Đánh giá kết quả áp dụng liệu pháp hút chân không chăm sóc tổn thương phần mềm trong gãy xương hở

Nội dung text: Đánh giá kết quả áp dụng liệu pháp hút chân không chăm sóc tổn thương phần mềm trong gãy xương hở

1. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ÁP DỤNG LIỆU PHÁP HÚT CHÂN KHÔNG CHĂM SÓC TỔN THƢƠNG PHẦN MỀM TRONG GÃY XƢƠNG HỞ Nguyễn Trường Giang* TÓM TẮT Nghiên cứu áp dụng liệu pháp băng kín hút chân không (VAC) trên 51 bệnh nhân (BN) gãy xương hở tại Bệnh viện 103, kết quả cho thấy: VAC được chỉ định trong chăm sóc gãy xương hở có tổn thương phần mềm phức tạp (độ III): dập nát rộng, mất tổ chức, ô nhiễm, chủ yếu ở đùi và cẳng chân, có thể chỉ định trong trường hợp gãy hở đến muộn hoặc biến chứng nhiễm khuẩn ổ gãy, thùc hiÖn trong lần thay băng kỳ đầu sau phẫu thuật xử trí vết thương và kết xương, với áp lực hút 120 - 150 mmHg, thời gian sử dụng trung bình 13,8 ± 9,1 ngày. VAC có tác dụng làm sạch vết thương, tăng tưới máu, kích thích phát triển mô hạt, biểu mô hóa và thu hẹp vết thương. Ngoài ra, nó có ưu điểm giúp giảm số lần thay băng, giảm đau đớn, giảm mất máu dịch, giảm sự nhiễm bẩn và lây chéo. * Từ khóa: Băng hút chân không; Tổn thương phần mềm; Gãy xương hở. evaluation of using vacuum assisted closure therapy in management of soft tissues caused by open fracture SUMMARY Vacuum assisted closure (VAC) therapy was used to manage wounds on 51 opened fracture patients, treated at 103 Hospital, the results of study showed that: The indications for VAC therapy are grade III opened fractures with severe soft tissue injuries, large contusion tissue, soft tissue defects, contaminated wounds and local infectious fractures. VAC therapy shoutd be implemented at the time of 12 - 24h after initial debridement and fixation surgery. The optimum level of negative pressure appears to be 120 - 150 mmHg, the average duration of the vacuum therapy treatment was 13.8 ± 9.1 days. VAC therapy helps to clean wounds and reduce edema, increase in local blood flow and enhances formation of granulation tissue so that promotes wound healing and wound closure. Addition, the benefits of VAC therapy is a reduction in dressed changing and pains. * Key words: Vacuum asssisted closure therapy; Soft tissue; Open fracture. ĐẶT VẤN ĐỀ nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông (có tốc độ lớn) và tai nạn lao động. Gãy xương hở là loại tổn thương gặp Điều trị gãy xương hở, đặc biệt các tổn với tỷ lệ lớn trong số tổn thương do chấn thương phức tạp thường gặp khó khăn do thương. Trong đó, những tổn thương phức tạp có xu hướng ngày càng gia tăng, mà * Bệnh viện 103 Phản biện khoa học: PGS. TS. Trần Đình Chiến PGS. TS. Phạm Đăng Ninh 1
2. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 biến chứng nhiễm khuẩn, khuyết hổng tổ - Hệ thống dây hút, chụp hút (phễu), chức và lộ xương. Trong điều trị gãy xương băng dính. hở, ngoài việc cố định tốt, vấn đề quan - Bình chứa. trọng nữa là phòng chống nhiễm khuẩn và - Máy hút chân không. che phủ thật tốt. * Phương pháp nghiên cứu: Hút chân không, hay còn gọi là băng kín hút chân không (Vaccum Assisted Closure - Nghiên cứu tiến cứu, quan sát mô tả VAC) là một liệu pháp điều trị ngoại khoa bệnh chứng. được W. Fleischmann (Đức) đưa ra năm - Nghiên cứu đặc điểm tổn thương, rút 1993. VAC có tác dụng làm sạch vết ra chỉ định: thương vì loại bỏ được dịch máu ứ đọng, tổ + Vị trí tổn thương. chức hoại tử. Ngoài ra, VAC còn có tác dụng + Mức độ tổn thương: phân độ gãy hở làm tăng tưới máu, kích thích phát triển mô theo Gustilo (1984). hạt, biểu mô hóa và thu hẹp vết thương. Đến nay, VAC đã được sử dụng để - Đặc điểm về kỹ thuật điều trị: chăm sóc và điều trị nhiều loại tổn thương, + Loại phẫu thuật trước khi đặt VAC. trong đó có gãy xương hở ở nhiều nước + Thời điểm đặt VAC. trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Tại + Phương pháp kết xương. Khoa Ngoại Dã chiến, Bệnh viện 103, VAC + Thời gian chạy VAC: là khoảng thời gian đã được áp dụng để chăm sóc các loại vết thương và tổn thương trong gãy xương hở, được điều trị bằng VAC. bước đầu cho kết quả tốt. Chúng tôi nghiên + Số lần thay VAC: số lần thay foam hút cứu đề tài nhằm: trong thời gian điều trị. Nhận xét về chỉ định, kỹ thuật vµ ®ánh - Kết quả điều trị: giá kết quả bước đầu áp dụng VAC trong + Phẫu thuật khép, che phủ vết thương chăm sóc, điều trị gãy xương hở. sau chăm sóc bằng VAC. + Kết quả liền vết thương, vết mổ. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 1. Đặc điểm nhóm BN. 51 BN gãy xương hở trong tổng số 128 - Tuổi từ 16 - 69, trung bình 30 tuổi; nam BN được sử dụng liệu pháp VAC, điều trị tại 42 BN (82,3%); nữ 9 BN (17,7%). Khoa Ngoại Dã chiến (B15), Bệnh viện 103 - Nguyên nhân: tai nạn giao thông 39 BN từ tháng 6 - 2010 đến 2 - 2012. (76,5%); tai nạn lao động 11 BN (21,5%); Loại trừ những BN tổn thương gãy hở có hỏa khí 1 BN (1,9%). chỉ định cắt cụt chi cấp cứu. 2. Đặc điểm tổn thƣơng 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. * Vị trí tổn thương: * Phương tiện nghiên cứu: Gãy xương chậu: 02 BN (3,9%); gãy Bộ dụng cụ hút chân không của hãng xương đùi: 07 BN (13,7%); gãy xương cẳng Kinetic Concepts Inc (Mỹ) và hãng MÖlnycke chân: 31 BN (60,8%); gãy xương bàn chân: 08 BN (15,7%); gãy xương cánh tay, cẳng Health Care (Thụy Điển), bao gồm: tay: 03 BN (5,9%). - Foam hút, hoặc gạc hút. 2
3. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 Hầu hết BN có tổn thương gãy xương ở đối chiếu và ghép da để khép vết thương chi dưới (90,2%) và chủ yếu là gãy hở sau khi chăm sóc bằng VAC. xương cẳng chân (60,8%). * Kết quả liền vết thương: * Mức độ tổn thương theo Gustilo: Vết thương liền hoặc đang biểu mô: 49 Độ IIIa: 33 BN (64,7%); độ IIIb: 14 BN BN (96,1%); nhiễm khuẩn ổ gãy: 01 BN (1,9%); nhiễm khuẩn vết thương: 01 BN (1,9%). (27,4%); độ IIIc: 04 BN (7,9%). Tổn thương được chỉ định đặt VAC chăm BÀN LUẬN sóc là gãy xương hở độ III. 1. Về chỉ định. * Loại phẫu thuật trước khi đặt VAC: Gãy xương hở thường do lực chấn 5 BN (9,8%) cắt lọc vết thương, bao gồm: thương mạnh, dẫn đến tổn thương phức 1 gãy chậu, 3 gãy hở, dập nát bàn chân và 1 tạp, ô nhiễm, nguy cơ cao nhiễm khuẩn ổ gãy xương đùi. 7 BN (13,7%) phải kết gãy, viêm xương, chậm liền xương và khớp giả. Liệu pháp VAC có tác dụng dẫn lưu xương trì hoãn do tình trạng toàn thân quá làm sạch ổ gãy, ổ vết thương, kéo ép tổ nặng, gồm: 2 gãy xương cánh, cẳng tay, 4 chức xung quanh làm mất khoang trống và gãy xương đùi, 1 gãy xương cẳng chân. tăng tưới máu, giúp nuôi xương được tốt - 4 BN (7,9%) đến viện trong tình trạng hơn. Chính vì vậy, theo nhiều tác giả, VAC nhiễm khuẩn ổ gãy đã được cắt lọc, nạo được chỉ định cho những tổn thương gãy viêm trước khi đặt VAC. xương hở phức tạp, ô nhiễm, đến muộn. - Áp lực hút: từ 120 - 150 mmHg; trung Chúng tôi áp dụng VAC cho nhiều vị trí gãy xương khác nhau, nhưng chủ yếu ở chi bình 123 ± 8,9 mmHg. dưới (90,2%) và đa số là gãy hở xương - Thời gian sử dụng VAC trung bình 13,8 cẳng chân (60,8%). Có nhiều nguyên nhân, ± 9,1 ngày. thứ nhất: gãy xương cẳng chân thường - Số lần thay foam hút: 2 - 8 lần; trung chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại gãy bình 4 lần. xương; thứ hai: lµ do đặc điểm giải phẫu, gãy xương cẳng chân thường tổn thương * Phương pháp kết xương: phần mềm phức tạp, dễ có biến chứng, dễ Cố định ngoài: 30 BN (58,8%); đinh nội lộ xương và khó che phủ. tủy: 13 BN (25,5%); nẹp vít: 06 BN (11,7%); Những trường hợp gãy xương đùi và kết xương đơn giản: 02 BN (3,9%). xương cẳng chân, chỉ định đặt VAC chủ Kết xương đinh nội tủy chủ yếu với gãy yếu khi có tổn thương dập nát phần mềm rộng, vết thương ô nhiễm nặng, trong đó, xương bàn chân và xương đùi. Kết xương 18 BN (35,3%) gãy độ IIIB và IIIC, 6 BN nẹp vít gồm: 1 gãy cẳng tay, 4 gãy đầu dưới (11,8%) có biến chứng chèn ép khoang. xương đùi và 1 gãy đầu trên xương chày. Đặc biệt, 4 BN (7,8%) tổn thương động * Kỹ thuật khép kín vết thương sau chăm mạch đùi hoặc khoeo (gãy hở độ IIIC) kết sóc bằng VAC: hợp tổn thương phần mềm nặng, sau khi Khâu da: 11 BN (21,6%); ghép da: 37 BN phẫu thuật sửa chữa tổn thương mạch và kết xương cố định ngoài được đặt VAC (72,6%); chuyển vạt: 01 BN (1,9%); tự biểu chăm sóc vết thương. Chúng tôi còn chỉ mô: 02 BN (3,9%). định đặt VAC cho 4 BN (7,8%) nhiễm khuẩn Những BN gãy hở độ IIIb ở cánh tay, ổ gãy sau kết xương ở tuyến trước, những bàn chân được khâu da kỳ hai và ghép da. BN này được phẫu thuật làm sạch tổn Trong 6 BN gãy hở IIIb ở cẳng chân, 1 BN thương, chuyển kết xương bằng cố định được chuyển vạt, số còn lại kết hợp rạch ngoài và đặt VAC, kết quả đều tốt. 3
4. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 VAC còn được chỉ định cho 2 BN (3,9%) bao gồm đinh Kirschner với gãy xương bàn gãy hở xương chậu có tổn thương bầm chân và đinh Sign với trường hợp gãy dập, lóc da rộng. Trong đó, 1 BN phẫu thuật xương đùi, xương chày. Kết xương nẹp vít kết xương chậu bằng cố định ngoài kết hợp chỉ áp dụng cho 4 BN gãy đầu dưới xương đặt VAC. Những trường hợp gãy hở xương đùi, 1 BN gãy mâm chày và 1 BN gãy xương cánh tay, cẳng tay được đặt VAC đều có cẳng tay. tổn thương dập nát, lóc, mất da cơ nặng nề Đối với áp lực hút, thường duy trì áp lực và có tình trạng khuyết hổng tổ chức sau 120 - 150 mmHg cho những BN gãy xương phẫu thuật xử trí vết thương. Đối với tổn hở. Với áp lực này, đảm bảo cho dẫn lưu thương ở bàn chân, đa số dập nát phần triệt để dịch, máu ứ đọng ở các ngóc ngách mềm và gãy xương đốt bàn, vết thương ô tổn thương, đồng thời đủ để kéo ép tổ chức nhiễm nặng, những BN này được cắt lọc, xung quanh ổ gãy, làm mất khoang trống và kết xương bằng đinh Kirschner và đặt VAC che phủ được xương. chăm sóc vết thương. Áp dụng chế độ hút liên tục trong 2 - 3 2. Về kỹ thuật. ngày đầu với mục đích dẫn lưu hết dịch viêm và tổ chức hoại tử ra khỏi tổn thương, Thời điểm đặt VAC là yếu tố cần chú ý, sau đó, chuyển sang chế độ hút ngắt quãng chúng tôi đặt VAC trong khi thay băng lần với mục đích tăng tưới máu và kích thích đầu sau phẫu thuật, thường 12 - 24 giờ sau tạo mô hạt. Với trường hợp nhiễm khuẩn ổ phẫu thuật. Nhiều tác giả cho rằng, không gãy, có nhiều dịch viêm và tổ chức hoại tử, nên đặt VAC ngay sau phẫu thuật kỳ đầu vì chế độ hút liên tục với áp lực mạnh hoặc sẽ gây mất máu, đặc biệt, chảy máu từ đầu vừa có thể duy trì trong nhiều ngày cho đến xương gãy. Kết quả của Nguyễn Việt Tiến khi đạt được mục đích dẫn lưu hết dịch viêm và tổ chức hoại tử ra khỏi tổn thương. và CS cho thấy: thời điểm đặt VAC là 6 - 12 Nghiên cứu của Kamolz (2004) và Dennis giờ sau phẫu thuật. Tuy nhiên, theo một số (2005) cũng có nhận xét tương tự. nghiên cứu, có thể đặt VAC ngay sau phẫu thuật với điều kiện cầm máu kỹ và ban đầu 3. Về kết quả điều trị. hút với áp lực thấp. Theo chúng tôi, với tổn Vấn đề cơ bản trong điều trị gãy xương thương phần mềm đơn thuần, có thể đặt hở có tổn thương phần mềm phức tạp là VAC ngay sau phẫu thuật, còn đối với gãy không để nhiễm khuẩn và lộ xương (che phủ). Hút chân không sẽ có tác dụng loại bỏ triệt xương nên đặt VAC muộn hơn để tránh để dịch, máu và mô hoại tử tại tổn thương nguy cơ chảy máu từ xương. mà các phương pháp dẫn lưu thông thường Toàn bộ BN được phẫu thuật cấp cứu khác không đạt được, do đó, giảm tối đa xử trí kỳ đầu tổn thương, tuy nhiên, 40 BN biến chứng nhiễm khuẩn. Liệu pháp chân (78,4%) đặt VAC sau phẫu thuật cấp cứu, không còn có tác dụng thu hẹp tổn thương trong đó, 35 BN (68,6%) kết xương cấp và kích thích mô hạt phát triển, giúp che cứu, 7 BN (13,7%) đặt VAC sau phẫu thuật phủ tốt hơn. Hơn nữa, VAC là một hệ thống kết xương trì hoãn, số BN này chủ yếu có kín, một chiều nên làm