Đánh giá kết quả của phác đồ 6KRHREO / 12RHZEO điều trị lao phổi mạn tính kháng thuốc

Nội dung text: Đánh giá kết quả của phác đồ 6KRHREO / 12RHZEO điều trị lao phổi mạn tính kháng thuốc

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ 6KRHREO/12RHZEO ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI MẠN TÍNH KHÁNG THUỐC Nguyễn Anh Quân*; Đinh Ngọc Sỹ**; Nguyễn Xuân Triều*** TÓM TẮT Nghiên cứu sử dụng phác đồ 6KRHREO/12RHZEO điều trị lao phæi m¹n tÝnh (LPMT) kháng đa thuốc (nhóm I) và LPMT không kháng đa thuốc (nhóm II), cho kết quả như sau: chỉ số BMI tăng rõ ở mức bình thường từ 12,7% lên 38,89%. Sốt giảm từ 51,14% còn 8,73%, ho khạc giảm từ 88,89% còn 8,73%. Đau ngực giảm từ 77,78% còn 16,67%. Tổn thương trên X quang hấp thu tốt chủ yếu ở mức độ I, II, mức độ III không thay đổi. Kết quả chung của phác đồ nghiên cứu đối với LPMT kháng thuốc (LPMTKT): 85,71% khỏi bệnh, bỏ trị: 1,59%, thất bại: 7,14% và tỷ lệ tử vong 5,56%. Nhóm I có tỷ lệ khỏi thấp hơn nhóm II (73,33% so với 92,59%) và tỷ lệ thất bại cao hơn nhóm II (17,78% so với 1,23%). Tác dụng không mong muốn của các thuốc chiếm tỷ lệ thấp (15,08%). * Từ khóa: Lao phæi m¹n tÝnh; Kháng thuốc; Phác đồ 6KRHREO/12RHZEO. ASSESSMENT OF OUTCOME OF 6KRHREO/12RHZEO REGIMEn IN TREATMENT OF DRUG-RESISTANT CHRONIC TUBERCULOSIS PULMOMARY SUMMARY We used 6KRHREO/12RHZEO regimen to treat chronic pulmonary - tuberculosis with multi-drug resistance (group I) and without multi-drug resistance (group II), the results were as follows: BMI increased clearly at the average level from 12.7% to 38.89%. Fever decreased from 51.14% to 8.73%. Cough reduced from 88.89% to 8.73%, chest pain declined from 77.78% to 16.67%. Inflammation on X-ray absorbed mainly at the level I and II. Level III did not change. The final result of the study regimen for drug-resistant chronic pulmonary - tuberculosis: 85.71% recovered, dropout: 1.59%, failure: 7.14% and mortality rate was 5.56%. Group I had a lower cured rate than group II (73.33% versus 92.59%) and higher failure rate than group II (17.78% versus 1.23%). The side effects accounted for the low rate (15.08%). * Key words: Chronic pulmonary - tuberculosis; Drug-resistance; 6KRHREO/12RHZEO regimen. ĐẶT VẤN ĐỀ giới. Theo điều tra dịch tễ VINCOS-06, BN lao kháng đa thuốc đã điều trị chiếm 19,3% Lao phổi kháng thuốc, đặc biệt lao phổi và tỷ lệ này ở BN LPMT đã qua 2 lần điều kháng đa thuốc, được coi là một trong trị còn cao hơn nữa [2]. Theo nhiều tác giả, những nguyên nhân chính làm tình hình tỷ lệ này dao động 30 - 70%, nghiên cứu tại bệnh lao ở Việt Nam trở nên đáng báo Bình Định là 35,71%. động [1], gây cản trở cho công tác thanh toán bệnh lao trong nước cũng như trên thế * Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Bình Định ** Bệnh viện Phổi Trung ương *** Bệnh viện 103 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS. TS. Đỗ Quyết PGS. TS. Nguyễn Huy Lực 100
