Đánh giá hiệu quả dự phõng nôn và buồn nôn của dexamethason sau phẫu thuật cắt tuyến giáp

Nội dung text: Đánh giá hiệu quả dự phõng nôn và buồn nôn của dexamethason sau phẫu thuật cắt tuyến giáp

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ DỰ PHÕNG NÔN VÀ BUỒN NÔN CỦA DEXAMETHASON SAU PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN GIÁP Nguyễn Minh Lý* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu quả dự phòng nôn sau mổ cắt tuyến giáp (TG) của dexamethason. Phương pháp: 100 bệnh nhân (BN) tuổi từ 18 - 70, ASA I, II được mổ cắt TG dưới gây mê nội khí quản (NKQ) bằng propofol với kỹ thuật TCI nồng độ đích 3,8 - 4,0 µg/kg/ml. Chia BN làm 2 nhóm, mỗi nhóm 50 BN. Nhóm dexamethason (nhóm D) được tiêm dexamethason 8 mg trước khi khởi mê, nhóm chứng không được tiêm dexamethason. Kết quả: nhóm D giảm tỷ lệ nôn và buồn nôn sau mổ xuống còn 8% so với nhóm chứng 30%. Nhóm D nôn và buồn nôn chủ yếu trong 6 giờ đầu và số lần nôn ít hơn, nhóm không dùng dexamethason nôn kéo dài với số lần nôn nhiều, cần dùng nhiều thuốc điều trị hơn. Kết luận: dùng dexamethason 8 mg dự phòng có tác dụng giảm tỷ lệ nôn và buồn nôn sau phẫu thuật TG. * Từ khoá: Cắt tuyến giáp; Dexamethason; Nôn, buồn nôn; Gây mê. Evaluate the Effectiveness of Dexamethasone for Prevention of Post-operative Nausea and Vomiting in Patients Undergoing Thyroidectomy Summary The aim of study was to evaluate the effectiveness of dexamethasone for prevention of post- operative nausea and vomiting (PONV) after thyroidectomy. Method: 100 patients ranging from 16 to 75 years old, ASA I, II (American Society of Anesthesiologist) received propofol target- controlled infusion anaesthesia method (TCI) with concentration plasma (Cp) 3.8 - 4.0 /ml. These patients were randomly divided into two groups: group D received dexamethasone 8 mg IV mg before induction and the control group did not receive dexamethasone IV. Results: PONV decreased by 8% in group D compared to 30% in the control group. In the meantime, PONV in group D was found within 2 - 6 hours, whereas this state stayed longer in the control group Conclusion: Dexamethasone 8 mg significantly reduced the incidence of PONV in patients undergoing thyroidectomy. * Key words: Thyroidectomy; Dexamethasone; Vomiting; Nausea; Anesthesia. ĐẶT VẤN ĐỀ nhân có thể do thủ thuật này gây kích Sau phẫu thuật cắt TG, biến chứng thích dây thần kinh phế vị và kích thích nôn và buồn nôn thường chiếm tỷ lệ cao, vào vùng hầu họng hoặc do tác dụng khoảng 60 - 80% nếu không có các phụ của thuốc mê và giảm đau [3, 4, 5, 7]. biện pháp dự phòng kịp thời. Nguyên * Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Minh Lý (nguyenminhly@yahoo.com) Ngày nhận bài: 04/11/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 25/12/2014 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2015 124
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 Nôn và buồn nôn sau phẫu thuật ảnh * Phương pháp tiến hành: hưởng nặng đến tâm sinh lý, làm BN hồi - Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ: phục chậm sau phẫu thuật, kéo dài thời + Máy gây mê Omedha kèm monitor gian điều trị, ngoài ra có thể gây ra một số cung cấp đầy đủ và chuẩn định (Calibration) biến chứng nguy hiểm như bục vết mổ, các thông số về hô hấp. Monitor đa thông mất nước và điện giải, gây nguy cơ viêm số Phillipe. phổi do BN hít phải dịch dạ dày (Hội + Bơm tiêm kiểm soát nồng độ đích chứng Mendelson). Nhiều nghiên cứu (TCI), ống NKQ, đèn các cỡ. gần đây đã tập trung vào tìm