Đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp đốt vi sóng trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan

Nội dung text: Đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp đốt vi sóng trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHƢƠNG PHÁP ĐỐT VI SÓNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƢ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN Võ Hội Trung Trực* TÓM TẮT Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu của ung thư Nghiên cứu tiến cứu trên 54 bệnh nhân (BN) UTBMTBG tại Khoa U gan, Bệnh viện Chợ Rẫy từ 5 - 2012 đến 9 - 2013. 66 khối u (trung bình 3,14 cm; dao động 1,2 - 4,98 cm) được điều trị bằng phương pháp đốt vi sóng (MWA) qua da. Đánh giá hiệu quả phá hủy tại chỗ, tái phát tại chỗ, xác định khối u mới, huyết khối tĩnh mạch và di căn xa. Kết quả: ghi nhận 8 BN biến chứng nhẹ và 2 BN biến chứng nặng. Phá hủy u hoàn toàn đạt 61/66 khối u (92,4%). Tái phát tại chỗ gặp 6/66 khối u (9,1%). 8 BN (14,8%) xuất hiện u mới. 1 BN bị di căn phổi. Chưa có BN tử vong trong suốt quá trình theo dõi. Kết luận: MWA cho hiệu quả phá hủy tại chỗ đối với khối u ≤ 5 cm. Phương pháp này tương đối an toàn. * Từ khóa: Ung thư biểu mô tế bào gan; Đốt vi sóng. EFFICATY OF MICROWAVE ABLATION ON TREATMENT of HEPATOCELLULAR CARCINOMA SUMMARY Hepatocellular carcinoma is one of the leading causes of death for cancers. 54 patients with hepatocellular carcinoma were enrolled in this prospective study from May, 2012 to Sep, 2013. Sixty six tumors (mean 3.14 cm; ranged 1.2 - 4.98 cm) were treated under ultrasonographic guidance by percutaneous microwave ablation (MWA). Local ablative effectiveness, local progression and intrahepatic recurrence, venous thrombosis and distant metastasis of hepatocellular carcinomas were determined. Results: There were 8 minor complications and 2 major complications. Technical effectiveness was achieved in 61 out of 66 tumors (92.4%). Local tumor progression occurred in 6 out of 66 lesions (9.1%). Eight patients got new lesions (14.8%) and 1 patient (1.9%) with lung metastasis were detected. All were still alive. MWA showed successful locally therapeutic effectiveness of hepatocellular carcinoma of less than 5 cm. This method is relatively safe. * Key words: Hepatocellular carcinoma; Microwave ablation. * Bệnh viện Chợ Rẫy TP. Hồ Chí Minh Người phản hồi (Corresponding): Võ Hội Trung Trực (bstruc200667@gmail.com) Ngày nhận bài: 25/01/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 22/02/2014 Ngày bài báo được đăng: 28/02/2014 92
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ - BN không có thai hoặc đang cho con bú. Trên thế giới, ung thư biểu mô tế bào - Không có bệnh mạn tính phối hợp nặng. gan hiện có tần suất khá cao, đứng thứ 3 ở nam và thứ 5 ở nữ và là một trong - BN đồng ý làm MWA. những nguyên nhân gây tử vong do ung Tổng cộng có 66 khối u được làm MWA. thư hàng đầu. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Phương pháp đốt vi sóng (MWA) gần đây được xem là một trong những phương Tiến cứu theo dõi dọc, thử nghiệm lâm pháp tiềm năng để điều trị khối u gan sàng có can thiệp. không thể phẫu thuật. Về mặt lý thuyết, MWA có nhiều ưu điểm hơn so với phá * Phương tiện nghiên cứu: hủy bằng sóng vô tuyến. Vì vậy, chúng tôi Máy đốt vi sóng AveCure (Hãng thực hiện nghiên cứu này nhằm: Đánh Medwaves, Mỹ) sản xuất với đầu dò vi giá hiệu quả và tính an toàn của MWA sóng MedWaves Avecure™. trong và sau khi điều trị UTBMTBG có * Tiến hành phẫu thuật: kích thước ≤ 5 cm. BN khám u gan sẽ được hội chẩn nhằm đưa ra chẩn đoán xác định u gan và chỉ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP định điều trị MWA. NGHIÊN CỨU BN được tiền mê với fentanyl và tê tại chỗ với lidocain. 1. Đối thƣợng nghiên cứu. BN nằm ngửa hoặc nghiêng phải sao 54 BN khám tại Khoa U gan, Bệnh viện cho tiếp cận khối u an toàn nhất (không Chợ Rẫy từ 02 - 05 - 2012 đến 01 - 09 - xuyên qua các mạch máu lớn, đường mật 2013 thỏa các tiêu chuẩn lựa chọn sau: lớn, phổi, ống tiêu hóa). Đưa điện cực vào khối u và tiến hành đốt từng phần một cho - Giải phẫu bệnh: UTBMTBG. đến khi phá hủy hoàn toàn khối u. Vùng - Đường kính ≤ 5 cm, không quá 3 khối u. phá hủy phải vượt mép u ít nhất 5 mm. Theo dõi triệu chứng lâm sàng và biến - Không bằng chứng u xâm nhập mạch chứng trong và sau thủ thuật. Biến chứng máu, di căn ngoài gan hay xâm lân các nặng được xem là biến chứng cần can cơ quan lân cận. thiệp, kéo dài thời nằm viện, để lại di - Child-Pugh A hay B. chứng không hồi phục. Biến chứng còn lại được xem là biến chứng nhẹ. - Chức năng đông máu: tiểu cầu > Đánh giá hiệu quả BN 1 tháng sau thủ 50.000/μl, INR > 1,7. thuật. Nếu chưa đạt, tiếp tục làm MWA lần 2. Nếu đạt, tiếp tục tái khám sau 2 - Không có máy tạo nhịp, kẹp phình tháng và sau đó 3 tháng/lần. Đánh giá mạch não, có cấy ghép các loại thiết bị hiệu quả điều trị UTBMTBG của MWA điện tử hoặc vật liệu bằng kim loại khác. 93
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 dựa vào hiệu quả phá hủy tại chổ, tiến BCLC 0: 8 BN; BCLC A: 36 BN; BCLC triển tại chổ, tái phát UTBMTBG trong B: 10 BN. gan, thời gian sống toàn bộ. Hiệu quả kỹ AFP ≤ 10 ng/ml: 39 BN; 10,1 - 200 ng/ml: thuật được định nghĩa là không có tăng 7 BN; 200,1 - 400 ng/ml: 5 BN; > 400 ng/ml: quang mép đốt trên CT-scan sau 1 tháng 3 BN. làm MWA [2]. Tiến triển tại chỗ được định nghĩa là có tăng quang trong u hay mép 2. Đặc điểm khối u. đốt sau khi đạt hiệu quả kỹ thuật. Tái phát Kích thước ( ± SD): 3,14 ± 1,12 cm; UTBMTBG trong gan được hiểu là có u ≤ 2 cm: 12 BN; 2,1 - 3 cm: 25 BN; 3,1 - mới ngoài vùng đốt trước đó. 5 cm: 29 BN. * Xử lý số liệu: bằng phần mềm PASW 18. Số lượng u: 1 u: 42 BN; 2 u: 12 BN. - Sử dụng kiểm định T với mẫu cặp (paired sample T test) để đánh giá thay Vi trí: gan phải: 51 BN; gan trái: 15 BN. đổi các thông số sau điều trị so với trước Độ biệt hóa theo Edmenson Stein: độ điều trị. I: 25 BN; độ II: 22 BN; độ III: 2 BN; không - Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa xác định: 4 BN; phiến sợi: 1 BN. thống kê. 3. Triệu chứng trong quá trình MWA. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ B ảng 1: BÀN LUẬN T rÖu i øn g Sè lÇn®è t Tû lÖ Thời gian theo dõi trung bình 10,9 ± l©m µng (n = 54) (%) 4,3 tháng. Đau 35 64,8 1. Đặc điểm BN. Mệt 30 55,6 Tuổi: < 40 tuổi: 4 BN; 40 - 60 tuổi: 23 BN; Nôn, buồn nôn 6 11,1 > 60 tuổi: 27 BN. Tuổi trung bình ( ± SD): Khó thở 4 7,4 62,5 ± 12,2. Đau là triệu chứng nổi bật trong suốt Giới: nam/nữ: 43/11. quá trình thực hiện. Theo kinh nghiệm Bệnh căn: HBV: 28 BN; HCV: 16 BN; của chúng tôi, đau thường gặp khi sử HBV+HCV: 1 BN; nghiện rượu: 1 BN; bệnh dụng điện cực lớn và cài đặt với mức khác: 8 BN. năng lượng cao hay mức nhiệt độ cao. Ngoài ra, đau thường gặp khi đốt khối u ở Thời gian prothrombin ( ± SD): 14,12 ± bề mặt trên gan hay cắm điện cực gần 2,46 giây; bilirubin ( ± SD): 1,24 ± 0,67 mạch máu lớn. Thời gian đốt khối u lớn mg%; albumin ( ± SD): 4,23 ± 0,53 g/l; kéo dài có thể làm BN mệt mỏi. 55,6% BN có trệu chứng này. Triệu chứng buồn ALT ( ± SD): 61,6 ± 61,3 U/l. nôn, nôn hay khó thở chiếm tỷ lệ thấp. Child-Pugh A/B: 51/3 BN. Các triệu chứng này mất khi ngưng đốt hay tăng liều giảm đau. 94