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 Một trong 6 mục tiêu cụ thể của Chương thực hiện tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi trình Chống lao Quốc gia (CTCLQG) trong Bình Định. kế hoạch 2007 - 2011 là thanh toán bệnh lao 2. Phương pháp nghiên cứu. kháng đa thuốc [3]. Để phù hợp với hoàn - Mô tả hồi cứu và tiến cứu, theo dõi dọc cảnh thực tế về trang thiết bị y tế, nhân theo thời gian. lực và vật lực của Bình Định, chúng tôi sử - Chọn 126 BN theo mẫu thuận tiện. dụng phác đồ 6KRHZEO/12RHZEO điều trị Chia BN làm 2 nhóm: LPMTKT. Nghiên cứu được thực hiện nhằm: + Nhóm I: LPMT có kháng đa thuốc: 45 BN. - Đánh giá kết quả điều trị phác đồ + Nhóm II: LPMT không có kháng đa thuốc: 6KRHZEO/12RHZEO đối với LPMTKT tại 81 BN. tỉnh Bình §ịnh. - Trực tiếp theo dõi hàng tháng diễn biến lâm sàng, X quang, xét nghiệm theo dõi - Đánh giá tác dụng không mong muốn chức năng gan, thận, soi AFB tại Bệnh viện của thuốc trong phác đồ 6KRHZEO/12RHZEO. Lao và Bệnh phổi Bình Định. Cấy BK và làm kháng sinh đồ tại 2 phòng xét nghiệm ®èi t•îng vµ ph•¬ng ph¸p chuẩn quốc gia là Bệnh viện Phổi TW và nghiªn cøu Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch, TP. Hồ Chí Minh. 1. Đối tượng nghiên cứu. - Đánh giá kết quả theo chỉ tiêu quy định BN LPMT được điều trị đủ 2 phác đồ của CTCLQG. (hóa trị liệu ngắn ngày và công thức tái trị) của CTCLQG, có giám sát DOTS nhưng vẫn còn AFB (+) trong đờm. Nghiên cứu KÕt qu¶ nghiªn cøu vµ bµn luËn 1. Kết quả điều trị của phác đồ 6KRHZEO/12RHZEO đối với LPMTKT. Bảng 1: Kết quả lâm sàng sau 18 tháng điều trị. (n = 45) II (n = 81) Trước điều trị Sau điều trị Trước điều trị Sau điều trị Sốt chiều, n (%) 25 (55,56) 6 (13,33) 47 (58,02) 5 (6,17) p < 0,05 < 0,05 Ho kéo dài, n (%) 38 (84,44) 9 (20,0) 74 (91,36) 6 (7,14) p < 0,05 < 0,05 Đau ngực, n (%) 27 (60,0) 9 (20,0) 71 (87,65) 12 (14,81) p < 0,05 < 0,05 Tất cả triệu chứng cơ năng của 2 nhóm LPMTKT đều giảm sau điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tuy nhiên, các triệu chứng như sốt về chiều, ho kéo dài và 103
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 đau ngực vẫn tồn tại nhiều ở nhóm I so với nhóm II. Trong 3 triệu chứng cơ năng, triệu chứng đau ngực tồn tại dai dẳng hơn (21 BN = 16%) ở cả 2 nhóm. * Đánh giá kết quả điều trị thông qua vi khuẩn học: Bảng 2: Kết quả soi trực tiếp và nuôi cấy còn trực khuẩn lao trong đờm. XÉT NGHIỆM THÁNG THỨ 3 THÁNG THỨ 6 THÁNG THỨ 9 THÁNG THỨ 12 THÁNG THỨ 15 THÁNG THỨ 18 n (%) Soi trực tiếp (+) 35 (28,57) 26 (20,63) 17 (13,49) 12 (9,52) 8 (6,35) 4 (3,17) Cấy (+) 59 (46,83) 33 (26,19) 23 (18,25) 14 (11,11) 9 (7,14) 9 (7,14) Nhóm I Nhóm II 45 90 40 80 35 70 30 60 25 50 BK(+) BK(+) 20 40 15 BK(-) 30 BK(-) 10 20 5 10 0 0 T. thứ T. thứ T. thứ T. thứ T. thứ T. thứ T. thứ T. thứ T. thứ T. thứ 1 3 6 12 18 1 3 6 12 18 Biểu đồ 1: Tốc độ chuyển AFB (-) hoá đờm của 2 nhóm. Tỷ lệ âm hoá đờm đến tháng thứ 18 đạt mới, thời gian âm hóa đờm của LPMT dài được 85,71% và còn 7,14% BK (+). Như hơn. Thời gian âm hoá đờm đối với BN lao vậy, hiệu quả của phác đồ đạt 85,71%. Tốc kháng đa thuốc giảm mạnh từ tháng thứ 3, độ âm hoá đờm tăng mạnh từ tháng thứ 3 giảm dần từ tháng thứ 6 đến tháng thứ 9. đến tháng thứ 6, ngay sau tháng thứ 3 đã Từ tháng thứ 12, không còn hiện tượng âm đạt được âm hóa 51,16%. Tuy nhiên, tốc độ hoá đờm, tức là phác đồ điều trị không còn âm hóa đờm ở nhóm I chậm dần và chậm tác dụng với những trường hợp còn AFB hơn so với nhóm II. So sánh với điều trị lao (+) [1, 2, 4]. * Đánh giá kết quả điều trị thông qua một số biểu hiện trên X quang: Bảng 3: Mức độ tổn thương X quang trước và sau điều trị giữa 2 nhóm. NHÓM BỆNH NHÓM I NHÓM II TỔNG MỨC ĐỘ Trước Sau Trước Sau Trư ớc Sau điều trị điều trị điều trị điều trị điều trị điều trị Mức độ I, n (%) 5 (11,11) 18 (40,0) 14 (17,28) 20 (24,7) 19 (15,08) 38 (30,16) p < 0,05 < 0,05 < 0,05 Mức độ II, n (%) 29 (64,44) 14 (31,11) 33 (40,74) 26 (32,1) 62 (49,21) 40 (31,75) p < 0,05 < 0,05 < 0,05 Mức độ III, n (%) 11 (24,44) 9 (20,0) 34 (41,98) 30 (37,04) 45 (35,71) 39 (30,95) p > 0,05 > 0,05 > 0,05 103
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 Sự hấp thu tổn thương trên X quang 30,95%. Điều này có thể giải thích BN sau điều trị ở nhóm I tốt hơn nhóm II. Thay LPMT là những người có tiền sử bệnh lâu đổi của độ I và độ II sau điều trị ở nhóm I năm, nên tổn thương ở phổi đã thành tổ cũng khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). chức xơ và dày dính, khó thay đổi. Phác Ở nhóm II, không có sự khác biệt trước và đồ điều trị chỉ có tác dụng với những tổn sau điều trị. BN có tổn thương X quang thương đang tiến triển gần nhất, nên hình diện rộng ít thay đổi. Tổn thương trước ảnh X quang ít thay đổi sau điều trị [2, điều trị 35,71%, sau điều trị vẫn còn 3, 4]. * Tử vong trong quá trình điều trị: Bảng 4: Những nguyên nhân liên quan đến tử vong của LPMTKT. NGUYÊN NHÂN NHÓM Tràn mủ màng phổi Tâm phế cấp Suy hô hấp Tràn khí màng phổi Nhóm I 1 0 2 0 Nhóm II 0 3 0 1 Tổng 1 (0,79) 3 (2,38) 2 (1,59) 1 (0,79) Số BN tử vong trong nhóm nghiên cứu là 7/126 BN (5,56%). Nguyên nhân chủ yếu do suy hô hấp, tâm phế cấp, tràn mủ và khí màng phổi. Không có trường hợp nào tử vong do lao, tai biến điều trị, hoặc do tác dụng không mong muốn của thuốc. * Kết quả chung điều trị LPMTKT bằng phác đồ: Bảng 5: Đánh giá kết quả điều trị của 2 nhóm bệnh. NHÓM BỆNH NHÓM I (n = 45) NHÓM II (n = 81) CHUNG (n = 126) (100%) (100%) (100%) KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ n % n % n % Khỏi 33 73,33 75 92,59 108 85,71 Thất bại 8 17,78 1 1,23 9 7,14 Bỏ trị 1 2,22 1 1,23 2 1,59 Tử vong 3 6,67 4 4,94 7 5,56 Ở nhóm I, BN lao phổi kháng đa thuốc kết quả ban đầu khỏi: 71,70%; thất bại: có tỷ lệ khỏi thấp hơn và tỷ lệ thất bại cao 14,40%; bỏ trị 11,40% và tử vong 6,67%. hơn so với nhóm II (nhóm không có lao Ở các nước trên thế giới, tỷ lệ này như sau: phổi kháng đa thuốc). Hiện nay, nước ta Hoa kỳ (Lester): 83,50%; Hà Lan (Geerlig): có rất ít nghiên cứu về điều trị đa kháng 82,00%; Hàn Quốc: 76,00% và Latvia: thuốc được công bố. Nghiên cứu của Phan 66,00%. Như vậy, kết quả khỏi theo phác Thượng Đạt (2010) [2] về lao kháng đa đồ điều trị thấp hơn so với các tác giả thuốc cho thấy: tỷ lệ điều trị khỏi: 66,50%, nước ngoài, nhưng cao hơn các tác giả thất bại:12,50%, bỏ trị: 13,50% và tử vong: trong nước và thấp hơn rất nhiều ở tỷ lệ 2,90%. Theo Hoàng Xuân Nhị (2008) [3] bỏ trị. * Tỷ lệ tái phát của nhóm I: 104