nguyên + Thuốc propofol, dexamethason, nhân và các biện pháp phòng ngừa giảm ondansetron và thuốc men phương tiện nôn sau phẫu thuật TG [3, 4, 5, 7, 9]. gây mê hồi sức khác. Dexamethason là một loại corticoid được - Chuẩn bị BN: cho là có tác dụng dự phòng nôn rất tốt + BN được thăm khám 1 ngày trước sau phẫu thuật [1, 4, 6, 8]. Tuy nhiên, mổ, kiểm tra các xét nghiệm cận lâm nghiên cứu về tác dụng này trên nhóm sàng, đo cân nặng chiều cao, tiên lượng BN mổ cắt TG còn chưa nhiều. Chính vì đặt NKQ. vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này + Khai thác tiền sử say tàu xe, rối loạn nhằm: Đánh giá hiệu quả dự phòng nôn tiền đình, có tiền sử nôn - buồn nôn sau và buồn nôn của dexamethason trong mổ, tính điểm yếu tố nguy cơ. phẫu thuật cắt TG. + Tại phòng mổ, BN đều được đặt một ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP đường truyền tĩnh mạch ngoại vi với kim NGHIÊN CỨU 20 G. Lắp đặt monitor theo dõi các thông 1. Đối tƣợng nghiên cứu. số, thở oxy 2 - 3 l/phút. - Khởi mê và duy trì mê: 100 BN mổ phiên, chia ngẫu nhiên làm + Nhóm dexamethason (nhóm D): tiêm hai nhóm, mỗi nhóm 50 BN, tuổi từ 18 - chậm các thuốc theo thứ tự sau: fentanyl 70, ASA I, II theo phân loại của Hiệp hội 3 mcg/ml, tracium 0,5 mg/kg, propofol Gây mê Hoa Kỳ (American Society of được dùng với bơm tiêm TCI với nồng độ Anesthesiologist) có chỉ định cắt gần đích trong huyết tương dao động từ 3,5 - hoàn toàn hoặc hoàn toàn TG được gây 4,0 µg/ml. Sau khi đặt NKQ, tiêm chậm mê NKQ và rút NKQ ngay sau mổ. dexamethason 8 mg tĩnh mạch. Loại trừ những BN chống chỉ định gây + Nhóm chứng (chứng): sử dụng thuốc mê hoặc BN có biến chứng về gây mê như nhóm D, chỉ khác là sau khi đặt NKQ hay phẫu thuật. không được tiêm dexamethason. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. - Kết thúc phẫu thuật: Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, so + Trước khi kết thúc phẫu thuật 30 phút, sánh ngẫu nhiên. truyền perfalgan 1 g/tĩnh mạch, ketogesic 125
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 30 mg. Khi BN tỉnh và hồi phục các phản - Thời gian phẫu thuật tính từ khi rạch xạ, rút ống NKQ, thở oxy 2 - 3 l/phút. da đến mũi khâu cuối cùng. + Nếu BN nôn được dùng thêm - Thời gian gây mê tính từ khi BN mất ondansetron 8 mg tĩnh mạch chậm, BN ý thức đến khi tỉnh táo hoàn toàn. nôn kéo dài nhắc lại thuốc sau 4 giờ. - Lượng propofol và fentanyl dùng * Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá: trong mổ. - Đặc điểm của BN: tuổi, giới, chiều cao - Mức độ và số lần buồn nôn, nôn theo và cân nặng. dõi trong 24 giờ đầu sau mổ. - Yếu tố nguy cơ tính theo thang điểm - Số lần nôn phân loại theo 3 mức: Apfel gồm 4 điểm: tiền sử say tàu xe hoặc nhẹ: BN buồn nôn hoặc nôn < 2 lần/24 nôn sau mổ (1 điểm); giới nữ (1 điểm); giờ, trung bình: 2 - 6 lần/24 giờ; nặng: không hút thuốc lá (1 điểm); dùng morphin > 6 lần/24 giờ. sau mổ (1 điểm) [9]. - Số lần phải tiêm thuốc điều trị chống nôn ondansetron. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Đặc điểm của nhóm BN nghiên cứu. nhãm BN ®Æc ®iÓm BN p Nhóm D (n = 50) Nhóm chứng (n = 50) Nam n (%) 18 (36) 16 (32) > 0,05 Giới Nữ n (%) 32 (64) 34 (68) > 0,05 Tuổi (năm) X SD 46,9 11,2 48,5 13,2 > 0,05 Chiều cao (cm) X SD 155,2 8,2 157,6 7,8 > 0,05 Cân nặng (kg) X SD 52,7 8,4 51,6 8,1 > 0,05 Yếu tố nguy cơ X SD 1,9 1,2 2,0 1,3 > 0,05 Hai nhóm nghiên cứu có độ tuổi, chiều cao cân nặng, giới và yếu tố nguy cơ nôn và buồn nôn khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Bảng 2: Thời gian phẫu thuật, thời gian gây mê. Nhãm bn Thêi gian p Nhóm D (n = 50) Nhóm chứng (n = 50) Thời gian phẫu thuật (phút) X SD 88,2 15,5 86,8 12,4 > 0,05 Thời gian gây mê (phút) X SD 95 ,7 18 95, 4 ± 13,2 > 0,05 Thời gian phẫu thuật và thời gian gây mê giữa hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 126
