Đánh giá hiệu quả của sufentanil truyền kiểm soát nồng độ đích khi gây mê bệnh nhân đặt mask thanh quản để phẫu thuật chi trên

Nội dung text: Đánh giá hiệu quả của sufentanil truyền kiểm soát nồng độ đích khi gây mê bệnh nhân đặt mask thanh quản để phẫu thuật chi trên

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA SUFENTANIL TRUYỀN KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH KHI GÂY MÊ BỆNH NHÂN ĐẶT MASK THANH QUẢN ĐỂ PHẪU THUẬT CHI TRÊN Bạch Ngọc Anh*; Nguyễn Quốc Kính** TÓM TẮT 60 bệnh nhân (BN) phẫu thuật chi trên chia làm 2 nhóm. Cả 2 nhóm đều sử dụng TCI-propofol để khởi mê và duy trì mê. Nhóm 1 sử dụng TCI-sufentanil Ce = 0,2 ng/ml. Nhóm 2 sử dụng liều tiêm bolus sufentanil 0,2 µg/kg bằng bơm tiêm sufentanil điện liều 0,2 µg/kg/giờ. Đánh giá thay đổi tần số tim, huyết áp qua các thời điểm nghiên cứu; xác định Ce sufentanil, Ce propofol, PSI tại thời điểm BN thở lại và thời điểm tỉnh (OAA/S = 5). Kết quả: có sự khác biệt về tần số tim, huyết áp giữa 2 nhóm nghiên cứu. Tần số tim, huyết áp tại thời điểm đặt mask thanh quản, thời điểm rạch da, thời điểm đóng da của nhóm 1 không khác biệt so với trước mổ hay thời điểm trước khi đặt mask thanh quản (p > 0,05). Xác định thời điểm BN thở lại Ce sufentanil = 0,098 ± 0,008 ng/ml, Ce propofol = 0,94 ± 0,1 µg/ml, PSI = 57,9 ± 3,9 và thời điểm BN tỉnh (OAA/S) Ce sufentanil = 0,074 ± 0,005 ng/ml, Ce propofol = 0,7 ± 0,1 µg/ml, PSI = 79,5 ± 2,9. Sử dụng TCI-sufentanil Ce = 0,2 ng/ml khi gây mê BN đặt mask thanh quản để phẫu thuật chi trên đạt ổn định về huyết động. * Từ khóa: Kiểm soát nồng độ đích; Gây mê; Sufentanil; Mask thanh quản. EVALUATION OF EFFicacy OF TARGET-CONTROLLED CONCENTRATION on ANESTHESIA WITH SUFENTANIL IN upper extremities SURGERY SUMMARY 60 patients undergoing extremitas superior surgery were randomly divided into 2 groups. Both 2 groups using TCI - propofol for induction and maintenance of consciousness. Group 1 used sufentanil TCI Ce = 0.2 ng/ml for induction and maintenance of consciousness. Group 2 used a bolus injection of sufentanil 02 µg/kg for induction and maintenance anesthesia with sufentanil syringe electrical dose 0.2 µg/kg/hour. Evaluate the change of heart rate, blood pressure through the time of the study; determine sufentanil Ce, Ce propofol, PSI at the time of the patient rebreathing and the awaking (OAA/S = 5). Results: there were differences in heart rate, blood pressure between 2 groups. In group 1, there was no difference in heart rate, blood pressure at the time of LMA insert, time of skin incision, time of end surgery compared to the time pre-surgery or the time before set Donors (p > 0.05 ). Identifying patients at breathing sufentanil Ce = 0.098 ± 0.008 ng/ml, propofol Ce = 0.94 ± 0.1 µg/ml, PSI = 57.9 ± 3.9; at the time the patient awake (OAA/S = 5) Ce sufentanil = 0,074 ± 0,005 ng/ml, Ce propofol = 0,7 ± 0,1 µg/ml, PSI = 79,5 ± 2,9. Conclusions: Use of TCI- sufentanil Ce = 0.2 ng/ml in patients under anesthesia undergoing surgery laryngeal mask achieved hemodynamic stability. * Key words: Target-controlled concentration; Anesthesia; Sufentanil; Laryngeal mash. * Bệnh viện Việt Đức Người phản hồi: (Corresponding): Nguyễn Quốc Kính (nguyenquockinh@yahoo.com) Ngày nhận bài: 25/12/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/1/2014 Ngày bài báo được đăng: 21/1/2014 188
