Đánh giá kết quả điều trị áp xe vú bằng phương pháp hút chân không tại bệnh viện quân y 103

Nội dung text: Đánh giá kết quả điều trị áp xe vú bằng phương pháp hút chân không tại bệnh viện quân y 103

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ÁP XE VÚ BẰNG PHƢƠNG PHÁP HÚT CHÂN KHÔNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Nguyễn Ngọc Trung*; Nguyễn Trường Giang*; Nguyễn Văn Nam* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu quả điều trị áp xe vú (AXV) bằng liệu pháp hút chân không tại Bệnh viện Quân y 103. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả, tiến cứu 41 bệnh nhân (BN) AXV, điều trị tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực - Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ 11 - 2013 đến 7 - 2015. Kết quả: đặc điểm tổn thương AXV: vị trí tổn thương 1/4 trên-ngoài chiếm 21,95%, kích thước ổ áp xe trung bình trên siêu âm 5,17 ± 1,67 cm (2,1 - 9,1 cm). Thời gian từ sau khi rạch tháo mủ đến khi bắt đầu áp dụng liệu trình trị liệu đầu tiên bắt đầu trước 24 giờ chiếm 92,68%. Áp lực hút từ 120 - 150 mmHg chiếm 82,52%. Thời gian sạch tổn thương trung bình 8,78 ± 4,23 ngày (4 - 22 ngày). Thời gian nằm viện trung bình 12,24 ± 4,85 ngày (5 - 28 ngày). Kết luận: phương pháp hút chân không có thể áp dụng trong điều trị AXV, tác dụng tốt cho các ổ áp xe lớn và nhiều ổ, thời gian sạch tổn thương nhanh, ngày nằm điều trị ngắn. * Từ khóa: Áp xe vú; Hút áp lực âm. Results of Vacuum-Assisted Closure Therapy for Treatment of Breast Abscess at 103 Hospital Summary Objectives: To assess the effectiveness of vacuum-assisted closure therapy for treatment of mastitis breast abscess at 103 Hospital. Subjects and methods: Prospective, descriptive study on 41 patients with breast abscess treated at the Department of Cardiothoracic Surgery, 103 Hospital, from 11 - 2013 to 7 - 2015. Results: Characteristics of breast abscess: most patients with an abscess (95.12%). The average size of abscess was 5.17 ± 1.67 cm (2.1 - 9.1 cm). The time after surgery to apply first treatment before 24 hours was 92.68%. Negative pressure was 120 - 150 mmHg (82.52%). The average time to clean lesions was 8.78 ± 4.23 days (4 - 22 days). The average time of hospitalization was 12.24 ± 4.85 days (5 - 28 days). Conclusion: According to our findings, the VAC therapy can be considered when managing challenging breast abscess, particularly good result for large abscesses and multiple abscess, the healing time of the wound was short. * Key words: Breast abscess; Vacuum-assisted closure therapy. ĐẶT VẤN ĐỀ được điều trị hoặc điều trị không đúng nguyên tắc có thể tiến triển thành viêm xơ Áp xe vú là một nhiễm khuẩn nặng ở tuyến vú mạn tính, viêm mô liên kết tuyến vú do vi khuẩn gây nên. AXV nếu không vú, nặng nhất là hoại thư vú. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Trung (ngoctrungbv103@yahoo.com) Ngày nhận bài: 20/07/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 30/11/2015 173
