Đánh giá kết quả điều trị gãy hở độ I, II 1/3 giữa 2 xương cẳng chân bằng phương pháp đóng đinh nội tủy kũntscher

Nội dung text: Đánh giá kết quả điều trị gãy hở độ I, II 1/3 giữa 2 xương cẳng chân bằng phương pháp đóng đinh nội tủy kũntscher

1. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ ĐỘ I, II 1/3 GIỮA 2 XƢƠNG CẲNG CHÂN BẰNG PHƢƠNG PHÁP ĐÓNG ĐINH NỘI TỦY KŨNTSCHER Đào Thiện Tiến* TÓM TẮT Nghiên cứu cắt ngang 47 bệnh nhân (BN) gãy hở độ I, II ở thân xƣơng chày hoặc ở cả 2 xƣơng cẳng chân (XCC) đƣợc chẩn đoán và điều trị sớm bằng phẫu thuật đóng đinh nội tủy (ĐĐNT) Kòntscher xƣơng chày. Kết quả: đánh giá chung trên các mặt liền vết thƣơng, liền xƣơng và phục hồi chức năng: rất tốt: 73,5%, tốt: 14,7%, trung bình: 8,8%, kém: 2,9%. Phƣơng pháp này có giá trị trong điều trị gãy hở độ I, II 1/3 giữa 2 XCC đến sớm, trong điều kiện mổ cấp cứu tại các bệnh viện thiếu trang thiết bị y tế. * Từ khóa: Gãy 2 xƣơng cẳng chân; Gãy hở độ I, II; Phƣơng pháp đóng đinh nội tủy. TREATMENT OUTCOMES OF CORPUS TIBIAE OPEN FRACTURE LEVEL 1 AND 2 IN BOTH LEGS BY KòNTSCHER INTRAMEDULLARY NAILING SUMMARY A cross sectional study was carried out on 47 patients with corpus tibiae open fracture level 1 and 2 in both legs who were hospitalized at an early stage and treated by Kuntscher intramedullary nailing. Results: General assessment of cicatrizant, bony union and rehabilitation showed 73.5% excellent, 14.7% good, 8.8% average and 2.9% bad results. This treatment method is of great value in cases of early hospitalized, emergency operations at badly medical equipped hospitals. * Key words: Legs fracture; Corpus tibiae open fracture level 1 and 2; Intramedullary nailing. khoang, rối loạn dinh dƣỡng kéo dài, chậm ĐẶT VẤN ĐỀ liền xƣơng, khớp giả... Do đặc điểm giải phẫu mặt trong xƣơng Có nhiều phƣơng pháp điều trị gãy hở chày chỉ có da và cân che phủ, nên khi bị thân XCC: bó bột mở cửa sổ, kéo liên tục, chấn thƣơng ở cẳng chân hay gặp gãy hở cố định ngoài, kết hợp xƣơng bên trong thân xƣơng chày. Đây là loại gãy chiếm tỷ (bằng nẹp vít, đinh nội tủy), tùy thuộc vào lệ cao nhất trong các loại gãy hở thân mức độ tổn thƣơng, thời điểm can thiệp, xƣơng dài và cũng là loại gãy xƣơng khó khả năng của phẫu thuật viên và trang thiết điều trị do thƣờng kết hợp với các tổn bị của bệnh viện. Mỗi phƣơng pháp đều có thƣơng khác nhƣ khuyết hổng phần mềm lộ ƣu, nhƣợc điểm riêng. xƣơng, nhiễm khuẩn, hội chứng chèn ép * Bệnh viện Đa khoa Hà Đông Phản biện khoa học: PGS. TS. Trần Đình Chiến PGS. TS. Phạm Đăng Ninh 1
2. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 Nghiên cứu của chúng tôi nhằm: Đánh đinh, nghiên cứu những vấn đề có liên giá kết quả điều trị gãy hở độ I, II 1/3 giữa quan nhƣ: nguyên nhân gãy hở, tình hình 2 XCC bằng phương pháp ĐĐNT Kuntscher sơ cứu ở tuyến trƣớc, phân loại gãy hở, xương chày trong điều kiện không có khoan thời gian và cách thức phẫu thuật, diễn biến ống tủy tại Bệnh viện Đa khoa Hà Tây (nay sau mổ, biến chứng... Hẹn BN đến kiểm