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 ĐẶT VẤN ĐỀ * Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu: phẫu thuật kéo dài > 3 giờ; phẫu thuật có Sufentanil được phát hiện vào năm 1975 và sử dụng rộng rãi trong hai thập niên qua biến chứng như tổn thương mạch máu, giảm với vai trò là một opioid tổng hơp, mang lại khối lượng tuần hoàn và tai biến gây mê. sự ổn định về mặt huyết động, thời gian 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. bán thải ngắn so với fentanyl. Ở Việt Nam, * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp, thuốc giảm đau họ morphin (sufentanil) thường thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, đối chứng, được dùng tiêm ngắt quãng và truyền liên mù đơn. tục qua bơm tiêm điện, có thể gây giảm đau không đủ hoặc quá mức cần thiết dẫn đến * Tiến hành nghiên cứu: lựa chọn 60 BN BN lâu thở lại hoặc ức chế hô hấp sau mổ. theo tiêu chuẩn. Chia BN ngẫu nhiên thành Kỹ thuật TCI-sufentanil giúp kiểm soát nồng 2 nhóm bằng nhau. Cả 2 nhóm được gây độ thuốc theo giai đoạn gây mê. mê toàn thân và kiểm soát hô hấp bằng Kể từ khi sử dụng tại Việt Nam năm mask thanh quản với phác đồ TCI-propofol 2008, đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu như nhau và không dùng thuốc giãn cơ, quả của kỹ thuật TCI-propofol [1, 2] , trong đó: tiền mê: tiêm tĩnh mạch midazolam nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá 0,03 mg/kg trước 10 phút; khởi mê: cả 2 hiệu quả sử dụng TCI-sufentanil phối hợp nhóm đều sử dụng propofol-TCI khởi mê và TCI-propofol. Do đó, chúng tôi tiến hành duy trì mê. nghiên cứu này nhằm: + Nhóm 1: sử dụng sufentanil-TCI khởi - Đánh giá hiệu quả gây mê đặt mask mê và duy trì mê. Đặt nồng độ đích tại não thanh quản sử dụng TCI-propofol kết hợp ban đầu của sufentanil là 0,2 ng/ml. Khi TCI-sufentanil Ce 0,2 ng/ml để phẫu thuật sufentanil đạt được nồng độ mong muốn, chi trên. đặt chạy propofol với Cp ban đầu 3,5 µg/ml. - Xác định Ce của sufentanil, Ce propofol Sau khi Ce của propofol đạt 3,5 µg/ml mà và PSI ở thời điểm BN bắt đầu thở lại và chưa đủ điều kiên đặt mask thanh quản, thời điểm BN tỉnh. tăng thêm 0,5 µg/ml mỗi 2 phút đến khi đủ điều kiện đặt mask thanh quản, tiến hành ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU đặt mask thanh quản. + Nhóm 2: sử dụng liều bolus sufentanil, 1. Đối tƣợng nghiên cứu. duy trì mê bằng chạy bơm tiêm điện BN có chỉ định phẫu thuật vùng vai và tay. sufentanil. Khởi mê bằng tiêm bolus * Tiêu chuẩn lựa chọn: phẫu thuật theo sufentanil liều 0,2 µg/kg. Sau 5 phút, đặt chương trình, tuổi 18 - 60, ASA I - II, không chạy propofol-TCI như nhóm I. Duy trì mê suy gan, suy thận, kết quả xét nghiệm trong bằng sufentanil bơm tiêm điện liều 0,2 giới hạn cho phép, chấp nhận tham gia µg/kg/giờ. nghiên cứu. - Thoát mê: 2 nhóm đều ngừng sufentanil * Tiêu chuẩn loại trừ: BN mắc bệnh tim 15 phút trước khi kết thúc phẫu thuật. phổi cấp và mạn tính, béo phì, BN có chống 2 nhóm đều ngừng propofol 5 phút trước chỉ định với propofol, sufentanil. khi kết thúc phẫu thuật. 189