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 Hiện nay, điều trị AXV có nhiều phương 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. pháp khác nhau. Đối với AXV ổ nhỏ, kích - Nghiên cứu mô tả, tiến cứu. thước < 3 cm, có thể chọc hút tại chỗ - Lâm sàng: xác định vị trí, kích thước dưới siêu âm, kết hợp điều trị kháng sinh. ổ áp xe. Đối với các ổ áp xe > 3 cm, thường phải - Cận lâm sàng: siêu âm xác định vị trí, rạch dẫn lưu và thay băng hàng ngày. kích thước, số lượng ổ áp xe. Tuy nhiên, điều trị bằng phương pháp - Phương tiện nghiên cứu: máy hút tạo nào cũng mất nhiều thời gian và dễ dẫn chân không Avance (Hãng Medela, Mỹ) đến nguy cơ rò sữa kéo dài ở phụ nữ hoặc máy hút tạo chân không Renasys đang cho con bú [2, 3, 6]. (Hãng Smith & Nephew, Mỹ). Hệ thống Cùng với sự phát triển của y học và gồm: máy hút tạo chân không, foam (xốp), ngoại khoa, việc điều trị tổn thương phần bình chứa, dây dẫn, băng dán. mềm đã có nhiều bước phát triển mới, nổi - Một số đặc điểm kỹ thuật của hút bật là việc áp dụng liệu pháp hút chân chân không: không (Vacuum Assited Closure therapy - + Thời gian trống (giờ): là khoảng thời VAC) vào lâm sàng. Nhiều công trình gian từ khi BN được rạch tháo mủ ổ áp xe nghiên cứu trên thế giới và trong nước đã đến khi bắt đầu điều trị bằng hút chân chứng minh hiệu quả tích cực của liệu không. pháp hút chân không đối với các thương + Áp lực hút: tính bằng mmHg (thường tổn do nhiễm trùng phần mềm... Tuy đặt từ 100 - 160 mmHg). nhiên, việc nghiên cứu ứng dụng phương + Chế độ hút: liên tục hoặc ngắt quãng. pháp này trong điều trị AXV cho đến nay - Đánh giá kết quả: trên thế giới và trong nước có ít công + Số liệu trình đặt hút chân không: số trình nghiên cứu được thực hiện một lần thay hút chân không. cách hệ thống [1, 7, 9]. + Thời gian sạch tổn thương (ngày): Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tính từ lúc bắt đầu điều trị hút chân không tiến hành đề tài này nhằm: Đánh giá hiệu đến khi khâu da khép kín tổn thương. quả điều trị XV bằng liệu pháp hút chân + Thời gian nằm viện. không tại Bệnh viện Quân y 103. * Xử lý số liệu: bằng phần mềm Epi. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP info 7.1.1. NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 1. Vị tr ổ áp e t i vú bị tổn thƣơng. 41 BN AXV được chẩn đoán xác định Vị trí tổn thương tại vú phân bố tương trên lâm sàng, siêu âm và xét nghiệm giải đối đồng đều, tuy nhiên vị trí 1/4 trên- phẫu bệnh, điều trị bằng liệu pháp hút ngoài nhiều nhất với 9 BN (21,95%); tiếp chân không tại Khoa Phẫu thuật Lồng theo là 1/4 trên-trong: 6 BN (14,63%); ngực - Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 1/2 dưới: 6 BN (14,63%); 1/2 trong: 5 BN từ 11 - 2013 đến 7 - 2015. (12,2%); 1/4 dưới-ngoài: 4 BN (9,75%); 174
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 1/2 dưới-trong: 3 BN (7,32%); 1/2 trên: Sở dĩ phần lớn BN có kích thước ổ áp xe 3 BN (7,32%); gần toàn bộ vú: 3 BN > 5 cm là do ý thức điều trị đối với bệnh (7,32%); 1/2 ngoài: 2 BN (4,88%); quanh viêm tuyến vú chưa cao, hầu hết BN đều núm vú: 0 BN. Kết quả này phù hợp với tự điều trị theo kinh nghiệm tại nhà, đến nghiên cứu của Ramazan Eryilma với khi bệnh tiến triển quá nặng mới đến 35% ở góc trên ngoài [7], Cenap Dener bệnh viện, do vậy tổn thương khi đó [6]: 39% và Nguyễn Thị Hồng Nhung [2] là thường đã lan rộng hơn. Kết quả của 36,2%. Điều này được lý giải về mặt giải chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của phẫu, phần lớn nhu mô tuyến vú nằm ở Nguyễn Thị Hồng Nhung (2012) với