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 4. Biến chứng trong quá trình thực quá trình đốt kéo dài và nôn do tác dụng hiện MWA. phụ của fentanyl. Bảng 2: 6. Biến chứng phát hiện ngay sau Sè l•îng Tû lÖ quá trình thực hiện MWA. BiÕn øng (n : 54) (%) Bảng 4: Biến chứng nhẹ Bỏng da 3 5,6 BiÕn Sè Tû lÖ Bỏng da tại vị trí đưa điện cực qua da chøng l•îng (%) là biến chứng thường gặp nhất trong quá (n = 54) trình đốt, do không có hệ thống làm mát Biến Tràn dịch màng phổi 3 5,6 kim, nhiệt lượng lan từ đầu đốt dọc theo chứng Tụ máu dưới bao gan 2 3,7 thân kim đến thành ngực và vùng da cắm nhẹ điện cực. Bỏng da xảy ra chủ yếu khi sử Biến Tụ máu dưới bao gan 1 1,9 dụng điện cực lớn, điện cực này sinh chứng Áp xe gan 1 1,9 nhiệt rất lớn. Bỏng da cũng gặp khi đốt nặng các khối u bề mặt. Chúng tôi chỉ ghi nhận 3 trường hợp tụ 5. Triệu chứng lâm sàng sau điều trị. dịch dưới bao gan, trong đó 2 BN nhẹ không có triệu chứng (3,7%) và 1 BN Bảng 3: nặng (1,9%). Ngoài ra, 3 BN (5,6%) tràn TriÖu Sè Tû lÖ dịch màng phổi không triệu chứng. Chúng l © m (n = 54) (%) tôi ghi nhận 1 BN (1,9%) có biến chứng áp xe gan, được phát hiện sau phẫu thuật Sốt 30 55,6 khối u. Như vậy, các biến chứng này xảy Mệt mỏi 22 40,7 ra trong lúc thực hiện MWA. Đau vùng gan 22 40,7 Một nghiên cứu đa trung tâm trên 736 Buồn nôn, nôn 12 22,2 BN với 1.037 khối u gan có kích thước Triệu chứng thường gặp gồm sốt và 0,5 - 10 cm với biến chứng nặng: 2,9% và mệt mỏi do hiện tượng hoại tử đồng khởi nhẹ: 7,3% [3]. phát hiện tượng viêm (55,6% và 40,7%). 7. Thay đổi AFP sau điều trị. Mức độ đau có thể nhiều nếu khối u nằm gần bao gan, kích thước phá hủy lớn, có A F P• í c Sè Tû lÖ biến chứng xảy ra như tụ máu bao gan, ®iÒu Þ l•îng (%) tụ máu trong gan, viêm túi mật. Buồn nôn, AFP trong giới AFP trong giới 37 94,9 nôn: 22,2% chủ yếu do tác dụng phụ của hạn bình thường hạn bình thường 2 5,1 fentanyl sử dụng trong đốt hay tramadol (n = 39) AFP tăng giảm đau sau đốt. Các triệu chứng này AFP tăng AFP giảm 13 86,7 giảm nhanh theo thời gian. Mệt mỏi cũng (n = 15) AFP tăng 2 13,3 là triệu chứng thường gặp (40,7%) do 95
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 Phá hủy khối u gan kèm vùng an toàn * Hiệu quả của MWA: 5 - 10 mm quanh khối thường không ảnh thưởng đến chức năng gan, do thể tích Tiêu chuẩn đánh giá phá hủy hoàn nhu mô gan lành bị phá hủy không lớn. toàn khối u sau điều trị bằng các phương Tình trạng của gan ban đầu cũng khá pháp phá hủy nhiệt là không có vùng tăng quan trọng trong việc phục hồi sau đốt. sinh mạch máu ở thì động mạch trên cắt Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số lớp vi tính và/hoặc không có vùng tăng tín BN có khối u có kích thước 2 - 5 cm và hiệu thì động mạch ở T1 của cộng hưởng Child Pugh A nên chức năng gan không từ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thay đổi sau điều trị (p > 0,05). phá hủy u hoàn toàn sau 1 lần đốt là 92,4%; tương đương với kết quả của Xu 8. Điều trị MWA. [6] (94,6%). Ming-De Lu [4] cũng cho thấy Th«n gè Sè Tû tỷ lệ phá hủy hoàn toàn 94,9%. l•îng lÖ * Tái phát tại chổ sau MWA: Phá hủy hoàn toàn (n = 66) 61 92,4 Tái phát tại chổ (n = 66) 6 9,1 Khi thực nghiệm trên chuột, Bhardwaj [1] nhận thấy trên vi thể, chấn thương sau Xuất hiện u mới (n = 54) 8 14,8 MWA không thấy tế bào sống trong vùng Di căn phổi (n = 54) 1 1,9 bị tổn thương và quanh mạch máu, tất cả Tử vong (n = 54) 0 0 mạch máu và đường mật đều hoại tử hoàn toàn. Như vậy, về mặt l ý thuyết, tỷ lệ tái phát tại chỗ rất thấp. Tái phát tại chổ chủ yếu do lỗi kỹ thuật là phá hủy không hoàn toàn. Có 6/66 khối u (11,1%) của 54 BN tái phát trở lại trong thời gian theo dõi trung bình 10,9 tháng. Ming Kuang [5] đưa ra tỷ lệ tái phát tại chỗ UTBMTBG có kích thước ≤ 5 cm là 4%. Trong khi đó, Trước MWA Xu ghi nhận tỷ lệ tái phát tại chổ của UTBMTBG sau MWA là 7,1% trong 3 năm [6]. Ming-De Lu [4] cho rằng tỷ lệ này là 11,8% trong 4 năm và không có sự khác biệt giữa khối u có kích thước < 3 cm hay > 3 cm. * Xuất hiện u mới trong gan: Nếu loại trừ được khối u mới không do Sau MWA di căn theo điện cực, u mới xuất hiện trong gan không liên quan đến MWA, mà 96
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 liên quan đến quá trình diễn tiến tự nhiên 2. Iwasaki M, Furuse J, Yoshino M, Ryu M, của bệnh. Chúng tôi ghi nhận 8 BN (14,8%) Moriyama N, Mukai K. Sonographic appearances xuất hiện u mới trong quá trình theo dõi of small hepatic nodules without tumor stain on contrast-enhanced computed tomography và đều được xử trí bằng MWA, TACE. and angiography. J Clin Ultrasound. 1998, 26, pp.303-307. * Di căn xa: 3. Livraghi T. Meloni F, Solbiati L, Zanus G. Chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp (1,9%) Complications of microwave ablation for liver di căn phổi. Đây chính là quá trình tiến tumors: results of a multicenter study. Cardiovasc triển của UTBMTBG. Intervent Radiology. Published online: 11 August 2011. * Tử vong: 4. Ming-De Lu, Hui-Xiong Xu, Xiao-Yan Chúng tôi chưa ghi nhận tử vong trong Xie, Xiao-Yu Yin, Jun-Wei Chen, Ming Kuang, suốt thời gian theo dõi. Zuo-Feng Xu, Guang-Jian Liu, and Yan-Lin Zheng. Percutaneous microwave and KẾT LUẬN radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma: a retrospective comparative study. Nghiên cứu ban đầu điều trị 66 khối u J Gastroenterol. 2005, 40, pp.1054-1060. gan có kích thước trung bình 3,14 cm trên 5. Ming Kuang, Ming D. Lu, Xiao Y. Xie, 54 BN với thời gian theo dõi trung bình Hui X. Xu, Li Q. Mo, Guang J. Liu, Zuo F. Xu, 10,9 tháng cho thấy MWA có hiệu quả Yan L. Zheng, Jin Y. Liang. Liver cancer: trong điều trị UTBMTBG: Increased microwave delivery to ablation zone with cooled-shaft antenna-Experimental - Tỷ lệ phá hủy u gan đạt 92,4%. and Clinical Studies. Radiology. 2007, 242, pp.914-924. - Tỷ lệ tái phát tại chỗ 11,1%. 6. Xu H X, Xie X Y, Chen J W, Yin X Y, Xu Z F, Liu G J. Ultrasound-guided percutaneous - 14,8% u mới xuất hiện tại gan, di căn thermal ablation of hepatocellular carcinoma xa: 1,9%. using microwave and radiofrequency ablation. Clinical Radiology. 2004, 59, pp.53-61. - Tỷ lệ tử vong 0%. - Tỷ lệ biến chứng nhẹ 14,8%, biến chứng nặng: 3,8%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bhardwaj N, Strickland A D, Ahmad F, Atanesyan L, West K, Lloyd D M. A comparative histological evaluation of the ablations produced by microwave, cryotherapy and radiofrequency in the liver. Pathology. February, 2009, 41(2), pp.168-172. 97
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 98