Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhược cơ sau mổ cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ

Nội dung text: Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhược cơ sau mổ cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHƢỢC CƠ SAU MỔ CẮT TUYẾN ỨC QUA ĐƢỜNG CỔ CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ Nguyễn Hồng Hiên*; Mai Văn Viện** Ngô Văn Hoàng Linh**; Nguyễn Văn Nam** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị bệnh nhược cơ (NC) bằng phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ. Đối tượng và phương pháp: 42 bệnh nhân (BN) NC được điều trị ngoại khoa bằng phẫu thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ từ 6 - 2009 đến 11 - 2012 tại Bệnh viện Quân y 103. Kết quả: nam: 14 (33,3%), nữ: 28 (66,7%), tỷ lệ nữ/nam = 2/1. Tuổi trung bình: 36,4 ± 13,6. Thời gian theo dõi sau mổ trung bình: 35,9 ± 13,4 tháng. Kết quả sau mổ cụ thể như sau: - Theo dõi ≤ 1 năm: tốt 81,0%, không tốt: 19,0%. Sau 3 năm: tốt 83,3%, không tốt: 16,7%. - Giới: tỷ lệ nữ có kết quả tốt 85,7% so với nam 78,6%, - Nhóm tuổi: 50 tuổi. - Thời gian mắc bệnh: ≤ 12 tháng có kết quả tốt 87,5% cao hơn 80,8% nhóm > 12 tháng. - Mô bệnh học: nhóm tăng sản tuyến ức và u tuyến ức có kết quả tốt 87,5% (21/24 BN) cao hơn 77,8% (14/18 BN) nhóm tồn tại tuyến ức. Kết luận: phẫu thuật nội soi (PTNS) hỗ trợ cắt tuyến ức qua đường cổ điều trị bệnh NC là một kỹ thuật mới được ứng dụng đầu tiên ở Việt Nam, phẫu thuật không phức tạp, thời gian phẫu thuật ngắn, gây xâm hại lồng ngực ở mức độ tối thiểu, nhưng có tỷ lệ khỏi bệnh và bệnh cải thiện tương đương với kỹ thuật mổ cắt tuyến ức qua đường mở xương ức hoặc cắt tuyến ức bằng PTNS lồng ngực. * Từ khoá: Bệnh nhược cơ; Phẫu thuật cắt tuyến ức; Cắt tuyến ức qua đường cổ. EVALUATION OF RESULTS AFTER VIDEO-ASSISTED TRANSCERVICAL THYMECTOMY FOR TREATMENT OF MYASTHENIA GRAVIS SUMMARY Objective: evaluate the results of treatment for myasthenia gravis after video-assisted transcervical thymectomy. Methods: study 42 patients with myasthenia gravis who had been performed video-assisted transcervical thymectomy at 103 Hospital from June, 2009 to November, 2012. * Trung tâm Giám định Y khoa Hà Nội ** Bệnh viện Quõn y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Hồng Hiên (nguyenhonghiencdyhd(@gmail.com) Ngày nhận bài: 26/05/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 12/07/2014 Ngày bài báo được đăng: 31/07/2014 162
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 Results: male: 14 (33.3%), female: 28 (66.7%), the ratio of female/male = 2/1. Mean age: 36.4 ± 13.6 years old. Average duration of follow-up postoperative: 35.9 ± 13.4 months. Good results: - Follow-up ≤ 1 year: good: 81.0%, 1 - 3 years: good: 83.3%. - Sex: female: 85.7%, male: 78.6%. - Age: under 50 years are better than group over 50 years. - Disease duration 12 months or less (87.5%), upper 12 months (80.8%). - Histopathology: thymic hyperplasia and thymoma are higher than persistance of thymus. Conclusion: video-assisted transcervical thymectomy is a new technique applied for the first time in Vietnam, not complicated surgery, shorter surgical time, minimum invasion, but the rate of good result (recover and remission) was comparable equivalent effectiveness to the method of transsternal thymectomy or thoracoscopic thymectomy. * Key words: Myasthenia gravis; Thymectomy; Video-assisted transcervical thymectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ của nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết quả Bệnh NC liên quan đến sự biến đổi bất sau phẫu thuật và xác định một số yếu tố thường của tuyến ức (u hay tăng sản liên quan tới kết quả điều trị bệnh NC sau mổ cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi tuyến ức) đã được nhiều công trình nghiên hỗ trợ. cứu trong lĩnh vực y học trên thế giới khẳng định từ những năm đầu thế kỷ 20. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP Phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức đã áp dụng NGHIÊN CỨU rộng rãi và được đánh giá là một phương 1. Đối tƣợng nghiên cứu. pháp điều trị có hiệu quả, có nhiều ưu việt 42 BN NC được PTNS hỗ trợ cắt bỏ trong số các biện pháp điều trị bệnh NC. tuyến ức qua đường cổ tại Khoa Phẫu Cho tới nay, đã có nhiều đường mổ thuật Lồng ngực, Bệnh viện Quân y 103 từ 6 - 2009 đến 11 - 2012. tiếp cận vào trung thất để cắt bỏ tuyến ức, mỗi phương pháp đều có những ưu 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. điểm và hạn chế của nó. Mặc dù đã có Nghiên cứu mô tả có phân tích. nhiều công trình nghiên cứu về điều trị - Quy trình phẫu thuật: tất cả BN phẫu ngoại khoa bệnh NC, song những yếu tố thuật cắt tuyến ức qua đường cổ có nội liên quan đến kết quả sau phẫu thuật vẫn soi hỗ trợ điều trị bệnh NC theo một quy luôn được các tác giả trong và ngoài trình thống nhất đã được thông qua Hội nước quan tâm nghiên cứu. đồng Khoa học, Bệnh viện Quân y 103. Phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt tuyến ức - Gửi xét nghiệm mô bệnh học các qua đường cổ là một kỹ thuật mới, được mẫu bệnh phẩm tuyến ức tại Bộ môn Giải ứng dụng đầu tiên ở Việt Nam, kết quả phẫu bệnh, Học viện Quân y. bước đầu cho thấy đây là một phương - Đánh giá kết quả BN sau mổ vào các pháp có nhiều ưu điểm và đang trong giai thời điểm: ≤ 1 năm, từ 1 đến 3 năm và đoạn tiếp tục hoàn thiện. Vì vậy, mục đích > 3 năm. 163
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 - Phân loại kết quả BN sau phẫu thuật + Không tốt: sau mổ bệnh không giảm, thành các mức độ: khỏi bệnh, cải thiện và nặng lên, tái phát, tử vong sau ra viện. không có kết quả. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU + Khỏi bệnh: sau mổ BN khỏi bệnh hoàn toàn, không phải dùng thuốc, lao 1. Kết quả chung. động hợp lý, sinh hoạt bình thường, cuộc - Tuổi trung bình: 36,4 ± 13,6 (từ sống ổn định. 15 - 65 tuổi). + Cải thiện: sau mổ giảm các triệu - Giới: nam: 14 (33,3%), nữ: 28 (66,7%). chứng lâm sàng của bệnh (giảm từ 1 đến Tỷ lệ nữ/nam: 2/1. 2 cấp theo phân loại của P Osserman) - Tình trạng NC trước mổ: nhóm I: hoặc giảm kéo dài liều thuốc điều trị bệnh NC so với trước mổ. Sau mổ, BN vẫn 7 BN (16,7%), nhóm IIA: 27 BN (64,3%); phải uống thuốc nhưng với liều giảm hơn nhóm IIB: 8 BN (19,0%). so với trước mổ, uống thuốc ngắt quãng - Thời gian mắc bệnh trung bình: bổ sung, lao động nhẹ nhàng, sinh hoạt 35,1 ± 36,9 tháng. gần như bình thường, cuộc sống ổn định. - Giải phẫu bệnh tuyến ức: 54,8% tăng + Không kết quả: sau mổ các dấu hiệu sản, 42,8% tồn tại và 2,4% u tuyến ức. NC không thay đổi, thậm chí còn nặng - Thời gian mổ: 56,7 ± 8,9 phút (từ hơn trước mổ, tái phát sau mổ hoặc tử 40 - 80 phút). vong sau khi ra viện do bệnh NC. - Thời gian theo dõi sau mổ trung bình Để thuận lợi cho việc nghiên cứu, 35,9 ± 13,4 tháng. đánh giá kết quả sau mổ với các yếu tố liên quan, chúng tôi phân loại kết quả - Kết quả theo dõi BN sau mổ 3 năm: điều trị thành 2 nhóm: 38,1% khỏi bệnh, 45,2% cải thiện và + Tốt: gồm những BN khỏi bệnh và 16,7% không kết quả. Như vậy, kết quả bệnh được cải thiện. tốt: 83,3% và không tốt 16,7%. 