Đánh giá huyết động mảnh gan ghép ở bệnh nhân ghép gan đầu tiên từ người cho sống tại Việt Nam bằng siêu âm doppler màu

Nội dung text: Đánh giá huyết động mảnh gan ghép ở bệnh nhân ghép gan đầu tiên từ người cho sống tại Việt Nam bằng siêu âm doppler màu

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 ĐÁNH GIÁ HUYẾT ĐỘNG MẢNH GAN GHÉP Ở BỆNH NHÂN GHÉP GAN ĐẦU TIÊN TỪ NGƢỜI CHO SỐNG TẠI VIỆT NAM BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER MÀU Hoàng Đình Anh*; Nguyễn Tiến Dũng*; Vũ Đăng Nguyên* TÓM TẮT Theo dõi, đánh giá huyết động (HĐ) mảnh gan ghép trªn ca ghép gan từ người cho sống đầu tiên ở Việt Nam được thực hiện thành công tại Học viện Quân y vµo tháng 1 - 2004. Kết quả cho thấy: các thông số HĐ trước và sau ghép ổn định, dòng chảy tĩnh mạch cửa trước ghép - sau ghép tương ứng: V: 41,5 - 49,75 cm/giây, động mạch gan tâm thu (Vs): 16,7 - 19,71 cm/giây, tâm trương (Vd): 7,9 - 7,88 cm/giây, chỉ số trở kháng RI: 0,53 - 0,6, tĩnh mạch gan V: 28,7 - 29,27 cm/giây. Sau ghép 3 tuần, gặp những biến chứng quá liều tacrolimus và biểu hiện thải ghép cấp, gây giảm vận tốc hệ thống mạch máu của gan, nhất là dòng tĩnh mạch cửa V tuần 1: 62,9 12,8 cm/giây; V tuần 3: 29,26 11,32 cm/giây. Sau khi giải quyết hết các biến chứng, dòng chảy của gan ghép về mức bình thường. * Từ khóa: Ghép gan; Huyết động của mảnh gan ghép; Siêu âm Doppler màu. STUDY ON THE CHANGES of DYNAMIC BLOOD OF LIVER GRAFT IN THE FIRST Case of LIVING DONOR LIVER TRANSPLANTATION IN VIETNAM BY COLOR DOPPLER ULTRASOUND Summary The study was carried out on the first case of living donor liver transplantation in Millitary Medical Univesity in the year 2004 by color Doppler ultrasound. The investiged parameters were portal vein velocity (PV), hepatic artery (HA) and hepatic vein (HV). The results showed that: there were no significant changes of velocity blood before and after liver transplantation of PV (41.5 - 49.75 cm/s); Vs: 16.7 - 19.71 cm/s, velocity diastole (Vd): 7.9 - 7.88 cm/s, RI: 0.53 - 0.6 and HV (28.7 - 29.27 cm/s). Some complications such as acute rejection of the graft, over drug prograf (tacrolimus - FK 506) reduced significantly velocity of the PV. * Key words: Living donor liver transplantation; Color Doppler ultrasound; Dynamic blood of liver graft. ĐẶT VẤN ĐỀ đầu tiên từ người cho sống (living donor liver transplantation). Ca ghép gan trên người đầu tiên trên Hiện nay, > 4.000 trường hợp ghép gan thế giới do T.E. Starzl (Mỹ) thực hiện năm được thực hiện, riêng Nhật Bản đã tiến 1963, đến năm 1988, thực hiện ca ghép hành ghép gan > 2.000 trường hợp. * Bệnh viện 103 Phản biện khoa học: PGS. TS. Nguyễn Văn Xuyên TS. Đặng việt Dũng 1
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Ở Việt Nam, vấn đề ghép gan được + 2 tuần sau, 1 lần/ngày: 8 giờ sáng. nghiên cứu nhiều năm tại Học viện Quân y - Tháng thứ hai: 2 tuần đầu cách ngày và tháng 1 - 2004, tiến hành ca ghép gan 1 lần, 2 tuần sau: 1 lần/tuần. đầu tiên từ người cho sống. Hiện nay, một số bệnh viện đã thực hiện ghép gan từ + Sau đó, 3 tháng siêu âm đánh giá người cho chết não. 1 lần. Siêu âm Doppler màu là phương tiện có + Theo dõi tiếp các năm sau ghép. giá trị để đánh giá