tra là Bệnh viện Đa khoa Hà Đông); qua đó lại về lâm sàng và X quang, đánh giá kết đƣa ra một số nhận xét về chỉ định phƣơng quả xa. pháp xử trí ĐĐNT cấp cứu. - Từ 1 - 2004 đến 4 - 2005 nghiên cứu tiến cứu trên 23 BN. Tiếp nhận BN, chỉ định ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP và tiến hành phẫu thuật, theo dõi sau mổ, NGHIÊN CỨU đánh giá kết quả gần và xa. 1. Đối tƣợng nghiên cứu. - Đánh giá kết quả gần dựa vào tiêu chuẩn của Larson và Bostmant, đánh giá 47 BN gồm 38 nam, 09 nữ, tuổi từ 17 - 62. trên các mặt liền vết thƣơng, vết mổ và kết * Tiêu chuẩn lựa chọn: quả kết xƣơng trên phim X quang. + BN gãy hở độ I, II (theo phân loại của - Đánh giá kết quả xa trên các mặt liền Gustilo) 1/3 thân xƣơng chày hoặc 1/6 2 xƣơng và phục hồi chức năng dựa vào tiêu XCC do các nguyên nhân khác nhau: tai chuẩn đánh giá phục hồi chức năng của nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn Ter-Schiphorst và tiêu chuẩn của Larson và sinh hoạt... Bostmant. Thời gian đánh giá kết quả xa + Thời gian: BN đến trƣớc 6 giờ kể từ sau mổ > 10 tháng. khi bị tai nạn và đến trong khoảng 6 - 12 giờ - Đánh giá kết quả xa gồm 4 mức độ: rất đã dùng kháng sinh ngay từ đầu tại tuyến y tốt, tốt, trung bình, kém. tế cơ sở. * Kỹ thuật mổ điều trị gãy hở thân 2 XCC + BN đều đƣợc điều trị bằng phẫu thuật bằng phương pháp ĐĐNT Kuntscher xương cắt lọc vết thƣơng, ĐĐNT Kuntscher xƣơng chày: chày từ tháng 5 - 2000 đến 4 - 2005. - Chuẩn bị BN: nhƣ các trƣờng hợp * Tiêu chuẩn loại trừ: phẫu thuật gãy xƣơng khác, lƣu ý xác định + Gãy xƣơng bệnh lý hoặc mắc các bệnh vị trí gãy, phân độ gãy hở, tình trạng vết có liên quan đến quá trình liền xƣơng nhƣ thƣơng, tình trạng xƣơng gãy. Dùng kháng bệnh tuyến giáp, bệnh về máu... sinh và tiêm phòng uốn ván sớm. + Gãy hở độ I, II tới muộn trên lâm sàng - Chuẩn bị dụng cụ: chọn đinh là khâu đã có biểu hiện sƣng tấy đỏ chảy dịch tại quan trọng nhất. vết thƣơng. + Chiều dài đinh: dựa vào chiều dài cẳng + Gãy hở ≥ IIIA. chân bên lành với giới hạn trên là lồi củ trƣớc xƣơng chày và giới hạn dƣới là trên 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. đỉnh mắt cá trong 2 - 3 cm. - Từ 5 - 2000 đến 12 - 2003 nghiên cứu + Đƣờng kính đinh: dựa vào kích thƣớc hồi cứu trên 24 BN. Thu thập số liệu thông ngang của ống tủy đoạn hẹp nhất ở 1/3 qua hồ sơ bệnh án, phim X quang trƣớc và giữa thân xƣơng chày trên phim chụp X sau mổ kết xƣơng, trƣớc và sau mổ rút 2
3. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 quang standar. Chọn đinh có đƣờng kính - Rút đinh sau khi ổ gãy liền vững (kiểm bằng hoặc nhỏ hơn chỗ hẹp nhất của ống tra trên lâm sàng và X quang), thời gian rút tủy. Đối với ngƣời Việt Nam, thƣờng dùng đinh > 12 tháng. đinh có đƣờng kính 8 - 10 mm. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU * Phương pháp vô cảm: dùng 1 trong 3 VÀ BÀN LUẬN phƣơng pháp: gây tê tủy sống, gây mê tĩnh 1. Đặc điểm ®èi tƣợng nghiên cứu. mạch bằng thiopental hoặc gây mê nội khí quản. * Tuổi và giới: - Tuổi thấp nhất 17, cao nhất 62 tuổi, * Kỹ thuật mổ: trung bình 31 tuổi. Độ tuổi từ 17 - 40 chiếm - Thì 1: cắt lọc vết thƣơng (thì ô nhiễm). tỷ lệ cao nhất (80,85%). - Thì 2: cắt lọc mép vết thƣơng mở rộng - Nữ: 9 BN; nam: 38 BN, số BN nam gấp vết thƣơng về 2 phía theo dọc trục cẳng 4,2 lần số BN nữ. chân. Cắt lọc tuần tự từ nông và sâu. Bơm * Nguyên nhân và cơ chế chấn thương: rửa ổ gãy nhiều lần. - Do tai nạn giao thông: 38 BN; tai nạn - Thì 3: kết xƣơng chày: bộc lộ tối thiểu lao động và nguyên nhân khác: 9 BN. 2 đầu xƣơng gãy. Đóng thử đinh qua đoạn - Cơ chế chấn thƣơng: trực tiếp: 36 BN; ống tủy hẹp ở 2 đầu gãy để đảm bảo chắc chấn thƣơng gián tiếp: 11 BN. chắn không bị kẹt đinh. Dùi tạo lỗ vào ở đầu * Đặc điểm thương tổn giải phẫu bệnh lý: trên xƣơng chày, ngang phía trên lồi củ - Vị trí ổ gãy: trƣớc xƣơng chày. Đóng đinh xuôi dòng từ + Ở 1/3 giữa: 34 BN (72,3%); 1/3 giữa - trên xuống dƣới qua ổ gãy. Vận động khớp trên: 3 BN (6,3%); 1/3 giữa - dƣới: 10 BN gối và cơ chân để kiểm tra độ vững chắc (21,3%). của ổ gãy, bơm rửa vùng mổ đặt dẫn lƣu. + Chân trái: 29 BN (61,7%); chân phải: 18 BN (38,3%). - Thì 4: đóng vết mổ. Tùy vị trí, kích thƣớc, - Hình thái đƣờng gãy: gãy ngang: 30 tính chất của vết thƣơng và thời điểm phẫu BN (63,8%); gãy chéo vát: 9 BN (19,2%); thuật có thể khâu kín, khâu da thƣa hoặc gãy có mảnh rời nhỏ: 8 BN (17%). để da hở vết thƣơng, vết mổ. Nguyên tắc - Gãy hở: độ I: 27 BN (57,4%); độ II: 20 chung là cố gắng che phủ không để lộ xƣơng BN (42,6%). ở mặt trƣớc trong cẳng chân. * Thời điểm phẫu thuật: < 6 giờ: 35 BN * Điều trị sau mổ và hướng dẫn vận động: (74,5%); 6 - 12 giờ: 12 BN (25,5%). - Dùng kháng sinh, thuốc giảm đau, * Hình thức kết hợp xương: chống phù nề. + ĐĐNT đơn thuần: 43 BN (91,5%); - Bó bột tăng cƣờng 4 - 6 tuần với + ĐĐNT kết hợp với buộc vòng chỉ thép: trƣờng hợp đinh nhỏ, gãy chéo vát, dài và 4 BN (8,5%). gãy có mảnh rời, hoặc gãy ở vị trí gần 1/3 + Bó bột tăng cƣờng sau mổ: 19 BN trên, 1/3 dƣới. (40,4%). 2. Kết quả điều trị. - Hƣớng dẫn tập vận động thích hợp với * Kết quả gần (n = 47): từng BN, tập tì nén sau 4 - 8 tuần. - Diễn biến tại vết mổ: 3
4. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 PHƢƠNG PHÁP XỬ TRÍ Chụp X quang sau mổ cho thấy: 43/47 PHẦN MỀM BN (91,5%) đã đƣợc chỉnh hình ổ gãy KHÂU KHÂU ĐỂ DA DA HỞ n (%) thẳng trục nhờ kết xƣơng bằng đinh nội tủy KÍN THƢA DA Kuntscher. 4 BN còn lại di lệch ít trong giới DIỄN BIẾN TẠI VẾT THƢƠNG VẾT MỔ hạn cho phép, là những trƣờng hợp gãy có mảnh rời nhỏ, gãy chéo vát dài, gãy ở vị trí Liền kỳ đầu 25 17 0 42 89,4 gần 1/3 trên và 1/3 dƣới. Liền kỳ 2 1 1 2 4 8,5 Viêm rò kéo dài 0 0 1 1 2,1 * Kết quả xa (n = 34): kiểm tra đánh giá Cộng 26 18 3 47 100 kết quả xa 34/47 BN, nhận thấy: - Tình trạng sẹo vết thƣơng, vết mổ: sẹo Trong số 4 BN liền vết thƣơng, vết mổ liền tốt: 32 BN (94,1%), sẹo lồi: 1 BN kỳ 2, 2 BN nhiễm khuẩn nông, sau điều trị (2,9%), sẹo xấu dính xƣơng: 1 BN (2,9%). vết mổ ổn định, đã khâu da kỳ 2, vết mổ liền tốt trƣớc khi ra viện. 1 BN (2,1%) có