tỷ lệ góc phần tư trên-ngoài. Đáng chú ý, trong ổ áp xe có kích thước > 5 cm là 53,4% và nghiên cứu của chúng tôi, 16 BN (39,02%) tỷ lệ BN có 1 ổ áp xe là 93,2% [2]. ổ áp xe chiếm 1/2 vú và 3 BN (7,32%) ổ áp Đối với AXV, nhất là áp xe do căn xe lớn chiếm gần toàn bộ vú. nguyên nhiễm trùng tuyến sữa ở phụ nữ 2. Số lƣợng ổ áp e ác định trên đang cho con bú, việc điều trị liền tổn siêu âm. thương rất khó khăn. Thứ nhất, do sữa rò ra từ các ống tuyến sữa liên tục nên Hầu hết BN có 1 ổ áp xe (39 BN = lượng dịch ứ trệ tại vết thương rất nhiều, 95,12%), chỉ 2 BN (4,88%) có 2 ổ áp xe. ngăn cản quá trình tái tạo tổ chức. Mặt 3. Kích thƣớc ổ áp e ác định trên khác, sữa mẹ là môi trường rất thuận lợi siêu âm. để vi khuẩn phát triển, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Thứ hai, các ổ AXV gây Kích thước ổ áp xe trung bình trên siêu khuyết hổng tổ chức rất lớn, do vậy, nếu âm 5,17 ± 1,67 cm, nhỏ nhất 2,1 cm, lớn chỉ thay băng thông thường thì thời gian nhất 9,1 cm. Phần lớn BN có kích thước để tổ chức tái tạo lấp đầy được phần ổ áp xe ≥ 5 cm (22 BN = 53,66%), 19 BN khuyết hổng thường kéo dài. (46,34%) kích thước ổ áp xe < 5 cm. Việc Liệu pháp hút chân không có thể giải xác định kích thước ổ áp xe trên siêu âm quyết được các vấn đề đối với tổn thương đóng vai trò quan trọng trong quyết định do AXV gây ra. Tuy nhiên, khi áp dụng cách thức điều trị. Chúng tôi lấy 5 cm là biện pháp này cần giải thích kỹ cho BN mốc phân chia dựa trên nghiên cứu của hiểu, chấp thuận điều trị và tuân thủ toàn Ramazan Eryilmaz (2005) [7] và Nguyễn bộ liệu trình điều trị. Hồng Nhung (2012) [2] cho rằng kích 4. Thời gian trống. thước ổ áp xe < 5 cm có thể điều trị bằng Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời chọc hút nhiều lần. Tuy nhiên, nghiên cứu gian trống (sau khi phẫu thuật rạch tháo gần đây của Giess CS (2014) [8] và Merz mủ đến khi bắt đầu áp dụng liệu trình trị L (2014) [5] cho rằng nếu kích thước ổ áp liệu đầu tiên) hầu hết đều bắt đầu trước xe < 3 cm có thể điều trị bằng chọc hút, 24 giờ (38 BN = 92,68%). Chỉ 7,32% (3 BN) bơm rửa ổ áp xe, còn với kích thước b ắ t đ ầu áp dụng liệu trình sau 24 giờ, do > 3 cm thì nên phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe. khi thay băng thấy tổn thương còn nguy Trong nghiên cứu này, phần lớn BN có cơ chảy máu, thời gian trống trung bình kích thước ổ áp xe > 5 cm (53,66%). 20,8 ± 4,56 giờ. 175
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 Trước khi áp dụng liệu pháp hút chân phần do dịch rỉ viêm, một phần do các không, BN được phẫu thuật rạch tháo mủ ống tuyến sữa tiết ra. Do đó chúng tôi ổ áp xe. Ngoài mục đích làm sạch mủ, lấy áp dụng ngay từ đầu áp lực hút từ 125 - bệnh phẩm để xác định căn nguyên vi 150 mmHg. Việc áp dụng chế độ hút ngắt khuẩn và tổ chức học, cách làm này còn quãng, hút 5 phút và nghỉ 1 phút giúp có tác dụng đánh giá cụ thể kích thước cho tổ chức tái tạo nhanh hơn, do có thời tổn thương. Sau 12 - 24 giờ rạch tháo gian nghỉ, giúp máu lưu thông tăng nuôi mủ, nguy cơ chảy máu tại chỗ không còn, dưỡng tại chỗ. Một số trường hợp do có thể áp dụng ngay liệu trình điều trị đầu phần khuyết hổng lớn, dịch xuất tiết nhiều, tiên. Theo chúng tôi, nên áp dụng liệu cần nhanh chóng thu hẹp thể tích khoang trình càng sớm