Đánh giá hiệu quả điều trị cúm A (H1N1) 2009 ở miền Bắc, miền Trung và Tây Nguyên

Nội dung text: Đánh giá hiệu quả điều trị cúm A (H1N1) 2009 ở miền Bắc, miền Trung và Tây Nguyên

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2012 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CÚM A (H1N1) 2009 Ở MIỀN BẮC, MIỀN TRUNG VÀ TÂY NGUYÊN Nguyễn Văn Kính*; Tạ Thị Diệu Ngân** TÓM TẮT Nghiên cứu trên 513 bệnh nhân (BN) cúm A (H1N1) 2009 điều trị tại các bệnh viện thuộc miền Bắc, miền Trung và Tây Nguyên. BN đƣợc chẩn đoán xác định nhiễm cúm A (H1N1) 2009 bằng phản ứng RT-PCR và điều trị b»ng oseltamivir (tamiflu) theo phác đồ của Bộ Y tế. Kết quả: thời gian điều trị trung bình 6,4 ± 3,5 ngày, nhóm cúm nặng điều trị dài hơn có ý nghĩa so với nhóm cúm thƣờng (9,5 ± 7,1 ngày so với 6,2 ± 3,1 ngày). Thời gian hết các triệu chứng sau điều trị của nhóm cúm nặng dài hơn so với nhóm cúm thƣờng (hết sốt 3,3 ± 2,2 ngày so với 1,6 ± 0,7 ngày; hết ho 5,9 ± 2,7 ngày so với 3,0 ± 1,9 ngày; hết đau ngực 5,1 ± 3,4 ngày so với 1,8 ± 2,4 ngày; hết khó thở 4,5 ± 2,8 ngày so với 1,3 ± 1,3 ngày). Tỷ lệ BN có PCR cúm A/H1N1 dƣơng tính sau 5 ngày điều trị là 41,5%, sau 10 ngày là 25% và sau 12 ngày là 0%. Tác dụng phụ của oseltamivir hiếm gặp (buồn nôn và nôn 0,67%; chóng mặt, mất ngủ 0,33%; tiêu chảy 0,33%). * Từ khóa: Cúm A (H1N1); Oseltamivir; Hiệu quả. EFFICACY OF OSELTAMIVIR FOR INFLUENZA A (H1N1) 2009 PATIENTS IN THE NORTH, CENTER AND HIGH LANDER OF VIETNAM Summary A study was carried out on 513 influenza A (H1N1) 2009 patients hospitalized in some hospitals in the North, Center and High Lander of Vietnam to evaluate the effectiveness of oseltamivir. Patients were confirmed positive with influenza A/H1N1 by RT-PCR and treated by oseltamivir according to the guideline of the Ministry of Health. Results: the median duration of treatment was 6.4 ± 3.5 days; the severe group required more longer stay in hospital than the non severe ones (9.5 ± 7.1 versus 6.2 ± 3.1 days, respectively). Relief of symptoms post treatment in the severe group was longer than the non severe one: fever (3.3 ± 2.2 versus 1.6 ± 0.7 days, respectively); cough (5.9 ± 2.7 versus 3.0 ± 1.9 days, respectively); chest pain (5.1 ± 3.4 versus 1.8 ± 2.4 days, respectively); dyspnea (4.5 ± 2.8 versus 1.3 ± 1.3 days, respectively). Patients with PCR A/H1N1 positive after 5 days of treatment were 41.5%, after 10 days 25%, and after 12 days 0%. Side effects of oseltamivir were rare (nausea and vomiting 0.67%; diziness and difficult to get sleep 0.33%; diarrhea 0.33%). * Key words: Influenza A (H1N1); Oseltamivir; Efficacy. ĐẶT VẤN ĐỀ hợp ở 200 quốc gia trên thế giới [1]. Khác với cúm mùa thông thƣờng, cúm A/H1N1 thƣờng Dịch cúm A (H1N1) xuất hiện vào tháng 3 gây nhiễm ở trẻ em và ngƣời trẻ tuổi. Bệnh năm 2009, ngay sau đó đã lan rộng khắp các thƣờng diễn biến nặng ở BN có bệnh lý nền châu lục và gây tử vong cho 18.000 trƣờng mạn tính trƣớc đó. Oseltamivir là loại thuốc * Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương ** Trường Đại học Y Hà Nội Ph¶n biÖn khoa häc: GS. TS. NguyÔn V¨n Mïi PGS. TS. TrÞnh ThÞ Xu©n Hoµ 105