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 Bảng 6: Tỷ lệ tái phát của nhóm I qua kết quả nuôi cấy. THÁNG 1 3 5 6 9 10 12 AFB (+) 0 0 1 1 0 0 0 % 0 0 3,03 3,03 0 0 0 AFB (-) 33 33 32 31 31 31 31 % 100,0 100,0 96,97 93,94 93,94 93,94 93,94 Ngoài những BN tử vong và bỏ trị, nhóm I còn 33 BN lao kháng đa thuốc, được theo dõi tiếp 12 tháng sau kết thúc điều trị. Chúng tôi gặp 2 BN (6,06%) lao tái phát, vì AFB (+) trở lại sau 5 - 6 tháng. 2. Tác dụng không mong muốn của thuốc trong phác đồ 6KRHZEO/12RHZEO. Bảng 7: Tác dụng không mong muốn của thuốc trên lâm sàng. NHÓM BỆNH NHÓM I (n = 45) NHÓM II (n = 81) TỔNG (n = 126) BIỂU HIỆN LÂM SÀNG n % n % n % Rối loạn tâm thần 0 0 0 0 0 0 Đầy bụng khó tiêu 4 8,89 5 6,17 9 7,14 Chán ăn 7 15,56 10 12,35 17 13,49 Buồn nôn 5 11,11 14 17,28 19 15,08 Viêm dạ dày 3 6,67 6 7,41 9 7,14 Giảm thính lực 0 0 0 0 0 0 Chóng mặt 1 2,22 1 1,23 2 1,59 Đau khớp 2 4,44 1 1,23 3 2,38 Chúng tôi không gặp các tai biến do Theo nhiÒu nghiên cứu, với phác đồ khác, thuốc trong suốt quá trình điều trị. Tác dụng tác dụng không mong muốn thường gặp là: không mong muốn của thuốc chung cho cả buồn nôn (33,5%), rối loạn tâm thần (9,70%), 2 nhóm chiếm 1,7 - 16,23%. Hay gặp nhất viêm gan (8,6%)... Phác đồ nghiên cứu của là rối loạn tiêu hóa, buồn nôn, đau dạ dày. chúng tôi có các tác dụng không mong (7,69 - 16,23%). Đau khớp chiếm 3,17% ở muốn, nhưng chiếm tỷ lệ thấp hơn nhiều so cả 2 nhóm. Không gặp biến chứng nặng. với các phác đồ trong và ngoài nước [2, 5]. KẾT LUẬN * Kết quả của phác đồ nghiên cứu: 106
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 - Điều trị 216 BN lao phổi kháng thuốc và TÀI LIỆU THAM KHẢO kháng đa thuốc bằng phác đồ 6KRHZEO/ 1. Chương trình Chống lao Quốc gia. Báo 12RHZEO, kết quả khỏi bệnh: 85,71%, thời cáo tổng kết hoạt động Chương trình Chống lao gian âm hóa AFB nhanh nhất từ tháng thứ 3 năm 2010 và phương hướng hoạt động năm đến tháng thứ 6, sau đó giảm dần đến tháng 2011. Hà Nôi, tháng 3 - 2011. thứ 18, điều trị thất bại: 7,14%. Nhóm lao 2. Phan Thượng Đạt. Điều trị lao phổi kháng kháng đa thuốc có tỷ lệ tái phát: 6,06%. thuốc thứ phát bằng phác đồ điều trị có các - Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thuốc kháng lao thế hệ hai cũ và mới. Luận án được cải thiện rõ rệt. Chỉ số BMI trước điều Tiến sü Y học. Đại học Y D•îc Thành phố HCM. trị từ độ I - độ III chiếm 87,3%, tăng rõ tới 2010. mức bình thường từ 12,7% lên 38,89% sau 3. Hoàng Xuân Nhị. Nhận xét kết quả điều trị điều trị. Triệu chứng sốt giảm từ 51,14% 35 trường hợp kh¸ng ®a thuèc TB tại Bệnh viện xuống 8,73%. Ho kéo dài giảm từ 88,89% Lao và Bệnh phổi TW Phúc Yên. Tạp chí Lao và còn 8,73%. Đau ngực giảm từ 77,78% xuống BÖnh phổi. Kỷ yếu Hội nghị Khoa học toàn quốc. 11/2008. còn 16,67%. 4. Trần văn Sáng. Vi khuẩn lao kháng thuốc - Tổn thương trên X quang hấp thu tốt, cách phòng và điều trị. Nhà xuất bản Y học. chủ yếu ở mức độ I, II. 1999, tr.28. - Phác đồ nghiên cứu có hiệu lực với lao 5. Đinh Ngọc Sỹ. Chiến lược quản lý bệnh phổi kháng đa thuốc. lao kháng đa thuốc tại Việt Nam. Tạp chí Khoa * Tác dụng không mong muốn của thuốc học. Hội phổi Pháp - Việt. 2011, tập 22. trong phác đồ nghiên cứu: - Phác đồ nghiên cứu không gây tai biến, không ảnh hưởng chức năng gan, thận. - Tác dụng không mong muốn của thuốc thấp (15,08%). Chủ yếu gặp các triệu chứng: đau đầu, chóng mặt (1,70%), đau dạ dày (7,69%), buồn nôn (16,23%), chán ăn (14,52%), rối loạn tiêu hóa (7,69%). Ngày nhận bài: 21/9/2012 Ngày giao phản biện: 30/11/2012 Ngày giao bản thảo in: 28/12/2012 107
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 108