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 * Đánh giá nghiên cứu theo từng mục thay đổi huyết áp (huyết áp tâm thu, huyết áp tiêu: tâm trương, huyết áp trung bình) trong giai - Đánh giá hiệu quả gây mê dựa trên đoạn khởi mê, duy trì mê và thoát mê. tiêu chí: tổng lượng thuốc sufentanil và - Xác định Ce sufentanil, Ce propofol và propofol khởi mê, tổng lượng thuốc sufentanil PSI khi BN bắt đầu thở lại; Ce sufentanil, và propofol trong gây mê, thời gian mất tri Ce propofol và PSI khi BN tỉnh (đạt OAA/S = 5). giác, thời gian đạt được điều kiện đặt mask * Phân tích và xử lý số liệu: bằng phần thanh quản, đáp ứng của BN khi đặt mask mềm SPSS 16.0, tính tỷ lệ %, giá trị trung thanh quản, thay đổi tần số tim trong giai bình, độ lệch chuẩn, so sánh 2 tỷ lệ, p < 0,05 đoạn khởi mê, duy trì mê và thoát mê, có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, tỷ lệ ASA giữa 2 nhóm nghiên cứu (p > 0,05). Bảng 1: Lượng thuốc dùng khi khởi mê và gây mê. p (n = 30) (n = 30) Sufentanil khởi mê (µg) 13,4 ± 1,8 11,9 ± 1,6 X ± SD < 0,05 (Min - Max) (10,4 - 16,2) (8,6 - 15,4) Propofol khởi mê (mg) 120,4 ± 15,3 132,6 ± 16,4 ± SD < 0,05 (Min - Max) (96 - 148) (102 - 167) Sufentanil gây mê (µg) 41,5 ± 6,5 29,5 ± 7,2 ± SD < 0,05 (Min - Max) (29,9 - 53,8) (17,8 - 47,6) Propofol gây mê (mg) ± SD 827,5 ± 180,3 902,8 ± 145,2 < 0,05 (Min - Max) (565 - 1369) (668 - 1348) Lượng thuốc sufentanil propofol khác nhau giữa 2 nhóm có ý nghĩa (p < 0,05), nhóm 1 sử dụng sufentanil nhiều hơn nhóm 2, nhóm 1 sử dụng propofol ít hơn nhóm 2. Bảng 2: Tần số tim theo nhóm nghiên cứu tại các thời điểm. T Çs n è n h ã m n h ã m (lÇn/phót) p Thêi (n = 30) (n = 30) T0 (trước khi khởi mê) ± sd 75,5 ± 9,5 78,1 ± 7,9 > 0,05 (min - max) (60 - 93) (63 - 93) T1 (khi mất tri giác) ± sd 67,2 ± 7,5 71,6 ± 7,3 > 0,05 (min - max) (59 - 94) (63 - 84) T2 (đủ điều kiện đặt mask thanh quản) ± sd 66,8 ± 6,4 69,8 ± 7,1 > 0,05 (min - max) (56 - 79) (56 - 83) 190
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 (1) (2) (4) (5) (6) T3 (đặt mask thanh quản) ± sd 65,4 ± 6,5 73,8 ± 6,4 < 0,05 (min - max) (53 - 80) (62 - 86) T4 (sau đặt mask thanh quản 5 phút) ± sd 63,3 ± 5,9 69,5 ± 6,2 < 0,05 (min - max) (52 - 74) (55 - 80) T5 (bắt đầu phẫu thuật) ± sd 63,2 ± 6,0 73,1 ± 7,4 < 0,05 (min - max) (54 - 78) (58 - 84) T6 (kết thúc phẫu thuật) ± sd 65,2 ± 7,3 75,7 ± 7,0 < 0,05 (min - max) (53 - 83) (61 - 86) T7 (bắt đầu thở lại) ± sd 65,7 ± 6,7 72,6 ± 5,9 < 0,05 (min - max) (56 - 82) (57 - 82) T8 (BN tỉnh, OAA/s = 5) ± sd 74,6 ± 8,6 79,5 ± 5,0 < 0,05 (min - max) (58 - 87) (66 - 89) Tại thời điểm ban đầu (t0), tần số tim của tần số tim ở nhóm 2 tăng có ý nghĩa so với tất cả BN đều trong giới hạn bình thường. thời điểm T2, T4. Cùng độ mê như nhau, X với giá trị PSI như nhau, tần số tim ở nhóm Tại thời điểm T1, T2, tần số tim đều giảm so với ban đầu. Tần số tim của 2 nhóm 1 ổn định hơn, BN không bị kích thích đều giảm tương đương nhau (p > 0,05), khi đặt mask thanh quản hay khi rạch da, do đều chịu tác dụng ức chế tim mạch của đóng da. sufentanil - propofol. Nhóm 1 giảm nhiều Tại tất cả các thời điểm, tần số tim của hơn nhóm 2. nhóm 1 đều thấp hơn nhóm 2, tuy nhiên Tại thời điểm đặt T3, T5, T6 tần số tim đều ổn định trong mức giới hạn. Điều này của 2 nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê liên quan đến sử dụng lượng thuốc sufentanil (p < 0,05). Tần số tim ở nhóm 1 hầu như ở nhóm 1 nhiều hơn có ý nghĩa so với không khác biệt so với thời điểm T2, T4; nhóm 2. 