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2012 kh¸ng virut đƣợc Tổ chức Y tế Thế giới + Trƣờng hợp BN làm PCR lần 2 còn (+) khuyến cáo sử dụng điều trị và dự phòng với cúm A (H1N1) 2009 sẽ đƣợc lấy dịch nhiễm cúm A/H1N1 [2]. Sử dụng oseltamivir họng làm phản ứng RT-PCR vào ngày thứ sớm trong vòng 48 giờ đầu sau khi xuất 10 kể từ khi bắt đầu điều trị tamiflu. hiện các triệu chứng có thể làm giảm mức + Trƣờng hợp BN còn sốt hoặc xét nghiệm độ nặng, thời gian xuất hiện triệu chứng và PCR (+) ở ngày thứ 10 sẽ tiếp tục lấy mẫu nguy cơ xuất hiện biến chứng. Hiện tại, đã ở các ngày thứ 12, 14... cho đến khi kết quả có một số nghiên cứu thông báo về tình về âm tính. trạng kháng oseltamivir và giả thuyết cho rằng việc sử dụng rộng rãi thuốc kháng virut - Trong quá trình điều trị, các thông tin sẽ nhanh chóng, làm xuất hiện các chủng và xét nghiệm của BN sẽ đƣợc ghi đầy đủ kháng thuốc. Các chủng này sẽ lan truyền theo mẫu trong phiếu điều tra. nhanh chóng, làm giảm hiệu quả điều trị - Xử lý và phân tích số liệu thu th p bằng diệt virut. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu phần mềm STATA. Các thu t toán thống kê này nhằm mục tiêu: Đánh giá tác dụng điều đơn biến đƣợc sử dụng để đánh giá hiệu trị của oseltamivir (tamiflu) ở BN nhiễm cúm quả điều trị của đối tƣợng nghiên cứu. A (H1N1) 2009. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU BÀN LUẬN 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 281/513 BN (54,8%) đƣợc nh p viện 513 BN nh p viện điều trị tại Bệnh viện khám và điều trị sớm trong vòng 2 ngày đầu Bệnh Nhiệt đới Trung ƣơng từ 6 - 2009 đến sau khi có biểu hiện bệnh. Thời gian trung 4 - 2011, đƣợc chẩn đoán xác định nhiễm bình từ khi bị bệnh đến khi đƣợc nh p viện cúm A (H1N1). điều trị là 2,3 ± 2,0 ngày. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. * Thời gian điều trị trung bình: - Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu và tiến cứu. Thời gian điều trị trung bình của BN mắc cúm A (H1N1) 2009 đại dịch là 6,4 ± 3,5 - BN đƣợc chia thành 2 nhóm: BN cúm không biến chứng (cúm thƣờng) và BN cúm ngày. Thời gian điều trị trung bình trong có biến chứng (cúm nặng), theo hƣớng dẫn nhóm cúm nặng dài hơn so với nhóm cúm của Tổ chức Y tế Thế giới. thƣờng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. - BN đƣợc lấy mẫu bệnh phẩm ngoáy (9,5 ± 7,1 ngày so với 6,2 ± 3,1 ngày, p = họng lần đầu để chẩn đoán xác định bệnh, 0,005). Theo hƣớng dẫn điều trị của Bộ Y sau đó điều trị theo phác đồ hƣớng dẫn của tế, sau 5 ngày điều trị, BN đƣợc lấy mẫu Bộ Y tế, dùng tamiflu 75 mg, uống 2 viên/ngày kiểm tra lại virut, nếu có kết quả âm tính, trong 5 ngày. BN mới đƣợc xuất viện. Chính vì lý do này, - Bệnh phẩm ngoáy họng sẽ đƣợc làm thời gian nằm viện trung bình là 6,4 ngày, lại vào ngày thứ 5 để xác định sự đào thải sau khi BN khỏi về mặt lâm sàng và có kết virut sau điều trị. quả virut âm tính. 106
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2012 Bảng 1: Thời gian hết triệu chứng kể từ khi đƣợc điều trị. CÚM THƢỜNG (n = 480) CÚM NẶNG (n = 33) TRIỆU CHỨNG Thời gian trung Thời gian trung p Min - Max Min - Max bình theo ngày bình theo ngày Sốt 1,6 ± 0,7 1 - 5 3,3 ± 2,2 1 - 8 0,000 Ho 3,0 ± 1,9 1 - 11 5,9 ± 2,7 1 -10 0,000 Sổ mũi 1,6 ± 0,9 1 - 6 1,3 ± 0,5 1 - 2 0,640 Đau đầu 1,5 ± 0,8 1 - 5 2,0 ± 1,2 1 - 3 0,273 Đau ngực 1,8 ± 2,4 1 - 8 5,1 ± 3,4 1 - 10 0,005 Khó thở 1,3 ± 1,3 1 - 7 4,5 ± 2,8 1 - 10 0,000 Nôn 1,1 ± 0,5 1 - 2 1 1 - 1 0,774 Tiêu chảy 1,1 ± 0,4 1 - 2 2 2 - 2 0,034 Ran phổi 2,6 ± 2,2 1 - 7 5,4 ± 2,9 1 - 10 0,017 Rối loạn ý thức 0 0 2 2 - 2 Thời gian hết sốt trung bình sau khi điều trị thuốc tamiflu của nhóm cúm thƣờng là 1,6 ± 0,7 ngày. Kết quả này tƣơng tự của Trần Tịnh Hiền [3], Seema Jain [4]. Nghiên cứu của Trần Tịnh Hiền cho thấy, thời gian hết sốt trung bình 2 ngày và 78,0% BN (n = 228) nhiệt độ trở về bình thƣờng 24 giờ sau khi điều trị tamiflu. Các nghiên cứu cho thấy, nếu đƣợc điều trị thuốc kháng virut trong 2 ngày đầu khởi bệnh, BN sẽ khỏi bệnh nhanh và ít biến chứng [3]. Nghiên cứu này, thời gian trung bình từ khi bị bệnh đến khi đƣợc điều trị là 2,3 ± 2,0 ngày. Đối với nhóm cúm thƣờng, thời gian trung bình hết các triệu chứng khác nhƣ ho là 3 ngày, có ran ở phổi 2,6 ngày, đau ngực 1,8 ngày, khó thở kéo dài 1,3 ngày. Thời gian trung bình hết các triệu chứng khác nhƣ sổ mũi, đau đầu, nôn, tiêu chảy đều < 2 ngày. Chúng tôi cũng nh n thấy, triệu chứng sốt và biểu hiện về hô hấp nhƣ ho, đau ngực, khó thở, có ran ở phổi trong nhóm cúm nặng kéo dài hơn có ý nghĩa so với nhóm cúm thƣờng. Điều này giải thích tại sao thời gian điều trị trung bình trong nhóm cúm nặng dài hơn rõ rệt so với nhóm cúm thƣờng. Bảng 2: Kết quả xét nghiệm PCR cúm A (H1N1) 2009 sau điều trị. DƢƠNG TÍNH ÂM TÍNH LẦN XÉT NGHIỆM PCR n % n % PCR lần 1 (ngày đầu tiên khi nh p viện) (n = 513) 513 100 0 0 PCR lần 2 (ngày thứ 5) (n = 217) 90 41,5 127 58,5 PCR lần 3 (ngày thứ 10) (n = 52) 13 25 39 75 PCR lần 4 (ngày thứ 12) (n = 8) 0 0 8 100 107
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2012 Lần xét nghiệm đầu tiên, 513 BN có kết Trong số 33 ca bệnh cúm A (H1N1) 2009 quả xét nghiệm dƣơng tính với virut cúm A có biểu hiện nặng, 31/33 BN (93,9%) phải (H1N1) 2009 đại dịch. Ở lần lấy mẫu thứ 2 dùng thêm kháng sinh trong quá trình điều (sau 5 ngày điều trị), tỷ lệ BN có kết quả trị, 11 BN (33,3%) cần phải thở máy và 22 BN PCR (+) với virut cúm A (H1N1) 2009 đại (66,7%) phải thở oxy. dịch lµ 90 BN (41,5%) lần thứ 3 (sau 10 * Tác dụng phụ của tamiflu: ngày) tỷ lệ (+) là 13 BN (25,0%) và lần xét Buồn nôn: 2 BN (0,67%); nôn: 2 BN nghiệm thứ 4 (sau 12 ngày) không phát hiện (0,67%); đau bụng: 0 BN (0%); tiêu chảy: mẫu dƣơng tính nào. Theo Cholewinska, 1 BN (0,33%); chóng mặt: 1 BN (0,33%); thời gian trung bình từ khi khởi phát bệnh mất ngủ: 1 BN (0,33%). đến khi kết quả xét nghiệm âm tính với RT-PCR là 6 ngày (từ 1 - 17 ngày) [5, 6]. 96% Các tác dụng phụ của tamiflu đƣợc theo BN có kết quả kiểm tra về RT-PCR âm tính dõi từ khi BN bắt đầu điều trị. Trong số 300 trong vòng một tuần sau khi nhiệt độ trở lại BN nghiên cứu tiến cứu, các tác dụng phụ bình thƣờng [7]. Kết quả của Trần Tịnh Hiền của tamiflu cũng rất hiếm thấy. Chỉ có 2 BN và CS cho thấy, thời gian trung bình từ khi (0,67%) buồn nôn và nôn; các tác dụng phụ khởi phát bệnh đến khi kết quả xét nghiệm khác nhƣ tiêu chảy, chóng mặt và mất ngủ âm tính với RT-PCR là 4,9 ngày [3]. cũng rất thấp. Cholewinska và CS [6] cũng Hongjje Yu [1] (Trung Quốc) nghiên cứu có kết lu n tƣơng tự về tác dụng phụ của BN bị nhiễm cúm A (H1N1) 2009 đại dịch từ oseltamivir khi điều trị cho BN cúm A (H1N1) th¸ng 5 đến 7 - 2009 thấy 75% số BN nh p 2009 đại dịch. Một nghiên cứu phân tích viện đƣợc điều trị tamiflu, trong đó, 37,0% tổng hợp trên 20 thử nghiệm lâm sàng về điều trị trong