Đánh giá kết quả điều trị gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay ở người cao tuổi bằng kết hợp xương nẹp vít

Nội dung text: Đánh giá kết quả điều trị gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay ở người cao tuổi bằng kết hợp xương nẹp vít

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN CỔ PHẪU THUẬT XƢƠNG CÁNH TAY Ở NGƢỜI CAO TUỔI BẰNG KẾT HỢP XƢƠNG NẸP VÍT Đặng Hoàng Anh* TÓM TẮT 31 bệnh nhân (BN) bị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay (GCPTXCT), > 60 tuổi, được phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít tại Bệnh viện 103, từ 01 - 2007 đến 07 - 2012. Kiểm tra 27 BN với thời gian theo dõi trung bình 17,1 ± 8 tháng. Kết quả sau mổ: 100% BN liền xương, trong đó 12 BN liền xương không di lệch, 14 BN liền xương di lệch ít và 1 BN liền lệch nhiều. Mật độ xương: 21/27 BN có chỉ số T - 2,5. Kết quả chung: tỷ lệ tốt và rất tốt đạt 92,6%; trung bình 7,4%. Phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít điều trị GCPTXCT ở người cao tuổi (NCT) cho kết quả khả quan, tuy nhiên đối với những người có tình trạng thưa loãng xương nặng (chỉ số T < - 2,5); cần phải cân nhắc chỉ định phẫu thuật vì có thể có di lệch thứ phát ổ gãy sau kết xương. * Từ khóa: Gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay; Kết xương nẹp vít; Người cao tuổi. Treatment outcomes of proximal humerus fractures in elderly patients treated by fixation with plate SUMMARY 31 patients over 60 years with proximal humeurs fractures were treated by fixation with plate at 103 Hospital from January 2007 to July 2012. We reviewed 27 patients with mean follow-up time of 17.1 ± 8 months. Results: bone union was observed in 100% of the patients, of which 12 patients were undisplaced, 14 patients were in less displacement and one was in lots of displacement. There were 21/27 osteoporosis patients with T-score ≤ -2.5 and 6/27 non-osteoporosis patients with T-score > -2.5. The clinical results were graded as excellent and good in 92.6%, fair in 7.4%. In conclusion, treating proximal humerus fractures in the elderly by internal fixation with plate showed the good result, however, this technique should be considered for severe osteoporosis patients because of the secondary displacement after internal fixation. * Key words: Proximal humerus fractures; Fixation with plate; The elderly. ĐẶT VẤN ĐỀ Loãng xương thường xảy ra ở NCT, hậu quả nghiêm trọng nhất của tình trạng này là Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay chiếm gãy xương. Gãy đầu trên xương cánh tay ở 4 - 5% gãy xương và khoảng 32% gãy xương NCT, một phần là do tình trạng loãng xương cánh tay. GCPTXCT gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng gây nên. Để đánh giá tình trạng loãng xương, hay gặp ở NCT và thiếu niên. Nguyên nhân người ta đánh giá mật độ xương bằng chỉ số chính là do tai nạn giao thông, tai nạn sinh T (tính bằng công thức: T = (iMĐX - mMĐX)/SD). hoạt, tai nạn lao động... Khi T ≤ - 2,5 được gọi là loãng xương. * Bệnh viện 103 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS. TS. Trần Đình Chiến PGS. TS. Phạm Đăng Ninh 1