tình trạng HĐ và cấu trúc - Kỹ thuật siêu âm: mảnh gan ghép, phát hiện sớm các biến + Đánh giá toàn bộ mảnh gan ghép: cấu chứng để có biện pháp xử trí kịp thời. trúc nhu mô, mạch máu. Trong đề tài này, chúng tôi tiến hành + Đo thông số HĐ mạch máu mảnh gan nghiên cứu: ghép: - Đánh giá tình trạng HĐ của mảnh gan sau ghép bằng siêu âm Doppler màu. . Đo dòng chảy nhánh tĩnh mạch cửa - Rút ra kinh nghiệm về thay đổi HĐ (PV). của mảnh gan ghép khi có các biến chứng . Đo dòng chảy nhánh ĐM gan (HA). sau ghép. Tính vận tốc tâm thu Vs (Velocity ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP systole); tính vận tốc tâm trương Vd NGHIÊN CỨU (Velocity diastole); tính chỉ số trở kháng RI (Resistance Index). 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Vs Vd Người cho: Nguyễn Quốc P, 31 tuổi, nam RI (bố), khỏe mạnh bình thường. Vs Người nhận: Nguyễn Thị D, 10 tuổi, nữ - Đánh giá dòng chảy tĩnh mạch trên gan (con). đầu tâm trương (HV). Người nhận gan được chẩn đoán: teo - So sánh t-test two-sample assuming đường mật bẩm sinh, đã phẫu thuật Kasai, unequal variances. sau đó được chẩn đoán xơ gan do teo đường mật bẩm sinh. Cặp ghép được hội KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU đồng ghép gan lựa chọn đủ tiêu chuẩn. 1. Đặc điểm cặp ghép. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Người cho: Nguyễn Quốc P, 31 tuổi, - Nghiên cứu tiến cứu. khỏe mạnh hoàn toàn. Trong phẫu thuật - Sử dụng máy siêu âm Doppler màu kiểm tra gan người cho: gan hồng mềm, Aloka 2200 Varioview và Philips envisor C, cấu trúc giải phẫu và HĐ bình thường, tiến đầu dò 3,5 MHz và đầu dò trong phẫu thuật hành cắt gan trái hạ phân thùy 2 - 3 - 4 7,5 MHz. để ghép. - Tháng thứ nhất sau ghép: Người nhận: Nguyễn Thị D, 10 tuổi, xơ + Thực hiện siêu âm 2 lần/ngày/2 tuần gan do teo đường mật bẩm sinh, phẫu thuật đầu: 8 giờ sáng và 17 giờ chiều. cắt bỏ toàn bộ gan. 2
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Bảng 1: Các thông số kích thước gan trước ghép. THÔNG SỐ VỀ GAN NGƯỜI CHO NGƯỜI NHẬN Kích thước gan phải (đường trung đòn) 12,1 cm 10,6 cm Kích thước gan trái (đường giữa bụng) 5,9 cm 6,1 cm Đường kính tĩnh mạch cửa 11 mm 11 mm Đường kính tĩnh mạch gan phải 8 mm 6 mm Đường kính tĩnh mạch gan giữa 8 mm 5 mm Đường kính tĩnh mạch gan trái 7 mm 5 mm Nhu mô gan Đồng đều, mịn Không đồng đều, âm vang tăng Đường mật Bình thường Teo Kết quả trên cho thấy, gan của người cho hoàn toàn bình thường. Người nhận có gan xơ hóa, teo đường mật, đúng như kết quả phẫu thuật. Bảng 2: Các thông số HĐ trước và ngay sau ghép. TRƯỚC GHÉP SAU GHÉP PV (cm/s) 41,5 49,75 18,43 HA Vs (cm/s) 16,7 19,71 6,46 Vd (cm/s) 7,9 7,88 3,16 RI 0,53 0,60 0,08 HV (cm/s) 28,7 29,27 13,65 49.75 50 Tr•íc ghÐp 41.5 45 Sau ghÐp 40 35 28.7 29.27 30 25 19.71 20 16.7 15 7.9 7.88 10 5 0 PV cm/s HAVs cm/s HAVd cm/s HV cm/s Biểu đồ 1: Vận tốc tĩnh mạch và động mạch gan trước và sau ghép. Các thông số HĐ của gan ở người cho so với ngay sau khi cắt ghép sang người nhận không có thay đổi nhiều. 3
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Bảng 3: Theo dõi thay đổi HĐ trong 4 tuần đầu sau ghép gan. TUẦN 1 (n = 14 lần) 2 (n = 14 lần) 3 (n = 7 lần) 4 (n = 7 lần) PV (cm/s) 62,9 12,8* 48,0 12,2 29,26 11,32* 44,4 17,5 Vs (cm/s) 20,3 4,9 23,7 5,3 16.0 7,7 24,6 5,6 HA Vd (cm/s) 8,3 3,0 9,7 2,9 6,4 7,7 9,4 4,0 RI 0,59 0,08 0,59 0,07 0,60 0,05 0,61 0,01 (cm/s) 28,8 16,4 34,4 16,6 24,02 6,1 44,8 19,1 (* p (1-3) < 0,05). Vận tốc dòng chảy ở tuần 3 so với tuần 1 giảm, dòng tĩnh mạch cửa giảm rõ rệt, tuần 4, các dòng chảy lại trở về bình thường (p > 0,05). Bảng 4: Theo dõi thay đổi HĐ theo tháng sau ghép gan. THÁNG THÁNG THỨ 3 THÁNG THỨ 6 THÁNG THỨ 20 PV (cm/s) 35,6 32,9 64,6 HA Vs (cm/s) 12,3 30,0 31,5 Vd (cm/s) 4,8 11,0 12,4 RI 0,61 0,63 0,61 HV (cm/s) 30,0 38,0 66,4 Sau 3, 6 và 20 tháng, huyết động của mảnh gan ghép tương đối bình thường, chỉ số trở kháng RI ổn định. Bảng 5: Theo dõi thay đổi HĐ theo năm sau ghép gan. NĂM 2005 2006 2008 2010 PV (cm/s) 64 57,6 33 24 Vs (cm/s) 28 63,9 107 45 HA Vd (cm/s) 9,5 21,7 38 13 RI 0,65 0,67 0,64 0,69 HV (cm/s) 66,4 48,6 66,0 62,0 Những năm gần đây, các thông số HĐ có xu hướng giảm dần, nhưng vẫn trong giới hạn bình thường. BÀN LUẬN gan trái, các mạch máu và đường mật bình thường, cuộc ghép tiến hành thuận lợi, thời Đây là trường hợp ghép gan từ người gian phẫu thuật kéo dài gần 17 giờ, ngay cho sống đầu tiên tại Việt Nam, ca ghép đã sau ghép, đánh giá HĐ tốt, cấu trúc mảnh gan được lựa chọn kỹ lưỡng, cùng huyết thống ghép không có bất thường. Gan của người (bố cho con), mảnh gan ghép được lấy là nhận đã được cắt bỏ hoàn toàn do xơ hóa. 4
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Chúng tôi theo dõi HĐ của mảnh gan ghép có không đáng kể, sau đó giảm dần, sau ghép và các biến chứng: chứng tỏ không có tăng áp lực tĩnh mạch - Đối với động mạch gan: sóng động cửa. mạch bình thường, đỉnh sóng nhọn, không Bảng 6: So sánh thông số HĐ với tác giả thấy hẹp động mạch, dòng tâm trương tốt, ghép gan ở Nhật của mảnh gan sau ghép. không có huyết khối động mạch. Dòng tâm CHÚNG TAKASHI thu HA (Vs: 19,71 6,46 cm/s); tâm trương THÔNG SỐ TÔI NIIYA Vd: 7,88 3,16 cm/s. So với nghiên cứu của T. Niiya cho phép Vs 20 cm/s và Vd PV (cm/s) 49,75 18,43 22 - 80 12 cm/s, đây là thông số lý tưởng, đảm bảo HV (cm/s) 29,27 13,65 20 không gây hoại tử đường mật. Vs tâm thu (cm/s) 19,71 6,46 20 - Đối với dòng tĩnh mạch trên gan vẫn có dạng sóng 3 pha (triphasic) V đầu tâm trương Vd tâm trương (cm/s) 7,88 3,16 12 29,27 13,65 cm/s, phù hợp với nghiên RI 0,60 0,08 0,60 cứu của các tác giả ở Đại học Kyoto; dòng chảy cho phép > 10 cm/s. Chúng tôi theo Các thông số mà chúng tôi đo được nằm dõi xem có hẹp tĩnh mạch trên gan cấp tính trong giới hạn cho phép như nghiên cứu xảy ra trong những ngày đầu ghép do bị của Takashi Niiya. xoắn mảnh ghép trong khi mảnh ghép không - Đánh giá thay đổi HĐ theo tuần của được cố định chắc, hay gặp khi mảnh ghép mảnh gan ghép thấy có sự thay đổi đột trong khoang ổ bụng lớn. Nếu có dấu hiệu ngột ở vào ngày đầu tuần thứ 3 sau ghép hẹp, sóng tĩnh mạch gan phẳng, mất dạng (khoảng ngày thứ 16 sau ghép). 3 pha, vận tốc chậm. - Có biểu hiện rối loạn HĐ rõ, vận tốc - Dòng chảy tĩnh mạch cửa: thường gặp các dòng chảy động mạch gan, tĩnh mạch biến chứng hẹp, tắc tĩnh mạch cửa, nhưng cửa và tĩnh mạch gan đều thấp. ít hơn so với động mạch gan, qua theo dõi Doppler màu thấy vẫn đảm bảo dòng chảy - Cụ thể, từ ngày 16 đến 19 - 2 - 2004, liên tục vào gan với vận tốc V (pv: 49,75 động mạch gan: Vs: 7,4 - 15,4 cm/s, Vd: 18,43 cm/s) so với các tác giả người Nhật 2,5 - 6,8 cm/s. Tĩnh mạch cửa: V: 19 - 24,5 (V # 22 - 80 cm/s), lượng dịch ổ bụng sau cm/s, tĩnh mạch gan: V: 19 cm/s. TuÇn 1 70 TuÇn 2 60 TuÇn 3 50 TuÇn 4 40 30 20 10 0 PV cm/s HAVs cm/s HAVd cm/s HV cm/s Biểu đồ 2: Đồ thị biến đổi vận tốc PV, HAVs, HAVd và HV 4 tuần sau ghép. 5