giảm nguy cơ lây tổn thương kết hợp toàn thân nặng, tại chỗ, chéo và ảnh hưởng khó chịu đối với BN. vết thương nguy cơ nhiễm khuẩn cao. Sau 9 - 25 ngày sử dụng VAC (trung bình 13,8 ± 9,1 ngày), vết thương đã sạch, Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy, hầu hết gãy xương cẳng chân được kết xương mô hạt phát triển đẹp, có thể khâu khép, bằng cố định ngoài. Kết xương đinh nội tủy, ghép da hoặc chuyển vạt. Thời gian sạch tổn thương tính từ khi điều trị bằng liệu 4
5. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 pháp chân không đến khi tổn thương hết tổ lần thay băng, khoảng cách giữa mỗi lần chức hoại tử, hết dịch mủ và giả mạc, đồng thay 1 - 2 ngày. Trong khi đó, nếu điều trị thời tổ chức hạt đã mọc đẹp, đảm bảo cho bằng VAC, số lần thay VAC trung bình 4 phẫu thuật khép kín tổn thương. Thời gian lần, khoảng cách giữa các lần thay VAC dùng VAC trung bình tương đối dài là do thường 4 - 5 ngày. Rõ ràng, khi điều trị một số trường hợp dập nát bàn chân, bằng VAC, số lần thay băng giảm đáng kể. nhiễm khuẩn ổ gãy, đặc biệt, do nguyên Lợi ích của việc giảm số lần và tăng khoảng nhân chủ quan khi sử dụng kỹ thuật tạo cách giữa các lần thay băng là giảm mất hình phủ bằng vạt của chúng tôi còn hạn máu, giảm mất dịch, hạn chế các sang chấn lên vùng tổn thương, BN ít chịu đau đớn chế. Một số nghiên cứu trước đây cho thấy, hơn. Đánh giá kết quả sớm cho thấy, thời gian sử dụng VAC khác nhau, Nguyễn 96,1% vết thương biểu mô và liền sẹo, chỉ Việt Tiến điều trị cho 58 BN tại Bệnh viện có 1 BN biến chứng nhiễm khuẩn ổ gãy TWQĐ 108 năm 2006 với thời gian 14,6 phải mổ lại và 1 BN nhiễm khuẩn vết thương ngày; Fleischmann (1996) là 12,7 ngày; sau 2 tuần ra viện phải đặt lại VAC. Fleck (2007) 12,2 ngày và Muhammad - Hạn chế của nghiên cứu: việc sử dụng Ahmad (2010) là 6,9 ngày. Theo chúng tôi, kỹ thuật tạo hình phủ bằng vạt còn hạn chế, sự khác biệt về thời gian sử dụng VAC là dẫn đến thời gian chăm sóc vết thương do khác nhau về tính chất tổn thương ở các bằng VAC tương đối dài. nhóm nghiên cứu. KẾT LUẬN VAC có tác dụng thu hẹp tổn thương và kích thích mô hạt phát triển. Như chúng ta Băng kín hút chân không là một liệu pháp ngoại khoa được chỉ định trong chăm đã biết, các tổ chức xung quanh tổn thương sóc gãy xương hở có tổn thương phần đều có xu hướng “co lại”, gây trở ngại cho mềm phức tạp (độ III): dập nát rộng, mất tổ quá trình liền vết thương. VAC đã khắc chức, ô nhiễm ở những vị trí khác nhau, phục được nhược điểm trên, với áp lực âm chủ yếu ở đùi và cẳng chân. VAC còn có tính tác động liên tục sẽ làm hai mép vết thể chỉ định trong trường hợp gãy hở đến thương kéo lại gần nhau, làm cho vết muộn hoặc biến chứng nhiễm khuẩn ổ gãy. thương được thu nhỏ cả về thể tích và diện Băng kín hút chân không thường được tích bề mặt. Bên cạnh đó, lực hút áp lực âm đặt trong lần thay băng kỳ đầu, khoảng 12 - cũng làm cải thiện tưới máu tại chỗ, tạo 