Đánh giá hiệu quả sử dụng bevacizumab (avastin) tiêm nội nhãn điều trị phù hoàng điểm trong tắc tĩnh mạch võng mạc

Nội dung text: Đánh giá hiệu quả sử dụng bevacizumab (avastin) tiêm nội nhãn điều trị phù hoàng điểm trong tắc tĩnh mạch võng mạc

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG BEVACIZUMAB (AVASTIN) TIÊM NỘI NHÃN ĐIỀU TRỊ PHÙ HOÀNG ĐIỂM TRONG TẮC TĨNH MẠCH VÕNG MẠC Đỗ Như Hơn*; Đỗ Thị Ngọc Quyên** TÓM TẮT Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, không đối chứng 37 bệnh nhân (BN) phù hoàng điểm trong tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc (VM). Tiêm nội nhãn 1,25 mg bevacizumab 3 lần, mỗi lần cách nhau 1 tháng. Kết quả: phù hoàng điểm dạng nang: 73%; phù tỏa lan: 27%. Thị lực logMAR trước điều trị thấp: > 1,0: 56,8%; 0,6 ± 1,0: 24,3%; 0,82). Chiều dày VM trung tâm trước điều trị cao: trung bình 545 ± 187 µm. Cải thiện tốt sau điều trị (545 - > 348 µm). Về giải phẫu: 67,6% mắt có chiều dày VM trung tâm đạt kết quả tốt, 13,5% mắt đạt kết quả trung bình, 18,9% mắt đạt kết quả xấu. Chưa thấy mối liên quan giữa giảm chiều dày VM trung tâm với cải thiện thị lực theo mốc thời gian nghiên cứu. Không có biến chứng đáng ngại nào tại mắt hay toàn thân. Đây là phương pháp an toàn và có kết quả tốt. * Từ khóa: Phù võng mạc sau tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc; Bevacizumab; Tiêm nội nhãn. The effect of bevacizumab (avastin) intraocular injection on retinal vein occlusion macular edema summary The clinical trial without control was carried out on 37 patients with intraocular injection in retinal vein occlusion macular edema. Injections of 1.25 mg of bevacizumab with 1 month interval were done for patients. Results: cytoid macular edema (73%), diffuse edema (27%). LogMAR VA before treatment was low (>1.0: 56.8%; 0.6 - 1.0: 24.3%; < 0.6: 18.9%). Good improvement of VA after treatment (1.34 - 0.82). Pretreatment central retinal thickness (CRT) was 545 ± 187 µm, which was improved remarkably after the intervention (545 - 348 µm). For the anatomical result: 67.6% got good CRT improvement; 13.5% got moderate improvement; 18.9% got poor result. There was no close correlation between the CRT reduction and VA improvement throughout all follow-up points. There was no reported considerable systemic complications neither ocular adverse effects. Avastin intraocular injections appeared to be a safe and effective treatment for RVO macular edema. * Key words: Retinal vein occlusion macular edema; Bevacizumab (avastin); Intraocular injection. ĐẶT VẤN ĐỀ và giải phóng yếu tố phát triển nội mạc Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc mạch máu, dẫn đến phá vỡ hàng rào máu (TTMVM) là bệnh lý VM làm giảm dòng VM, gây phù hoàng điểm và tân mạch VM. chảy của máu, thiếu tưới máu VM, thiếu oxy Phù hoàng điểm là nguyên nhân chính gây * Bệnh viện Mắt Trung ương Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS. TS. Nguyễn Văn Đàm 94