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 Có nhiều cách phân loại gãy đầu trên * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN ≥ 60 tuổi, gãy xương cánh tay (qua hình ảnh X quang) như: kín cổ phẫu thuật xương cánh tay, có hồ s¬ Kocher (1896), Ngô Bảo Khang, Campbell, bệnh án lưu trữ. Bohler (gãy thể dạng, gãy thể khép), theo AO * Tiêu chuẩn loại trừ: và Neer C.S. (1970) có 4 mức (I, II, III, IV) [8]. + Gãy xương bệnh lý do u xương hoặc Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn cách nang xương. phân loại của Neer C.S (1970). + BN GCPTXCT kèm theo tổn thương Tuy nhiên, không có phương pháp nào mạch máu, thần kinh. có thể áp dụng cho tất cả hình thái gãy, thể + Di chứng trước gãy xương: tổn thương gãy và mọi lứa tuổi. Mỗi phương pháp đều đám rối thần kinh cánh tay, liệt nửa người có những ưu, nhược điểm riêng, đòi hỏi các do đột quỵ. phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp kết hợp xương phù hợp. Đặc biệt, đối với BN 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. cao tuổi có tình trạng thưa, loãng xương, Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu, mô tả việc lựa chọn phương pháp điều trị và phương cắt ngang không đối chứng. pháp kết hợp xương là vấn đề còn nhiều * Quy trình nghiên cứu: tranh luận. - Lập danh sách, thu thập bệnh án, chụp Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu X quang trước và sau mổ, khi tháo nẹp vít. này nhằm: - Tiếp nhận BN, khám lâm sàng và các - Nhận xét về hình ảnh X quang và tình xét nghiệm cận lâm sàng, đo mật độ xương trạng loãng xương ở BN cao tuổi bị gãy kín (theo phương pháp hấp thụ năng lượng kép cổ phẫu thuật xương cánh tay. X quang) và đánh giá chỉ số T... - Đánh giá kết quả điều trị gãy kín cổ - Phân độ gãy xương theo phân loại của phẫu thuật xương cánh tay ở BN cao tuổi Neer C.S (1970). bằng kết hợp xương nẹp vít, sau đó rút ra - Tiến hành phẫu thuật. nhận xét về chỉ định. - Ghi chép vào bệnh án nghiên cứu, phân tích đánh giá kết quả. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP - Mời tái khám, kiểm tra chức năng khớp NGHIÊN CỨU vai, chụp X quang và đo mật độ xương. 1. Đối tƣợng nghiên cứu. - Đánh giá trên cơ sở phân tích số liệu 31 BN (15 BN tiến cứu, 16 BN hồi cứu) và tiêu chuẩn Neer C.S (1970). bị gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay, * Kỹ thuật mổ: ≥ 60 tuổi, nguyên nhân do chấn thương, có - Tư thế BN: BN nằm ngửa, kê gối dưới di lệch và được điều trị phẫu thuật kết hợp vai. xương nẹp vít tại Khoa Chấn thương Chỉnh - Các thì mổ: hình, Bệnh viện 103 từ 01 - 2007 đến 07 - 2012. Thì 1: bộc lộ tổn thương: có hai đường mổ chính: + Đường rãnh Delta ngực (đường Ollier). 2
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 + Đường Neer cải biên. Cường Đường (2010) [1]: mức II và mức III Thì 2: đánh giá thương tổn: bộc lộ ổ gãy, là 83,34%, mức IV là 14,58%. kiểm tra đánh giá chính xác mức độ tổn Trong nhóm nghiên cứu: 8 BN gãy mức I, thương: đường gãy, số mảnh gãy, diện gãy. trong đó: 2 BN đường gãy kéo dài tới 1/3 Thì 3: xử trí tổn thương. Nắn chỉnh ổ gãy trên xương cánh tay; 6 BN còn lại được về vị trí giải phẫu. Uốn nẹp, lựa chọn vị trí điều trị bảo tồn, nhưng bị di lệch thứ phát. đặt nẹp để không hạn chế vận động khớp 23 BN gãy mức II, mức III và mức IV di vai. Khoan và bắt vít xốp đầu trung tâm và lệch nhiều, nắn chỉnh khó khăn. vít cứng ở đầu ngoại vi. Kiểm tra lại vị trí * Kết quả điều trị: liền vết