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Ở tuần thứ 3 sau ghép giảm rõ rệt nhất - Khi các biến chứng được khắc phục, là dòng chảy tĩnh mạch cửa V: 29,26 cm/s tình trạng HĐ mảnh gan ghép trở về mức so với tuần 1 (V: 62,9 cm/s), (p < 0,05), các bình thường. dòng chảy khác có giảm nhưng chưa có ý nghĩa. Đây là điều cần chú ý sau ghép, vì TÀI LIỆU THAM KHẢO thời điểm này bệnh nhân có tràn dịch 1. Lê Trung Hải. Ghép tạng - một số kiến khoang màng phổi phải nhiều, định lượng thức chuyên ngành và quy trình kỹ thuật. Nhà liều prograf (tacrolimus- FK506) tăng cao và xuất bản Y học. 2009. có biểu hiện thải ghép cấp. Có lẽ đây là 2. Phạm Gia Khánh, Lê Trung Hải. Bước đầu nguyên nhân gây rối loạn HĐ. nghiên cứu xây dựng quy trình ghép gan từ Sau khi được dẫn lưu dịch màng phổi người cho sống tại Việt Nam. Học viện Quân y. phải và điều chỉnh liều prograf, các thông 2003. số HĐ tăng lên và trở lại mức bình thường 3. Yasuhiko Sugawara and Masatoshi ở tuần 4. Makuuchi. Technical advances in living-related Theo dõi tiếp theo các tháng sau ghép, liver transplantation. J. Hepatobiliary Pancreat thông số về HĐ không có biến đổi nhiều, có Surg.1999. xu hướng tăng vận tốc dòng chảy, tuy 4. Paul S. Sidhu, et al. Microbubble ultrasound nhiên theo dõi các năm tiếp theo sau ghép contrast in the assessment of hepatic artery dòng tĩnh mạch cửa có xu hướng giảm dần, patency following liver transplantation: role in HA và tĩnh mạch trên gan ổn định hơn, reducing frequency of hepatic artery arteriography. nhưng tất cả các thông số đều nằm trong J. Hepatobiliary Pancreat Surg. 2003. giới hạn cho phép theo nghiên cứu cña 5. Yasuhiko Sugawara, H.Ohtsuka, J.Kancko, Takashi Niiya. Qua siêu âm chúng tôi thấy, H. Imamura, M.Makuuchi. Spontaneous gan mềm mại, âm vang gan đồng nhất, revascularization of arterial thrombosis after không có biến chứng nhồi máu hay tắc living donor liver transplantation. Abdominal mạch, bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh. Imaging. 2002. 6. Maceneaney PM, Malone DE, Skehan SJ, KẾT LUẬN et al. The role of hepatic arterial Doppler ultrasound - Các thông số về hình thái và HĐ mảnh after liver transplantation: An audit cycle evaluation. gan trước và sau ghép không có thay đổi Clin Radiol. 2000, 55, pp.517-524. đáng kể, nhất là dòng chảy tĩnh mạch cửa (41,5 - 49,75 cm/s), chỉ số trở kháng động mạch gan (0,53 - 0,60). - Diễn biến HĐ của mảnh gan ghép thay đổi rõ rệt khi gặp các biến chứng như thải loại ghép cấp hoặc quá liều thuốc ức chế miễn dịch, vận tốc PV, HA, tĩnh mạch gan đều giảm với HA gan Vs: 7,4 - 15,4 cm/s, Vd: 2,5 - 6,8 cm/s. PV: 19 - 24,5 cm/s, tĩnh mạch gan V: 19 cm/s. 6
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 7