Đánh giá hiệu quả của việc đặt tư thế chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não

Nội dung text: Đánh giá hiệu quả của việc đặt tư thế chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 ĐÁNH GIÁ HI ỆU QU Ả C ỦA VI ỆC ĐẶT T Ư TH Ế CHI TRÊN Ở BỆNH NHÂN LI ỆT N ỬA NG ƯỜI DO TAI BI ẾN M ẠCH MÁU NÃO Nguy n Th Kim Liên*; L i Thu ỳ Thanh* TÓM T ẮT Mục tiêu: đánh giá hi ệu qu ả c ủa vi ệc đặt t ư th ế chi trên d ựa trên t ầm vận động kh ớp vai và ch ức n ăng v ận động chi trên bên li ệt ở b ệnh nhân (BN) li ệt n ửa ng ười do tai bi ến m ạch máu não (TBMMN). Đối t ượng và ph ươ ng pháp : nghiên c ứu 60 BN li ệt n ửa ng ười do TBMMN t ại Trung tâm Ph ục h ồi Ch ức n ăng, B ệnh vi ện B ạch Mai t ừ tháng 10 - 2014 đến 3 - 2015 b ằng ph ươ ng pháp nghiên c ứu ti ến c ứu, mô t ả, can thi ệp có đối ch ứng . K ết qu ả: chênh l ệch ch ức năng v ận động chi trên sau 1 tháng c ủa nhóm can thi ệp là 1,4 và nhóm ch ứng là 1,27 (p < 0,05). Chênh l ệch t ầm v ận động xoay ngoài kh ớp vai sau 1 tháng c ủa nhóm can thi ệp là 10,4 và nhóm ch ứng là 0,5 (p < 0,05). Chênh l ệch t ầm v ận động g ấp kh ớp vai sau 1 tháng c ủa nhóm can thi ệp là 8,37 và nhóm ch ứng là 2,67 (p < 0,05). Chênh l ệch t ầm v ận động xoay trong kh ớp vai sau 1 tháng c ủa nhóm can thi ệp là 2,83 và nhóm ch ứng là 2,70, không có s ự khác bi ệt gi ữa 2 nhóm (p > 0,05). Kết lu ận: đặt t ư th ế chi trên có tác d ụng c ải thi ện m ức độ v ận động chi trên ở BN li ệt nửa ng ười do TBMMN thông qua c ải thi ện v ận động xoay ngoài và g ấp c ủa kh ớp vai. * T ừ khóa: Li ệt n ửa ng ười; Tai bi ến m ạch máu não; Chi trên; T ư th ế. Evaluation of the Effect of Positioning the Upper Limb in Stroke Patients with Hemiplegia Summary Objectives: To evaluate the effect of positioning the upper limb based on range of motion in shoulder and upper limb motor function in stroke patients with hemiplegia. Subjects and methods: A case-controlled descriptive, prospective study was conducted on 60 stroke patients with hemiplegia at the Rehabilitation Center, Bachmai Hospital from October, 2014 to March, 2015. Results: The difference between the upper limb motor function after one month in the intervention group was 1.4 and the control group was 1.27 (p < 0.05). The difference of shoulder external rotation after one month of the intervention group was 10.4 and the control group was 0.5 (p < 0.05). The difference of shoulder flexion after one month of the intervention group was 8.37 and the control group was 2.67 (p < 0.05). The difference of shoulder internal rotation after one month of the intervention group was 2.70 and the control group was 2.83 (p > 0.05). Conclusion: The upper limb motor function in stroke patients with hemiplegia was improved by improving shoulder external rotation and shoulder flexion based on positioning of upper limb. * Key words: Hemiplegia; Stroke; Upper limb; Position. * Tr ường Đại h ọc Y Hà N ội Ng i ph n h i (Corresponding): Nguy n Th kim Liên (lienrehab@yahoo.com) Ngày nh n bài: 14/11/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 14/02/2017 Ngày bài báo đc đă ng: 22/02/2017 106