2. Một số yếu tố liên quan với kết quả phẫu thuật. Bảng 1: Liên quan giữa tuổi và kết quả sau mổ. 50 n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Tốt 5 100% 25 83,3% 5 71,4% 35 83,3% Không tốt 0 0% 5 16,7% 2 28,6% 7 16,7% Cộng 5 100% 30 100% 7 100% 42 100% Kết quả tốt sau phẫu thuật ở nhóm ≤ 50 tuổi (85,7%) cao hơn so với nhóm > 50 tuổi (71,4%). 164
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 Bảng 2: Liên quan giữa giới tính và kết quả sau mổ. Nam Nữ n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Tốt 11 78,6% 24 85,7% 35 83,3% Không tốt 3 21,4% 4 14,3% 7 16,7% Cộng 14 100% 28 100% 42 100% BN nữ có tỷ lệ kết quả điều trị tốt (85,7%) cao hơn so với BN nam (78,6%). Bảng 3: Liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả sau mổ. Tốt Không tốt n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % ≤ 12 tháng 14 87,5% 2 12,5% 16 38,1% > 12 tháng 21 80,8% 5 19,2% 26 61,9% Cộng 35 7 42 100% Ở nhóm BN có thời gian mắc bệnh ≤ 12 tháng có kết quả tốt (87,5%) cao hơn nhóm có thời gian mắc bệnh ≥ 12 tháng (80,8%). Bảng 4: Liên quan giữa tình trạng NC trước mổ và kết quả sau mổ. Nhóm I Nhóm IIA Nhóm IIB n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Tốt 7 100% 24 88,9% 4 50,0% 35 83,3% Không tốt 0 0% 3 11,1% 4 50,0% 7 16,7% Cộng 7 100% 27 100% 8 100% 42 100% BN NC nhóm I và IIA có tỷ lệ điều trị tốt (91,2%) cao hơn so với nhóm IIB (50%). Bảng 5: Liên quan giữa tổn thương mô bệnh học và kết quả sau mổ. U tuyến ức Tăng sản tuyến ức Tuyến ức tồn tại n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Tốt 1 100% 20 87,0% 14 77,8% 35 83,3% Không tốt 0 0% 3 13,0% 4 22,2% 7 16,7% Cộng 1 100% 23 100% 18 100% 42 100% Kết quả tốt sau mổ của nhóm u và tăng sản tuyến ức là 87,5% (21/24) cao hơn so với tồn tại tuyến ức là 77,8% (14/18). 165
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 Bảng 6: Thời gian theo dõi sau mổ và kết quả phẫu thuật. Khỏi bệnh Cải thiện Không kết quả n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % ≤ 1 năm 6 14,3% 28 66,7% 8 19,0% 42 100% > 1 - 3 năm 16 38,1% 19 45,2% 7 16,7% 42 100% > 3 năm 10 47,6% 7 33,3% 4 19,1% 21 100% Thời gian theo dõi sau phẫu thuật càng dài, tỷ lệ khỏi bệnh càng cao, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. BÀN LUẬN ngực của một số tác giả như: Jaretzki (1988), Calhoun (1999), Klein (1999) [3], Vai trò của phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức Mai Văn Viện (2010) [5], Nguyễn Công điều trị bệnh NC được chấp nhận rộng rãi Minh (2011) [2]. Lê Việt Anh và CS (2012) trên thế giới từ năm 1939 sau khi Alfred [1]..., nhưng tỷ lệ khỏi bệnh thấp Blalock mô tả cụ thể kỹ thuật cắt tuyến ức hơn nghiên cứu của một số tác giả khác qua đường mở xương ức [8, 10], sau đó như: Nguyễn Văn Thành (1988) 60% sau đã có nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu 5 năm [4], Stern (2001) 50% sau 6,9 năm, quả sau mổ cắt bỏ tuyến ức đã cải thiện Bril (1999) 44% sau 8,4 năm [3]... Tuy hoàn toàn bệnh lý bệnh NC. Hầu hết các vậy, đây cũng là kết quả phù hợp, do nghiên cứu đều nhận thấy kết quả sau đánh giá kết quả ở nhiều thời điểm khác