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 giảm thị lực ở BN TTMVM. Mặc dù đã có tháng thứ nhất, tháng thứ 2, sau đó hẹn tái nhiều phương pháp điều trị bệnh TTMVM khám vào tháng thứ 3 và tháng thứ 6. Sau như nội khoa, quang đông (laser), oxy cao tiêm, BN được khám đáy mắt để loại trừ áp, nhưng đều chưa mang lại hiệu quả rõ các biến chứng và kiểm tra mức độ lưu rệt. Corticoid (triamcinolon) tiêm nội nhãn là thông máu của động mạch trung tâm VM. phương pháp cho kết quả thị lực phục hồi BN được tra thuốc kháng sinh nhóm quinolon nhanh, nhưng thường không duy trì được 4 lần/ngày x 7 ngày sau tiêm. quá 6 tháng. Hơn nữa, phương pháp này * Các tiêu chí đánh giá: gây nhiều biến chứng. Do đó trong những - Hình thái tắc tĩnh mạch: TTMVM, tắc năm gần đây, phương pháp này ít được áp dụng. Thuốc ức chế VEGF- bevacizumab nhánh tĩnh mạch võng mạc. (avastin) được sử dụng có tác dụng chống - Thể thiếu tưới máu, thể không thiếu tân mạch, phù hoàng điểm, làm cải thiện tưới máu. đáng kể chất lượng điều trị TTMVM, do - Thể phù hoàng điểm: phù hoàng điểm khắc phục được một số nhược điểm của lan tỏa, phù hoàng điểm dạng nang. những phương pháp khác. Chúng tôi tiến hành triển khai đề tài với mục tiêu: Mô tả - Mức độ tổn thương về chức năng: mức đặc điểm phù hoàng điểm trong TTMVM và độ phù hoàng điểm: dựa vào kết quả chụp đánh giá hiệu quả sử dụng bevacizumab OCT, đánh giá chiều dày VM trung tâm VM tiêm nội nhãn điều trị căn bệnh này. trước điều trị. Tính chiều dày VM trung tâm trung bình của nhóm BN lúc vào viện. Hiệu ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP quả sử dụng bevacizumab: cải thiện chức NGHIÊN CỨU năng, cải thiện về giải phẫu, liên quan giữa 1. Đối tƣợng nghiên cứu. thị lực và chiều dày VM trung tâm, tai biến 37 BN được chẩn đoán phù hoàng điểm và biến chứng trong TTMVM tại Bệnh viện Mắt TƯ từ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ tháng 1 - 2012 đến 8 - 2012. Thời gian từ BÀN LUẬN lúc bị bệnh đến lúc được chẩn đoán xác 1. Đặc điểm lâm sàng BN. định: ≤ 3 tháng. 37 bệnh nhân (37 mắt), tuổi trung bình Loại trừ: mắt độc nhất, kèm tổn thương 59,38 ± 12,23, thấp nhất 32 tuổi, cao nhất khác của mắt gây cản trở tới thăm khám và 83 tuổi, chủ yếu BN > 50 tuổi (93,8%). điều trị, BN hiện đang mắc các bệnh lý tại mắt. Trong đó, 50 - 70 tuổi chiếm 64,9%. Tuổi 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. trung bình của nhóm BN tương đương với - Thử nghiệm lâm sàng can thiệp, không đối một số nghiên cứu khác. Mathias Aberg chứng. (2008) gặp tuổi trung bình của 32 BN 65 tuổi [1]. Tuổi cao được coi là yếu tố quan * Qui trình nghiên cứu: trọng nhất. Tỷ lệ mắc bệnh là 0,7% ở người Hỏi bệnh, khám lâm sàng: đánh giá > 50 tuổi. chức năng thị lực logMAR, tình trạng mạch Nam 46%; nữ 54%, tương đương với kết máu; tình trạng xuất huyết, xuất tiết VM, tân quả nghiên cứu gần nhất của Lakshamana, mạch trước VM và trước đĩa thị, phù hoàng M (2009) [5]. Các tác giả cũng cho rằng giữa điểm, đĩa thị Chụp mạch huỳnh quang nam và nữ không có sự khác biệt. Thực tế, đáy mắt, Chụp cắt lớp VM (OCT) vùng hoàng nguyên nhân tắc tĩnh mạch là do xơ cứng điểm. động mạch, kèm theo những yếu tố nguy * Điều trị: tiêm nội nhãn bevacizumab cơ như tuổi cao, bệnh lý tim mạch, huyết áp, (avastin) 3 liều liên tiếp vào ngày đầu tiên đái tháo đường 97