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 ĐẶT V ẤN ĐỀ * Tiêu chu ẩn lo ại tr ừ: BN có các v ấn đề về vai tr ước đó: ch ấn th ươ ng ho ặc b ệnh Tai bi ến m ạch máu não để l ại nhi ều di về kh ớp vai, ph ụ n ữ có thai. ch ứng và bi ến ch ứng n ặng n ề, trong đó 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. co rút chi trên là m ột trong nh ững bi ến ch ứng th ường g ặp. V ận động tr ị li ệu * Thi ết k ế nghiên c ứu: nghiên c ứu ti ến sớm cho BN li ệt n ửa ng ười giai đoạn cứu, mô t ả can thi ệp có đố i ch ứng. ngay sau TBMMN r ất có ý ngh ĩa trong * Quy trình t ập luy ện ph ục h ồi ch ức vi ệc h ồi ph ục v ận động. N ếu BN được năng: ti ến hành ph ục h ồi ch ức n ăng cho vận động tr ị li ệu 1 - 2 gi ờ/ngày thì ch ỉ có nhóm can thi ệp và nhóm ch ứng b ằng các kho ảng 10 phút được dành để t ập luy ện bi ện pháp t ập v ận động và ho ạt động tr ị cho kh ớp vai. Nh ư v ậy s ẽ không đủ để li ệu, không có s ự khác bi ệt v ề k ỹ thu ật và gi ảm h ạn ch ế t ầm v ận động c ủa kh ớp vai. th ời gian t ập ở c ả 2 nhóm BN nghiên c ứu. Đặt t ư th ế chi trên ở BN li ệt n ửa ngu ời Riêng nhóm can thi ệp áp d ụng thêm trong giai đoạn ngay sau khi TBMMN đã bi ện pháp đặt t ư th ế. Quá trình đặt t ư th ế được nhi ều tác gi ả trên th ế gi ới nghiên kh ớp vai không ảnh h ưởng đến ch ươ ng cứu. Tuy nhiên, ch ưa có m ột nghiên c ứu trình luy ện t ập chi d ưới, chi trên và toàn nào nói đến quy trình c ụ th ể c ủa vi ệc đặt bộ c ơ th ể. tư th ế. Do v ậy, h ầu h ết các nghiên c ứu * Ti ến hành can thi ệp bi ện pháp đặt t ư ch ưa đư a ra k ết lu ận có ý ngh ĩa lâm sàng th ế cho nhóm can thi ệp: và hi ệu qu ả trong phòng ng ừa co rút và hỗ tr ợ ph ục h ồi ch ức n ăng chi trên bên Sau khi BN TBMMN ở nhóm can thi ệp li ệt. Nghiên c ứu này được th ực hi ện tập v ận động, ho ạt động tr ị li ệu, chúng tôi nh ằm: Đánh giá hi ệu qu ả c ủa vi ệc đặt t ư ti ến hành h ướng d ẫn BN và ng ười nhà đặt th ế chi trên d ựa trên t ầm v ận động kh ớp tư th ế trong th ời gian ít nh ất 30 phút/l ần vai và ch ức n ăng v ận động chi trên bên và 2 l ần/ngày. T ư th ế duy trì t ầm xoay li ệt ở BN li ệt n ửa ng ười do TBMMN. ngoài kh ớp vai, đặt cánh tay trong t ư th ế kh ớp vai d ạng 45 °, kh ớp khu ỷu g ấp 90 °, ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP tay li ệt đặt trong t ầm v ận động xoay ngoài NGHIÊN C ỨU tối đa m ột cách tho ải mái. Có th ể đặt kh ăn 1. Đối t ượng