vòng 2 ngày đầu sau khi có triệu tác dụng của thuốc ức chế neuraminidase chứng. Tác giả cho biết, điều trị oseltamivir trong điều trị cúm ở ngƣời lớn khỏe mạnh sớm làm giảm nguy cơ xuất hiện viêm phổi, cũng cho thấy oseltamivir chỉ có 1 tác dụng điều trị thuốc diệt virut sớm trong vòng 2 phụ nghiêm trọng là hạ bạch cầu, ngoài ra ngày đầu làm giảm thời gian sốt và giảm có thể gặp nôn, buồn nôn khi điều trị với nồng độ ARN của virut. Hầu hết BN của liều cao (> 150 mg/ngày), không gặp tác dụng chúng tôi đều đƣợc điều trị tamiflu sớm phụ nào về tâm thần kinh [4]. trong vòng 2 ngày đầu sau khi có biểu hiện triệu chứng cúm. Nhìn chung, việc điều trị KẾT LUẬN kháng virut lý tƣởng nhất nên bắt đầu sớm, Thời gian điều trị trung bình của BN cúm sau khi có biểu hiện triệu chứng, nhƣng A (H1N1) 2009 là 6,4 ± 3,5 ngày, nhóm cúm cũng có thể dùng bất cứ thời điểm nào của nặng điều trị dài hơn so với nhóm cúm bệnh nếu nhƣ thấy có bằng chứng của việc thƣờng (9,5 ± 7,1 ngày so với 6,2 ± 3,1 sao chép virut. ngày). Thời gian hết các triệu chứng sau * Điều trị hỗ trợ đối với BN cúm A (H1N1) điều trị của nhóm cúm nặng dài hơn so với 2009 đại dịch nặng: nhóm cúm thƣờng (hết sốt 3,3 ± 2,2 ngày so với 1,6 ± 0,7 ngày; hết ho 5,9 ± 2,7 ngày 108
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2012 so với 3,0 ± 1,9 ngày; hết đau ngực 5,1 ± 4. Jain S, Kamimoto L, Bramley A.M, et al. 3,4 ngày so với 1,8 ± 2,4 ngày; hết khó thở Hospitalized patients with 2009 H1N1 influenza 4,5 ± 2,8 ngày so với 1,3 ± 1,3 ngày). in the United States, April-June 2009. N Engl J Tỷ lệ BN có PCR cúm A/H1N1 dƣơng Med. 361 (20), pp.1935-44. tính sau 5 ngày điều trị là 41,5%; sau 10 5. Cholewińska G, Higersberger J, Podlasin ngày: 25,0% và sau 12 ngày: 0%. Tác dụng R, et al. Clinical manifestations, diagnosis and phụ của oseltamivir hiếm gặp (buồn nôn và treatment of swine flu (A/H1N1) infection among nôn 0,67%; chóng mặt, mất ngủ 0,33%; tiêu patients hospitalized in the Hospital of Infectious chảy 0,33%). Diseases in Warsaw in 2009. Przegl Epidemiol. 2010, 64 (1), pp.15-19. TÀI LIỆU THAM KHẢO 6. Cholewińska G, Higersberger J, Podlasin R, et al. Influence of concomitant illness on clinical 1. Hongjie Yu. Medical epidemiologist/deputy manifestations and severity of A/H1N1 influenza director, Qiaohong Liao, public health officer,1 infection among patients hospitalized in the Yuan Yuan. Effectiveness of oseltamivir on Hospital of Infectious Diseases in Warsaw- clinical disease progression and viral RNA shedding in cases. Przegl Epidemiol. 2010, 64 (1), pp.21-25. patients with mild pandemic 2009 influenza A 7. Cao B, Li X.W, Mao Y, et al. Clinical H1N1: opportunistic retrospective study of medical features of the initial cases of 2009 pandemic charts in China. BMJ. 2010, 341, p.4779. influenza A (H1N1) virus infection in China. 2. Reddy D. Responding to pandemic (H1N1) N Engl J Med. 2009, 361 (26), pp.2507-2517. 2009 influenza: the role of oseltamivir. J Antimicrob Chemother. 2010, Apr, 65 Suppl 2, ii35-ii40. 3. Hien T.T, Maciej F. Boni, Juliet E. Bryant. Influenza A/H1N1/09 pandemic. Early pandemic influenza (2009 H1N1) in Hochiminh City, Vietnam: A clinical virological and epidemiological analysis, PLoS Med. 2010, May, 7 (5). 109
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2012 110