mổ cắt tuyến ức điều trị bệnh NC còn phụ nhau sẽ cho kết quả khỏi bệnh tăng dần thuộc vào nhiều yếu tố như: tuổi, giới, mô theo thời gian theo dõi (kết quả trong bệnh học, khả năng can thiệp phẫu thuật, bảng 6 cho thấy: ở thời điểm đánh giá ≤ thời gian theo dõi sau mổ... Tuy nhiên, mối 1 năm, tỷ lệ khỏi bệnh là 14,3%, > liên quan của các yếu tố này có ảnh hưởng 1 - 3 năm là 38,1%, > 3 năm 47,6%, sự thế nào tới kết quả điều trị ngoại khoa khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < bệnh NC vẫn còn nhiều ý kiến bàn luận, 0,01). Kết quả này cho thấy thời gian sau cần được tiếp tục nghiên cứu đánh giá. mổ có liên quan đến kết quả điều trị: thời Kết quả tốt ở BN NC sau phẫu thuật gian sau mổ càng dài, tỷ lệ khỏi bệnh hay cắt bỏ tuyến ức tuỳ thuộc bệnh cảnh cụ tỷ lệ kết quả tốt nói chung càng cao. Do thể, đặc điểm riêng của từng người bệnh, vậy, để đánh giá kết quả sau cắt tuyến ức có liên quan với phương pháp phẫu qua đường cổ có video trợ giúp, cũng thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN như đánh giá kết quả sau phẫu thuật cắt sau mổ 3 năm có tỷ lệ khỏi bệnh 38,1%, bỏ tuyến ức của những phương pháp bệnh cải thiện 45,2% (tức là kết quả tốt phẫu thuật khác (mổ mở hay PTNS lồng 83,3%) tương đương với kết quả đánh ngực) cần phải có thời gian. giá sau phẫu thuật cắt tuyến ức qua Tuổi cũng là một yếu tố tiên lượng cho đường mở xương ức hoặc PTNS lồng kết quả sau mổ. Tuy nhiên, giới hạn tuổi 166
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 cho kết quả tốt sau mổ cắt tuyến ức ở các mắc bệnh ≤ 12 tháng (87,5%) cao hơn nhóm công trình nghiên cứu khác nhau, có nghiên có thời gian mắc bệnh > 12 tháng cứu đề xuất kết quả sau mổ tốt < 40 tuổi, (80,8%), phù hợp với kết luận của một số có những đề xuất lại cho rằng tuổi sau tác giả như: Nguyễn Công Minh (2011) [2], mổ kết quả tốt < 50 [8]. Nghiên cứu của Shrager Joseph B (2010) [11]..., tuy nhiên, chúng tôi (bảng 1) cho thấy nhóm BN sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê 0,05). (100% và 83,3%) so với nhóm > 50 tuổi Tình trạng NC của BN trước mổ là một (71,4%), điều đó cho thấy những người yếu tố được nhiều nghiên cứu quan tâm trẻ đáp ứng phẫu thuật tốt hơn, nhận xét xem xét, một số tác giả lại cho rằng điều này phù hợp với hầu hết các công trình này không ảnh hưởng hay không có mối nghiên cứu đánh giá về kết quả cắt tuyến liên quan giữa tình trạng NC với kết quả ức điều trị bệnh NC. sau mổ [3, 8]. Chúng tôi thấy tỷ lệ tốt sau Ảnh hưởng của giới đến kết quả phẫu mổ của NC nhóm I và IIA (NC nhẹ) lần lượt thuật cũng được nhiều nghiên cứu đề cập là 100,0% và 88,9%, cao hơn nhóm IIB tới, tuy chưa thống nhất. Nhiều nghiên cứu (50,0%) (NC nặng), phù hợp với nhận xét cho rằng kết quả sau mổ ở BN nữ tốt hơn mổ cắt tuyến ức ở BN NC nhẹ thì khả năng [3, 8], chúng tôi thấy tỷ lệ tốt sau mổ của hồi phục nhanh hơn. nữ (85,7%) cao hơn của nam (78,6%), Với số lượng BN chưa nhiều, thời gian phù hợp với kết quả nghiên cứu sau mổ theo dõi chưa dài, cần tiếp tục theo dõi và cắt tuyến ức bằng PTNS lồng ngực và mở đánh giá, tuy nhiên kết quả nghiên cứu xương ức của Mai Văn Viện (2004), (2010) ban đầu cho thấy: phẫu thuật cắt tuyến [3, 5], Lê Việt Anh (2012) [1], Budde JM ức qua đường cổ có nội soi hỗ trợ là một (2001) [6], Masaoka A (1996) [9]. phương pháp phẫu thuật có tỷ lệ kết quả Giải phẫu bệnh tuyến ức là yếu tố liên tốt sau mổ tương đương với những