nghiên c ứu. ho ặc g ối để đỡ l ấy c ẳng tay. 60 BN li ệt n ửa ng ười do TBMMN t ại * Cách đánh giá: Trung tâm Ph ục h ồi Ch ức n ăng, B ệnh vi ện BN được ch ẩn đoán là TBMMN sau khi Bạch Mai t ừ tháng 10 - 2014 đến 3 - 2015, điều tr ị ổn đị nh t ại Khoa Th ần kinh s ẽ chuy ển được chia ng ẫu nhiên thành 2 nhóm: can đến Trung tâm Ph ục h ồi Ch ức n ăng khám thi ệp và đối ch ứng. và l ượng giá BN theo các tiêu chu ẩn trên. * Tiêu chu ẩn l ựa ch ọn: BN b ị TBMMN Xác định tên, tu ổi, gi ới, địa ch ỉ, ngh ề lần đầu tiên, nh ập vi ện trong vòng 20 ngày nghi ệp, ngày b ị b ệnh, ngày vào vi ện, tay đầu sau b ị b ệnh, giao ti ếp được, t ừ 18 - li ệt (ph ải, trái), tay thu ận, tình tr ạng chi trên 80 tu ổi. bên li ệt. 107
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 Ti ến hành l ượng giá ch ức n ăng v ận Bảng 1: Chênh l ệch ch ức n ăng v ận độ ng động chi trên bên li ệt: d ựa trên m ục đánh chi trên bên li ệt tr ước và sau điều tr ị. giá chi trên c ủa b ảng đánh giá v ận động Chênh l ệch Nhóm Nhóm BN TBMMN và xác định m ức độ th ực ch ức n ăng ch ứng can thi ệp p hi ện v ận động ở m ức khó t ăng d ần trong vận động (n = 30) (n = 30) bảng t ừ 0 - 6 (0: ch ức n ăng kém nh ất; Trung bình 1,27 1,40 0,04 (< 0,05) 6: ch ức n ăng t ốt nh ất) [1]. Đo t ầm v ận Độ l ệch chu ẩn 0,45 0,50 động kh ớp vai b ằng th ước đo: đo t ầm vận động th ụ động t ối đa xoay ngoài, Chênh l ệch ch ức n ăng v ận động chi xoay trong, g ấp. trên sau 1 tháng c ủa nhóm can thi ệp và nhóm ch ứng khác nhau có ý ngh ĩa th ống * Th ời điểm l ượng giá: kê (p < 0,05). - L ần 1: khi đến khám được xác đị nh * K ết qu ả ph ục h ồi ch ức n ăng d ựa trên đáp ứng tiêu chu ẩn l ựa ch ọn. tầm v ận độ ng kh ớp vai: - L ần 2: sau 1 tháng theo dõi, can thi ệp. Bảng 2: Chênh l ệch t ầm v ận độ ng xoay * Đạo đứ c nghiên c ứu: ngoài tr ước và sau điều tr ị. Nghiên c ứu ti ến hành t ại B ệnh vi ện Bạch Mai v ới s ự đồ ng ý c ủa lãnh đạo Chênh l ệch t ầm Nhóm Nhóm vận động xoay ch ứng can thi ệp p Trung tâm, B ệnh vi ện. Nghiên c ứu d ựa ngoài ( độ) (n = 30) (n = 30) trên 3 nguyên t ắc c ơ b ản c ủa đạ o đứ c là Trung bình 0,50 10,40 tôn tr ọng, không gây h ại và t ạo ra s ự 0,043 (< 0,05) công b ằng cho BN. BN và ng ười nhà đều Độ l ệch chu ẩn 1,47 3,71 được gi ải thích rõ m ục đích, n ắm được Chênh l ệch t ầm v ận động xoay ngoài trách nhi ệm và quy ền l ợi, t ự nguy ện tham sau 1 tháng c ủa nhóm can thi ệp và nhóm gia nghiên c ứu. ch ứng khác nhau có ý ngh ĩa th ống kê * X ử lý s ố li ệu: theo ph ươ ng pháp th ống (p < 0,05). kê y h ọc b ằng ph ần m ềm SPSS 16.0. Bảng 3: Chênh l ệch t ầm v ận độ ng xoay KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU trong tr ước và sau điều tr ị. 1. Đặc điểm c ủa BN nghiên c ứu. Chênh l ệch Nhóm Nhóm tầm v ận động ch ứng can thi ệp p Tu ổi c ủa nhóm BN nghiên c ứu t ừ 31 - 80. xoay trong ( độ) (n = 30) (n = 30) Độ tu ổi t ừ 51 - 60 chi ếm t ỷ l ệ cao nh ất Trung bình 2,70 2,83 (40,0%); nam 66,7%; n ữ 33,3%. 