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 Bảng 3: Lượng thuốc mê và giảm đau dùng trong mổ. Nhãm BN Thuèc dïng p Nhóm D (n = 50) Nhóm chứng (n = 50) Propofol (mg) X SD 623 57,5 618 50,8 > 0,05 Fentanyl (g) X SD 235 27,3 240 25,8 > 0,05 Lượng thuốc mê và giảm đau dùng trong mổ giữa 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Bảng 4: Mức độ nôn và buồn nôn sau mổ. Nhãm BN Møc ®é n«n vµ buån n«n p Nhóm D (n = 50) Nhóm chứng (n = 50) Mức độ nhẹ (n, %) 3 (6) 11 (22) < 0,001 Mức độ trung bình (n, %) 1 (2) 3 (6) < 0,001 Mức độ nặng (n, %) 0 1 (2) < 0,001 Tổng 4 (8) 15 (30) < 0,001 BN bị nôn và buồn nôn ở nhóm chứng cao hơn nhóm dùng dexamethason trong tất cả các thời điểm sau mổ có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Nhóm dùng dexamethason không gặp BN nào bị nôn nặng > 6 lần/24 giờ. Bảng 5: Số lần cần tiêm thuốc chống nôn. Nhãm BN Tiªm thuèc chèng n«n p Nhóm D (n = 50) Nhóm chứng (n = 50) Tiêm thuốc 1 lần 4 (8,0) 11 (22,0) < 0,001 Tiêm thuốc 2 lần 0 4 (8,0) < 0,001 Tiêm thuốc 3 lần 0 1 (2%) < 0,001 Nhóm dùng dexamethason cần tiêm thuốc điều trị chống nôn ít hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). BÀN LUẬN Theo Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ, tỷ lệ nôn và buồn nôn sau phẫu thuật nói Đặc điểm của hai nhóm nghiên cứu chung khoảng 20 - 30%, tỷ lệ này lên đến tương đương nhau với tỷ lệ nữ giới phải 70 - 80% ở BN có nguy cơ cao [6]. Trong can thiệp mổ cắt TG cao hơn nam. Thời phẫu thuật TG, tỷ lệ nôn và buồn nôn gian mổ, thời gian gây mê, lượng thuốc thường rất cao. Theo Aybars Tavlan và mê và giảm đau dùng trong hai nhóm CS, nguy cơ nôn và buồn nôn lên đến cũng như yếu tố nguy cơ tính theo thang 63 - 84% [3], của Gunn Hee Kim là 53,3% điểm Apfel của hai nhóm khác nhau [7], Christine F là 64% [5]. Nguyên nhân không có ý nghĩa thống kê (bảng 2, 3). 127
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 của tình trạng này hiện chưa rõ. Nhiều tác hơn, 11 BN (22%) phải dùng thuốc điều giả cho rằng do tính chất phẫu thuật kích trị so với 4 BN (8%) ở nhóm dùng thích vào dây thần kinh phế vị và vùng hầu họng, ngoài ra thuốc mê và thuốc dexamethason và 4 BN phải tiêm nhắc lại giảm đau cũng có tác dụng kích thích vào thuốc chống nôn lần 2; 1 BN nhắc lại lần thụ thể hoá học ở trung khu nôn. Do đó, 3 (bảng 5). Như vậy, việc phối hợp dùng rất nhiều tác giả đã nghiên cứu tìm nguyên nhân cũng như các phương pháp thêm dexamethason khi khởi mê góp đề phòng, điều trị giảm nôn sau phẫu phần làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ nôn và thuật TG [3, 4, 5, 7]. buồn nôn sau mổ. Hồ Văn Tuấn và CS trong một khảo Nhiều nghiên cứu đã chứng minh dexamethason có hiệu quả cao trong sát thấy tỷ lệ nôn và buồn nôn ở BN gây phòng tránh nôn và buồn nôn sau mổ. mê NKQ là 39,3%, đặc biệt BN nữ có Chen CC và CS dùng 8 - 10 mg nguy cơ nôn và buồn nôn cao gấp 7,2 lần dexamethason làm giảm tác dụng phụ so với nam, BN có tiền sử say tàu xe có nôn và buồn nôn [4]. Nguyễn Văn Chừng tỷ lệ nôn và buồn nôn sau mổ cao gấp và CS [1] khi dùng ondansetron 4 mg phối 5,76 lần, sử dụng morphin cao gấp 3,62 hợp với dexamethason 4 mg, làm giảm tỷ lần, có tiền sử hút thuốc lá lại giảm tỷ lệ lệ nôn và buồn