càng tốt, ngay khi đánh khuyết hổng trong tuyến vú, đồng thời hút giá không còn nguy cơ chảy máu. Điều sạch dịch, chúng tôi phải tăng áp lực hút này giúp nhanh chóng hút hết dịch tiết, lên cao hơn (160 mmHg). Một số BN do giảm phù nề tổn thương và tổ chức tái tạo thời gian đặt liệu trình sớm, BN có cảm nhanh hơn, rút ngắn thời gian phục hồi giác đau do mới đặt hút nên chúng tôi để tổn thương. áp lực hút thấp hơn (100 mmHg). Tuy vậy, thường chỉ áp dụng cho liệu trình đầu 5. Áp lực hút áp dụng cho li u trình tiên, sau đó nhanh chóng đưa về áp lực trị li u. hút 125 - 150 mmHg. 100 mmHg: 6 lần (4,2%); 120 mmHg: 32 lần (22,38%); 140 mmHg: 38 lần 7. Thời gian s ch tổn thƣơng. (26,57%); 150 mmHg: 48 lần (33,57%); ≤ 5 ngày: 7 BN (17,07%); 6 - 10 ngày: 160 mmHg: 19 lần (13,28%). Đa số liệu 22 BN (53,66%); > 10 ngày: 12 BN trình được hút với áp lực từ 120 - 150 (29,27%). mmHg (82,52%), chỉ 6 liệu trình (4,20%) Đối với liệu pháp hút chân không, các hút áp lực 100 mmHg, 19 liệu trình nghiên cứu đều nhận thấy thời gian sạch (13,29%) được hút với áp lực 160 mmHg. vết thương và tổ chức hạt phát triển tốt hơn so với thay băng với các phương 6. Chế độ hút áp dụng cho các li u pháp thông thường [1, 4, 9]. Trong nghiên trình. cứu của chúng tôi, thời gian sạch tổn Nhiều nghiên cứu trên thế giới khuyến thương trung bình 8,78 ± 4,23 ngày, dài cáo nên hút liên tục trong thời gian đầu nhất 22 ngày, ngắn nhất 4 ngày. Đa số khoảng 48 giờ. Sau đó, áp dụng chế độ tổn thương đều sạch mủ và tổ chức hạt hút ngắt quãng, thời gian hút 5 phút và lên tốt trong vòng 6 - 10 ngày (22 BN = nghỉ 2 phút. Áp lực hút tùy theo tổ chức, 53,66%). 17,07% (7 BN) tổ chức hạt đầy tuy nhiên áp lực hút khuyến cáo khoảng lên < 6 ngày. Theo chúng tôi, tùy theo 125 - 150 mmHg. Theo chúng tôi, việc áp mức độ tổn thương cụ thể mà thời gian dụng hút đối với tuyến vú thì nguy cơ sạch mủ và phát triển tổ chức hạt khác chảy máu không nhiều, phần khuyết hổng nhau, tuy nhiên hầu hết chỉ sau 6 - 10 tổ chức thường rất lớn, dịch kẽ nhiều một ngày (sau 3 - 5 liệu trình), tổ chức hạt đã 176
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 tái tạo tốt và giường tổn thương sạch 8. Thời gian nằm vi n. hoàn toàn. ≤ 10 ngày: 18 BN (43,9%); 11 - 20 Việc quyết định thời điểm khâu khép ngày: 19 BN (46,34%); > 20 ngày: 4 BN da thì 2 phải được bác sỹ có kinh nghiệm (9,76%). đánh giá một cách kỹ càng. Nếu tổ chức Thời gian nằm viện trung bình 12,24 ± chưa được lấp đầy hết hoặc giường vết 4,85 ngày, dài nhất 28 ngày, ngắn nhất thương chưa được làm sạch hoàn toàn 5 ngày. Hầu hết BN nằm viện < 20 ngày mà khép da quá sớm sẽ gây ứ dịch và (90,24%). Thông thường, sau khi khâu nhiễm trùng tại chỗ vết thương, kéo dài khép da thì 2 từ 1 - 2 ngày, BN được ra thêm thời gian điều trị. Đối với AXV, việc viện. Những BN có thời gian nằm viện dài khép da thì 2, ngoài yếu tố giường vết thường có kích thước ổ áp xe lớn, thời thương phải sạch, tổ chức tái tạo lấp đầy gian điều trị bằng hút chân không kéo dài. hết phần khuyết hổng mất tổ chức cũng rất quan trọng. Nếu khép da sớm mà còn KẾT LUẬN khoang trống bên trong tuyến vú sẽ có - Đặc điểm tổn thương AXV: 1 ổ áp xe nguy cơ đọng dịch, sữa, dẫn đến nhiễm (95,12%), 2 ổ áp xe (4,88%). Kích thước trùng trở lại. ổ áp xe trung bình 5,17 ± 1,67 cm (2,1 - Vị trí ổ áp xe khác nhau có thời gian 9,1 cm). 