90 80 70 60 BTD-SufentanilBTD-sufentanil 50 TCI-Sufentanil TCI-sufentanil 40 30 20 T8 10 0 Hình 1: Diễn biến tần số tim qua các thời điểm. T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 191
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Bảng 3: Huyết áp trung bình theo nhóm nghiên cứu tại các thời điểm. + HUYÕT (mmHg) N H ã M( n = N H ã M(n = p T H ê I T0 88,9 ± 8,2 (75 - 106) 89,8 ± 8,9 (75 - 108) > 0,05 ± SD (Min - Max) T1 74,8 ± 6,9 (65 - 94) 75,3 ± 7,7 (66 - 94) > 0,05 ± SD (Min - Max) T2 73,1 ± 6,7 (66 - 98) 74,8 ± 7,1 (63 - 93) > 0,05 ± SD (Min - Max) T3 75,0 ± 6,2 (64 - 90) 79,9 ± 10,3 (65 - 118) < 0,05 ± SD (Min - Max) T4 73,2 ± 5,7 (62 - 83) 74,4 ± 9,0 (59 - 90) > 0,05 ± SD (Min - Max) T5 77,3 ± 6,5 (67 - 94) 84,9 ± 10,0 (63 - 122) < 0,05 ± SD (Min - Max) T6 83,8 ± 7,0 (65 - 97) 93,9 ± 8,3 (84 - 127) < 0,05 ± SD (Min - Max) T7 86,4 ± 8,1 (68 - 103) 91,7 ± 8,0 (76 - 116) < 0,05 ± SD (Min - Max) T8 97,3 ± 7,7 (80 - 109) 101,1 ± 9,6 (85 - 126) > 0,05 ± SD (Min - Max) X Huyết áp trung bình của nhóm 1 ở thời điểm T3, T5, T6, T7 khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm 2 (p < 0,05). Không có sự khác biệt huyết áp trung bình tại các thời điểm T0, T1, T2, T4 (p > 0,05). Huyết áp tại các thời điểm T0, T1, T2, T4 của 2 nhóm tương đương nhau (p > 0,05). Liều lượng thuốc gây mê khác nhau nên có sự khác biệt về huyết áp giữa 2 nhóm mà phép thống kê trong nghiên cứu của chúng tôi không chỉ ra điều đó được. 120 100 80 BTD-SufentanilBTD-sufentanil 60 TCI-Sufentanil TCI-sufentanil 40 T8 20 0 T0 HìnhT1 2: T2Diễn T3biến huyT4ết ápT5 trungT6 bìnhT7 qua các thời điểm. Tại thời điểm T3, T5, T6, huyết áp của nhóm 1 không khác biệt so với thời điểm trước đặt và sau đặt mask thanh quản (p > 0,05), trong khi đó huyết áp của nhóm 2 tăng lên có ý nghĩa (p < 0,05) so với 2 thời điểm T2, T4, mặc dù BN đã đạt độ mê phẫu thuật cần thiết. 192
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Huyết áp của nhóm 1 thấp hơn nhóm 2, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Huyết áp của nhóm 1 ổn định qua các thời điểm nghiên cứu. Bảng 4: Ce sufentanil, Ce propofol, PSI 0,089 ± 0,008 ng/ml, tương đương với nghiên theo nhóm nghiên cứu. cứu của Han P [6] (0,089 ± 0,013 ng/ml). Theo các nghiên cứu trước đó, khi BN N h ã m N h ã m thở lại, Ce sufentanil phụ thuộc nhiều vào T7 Ce sufentanil 0,089 ± 0,008 tính chất phẫu thuật, như nghiên cứu của (ng/ml) Ahonen, BN phẫu thuật bắc cầu chủ vành Ce propofol 0,94 ± 0,1 1,1 ± 0,1 [5]: Ce sufentanil = 0,208 ± 0,051 ng/ml; hay (µg/ml) nghiên cứu của Jacobs trên BN mắc bệnh PSI 57,9 ± 3,9 60,1 ± 2,9 béo phì [7]: Ce sufentanil = 0,13 ± 0,04 ng/ml; chỉ số này phụ thuộc vào bản thân người T8 Ce sufentanil 0,074 ± 0,005 (ng/ml) bệnh. Ce propofol 0,72 ± 0,1 0,86 ± 0,1 Tại thời điểm BN tỉnh (OAA/S = 5): (µg/ml) Ce sufentanil = 0,074 ± 0,005 ng/ml thấp PSI 79,5 ± 2,9 80,2 ± 2,4 hơn so với nghiên cứu của Hans P [6] (0,087 ± 0,013 ng/ml) hay Ahonen [5] Nhóm 1 với nồng độ đích tại não lần lượt (0,103 ± 0,025 ng/ml). là 0,94 ± 0,1 µg/ml (thời điểm T6); 0,7 ± 0,1 µg/ml (thời điểm T8) thấp hơn tương ứng KẾT LUẬN ở nhóm 2 là 1,1 ± 0,1 µg/ml và 0,86 ± * Về hiệu quả gây mê: 0,1 µg/ml. Không có BN cử động khi đặt mask Kết quả của chúng tôi ở cả 2 nhóm đều thanh quản ở nhóm TCI-sufentanil. Tần số thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của tim, huyết áp ổn định qua các thời điểm có Han P [5] với Ce propofol tương ứng tại nhiều kích thích như thời điểm đặt mask các thời điểm là 2,11 ± 0,51 µg/ml và 1,81 ± thanh quản, rạch da, đóng da kết thúc phẫu 0,41 µg/ml. thuật khi sử dụng TCI-sufentanil. Chỉ số PSI của 2 nhóm nghiên cứu tại * Khi thở lại và khi tỉnh: thời điểm T7 khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tuy nhiên, theo chúng tôi, sự Khi BN thở lại, Ce sufentanil là 0,098 ± khác biệt này không có ý nghĩa vì tất cả các 0,008 ng/ml; Ce propofol 0,094 ± 0,1 µg/ml; thời gian BN thở lại: 17,8 ± 5,3 phút. giá trị PSI của 60 BN tại thời điểm T7 đều trong cùng khoảng giới hạn 50 - 70, đó là Khi BN tỉnh, Ce sufentanil 0,074 ± 0,005 khoảng giới hạn đánh giá bệnh ở trạng thái ng/ml; Ce propofol 0,7 ± 0,1 µg/ml; thời gian mất tri giác. BN thoát mê: 30,1 ± 5,8 phút. - Nồng độ tại não của sufentanil tại thời điểm T7, T8. TÀI LIỆU THAM KHẢO Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng 1. Hoµng V¨n B¸ch, NguyÔn Quèc KÝnh, độ tại não của sufentanil khi BN thở lại là C«ng QuyÕt Th¾ng. Khëi mª tÜnh m¹ch b»ng kü thuËt TCI-propofol kÕt hîp theo dâi ®é mª b»ng 193
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Entropy. T¹p chÝ Y häc Thùc hµnh. 2011, sè 5 5. Ahonen J, Olkkola K.T, Hynynen M, (764), tr.11. Seppala T, Ikavalko H, Remmerie B, Salmenpera 2. Hoµng V¨n B¸ch, NguyÔn Quèc KÝnh, M. Comparison of alfentanil, fentanyl and C«ng QuyÕt Th¾ng. So s¸nh g©y mª h« hÊp sufentanil for total intravenous anaesthesia with b»ng sevofluran víi g©y mª tÜnh m¹ch b»ng propofol in patients undergoing cononary artery propofol truyÒn kiÓm so¸t nång ®é ®Ých d•íi sù bypass surgery. Br J Anaesth. 2000, 85 (4), ®iÒu khiÓn cña ®iÖn n·o sè hãa b»ng entropy. pp.533-540. T¹p chÝ Y häc Thùc hµnh. 2011, sè 5 (764), tr.139. 6. Hans P, Lamy MM, Brichant JF, Cantraine 3. NguyÔn V¨n Chõng vµ CS. §¸nh gi¸ ban F, Coussaert E, Byttebier G and Lamy ML. ®Çu hiÖu qu¶ cña sufentanil trong g©y mª c©n Emergence from target-controlled anesthesia b»ng. T¹p chÝ Y häc TP. Hå ChÝ Minh. 2009, with propofol and sufentanil in patients undergoing tËp 13, phô b¶n sè 1, tr.435-440. intracranial surgery. Acta Anaesthesiol Belg. 4. Almetwalli R.R. The optimal effect-site 1998, 49 (1), pp.13-19. concentration of sufentanil for laryngeal mask 7. Jacobs S, Pattyn P, Mortier E.P, Struys insertion during induction with target-controlled M.M. Influence of intraoperative opioid on propofol infusion at 4.0 μg/ml. Euro J Anaesthesiology. postoperative pain and pulmonary function after 2013, Vol 30. p261. laparoscopic gastric banding: Remifentanil TCI vs Sufentanil TCI in morbid obesity. Br J Anaesth. 2007, 99(3), pp.404-411. 194
8. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 195