mổ: 30/31 BN các mảnh gãy, độ vững chắc của ổ gãy và (96,77%) liền vết mổ kỳ đầu, 1/31 BN (3,23%) biên độ vận động của khớp vai. Trong nhiễm khuẩn vết mổ nông. trường hợp có sai khớp vai kèm theo, cần nắn chỉnh, đặt lại khớp. Sau đó, tiến hành 2. Mật độ xƣơng cổ phẫu thuật xƣơng kết hợp xương. cánh tay trƣớc điều trị. Thì 4: ®óng vết mổ. Trong 15 BN tiến cứu được đo mật độ * Đánh giá kết quả xa: theo tiêu chuẩn xương trước mổ tại cổ xương đùi và cổ của Neer C.S (1970), gồm 4 mức độ: rất tốt phẫu thuật xương cánh tay, trong đó: 11 BN (90 - 100 điểm), tốt (80 - 89 điểm), trung bình bị loãng xương với chỉ số T đo tại CPTXCT (70 - 79 điểm) và kém ( < 70 điểm). < - 2,5. 2 BN có chỉ số T trong khoảng - 2,5 đến - 1,1 và 2 BN có chỉ số T > -1. Tình trạng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ thưa loãng xương là nguyên nhân chính gây BÀN LUẬN gãy xương nói chung và GCPTXCT nói riêng ở ng•êi cao tuæi (NCT). Vì vậy, ngoài việc 1. Phân loại mức gãy theo tiêu chuẩn điều trị gãy xương, cần phải quan tâm đúng Neer C.S 1970. mức tình trạng thưa loãng xương. Để ổ gãy Bảng 1: xương nhanh liền, đòi hỏi BN phải được CƠ CHẾ hướng dẫn các biện pháp dự phòng và điều MỨC n % GÃY trị loãng xương. Trực tiếp Gián tiếp I 3 5 8 25,83% 3. Kết quả điều trị. * Kết quả gần: II 13 2 15 48,38% + Diễn biễn tại vết mổ: 30 BN liền kỳ III 4 2 6 19,35% đầu, 1 BN (3,23%) bị nhiễm khuẩn nông. IV 2 1 2 6,44% Đây là BN nữ 81 tuổi, có bệnh lý đái tháo Tổng 21 10 31 100% đường týp II. + Kết quả nắn chỉnh ổ gãy sau mổ: 21 BN Trong nghiên cứu gặp chủ yếu BN gãy (67,74%) được nắn chỉnh về đúng hình thể mức II và mức III, mức IV gặp ít nhất (6,44%). giải phẫu, di lệch ít: 10 BN (29,04%). 30 BN Tỷ lệ này thấp hơn nghiên cứu của Phạm đặt nẹp đúng vị trí, 1 BN nẹp chọn hơi ngắn 3
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 ở đầu ngoại vi, 2 BN vít hơi dài qua giới * Sai sót kỹ thuật và biến chứng: hạn sụn khớp. - 2 BN vít xốp quá dài, vượt qua giới hạn * Kết quả xa: kiểm tra 27 BN, thời gian theo của sụn khớp, hạn chế động tác dạng vai < 800. dõi trung bình: 17,1 ± 8 tháng. - 1 BN bị liền lệch thứ phát sau mổ. + Kết quả liền xương chắc ở 100% BN, Nguyên nhân là do nẹp chọn ngắn, vít bắt ở trong đó, liền xương không di lệch 44,44%, đầu ngoại vi ít (2 vít), đồng thời người bệnh di lệch ít 51,86%, di lệch nhiều 3,70%, không có tình trạng loãng xương nặng (T < - 4,0: có BN khớp giả và tiêu chỏm. Kết quả này đo ở cổ phẫu thuật xương cánh tay). có tỷ lệ liền xương không di lệch và di lệch ít thấp hơn trong nghiên cứu của Đoàn Ngọc Giang Lâm [2] (100%) và nghiên cứu của Nguyễn Việt Trung [3] (97,5%). Tuy nhiên, tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các tác giả trên. Ở NCT, chất lượng xương đầu trên xương cánh tay kém hơn ở người tuổi trẻ, tuổi trung niên. Do vậy, khi gãy xương người già thường gãy phức tạp nhiều mảnh, đồng thời kết hợp xương bằng nẹp vít, thường không vững chắc so với ở người trẻ tuổi. + Mật độ xương sau phẫu thuật: 21 BN X quang chụp sau mổ 1 ngày (77,79%) chỉ số T ≤ - 2,5 và 6 BN chỉ số T > - 2,5. + Kết quả phục hồi chức năng khớp vai đạt rất tốt và tốt: 96,3%. * Đánh giá kết quả chung (n ═ 27): Rất tốt (90 - 100 điểm): 11 BN (40,74%); tốt (80 - 89 điểm): 14 BN (51,86%); trung bình (70 - 79 điểm): 2 BN (7,40%); kém (< 70 điểm): 0 BN. Kết quả này có tỷ lệ tốt và rất tốt cao hơn trong nghiên cứu của Hintermann B. (78,9%) [4]. Tỷ lệ đạt tốt và rất tốt của chúng tôi tương đương với kết quả của Wijgman A.J và Phạm Cường Đường [1], X quang chụp sau mổ 16 tháng nhưng thấp hơn kết quả trong nghiên cứu Hình 1: Hình ảnh X quang liền của Monoot P [7]. lệch sau mổ. 4