nhiễm - Kết quả liền xƣơng: khuẩn sâu, viêm rò kéo dài đã đƣợc điều trị + Liền xƣơng bình thƣờng: 32 BN (94,1%); tại chỗ và dùng kháng sinh tích cực, nạo rò chậm liền xƣơng: 1 BN (2,9%); không liền bằng curette, chuyển vạt da tại chỗ che phủ, xƣơng: 1 BN (2,9%). Trƣờng hợp không liền sau điều trị vết mổ ổn định, chụp X quang xƣơng là BN gãy hở độ II 1/3 giữa - dƣới 2 kiểm tra không có hình ảnh viêm tiêu xƣơng. XCC ống tủy hẹp chỉ đóng vừa đinh số 6, Trong tổng số 35 BN đƣợc phẫu thuật bó bột đùi - cẳng - bàn chân tăng cƣờng, < 6 giờ, 33 BN (94,3%) có kết quả liền vết sau ra viện 2 tuần, BN tự tháo bột tập đi thƣơng, vết mổ, còn lại liền kỳ 2. Không sớm làm gãy đinh, đƣợc mổ lại kết xƣơng gặp trƣờng hợp nào hoại tử da thứ phát bằng nẹp vít. gây lộ xƣơng. + Liền xƣơng hết di lệch: 30 BN (93,7%); Theo kết quả nghiên cứu của một số tác di lệch ít ở mức cho phép: 2 BN (6,3%), giả: Đặng Kim Châu và CS (1994) [1] gặp không có trƣờng hợp nào di lệch lớn. nhiễm khuẩn 2,86%. Nguyễn Hạnh Quang, + Kết quả của một số tác giả khác: Nguyễn Đắc Nghĩa (2003) [3]: 2,4% nhiễm Darder - Garcia A (1998) [7], tỷ lệ liền khuẩn nông, không có nhiễm khuẩn sâu; của xƣơng: 84,6%, thời gian trung bình: 24 Cosco F (2001) [6], các tỷ lệ này đều là 3,8%. tuần, chậm liền xƣơng: 12,8%, không liền Tình trạng nhiễm khuẩn liên quan đến xƣơng: 2,5%. Nguyễn Văn Dũng (2004) [5] mức độ tổn thƣơng phần mềm và xƣơng, gặp tỷ lệ liền xƣơng 96%, chậm liền xƣơng mức độ ô nhiễm vết thƣơng, sơ cứu và 4%, không có BN nào khớp giả. dùng kháng sinh sớm, thời gian xử trí và + Gãy xƣơng hở có nguy cơ chậm liền chất lƣợng cắt lọc. Mặt khác, phƣơng pháp hơn gãy kín do mất khối máu tụ ổ gãy, mô ĐĐNT Kuntscher có thời gian mổ ngắn, ít bóc tách cốt mạc, không phải khoan vào mềm xung quanh bị tổn thƣơng và nguy cơ xƣơng, số lƣợng kim loại đƣa vào ổ gãy ít nhiễm khuẩn. Bên cạnh đó, gãy XCC, nhất hơn so với kết xƣơng bằng nẹp vít, góp là gãy thấp, thƣờng gặp chậm liền xƣơng phần giảm nguy cơ nhiễm khuẩn, tạo điều và khớp giả do tuần hoàn và nuôi dƣỡng kiện thuận lợi cho quá trình liền vết thƣơng, kém. Tuy nhiên, phƣơng pháp ĐĐNT vết mổ. Kuntscher có ƣu điểm về cơ sinh học tạo - Kết quả chỉnh trục xƣơng chày: 4
5. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 điều kiện thuận lợi để quá trình liền xƣơng tủy hẹp, chỉ sử dụng đƣợc đinh cỡ nhỏ, yếu diễn ra nhanh hơn. về cơ học, cố định không vững, có nguy cơ - Kết quả phục hồi chức năng: cong đinh, gãy đinh, những trƣờng hợp này không nên chỉ định ĐĐNT Kuntscher không + Vận động khớp gối: bình thƣờng: 31 BN (91,2%); hạn chế ít: 3 BN (8,8%); hạn khoan ống tủy. chế nhiều: không có BN nào. KẾT LUẬN + Vận động khớp cổ chân: bình thƣờng: 30 BN (88,2%); hạn chế ít: 4 BN (11,8%); Điều trị gãy hở độ I,II 1/3 giữa 2 XCC cứng khớp, chân thuổng: không có BN nào. bằng ĐĐNT Kuntscher xƣơng chày là phƣơng pháp cho kết quả tốt trên các mặt - Không có BN nào cứng khớp (gối và cổ liền vết thƣơng, vết mổ, liền xƣơng và phục chân), hay bị teo cơ nặng, bàn