0,054 (> 0,05) Độ l ệch chu ẩn 1,05 1,17 2. K ết qu ả c ủa vi ệc đặ t t ư th ế chi trên ở nhóm can thi ệp và nhóm ch ứng sau Chênh l ệch t ầm v ận động xoay trong 1 tháng điều tr ị. sau 1 tháng c ủa nhóm can thi ệp và nhóm * K ết qu ả ph ục h ồi ch ức n ăng v ận độ ng ch ứng khác nhau không có ý ngh ĩa th ống chi trên bên li ệt: kê (p > 0,05). 108
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 Bảng 4: Tầm v ận độ ng g ấp kh ớp vai Trong nghiên c ứu, khi đánh giá hi ệu tr ước và sau điều tr ị. qu ả c ủa ph ươ ng pháp đặt t ư th ế chi trên thông qua ki ểm định giá tr ị chênh l ệch Chênh l ệch Nhóm Nhóm can tầm v ận động xoay ngoài, xoay trong, g ấp tầm v ận ch ứng thi ệp p động g ấp ( độ) (n = 30) (n = 30) tr ước và sau điều tr ị 1 tháng gi ữa nhóm can thi ệp và nhóm ch ứng: không có s ự Trung bình 2,67 8,37 0,018 khác bi ệt có ý ngh ĩa th ống kê (p > 0,05) Độ l ệch chu ẩn 4,30 3,98 (< 0,05) về động tác xoay trong. Chênh l ệch t ầm v ận động g ấp kh ớp Với động tác xoay ngoài, giá tr ị trung vai sau 1 tháng c ủa nhóm can thi ệp và bình chênh l ệch t ầm v ận động là 10,4 ở nhóm ch ứng khác bi ệt có ý ngh ĩa th ống nhóm can thi ệp và nhóm ch ứng là 0,50, kê (p < 0,05). sự khác bi ệt có ý ngh ĩa th ống kê v ới độ tin c ậy 95% (p < 0,05). BÀN LU ẬN Với động tác g ấp, giá tr ị trung bình 1. Đặc điểm c ủa BN nghiên c ứu. chênh l ệch t ầm v ận động ở nhóm can Trong 60 BN nghiên c ứu, BN cao nh ất thi ệp 8,37, trong khi đó ở nhóm ch ứng là 80 tu ổi, th ấp nh ất 31 tu ổi. Tỷ l ệ nam/n ữ 2,67, khác bi ệt có ý ngh ĩa th ống kê v ới độ là 2/1. K ết qu ả này t ươ ng đối phù h ợp tin c ậy 95%. với nghiên c ứu c ủa Aras và CS, BN li ệt nửa ng ười do TBMMN có độ tu ổi trung Theo Ada và CS, 30 phút/ngày đặt t ư bình 59,5. T ỷ l ệ nam/n ữ là 2,3/1 [2]. th ế kh ớp vai d ạng và xoay ngoài t ối đa đã làm gi ảm đáng k ể co rút ở nhóm can thi ệp 2. Hi ệu qu ả c ủa việc đặ t t ư th ế chi so v ới nhóm ch ứng (p = 0,03). Trong khi trên d ựa trên t ầm v ận độ ng kh ớp vai 30 phút m ỗi ngày đặt t ư th ế kh ớp vai g ấp và ch ức n ăng v ận độ ng chi trên bên 90 0 không ng ăn ng ừa được co rút ở nhóm li ệt ở BN li ệt n ửa ng ười do TBMMN. can thi ệp so v ới nhóm ch ứng (p = 0,88) [3]. Khi đánh giá hi ệu qu ả c ủa ph ươ ng pháp Nghiên c ứu c ủa Ada là nghiên c ứu đặt t ư th ế chi trên thông qua ki ểm định đầu tiên cho th ấy hi ệu qu ả đáng k ể c ủa giá tr ị trung bình chênh l ệch m ức độ v ận vi ệc đặt t ư th ế trong phòng ng ừa co rút. động tay trung bình tr ước và sau can thi ệp Ít nh ất 30 phút/ngày c ủa t ư th ế kh ớp vai gi ữa hai nhóm