nôn còn 8,75% so với nôn và buồn nôn sau mổ [2]. Tỷ lệ BN n÷ nhóm chứng là 47,17%. So sánh với các mổ TG cao hơn nam cũng là yếu tố góp loại thuốc phòng tránh nôn sau mổ, phần làm tăng tỷ lệ BN nôn sau mổ BN có nghiên cứu của Ho CM, Wu HL và CS biểu hiện nôn hay buồn nôn trong nhóm thấy dexamethason có tác dụng phòng nghiên cứu được điều trị bằng ondansetron tránh nôn sau mổ với hiệu quả cao, giá 8 mg tĩnh mạch chậm cho kết quả tốt. Một thành rẻ, tuy nhiên các tác giả cũng cho số BN có biểu hiện nôn kéo dài được tiêm rằng việc phối hợp nhiều loại thuốc sẽ nhắc lại 1 ống sau 4 giờ, tăng truyền dịch cho hiệu quả cao hơn dùng dexamethason bồi phụ nước điện giải đều hết nôn sau đơn thuần [8]. Theo hướng dẫn kiểm soát 24 giờ sau mổ. nôn và buồn nôn sau mổ của Hiệp hội KẾT LUẬN Gây mê châu Âu [9] và Hiệp hộị Gây mê Gây mê kết hợp với dexamethason 8 Sản phụ khoa Canada [6], dexamethason mg tiêm tĩnh mạch trước mổ làm giảm liều 8 - 10 mg có tác dụng phòng tránh tỷ lệ nôn và buồn nôn sau mổ TG còn nôn do nó có khả năng làm tăng giải 8% so với nhóm chứng 30% khi gây mê phóng nồng độ endorphins và kích thích không dùng dexamethason. Nhóm dùng ăn ngon miệng. dexamethason có nôn và buồn nôn chủ yếu trong 6 giờ đầu và mức độ nhẹ, Kết quả nghiên cứu bảng 4 cho thấy nhóm không dùng dexamethason có số tác dụng phụ nôn và buồn nôn ở nhóm lần nôn nhiều và kéo dài hơn. Như vậy, chứng gặp nhiều hơn so với nhóm được dexamethason 8 mg có tác dụng làm giảm tiêm dexamethason. Nôn và buồn nôn ở đáng kể tỷ lệ nôn và buồn nôn sau phẫu nhóm chứng kéo dài với số lần nôn nhiều thuật TG. 128
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 TÀI LIỆU THAM KHẢO 5. Christine F. Dagher, Bassam Abboud, Freda Richa et al. Effect of intravenous 1. Nguyễn Văn Chừng, Trần Thị Ánh Hiền. crystalloid infusion on posoperative nausea Nghiên cứu hiệu quả dự buồn nôn - nôn của and vomiting after thyroidectomy: a prospective, ondansetron phối hợp dexamethason sau randomized, controlled study. European Journal phẫu thuật tai mũi họng. Tạp chí Y học TP.Hồ of Anaesthesiology. 2009, 26, pp.188-191. Chí Minh. 2011, tập 15, số 1. 6. Geoff Mc Cracken, MB; Patricia Houston, 2. Hồ Văn Huấn, Trần Xuân Thịnh, Hồ Khả MD; Guylaine Lefebvre MD. Guideline for the management of post-operative nausea and Cảnh. Đánh giá một số yếu tố gây nôn và vomiting. J Obstet Gynaecol Can. 2008, 30 (7), buồn nôn sau mổ ở các bệnh nhân gây mê pp.600-607. nội khí quản. Tạp chí Y học TP.Hồ Chí Minh. 2010, tập 14, số 1. 7. Gunn Hee Kim, Hyun Joo Ahn, Hyun-soo Kim et al. Post-operative nasea and vomiting 3. Aybars Tavlan, Sematuncer, Alilla Erol after endoscopic thyroidectomy: total intravenous et al. Preventing of post-operative nausea and vs. balanced anaesthesia. Korean J Anesthesiol. vomiting after thyroidectomy. Clin Drug invest. 2011, June, 60 (6), pp.416-421. 2006, 26(4), pp.209-214. 8. Ho CM, Wu HL, Ho ST, Wang JJ. 4. Chen CC, Siddiqui FJ, Chen TL, Chan Dexamethason prevents post-operative nausea and vomiting: benefit vesus risk. Acta Anaesthesiol ES, Tam KW. Dexamethasone for prevention Taiwan. 2011, 49 (3), pp.100-104. of post-operative nausea and vomiting in patients undergoing thyroidectomy: meta-ananysis 9. Tong J. Gan, MD, Tricia Mayer MS, of randomized contolled trials. Journal of Surgery. Christian C. Apfel, MD et al. Consensus 36 (1), pp.61-68. guidelines for managing post-operative nausea and vomiting. Anesth Analg. 2003, 97, pp.62-71. 129
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 127