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 - Hình thái: tĩnh mạch trung tâm VM chiếm 1,38 ± 0,73 -> 0,83 ± 0,45, nhóm tắc nhánh tỷ lệ cao (68%), tắc nhánh tĩnh mạch chiếm tĩnh mạch, thị lực cải thiện từ 1,27 ± 0,65 tỷ lệ thấp hơn (32%), so với một số tác giả –> 0,81 ± 0,58. Kiểm định t - test, p > 0,05, khác có nhiều sự khác biệt. K.B. Schaal chưa thấy khác biệt về kết quả thị lực (2007) nghiên cứu 43 mắt, gặp 21 mắt giữa 2 thể tắc tĩnh mạch. So với một số (48%) bị thiếu máu tĩnh mạch VM, 23 mắt tác giả khác: Mathias Abegg (2008), điều trị (52%) bị tắc nhánh tĩnh mạch VM [7]. K. 32 mắt bị tắc nhánh tĩnh mạch VM với thị Kriechbaum (2008) nghiên cứu 29 mắt, 8 mắt (28%) bị thiếu máu tĩnh mạch VM, 21 lực trước điều trị 0,7 ± 0,3, sau tiêm 6 tuần, mắt (72%) bị tắc nhánh tĩnh mạch VM [4]. thị lực là 0,5 ± 0,3 [1]. K. Kriechbaum (2008) Theo Gutierrez, J.C và CS (2008), trong 12 nghiên cứu 29 mắt của 28 BN bị tắc tĩnh mắt nghiên cứu, 50% bị thiếu máu tĩnh mạch võng mạc, thị lực trước điều trị là 0,7; mạch VM, 5 mắt (50%) bị tắc nhánh tĩnh sau 1 tháng thị lực là 0,5; sau 3 tháng thị mạch VM [3]. Trong các tài liệu đại cương lực là 0,4; sau 6 tháng thị lực là 0,44 [4]. về tắc tĩnh mạch, 70% là thiếu máu tĩnh Mehmet Demir (2011) điều trị 33 mắt cho mạch VM, tắc nhánh tĩnh mạch chiếm 31 BN bị tắc nhánh tĩnh mạch VM với thị khoảng 30%. lực trước điều trị 0,66 ± 0,20; sau 12 tháng - Thể tắc tĩnh mạch: thể không thiếu tưới là 0,22 ± 0,13 [2]. máu chiếm 75,7%; thể thiếu tưới máu chiếm - Chiều dày VM trung tâm trung bình: tỷ lệ nhỏ (24,3%). Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Lakshamana M (2009) trước điều trị 545 ± 187 µm. Sau 3 mũi [5]. Thể tắc tĩnh mạch là yếu tố quan trọng tiêm, chiều dày VM trung tâm cải thiện quyết định tiên lượng phục hồi của nhóm tương ứng là 425 ± 192 µm; 385 ± 188 µm BN nghiên cứu. Thể không thiếu máu tiên và 338 ± 185 µm. So sánh hiệu quả trước lượng nói chung tốt, thị lực phục hồi tốt, và sau tiêm 3 mũi, bằng kiểm định t - test khoảng 50%. Thể thiếu tưới máu tiên lượng (p < 0,05), chứng tỏ chiều dày tÜnh m¹ch xấu do thiếu máu VM, dẫn đến tân mạch trung tâm giảm sau điều trị có ý nghĩa thống mống mắt có nguy cơ glôcôm tân mạch. kê. Tất cả các nghiên cứu đều cho thấy chiều Do đó, BN tắc tĩnh mạch cần được phát dày VM trung tâm cải thiện sau điều trị. hiện và điều trị sớm, phòng tránh những biến chứng đáng tiếc có thể xảy ra. Kết quả của chúng tôi tương đương nghiên cứu của các tác giả khác. Trong nghiên cứu - Thể phù hoàng điểm: 27 mắt (73%) bị phù của Mehmet Demir (2011), do mức độ phù hoàng điểm