53,66% ổ áp xe > 5 cm; 46,34% sạch tổn thương khác nhau. BN có ổ áp ổ áp xe < 5 cm. xe chiếm gần hết vú có thời gian sạch tổn - Phương pháp hút chân không trong thương trung bình cao nhất (14,00 ± 6,08 điều trị AXV cho thời gian sạch tổn ngày), BN có ổ áp xe chiếm 1/4 vú có thời thương nhanh, ngày nằm điều trị ngắn: gian sạch tổn thương trung bình thấp + Thời gian từ sau khi rạch tháo mủ nhất (6,82 ± 2,17 ngày), khác biệt có ý đến khi bắt đầu áp dụng liệu trình đầu tiên nghĩa thống kê (p < 0,05). BN có ổ áp xe của liệu pháp hút chân không trung bình chiếm 1/2 hay toàn bộ vú thường có kích 20,80 ± 4,56 giờ. 92,68% bắt đầu liệu thước ổ áp xe lớn, tổn thương phức tạp trình đầu tiên sau mổ trước 24 giờ. với nhiều ngách to nhỏ theo nhiều hướng. + 82,5% liệu trình được hút với áp lực Với những trường hợp này, quá trình từ 120 - 150 mmHg; 4,20% hút áp lực phẫu thuật rạch tháo mủ ổ áp xe, chúng 100 mmHg; 13,29% hút áp lực 160 mmHg; tôi dùng ngón tay kiểm soát rất kỹ, phá 81,82% hút ngắt quãng. thông các ngách, lấy sạch tổ chức hoại + Thời gian sạch tổn thương trung tử. Kích thước ổ áp xe khi đó lớn hơn rất bình 8,78 ± 4,23 ngày (4 - 22 ngày); nhiều so với kích thước đo được trước đó 53,66% tổn thương sạch mủ và tổ chức trên siêu âm. Khi tiến hành các liệu trình hạt lên tốt trong vòng 6 - 10 ngày; 17,07% hút chân không đầu tiên, chúng tôi tính trong 5 ngày; 29,27% > 10 ngày. toán rất kỹ kích thước và hình dạng + Thời gian nằm viện trung bình 12,24 miếng xốp để đạt được hiệu quả hút ± 4,85 ngày (5 - 28 ngày). 90,24% BN cao nhất. nằm viện < 20 ngày. 177
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 TÀI LIỆU THAM KHẢO 6. Dener C, Inan A. Breast abscesses in lactating women. World J Surg. 2003, 27 (2), 1. Nguyễn Trường Giang. Chăm sóc và điều trị vết thương bằng liệu pháp băng kín pp.130-133. hút chân không. Bài giảng tập huấn Chuyên 7. Eryilmaz R et al. Management of ngành Ngoại dã chiến năm 2012. Tr.203-216. lactational breast abscesses. Breast. 2005, 2. Nguyễn Thị Hồng Nhung. Nghiên cứu 14 (5), pp.375-379. AXV tại Khoa Sản Nhiễm khuẩn, Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 2 đến tháng 8 8. Giess CS et al. Clinical experience with năm 2012. Luận văn Bác sỹ Nội trú. Đại học aspiration of breast abscesses based on size Hà Nội. 2012. and etiology at an academic medical center. J 3. Lê Hải Sơn. Đánh giá kết quả liệu pháp Clin Ultrasound. 2014, 42 (9), pp.513-521. chân không trong chăm sóc vết thương phần 9. Van der Velde M, Hudson DA. VADER mềm tại Khoa Ngoại Dã chiến, Bệnh viện (vacuum-assisted dermal recruitment): a new Quân y 103. Luận văn Thạc sỹ học. Học viện method of wound closure. Ann Plast Surg. Quân y. 2011. 2005, 55 (6), pp.660-664. 4. Fleischmann W, Lang E, Russ M. Treatment of infection by vacuum sealing. 10. Yang CC, Chang DS, Webb LX. Unfallchirurg. 1997, 100 (4), pp.301-304. Vacuum-assisted closure for fasciotomy 5. Merz L, De Courten C, Orasch C. wounds following compartment syndrome of Breast infections. Rev Med Suisse. 2014, the leg. J Surg Orthop Adv. 2006, 15 (1), 10 (427), pp.925-926, 928-930. pp.19-23. VẠT DA NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH THƢỢNG VỊ SÂU: 178