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 KẾT LUẬN 3. Nguyễn Việt Trung. Đánh giá điều trị GCPTXCT di lệch bằng chùm kim Kirschner nội - Đặc điểm X quang: gãy mức I: 25,83%; tủy kín ngược dòng dưới màn tăng sáng. Báo gãy mức II: 48,38%; gãy mức III: 19,35% và cáo tại Hội nghị Khoa học kỹ thuật. Bệnh viện gãy mức IV: 6,44%. Nhân dân Gia Định. Thành phố Hồ Chí Minh. - Tình trạng loãng xương: 15 BN tiến 2009. cứu được đo mật độ xương trước mổ, trong 4. Hintermann B, Trouillier H.H, Schafer D. đó 11 BN bị loãng xương với chỉ số T đo tại Rigid internal fixation of fractures of the proximal cổ phẫu thuật xương cánh tay < - 2,5. 2 BN humerus in older patient. J Bone Joint Surg Br. có chỉ số T trong khoảng - 2,5 đến - 1,1 và 2000, Nov, 82 (8), pp.1107 -1112. 2 BN có chỉ số T > -1. Sau mổ, 27 BN được 5. Kanis J.A, Oden A, Johnell O, Johnsson B, đánh giá kết quả xa: chỉ số T < - 2,5 ở de Laet C, Dawson A. The burden of osteoporotic 21/27 BN (77,79%). fractures: a method for setting intervention thresholds. - Kết quả điều trị: rất tốt 40,74 %; tốt Osteoporos Int. 2001, 12 (5), pp.417-427. 51,86%; trung bình 7,40%. 6. Karol Z, Leif A, Sperber A, Tornkvist H. Treatment of displaced proximal humeral fractures Biến chứng: 1 BN bị nhiễm khuẩn nông, in elderly patients. J Bone Joint Surg [Br]. 1997, 2 BN bị hạn chế vận động khớp, liền lệch 79-B, pp.412-417. thứ phát 1 BN. 7. Moonot P, Ashwood N, Hamlet M. Early Chỉ định điều trị GCPTXCT ở NCT bằng results for treatment of three- and four-part phẫu thuật đối với các trường hợp có di fractures of the proximal humerus using the lệch lớn, không thể nắn chỉnh được. Tuy PHILOS plate system. Journal of Bone & Joint Surgery. British Volume. 2007, 89-B (9), nhiên, phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít pp.1206-1209. phải cân nhắc khi có tình trạng loãng xương 8. Neer C.S. Displaced proximal humeral nặng. Sau mổ cần lựa chọn thời gian và fractures. Part I. Classification and evaluation. phương pháp tập phục hồi chức năng phù J Bone Joint Surg. 1970, 52( 6), pp.1077-1089. hợp, tránh di lệch ổ gãy tứ phát. 9. Solberg BD, Moon CN, Franco DP, TÀI LIỆU THAM KHẢO Paiement G.D. Locked plating of 3- and 4-part proximal humerus fractures in older patients: the 1. Phạm Cường Đường. Đánh giá kết quả effect of initial fracture pattern on outcome. điều trị gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay J Orthop Trauma. 2009, Feb, 23 (2), pp.113-119. người lớn bằng phẫu thuật kết xương nẹp vít. Luận văn tốt nghiệp Chuyên khoa cấp 2. Học viện Quân y. Hà Nội. 2010. 2. Đoàn Ngọc Giang Lâm. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay ở người lớn tuổi bằng phẫu thuật kết xương nẹp vít. Luận văn Thạc sỹ Y học. Học viện Quân y. Ngày nhận bài: 10/1/2013 Hà Nội. 2003. Ngày giao phản biện: 27/1/2013 Ngày giao bản thảo in: 14/3/2013 5
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2013 6