dạng nang, 10 mắt (27%) bị phù hoàng điểm tỏa lan. hoàng điểm trước điều trị ít, cùng với thời gian điều trị dài hơn nên chiều dày VM 2. Hiệu quả sử dụng bevacizumab điều trị phù hoàng điểm trong tắc tÜnh m¹ch trung tâm cải thiện tốt hơn: chiều dày VM VM. trung tâm giảm từ 494 µm xuống 262 µm [2]. Trong nghiên cứu, nhóm tĩnh mạch - Thị lực trung bình: trước điều trị 1,34 ± trung tâm VM, chiều dày VM trung tâm cải 0,70; sau 1 tháng: 0,99 ± 0,57; sau 2 tháng: 0,93 ± 0,53; sau 3 tháng: 0,82 ± 0,49. Bằng thiện từ 567 ± 195 µm trước điều trị và phép so sánh t - test, chúng tôi thấy sự giảm tương ứng 435 ± 184 µm; 413 ± 196 khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), µm; 385 ± 214 µm sau 1 tháng, 2 tháng, chứng tỏ quá trình điều trị đã cải thiện thị 3 tháng. Nhóm tắc nhánh tĩnh mạch, chiều lực đáng kể cho BN. Hiệu quả cải thiện rõ dày VM trung tâm cải thiện từ 514 ± 173 µm rệt nhất sau mũi tiêm đầu tiên. Nhóm thiếu trước điều trị, giảm tương ứng là 406 ± máu tĩnh mạch VM, thị lực cải thiện từ 214 µm; 327 ± 160 µm; 250 ± 56 µm sau 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng. Nghiên cứu của 98
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 K.B. Schaal (2007): chiều dày VM trung tâm bevacizumab điều trị tắc tĩnh mạch VM cho cải thiện từ 921 µm xuống 239 µm đối với 37 mắt, mỗi mắt tiêm 3 lần, gặp 6 lần bị trào nhóm thiếu máu tĩnh mạch trung tâm VM, ngược thuốc sau tiêm, đặt tăm bông đã chiều dày VM trung tâm cải thiện từ 678 được hấp vô trùng vào vị trí vừa rút kim µm xuống 236 µm đối với nhóm tắc nhánh tiêm, ấn nhẹ trong vài giây. 5 lần bị xuất tĩnh mạch VM [7]. Sự khác biệt về chiều huyết dưới kết mạc, có thể do mũi kim chọc dày VM trung tâm ở 2 nhóm có ý nghĩa vào mạch máu dưới kết mạc. Để hạn chế thống kê (p < 0,05). Như vậy, sau tiêm tai biến trên, khi xác định được vị trí tiêm ở bevacizumab, tác dụng giảm phù hoàng 1/4 thái dương dưới, cách rìa 3,5 cm cần điểm rõ rệt. Qua chỉ số chiều dày VM trung chú ý tiêm tránh vị trí có mạch máu. Những tâm trung bình sau điều trị chứng tỏ BN tai biến khác cũng như biến chứng toàn gần như đạt được giá trị chiều dày VM thân không gặp trong nhóm BN điều trị. trung tâm bình thường. Tuy nhiên, thực tế chúng tôi nhận thấy, những mắt tắc nhánh TM phù hoàng điểm ít hơn sẽ nhanh trở về KẾT LUẬN bình thường hơn, có BN chỉ cần tiêm 1 mũi Sử dụng bevacizumab tiêm nội nhãn 3 lần, hoặc 2 mũi bevacizumab. Trong khi nhóm mỗi lần cách nhau 1 tháng trên BN phù thiếu máu tĩnh mạch VM phục hồi chậm hoàng điểm do tắc tĩnh mạch VM, chúng tôi hơn, hầu hết BN sau 3 mũi tiêm mới thấy rút ra kết luận sau: chiều dày VM trung tâm cải thiện. - Đặc điểm phù hoàng điểm trong tắc TM - Liên quan giữa thị lực và chiều dày VM võng mạc: chủ yếu là phù dạng nang (73%), trung tâm: có cải thiện đáng kể về chức năng phù tỏa lan (27%). Thị lực trước điều trị và giải phẫu trên các mắt bị bệnh. Trước điều thấp. Nhãn áp trước điều trị hầu hết nằm trị và sau 