can thi ệp và nhóm ch ứng dạng 45 ° và xoay ngoài t ối đa đã ng ăn ng ừa bằng t-test th ấy: ở nhóm can thi ệp, m ức được vi ệc m ất t ầm v ận động 12 0 của kh ớp độ v ận động tay trung bình là 1,40, trong vai (95%CI, 0 - 24 0), hay kho ảng 17% co khi đó ở nhóm ch ứng là 1,27. Ch ứng t ỏ, rút (95%CI, 0 - 24 0) [3]. ch ức n ăng v ận động tay ở nhóm can thi ệp Phát hi ện quan tr ọng c ủa nghiên c ứu đã được c ải thi ện nhi ều h ơn nhóm ch ứng. này là vi ệc th ực hi ện ch ươ ng trình đặt t ư Theo Ada và CS, ng ăn ng ừa co rút th ế s ớm ngay sau khi TBMMN ở BN còn kh ớp vai ở bên li ệt trên BN TBMMN rất ít ho ặc không còn ch ức n ăng c ủa chi không có ho ặc ảnh h ưởng r ất ít lên h ồi trên đã làm h ạn ch ế ảnh h ưởng c ủa co rút ph ục ch ức n ăng c ủa kh ớp vai [3]. lên t ầm v ận động xoay ngoài c ủa kh ớp vai. 109
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 Ngoài ra, các nghiên c ứu ở động v ật kéo dài, v ừa làm t ăng t ổng h ợp protein và trong v ấn đề co rút đã đem l ại nhi ều phát số l ượng protein, mà không có s ửa ch ữa hi ện đáng k ỳ v ọng. William th ấy, ch ỉ c ần mô liên k ết. Theo William, vi ệc gi ữ c ơ ở dành 30 phút/ngày duy trì c ơ trong t ư th ế tư th ế kéo dài 30 phút/ngày đã b ảo đảm được kéo dài và th ời gian còn l ại trong gi ữ v ững được s ố l ượng các đơ n v ị co c ơ ngày các c ơ này được b ất động trong t ư [4]. Điều đó gi ải thích vì sao trong nghiên th ế rút ng ắn đã có th ể gi ữ nguyên được cứu này, chúng tôi l ựa ch ọn t ư th ế kh ớp số l ượng đơ n v ị co c ơ c ủa b ắp c ơ ở chu ột. vai xoay ngoài th ụ động t ối đa khi c ơ và Trong khi đó, th ực hi ện 15 phút m ỗi 2 ngày mô quanh kh ớp vai đặt trong t ư th ế kéo với ph ươ ng th ức nh ư trên đã không đạt giãn. được k ết qu ả nh ư v ậy [4]. Điều đó gi ải Các nghiên c ứu trên động v ật đư a ra thích vì sao trong nghiên c ứu c ủa chúng tôi, ki ến ngh ị, đặt t ư th ế g ần nh ất v ới t ầm v ận 30 phút/ngày là đủ để ng ăn ng ừa co rút động t ối đa có th ể đem l ại hi ệu qu ả t ốt ảnh h ưởng lên t ầm v ận động kh ớp vai. nh ất trong phòng ng ừa co rút. Herbert và Một s ố nghiên c ứu khác ở ng ười ch ỉ ra Balnave th ấy, các c ơ ở th ỏ b ất động trong rằng, n ếu co rút trong th ời gian càng dài, tư th ế càng ng ắn thì chi ều dài c ơ càng ảnh h ưởng c ủa co rút lên t ầm v ận động gi ảm [6]. Điều này gi ải thích lý do trong kh ớp càng l ớn. Vì v ậy, th ời gian c ần thi ết nghiên c ứu c ủa Ada, 30 phút đặt t ư th ế để đặt t ư th ế c ũng dài h ơn. Dean và CS trong t ư th ế kh ớp vai g ấp 90 0 đã không đã th ực hi ện đặt kh ớp vai ở t ư th ế xoay ng ăn được nhi ều h ạn ch ế t ầm v ận động ngoài t ối đa trong th ời gian 20 phút/ngày ở nhóm can thi ệp so v ới nhóm ch ứng [3]. ở nh ững đối t ượng có th ời gian b ị TBMMN Nh ững nghiên c ứu ở