24 giờ sau phẫu thuật xử trí kỳ đầu vết thương và kết xương. Áp lực hút duy trì 120 điều kiện cho mô hạt phát triển. - 150 mmHg, thời gian sử dụng VAC trung Khi tổn thương được điều trị bằng VAC, bình 13,6 ± 9,1 ngày, với số lần thay foam dịch tiết và tổ chức hoại tử được hút và hút trung bình 4 lần. chứa trong bình kín, vì vậy, sẽ làm giảm Băng kín hút chân không có tác dụng đáng kể nhiễm bẩn dụng cụ điều trị, ga làm sạch vết thương vì loại bỏ được dịch đệm, giường chiếu và quân tư trang của máu ứ đọng, tổ chức hoại tử, vi khuẩn, làm BN. Tác dụng này cũng hạn chế lây chéo tăng tưới máu, kích thích phát triển mô hạt, giữa các BN trong quá trình điều trị. Số lần biểu mô hóa và thu hẹp vết thương. Với kết thay băng giảm đáng kể so với phương quả sớm 96,1% liền vết thương. Ngoài ra, pháp điều trị thông thường: thời gian sạch VAC còn có ưu điểm giúp giảm số lần thay băng, giảm đau đớn, giảm mất máu dịch, vết thương 13,8 ngày, nếu điều trị bằng các giảm nhiễm bẩn và lây chéo, góp phần rút phương pháp thông thường sẽ mất 7 - 10 ngắn ngày nằm điều trị. 5
6. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 TÀI LIỆU THAM KHẢO 6. Meredith W., Chance H., Warren K., Darius T.M. Comparison of vacuum-assisted closure to 1. Nguyễn Việt Tiến, Nguyễn Văn Lượng, Nguyễn Vũ Tuấn Anh. Băng kín và hút chân the antibiotic bead pouch for the treatment of không - một liệu pháp mới trong điều trị vết blast injury of the extremity. Trauma Orthopedics. thương. Tạp chí Y - Dược học quân sự. 2009, 2010, 33 (2), pp.77-82. (2), tr.6-14. 7. Morykwas M.J., Faler B.J., Pearce D.J., 2. Carson SN, Overall K, Lee-Jahshan S, et Argenta L.C. Effect of varying levels of al. Vacuum-assisted closure used for healing chronic wounds and skin grafts in the lower subatmospheric pressure on the rate of extremities. Ostomy Wound Manage. 2004, 50, granulation tissue formation in experimental pp.52-58. wounds in swine. Annals of Plastic Surgery. 3. Fleischmann W, Lang E, Russ M. Treatment 2001, 47 (5), pp.547-551. of infection by vacuum sealing. Unfallchirurg. 8. Muhammad Ahmad, Saleem A Malik. Vacuum 1997, 100 (4), pp.301-304. assisted closure therapy: Role in modern plastic 4. Herscovici D Jr, Sanders RW, Scaduto surgery. Journal of Liaquat University of Medical JM, et al. Vacuum-assisted wound closure (VAC and Health Sciences. 2010, 9 (2), pp.79-83. therapy) for the management of patients with 9. Webb LX, Laver D, DeFranzo A. Negative high-energy soft tissue injuries. J Orthop pressure wound therapy in the management of Trauma. 2003, 17 (10), pp.683-688. orthopedic wounds. Ostomy Wound Manage. 5. Joseph E, Hamori CA, Bergman S, et al. A 2004, 50 (4A Suppl), pp.26-27. prospective randomized trial of vacuum-assisted closure versus standard therapy of chronic non- healing wounds. Wounds, 2000, 12, pp.60-67. 6
7. TẠP CHÍ Y - HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 7