chân hồi chức năng, các biến chứng ở mức độ thuổng. Kết quả trên cho thấy phƣơng pháp ĐĐNT Kuntscher có khả năng cố định chấp nhận đƣợc. tƣơng đối vững chắc ổ gãy, giúp BN tập Với những ƣu điểm nhƣ kỹ thuật đơn vận động sớm, chủ động, tích cực giúp giản, thời gian mổ ngắn, chi phí thấp..., nếu phục hồi chức năng chi thể. đƣợc chỉ định đúng, đảm bảo kỹ thuật mổ, * Kết quả chung (n = 34): đánh giá chăm sóc và hƣớng dẫn tập vận động sau chung trên các mặt liền sẹo phần mềm, liền mổ, thì đây là phƣơng pháp có giá trị trong xƣơng và phôc håi chøc n¨ng: rất tốt: 25 BN điều trị gãy hở độ I, II 1/3 giữa 2 XCC đến (73,5%), tốt: 5 BN (14,7%), trung bình: 3 BN sớm, trong điều kiện mổ cấp cứu ở các (8,8%), kém: 1 BN (2,9%). bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến huyện chƣa có * Ưu điểm của phương pháp: điều kiện sử dụng đinh nội tủy có chốt. Kết xƣơng bằng ĐĐNT Kuntscher là TÀI LIỆU THAM KHẢO phƣơng pháp có kỹ thuật đơn giản, dễ dàng chăm sóc vết thƣơng, vết mổ hoặc xử lý 1. Đặng Kim Châu và CS. Nhận xét về điều các khuyết hổng phần mềm do không gây trị cấp cứu gãy hở 2 XCC với 198 trƣờng hợp vƣớng nhƣ khung cố định ngoài, có nhiều theo dõi trong 3 năm tõ 1998 đến 2 - 1991. Hội ƣu điểm về cơ sinh học, tạo điều kiện cho nghị Chấn thƣơng Chỉnh hình Việt - Mỹ. 1994, quá trình liền xƣơng, không đòi hỏi trang tr.35-37. thiết bị phức tạp, thời gian mổ ngắn, phù 2. Lưu Hồng Hải, Nguyễn Tiến Bình. Nhận hợp với xử trí cấp cứu tại các bệnh viện xét kết quả bƣớc đầu phẫu thuật kết xƣơng kín còn thiếu trang thiết bị, chi phí thấp. thân xƣơng dài bằng đinh nội tủy. Báo cáo khoa * Hạn chế của phương pháp: học Đại hội Chấn thƣơng Chỉnh hình lần thứ nhất. 2000, tr.1-4. Không cố định vững chắc những trƣờng 3. Nguyễn Hạnh Quang, Nguyễn Đắc Nghĩa. hợp gãy ở 1/3 trên, 1/3 dƣới, hoặc gãy chéo Nhận xét kết quả ĐĐNT có chốt không doa ống vát dài, có mảnh rời, ổ gãy vẫn có thể bị di tủy trong điều trị gãy hở mới 2 XCC tại Bệnh lệch xoay, một số trƣờng hợp phải bó bột tăng cƣờng sau mổ. viện Xanh Pôn. Hội nghị Khoa học Hội Chấn thƣơng Chỉnh hình toàn quốc lần thứ III năm Về mặt kỹ thuật: do không khoan ống tủy 2003, tr.147-151. nên khó xác định chính xác đƣờng kính của ống tủy để chọn cỡ đinh thích hợp, do đó có thể bị kẹt đinh trong khi đóng. Khi ống 5
6. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 4. Nguyễn Đức Phúc. Gãy thân XCC. Chấn 6. Cosco F, Risi M, Pompili M, Boriani S. External thƣơng chỉnh hình. NXB Y học. Hà Nội. 2004, fixation and sequential nailing in the treatment of tr.447. open diaphyseal fractures of the tibia. Chir Organi 5. Nguyễn Văn Dũng. Kết quả ĐĐNT Kuntscher Mov. 2001, 86 (3), pp.191-197. không mở ổ gãy điều trị gãy kín 1/3 giữa 2 XCC 7. Darder-Garcia A. Nonreamed flexible locked ngƣời lớn tại Bệnh viện Xanh Pôn. Luận văn intramedullary nailing in tibia open fractures. Clin Bác sỹ Chuyên khoa cấp II. Học viện Quân y. Orthop. 1998, 350, pp.97-104. Hà Nội. 2004. 6
7. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 7