phương quan đến kết quả phẫu thuật, tuy chưa pháp phẫu thuật khác; tỷ lệ kết quả tốt thống nhất giữa các nghiên cứu, nhưng tăng dần theo thời gian theo dõi sau mổ, hầu hết đều nhận thấy kết quả sau mổ ở kết quả đánh giá sau mổ phù hợp với nhiều BN tăng sản tuyến ức có tỷ lệ tốt cao hơn nghiên cứu trước đây. [3, 8]. KẾT LUẬN Thời gian mắc bệnh: có nhiều nghiên Nghiên cứu 42 BN NC được phẫu thuật cứu xác nhận thời gian mắc bệnh trước cắt tuyến ức qua đường cổ có nội soi hỗ khi phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức không phải trợ, bước đầu thu được một số kết quả là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới như sau: kết quả điều trị sau mổ. Tuy nhiên, nhiều - Phẫu thuật nội soi hỗ trợ cắt tuyến ức báo cáo cho rằng thời gian mắc bệnh truớc qua đường cổ được chỉ định ở BN NC từ mổ ngắn có ảnh hưởng tốt tới kết quả nhóm I đến nhóm IIB, có hoặc không có u sau mổ, nhất là thời gian mắc bệnh trước tuyến ức, ở cả 2 giới nam và nữ, độ tuổi mổ ≤ 12 tháng [8]. Nghiên cứu của chúng từ 15 - 65. tôi, tỷ lệ tốt sau mổ, ở nhóm có thời gian 167
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 - Thời gian mổ ngắn, trung bình 56,7 ± 4. Nguyễn Văn Thành. Góp phần nghiên 8,9 phút (40 - 80 phút). cứu chẩn đoán và điều trị ngoại khoa bệnh NC. - Theo dõi sau mổ 3 năm có kết quả: Luận án Phó tiến sỹ Khoa học Y Dược. Học viện khỏi bệnh 38,1%; bệnh cải thiện 45,2%, Quân y. 1988. không kết quả 16,7%. Kết quả tốt (khỏi 5. Mai Văn Viện. Đánh giá kết quả cắt bệnh và cải thiện) chiếm tỷ lệ cao tuyến ức điều trị bệnh NC. Tạp chí Y học Việt Nam. Số 2/2010 - tháng 12, tr.140-146. (83,3%). 6. Budde JM, Morris CD, Gal AA et al. Kết quả tốt tăng dần theo thời gian Predictors of outcome in thymectomy for theo dõi sau mổ: ≤ 1 năm: tỷ lệ khỏi bệnh myasthenia gravis. Ann Thorac Surg.. 2001, 72, 14,3%; 1 - 3 năm: 38,1%; > 3 năm: pp.197-202. 47,6%, tương đương với phương pháp 7. Komanapalli. Christopher B; James I. cắt tuyến ức qua đường mở xương ức Cohen; and Mithran S. Sukumar. Video-assisted hoặc PTNS lồng ngực cắt tuyến ức. extended transcervical thymectmy. 2007. - Yếu tố tuổi, giới, mô bệnh học tuyến ức, thời gian mắc bệnh, thời gian theo dõi s/thoracic/expert_tech - 35.html# sau mổ là những yếu tố cần được xem PATIENTSELECTION#PATIENTSELECTION . xét đánh giá và tiên lượng cho kết quả sau phẫu thuật. 8. Kyriakos Anastasiadis, Chandi Ratnatunga. Chapter 9. Thymectomy in the thymus gland. Diagnosis and surgical management. TÀI LIỆU THAM KHẢO 2007, pp.63-84.© Springer - Verlag Berlin 1. Lê Việt Anh, Mai Văn Viện. Đánh giá kết Heidelberg. quả cắt tuyến ức điều trị bệnh NC bằng PTNS 9. Masaoka A, Yamakawa Y, Niwa H et al. lồng ngực. Tạp chí Phẫu thuật Tim mạch Extended thymectomy for myasthenia gravis và Lồng ngực Việt Nam. Tháng 8 năm patients: A 20 year review. Ann Thorac Surg 2012. tr.46-50. 1996, 62, pp.853-859. 2. Nguyễn Công Minh. Những tiến bộ mới 10. Shields, Thomas W, LoCicero, Joseph, trong điều trị bệnh NC. Nhà xuất bản Y học - Ponn, Ronald B, Rusch, Valerie W. Transcervical thymectomy. General thoracic surgery, 6th Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh. 2011. edition. Chapter 177, pp.2635-2638. Copyright 3. Phạm Vinh Quang, Mai Văn Viện. Phẫu © 2005 Lippincott Williams & Wilkins. thuật cắt tuyến ức điều trị bệnh NC. Nhà xuất bản Y học. 2010. 168
8. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 169