động v ật cho gấp đôi so v ới đối t ượng được l ựa ch ọn th ấy s ự thay đổi chi ều dài c ơ không ph ụ trong các nghiên c ứu thông th ường khác. thu ộc vào dây th ần kinh chi ph ối. Theo Các đối t ượng c ủa Dean b ắt đầu tham gia Goldspink và CS, các c ơ c ủa chu ột khi b ị nghiên c ứu v ới t ầm v ận động xoay ngoài cắt dây th ần kinh chi ph ối và b ất động ch ỉ 57 0, ít h ơn so v ới vai không b ị ảnh trong t ư th ế co ng ắn, đều có quá trình hưởng 5 0. Tuy nhiên, ch ươ ng trình đặt t ư ho ạt động sinh lý gi ống nh ư m ột c ơ bình th ế này đã không đem l ại hi ệu qu ả đáng k ể th ường b ị b ất động [7]. Vi ệc đặt t ư th ế trong c ải thi ện t ầm v ận động kh ớp vai [5]. trong t ầm v ận động xoay ngoài đã ph ần Một s ố nghiên c ứu khác đã cung c ấp nào ng ăn ng ừa được phát tri ển co rút thông tin v ề c ơ ch ế c ủa m ối liên quan ngay c ả trong các c ơ vai b ị li ệt ho ặc c ơ gi ữa chi ều dài v ới thay đổi ở c ơ và các rất y ếu. mô quanh kh ớp [7]. Khi m ột c ơ được gi ữ KẾT LU ẬN ở t ư th ế rút ng ắn, s ự t ổng h ợp protein suy Đặt t ư th ế chi trên có tác d ụng c ải thi ện gi ảm, d ẫn t ới gi ảm s ố l ượng các đơ n v ị mức độ v ận động tay trên BN li ệt n ửa co c ơ và t ổ ch ức l ại mô liên k ết, h ậu qu ả ng ười do TBMMN thông qua c ải thi ện v ận là làm gi ảm ph ạm vi ho ạt động và t ăng co động xoay ngoài kh ớp vai và c ải thi ện t ầm cứng c ơ. Ng ược l ại, khi gi ữ c ơ ở t ư th ế vận động kh ớp vai. 110
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 TÀI LI ỆU THAM KH ẢO 4. Williams P.E . Use of intermittent stretch in the prevention of serial sarcomere loss in 1. Carr J.H, Shepherd R.B et al. Investigation immobilized muscle. Ann Rheum Dis . 1990, 49, of a new motor assessment scale for stroke pp.316-317. patient. Phys Ther. 1985, 65, pp.175-180. 5. Dean et al. Examination of shoulder positioning after stroke: A randomized controlled 2. Aras M.D, Gokkaya N.K.O, Comert D, pilot trial. Aust J Physiother. 2000, 46, pp.35-40. Kaya A, Cakci A . Shoulder pain in hemiplegia: 6. Herbert R.D, Balnave R.J. The effect of Results from a National Rehabilitation Hospital position no fimmobilisation on the resting length, in Turkey. Am J phys Med Rehabil . 2004, 83, resting stiffness and weight of rabbits soleus pp.713-710. muscle. J Orthop Res. 1993, 11, pp.358-366. 3. Ada L et al. Thirty minutes of positioning 7. Goldspink G, Williams P.E. Muscle fibre reduces the development of shoulder external and connective tissue changes associated with rotation contracture after stroke: A randomized use and disuse. In: Ada L, Canning C, editors. controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2005 , Key issues in neurological physiotherapy. Oxford: 86, pp.230-234. But-terworth-Heinemann. 1990, pp.197-218. 111