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng, thị lực BN trong giới hạn bình thường. Chiều dày VM thay đổi từ 1,34 lên 0,99 - > 0,93 - > 0,82, trung tâm trước điều trị cao: chiều dày VM chiều dày VM trung tâm cũng cải thiện tương trung tâm trung bình 545 ± 187 µm. ứng từ 545 µm lên 425 µm - >385 µm - > 338 µm. Chúng tôi so sánh tương quan 2 biến - Bevacizumab điều trị phù hoàng điểm số, các giá trị (r; p) lần lượt là (-0,110; trong tắc tĩnh mạch VM ®¹t hiệu quả tốt. 0,519), (-0,71; 0,676), (0,112; 0,508), (-0,048; Thị lực cải thiện tốt sau điều trị (1,34 - > 0,82). Chiều dày VM trung tâm cải thiện tốt sau 0,827). Như vậy, chưa thấy tương quan điều trị (545 - > 348 µm). trực tiếp giữa cải thiện thị lực và giảm chiều dày VM trung tâm. George J. Manayah [6] - Về giải phẫu: 67,6% mắt có chiều dày VM trung tâm đạt kết quả tốt, 13,5% mắt có nghiên cứu 15 mắt bị thiếu máu tĩnh mạch chiều dày VM trung tâm đạt kết quả trung VM thấy thị lực cải thiện nhiều nhất vào thời bình, 18,9% mắt có chiều dày VM trung tâm điểm 3 - 6 tuần sau tiêm và có thể tăng từ đạt kết quả xấu. 1 - 5 dòng. Trong khi đó, chiều dày VM trung - Hiện tại, chưa thấy mối liên quan giữa tâm giảm nhiều nhất vào thời điểm 1 - 2 giảm chiều dày VM trung tâm với cải thiện tuần sau tiêm. Nghiên cứu 6 tháng của K. thị lực theo các mốc thời gian nghiên cứu. Kriechbaum (2008), thấy có sự tương quan - Quá trình điều trị gặp rất ít tai biến: 5,4% nhất định giữa cải thiện thị lực và giảm chiều bị trào ngược thuốc; 4,5% bị xuất huyết dày VM trung tâm (r = -0,49; p = 0,02) [4]. dưới kết mạc. Không có biến chứng toàn - Tai biến và biến chứng: tiêm nội nhãn thân. 99
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 TÀI LIỆU THAM KHẢO 4. Kriechbaum, K. Intravitreal avastin for macular oedema secondary to retinal vein occlusion: a 1. Aberg, M, et al. Treatment of branch retinal prospective study. British Journal vein occlusion induced macular edema with Ophthalmology. 2007, 92, pp.518- 522. bevacizumab. BMC Ophthalmol. 2008, 8, p.18. 5. Lakshamana, M, Kooragayala M.D. Central 2. Demir, M, et al. Intravitreal bevacizumab for retinal vein occlusion. Medicine macular edema due to branch retinal vein Ophthalmology. 2009, May, p.26. occlusion: 12-month results. Clin Ophthalmol. 2011, 5, pp.745-749. 6. Manayath, G. J, V. Narendran, et al. Bevacizumab therapy for macular edema in 3. Gutierrez, J.C, et al. Intravitreal bevacizumab central retinal vein occlusion: Long-term results. (avastin) in the treatment of macular edema Oman J Ophthalmol. 2009, Vol 2, pp.73-78. secondary to retinal vein occlusion. Clin Ophthalmol. 2008, 2 (4), pp.787-791. 7. Schaal, K.B. Bevacizumab for treatment of macular edema secondary to retinal vein occlusion. Ophthalmology. 2007, 104, pp.285-289. Ngày nhận bài: 30/10/2012 Ngày giao phản biện: 15/11/2012 Ngày giao bản thảo in: 6/12/2012 100
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ KC.10 NĂM 2012 101