Đánh giá hiệu quả của gây tê tuỷ sống bằng bupivacain và morphin trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm

Nội dung text: Đánh giá hiệu quả của gây tê tuỷ sống bằng bupivacain và morphin trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ TUỶ SỐNG BẰNG BUPIVACAIN VÀ MORPHIN TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA VIÊM Phạm Hùng*; Lê Sáu Nguyên*; Vũ Thị Hồng Anh**; Nguyễn Thái Học** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá tác dụng vô cảm và tác dụng không mong muốn của phương pháp gây tê tủy sống (GTTS) bằng bupivacain và morphin trong phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt ruột thừa. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả tiến cứu 30 bệnh nhân (BN) có ASA I - II, tuổi từ 18 - 60, có chỉ định PTNS cắt ruột thừa được GTTS bằng bupivacain 0,2 mg/kg và morphin 0,1 mg tại Bệnh viện Trường Đại học Y Khoa Thái Nguyên. Kết quả: mức độ vô cảm tốt 100% với liều bupivacain 11,76 ± 1,38 mg. Thời gian giảm đau sau phẫu thuật 22,93 ± 1,11 giờ. Đau vai sau bơm hơi CO2 ổ bụng 23,33%, ngứa trong và sau mổ 10%, buồn nôn và nôn 6,67%, run sau gây tê 6,67%, bí tiểu sau phẫu thuật 13,33%. Kết luận: GTTS bằng bupivacain và morphin trong PTNS cắt ruột thừa có tác dụng tốt, tác dụng phụ thấp và điều trị dễ dàng. * Từ khóa: Gây tê tủy sống; Viêm ruột thừa; Phẫu thuật nội soi; Bupivacain; Morphin. Evaluating the Spinal Anesthesia Efficacy of Bupivacaine and Morphine in Laparoscopic Appendectomy Summary Objectives: To evaluate the anesthesia effect and side effects of spinal anesthesia by bupivacaine and morphine in laparoscopic appendectomy. Subjects and methods: Prospective observational study, 30 cases with ASA I - II, aged 18 - 60 indicated laparoscopic appendectomy under spinal anesthesia by bupivacaine 0.2 mg/kg and morphine 0.1 mg at Thainguyen Medical University Hospital. Results: The excellent anesthesia level was 100%. The dosage of bupivacaine was 11.76 ± 1.38 mg. The postoperative analgesia duration was 22.93 ± 1.11 hours. Shoulder ache after pneumoperitoneum CO 2 insufflation was 23.33%, intraoperative and postoperative pruritus 10%, intraoperative nausea and vomitting 6.67%, intraoperative shivering 6.67%, postoperative urinary retention was 13.33%. Conclusion: Spinal anesthesia by mixture of bupivacaine and morphine had excellent anesthesia effect, low side effects, easy treatment. * Key words: Spinal anesthesia; Appendicitis; Laparoscopic appendectomy; Bupivacaine; Morphine. * Đại học Y Dược Thái Nguyên ** Bệnh viện Trường Đại học Y Khoa Thái Nguyên Người phản hồi (Corresponding): Lê Sáu Nguyên (Sau Nguyen Le@gmail.com) Ngày nhận bài: 07/12/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 08/01/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2016 173
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiêu chuẩn loại trừ: viêm phúc mạc toàn bộ. Thời gian phẫu thuật kéo dài Phẫu thuật cắt ruột thừa viêm là cấp > 120 phút. Thất bại trong GTTS. cứu ngoại khoa, đây là cấp cứu mà thầy thuốc và người bệnh cần có thời gian * Thời gian, địa điểm: từ 02 - 2015 đến chuẩn bị nhất định trước khi tiến hành 09 - 2015 tại Khoa Ngoại - Gây mê Hồi sức, phẫu thuật. Từ thập niên 80 đã nghiên Bệnh viện Đại học Y khoa Thái Nguyên. cứu và áp dụng PTNS trong cắt ruột thừa 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. viêm. Đến nay, PTNS cắt ruột thừa được * Thiết kế nghiên cứu: mô tả tiến cứu. áp dụng ở nhiều cơ sở phẫu thuật. * Thuốc và phương tiện kỹ thuật: Gây mê toàn thân để tiến hành PTNS Bộ dụng cụ GTTS: kim GTTS G27, ổ bụng có đặc điểm khác biệt so với gây bơm tiêm 5 ml, bơm tiêm 1 ml, áo choàng mê cho phẫu thuật mổ mở. Nguyên nhân vô khuẩn, găng tay vô khuẩn, gạc vô do áp dụng bơm hơi CO2 để tạo phẫu khuẩn, cồn sát trùng. Máy mornitor theo trường trong quá trình phẫu thuật. Trên dõi, máy gây mê, bóng ambu, bộ đèn đặt thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về áp nội khí quản, ống nội khí quản. Thước đo dụng gây tê vùng trong PTNS như nội soi điểm đau VAS từ 0 - 10. cắt túi mật của George Tzovaras (2008) - Thuốc tê: bupivacain, morphin. [3], nội soi cắt ruột thừa Manish K. Singh - Thuốc gây mê hồi sức: midazolam, (2013) [2] fentanyl, dolacgan, atropin, dimedron, Các nghiên cứu so sánh giữa gây tê solumedon, salbutamon vùng và gây mê toàn thân trong PTNS ổ * Phương pháp tiến hành: bụng có bơm hơi CO2 cho hiệu quả tương Đưa BN lên phòng mổ, đặt BN nằm ngửa, đương. Gây tê vùng như GTTS đảm bảo tiến hành đặt đường truyền tĩnh mạch, an toàn cho người bệnh trong PTNS. truyền dịch NaCl 0,9%. Đo các chỉ số sinh Ở Việt Nam, nghiên cứu về gây tê tồn như mạch, nhịp thở, SpO2, huyết áp. vùng cho PTNS còn chưa nhiều. Vì vậy, Thở oxy qua mask 3 lít/phút ít nhất 5 phút chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá trước khi gây tê. Tiến hành tiền mê bằng hiệu quả của phương pháp GTTS trong dimedron 20 mg tiêm tĩnh mạch. PTNS cắt ruột thừa viêm với mục tiêu: Đặt BN ở tư thế nằm nghiêng phải, Đánh giá tác dụng vô cảm và tác dụng cong lưng tôm. Người gây tê tiến hành không mong muốn của phương pháp rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn. Sát GTTS trong PTNS cắt ruột thừa viêm. trùng vùng lưng gây tê bằng cồn 700, trải săng vô khuẩn. Tiến hành GTTS bằng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP kim G27, khe đốt sống L , thuốc tê NGHIÊN CỨU 2-3 bupivacain 0,2 mg/kg với morphin 0,1 mg. 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Sau gây tê, đặt BN nằm ngửa, tiêm BN có chỉ định PTNS cắt ruột thừa tĩnh mạch midazolam 1 mg, cho thở oxy viêm, tuổi từ 18 - 60, ASA I - II, không có 3 lít/phút trong quá trình phẫu thuật. Theo chống chỉ định GTTS. Tình nguyện tham dõi các chỉ số sinh tồn mạch, huyết áp, gia nghiên cứu. SpO2, nhịp thở theo thời điểm nghiên cứu. 174
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 Kết thúc phẫu thuật, theo dõi tới khi Thời điểm nghiên cứu: T0 (trước gây BN đạt mức M1 theo thang điểm Bromage, tê), T1 (sau gây tê 5 phút), T2 (bơm hơi chuyển BN về phòng hậu phẫu. Theo dõi CO2), T3 (sau bơm CO2 5 phút), T4 (sau BN trong 24 giờ đầu sau mổ về chỉ số bơm CO2 10 phút), T5 (sau bơm CO2 sinh tồn, thời gian phục hồi vận động, thời 20 phút), T6 (dừng bơm CO2), T7 (kết thúc gian trung tiện, tác dụng không mong phẫu thuật). muốn, tai biến và biến chứng trong và sau * Xử lý số liệu: sử dụng phần mềm gây tê và phẫu thuật. SPSS 16.0, số liệu được biểu diễn dưới dạng X ± SD. * Chỉ tiêu nghiên cứu: Đặc điểm BN: tuổi, giới, chiều cao KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ (cm), cân nặng (kg), ASA (I - II). BÀN LUẬN Đặc điểm gây mê phẫu thuật: chỉ số 1. Đặc điểm BN. như nhịp tim (lít/phút), huyết áp (mmHg), Nghiên cứu gồm 15 BN nam (50%) và 15 BN nữ (50%). Tuổi trung bình 32,37 ± SpO2 (%), nhịp thở (lần/phút). Lượng bupivacain, thời gian phẫu thuật, thời gian 11,7, trẻ nhất 19 tuổi, cao nhất 57 tuổi. Đây là độ tuổi phù hợp với BN có sức bơm hơi CO2, tổng lượng dịch truyền, khỏe tốt. 20 BN ASA I (66,67%) và 10 BN thời gian phục hồi vận động, thời gian có ASA II (33,33%). Cân nặng trung bình trung tiện, thời gian giảm đau sau mổ. 58,8 ± 6,9 kg và chiều cao trung bình Tai biến, biến chứng trong và sau mổ. 162,7 ± 6,6 cm. Đặc điểm BN của chúng tôi Tác dụng không mong muốn: buồn phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả nôn, nôn, đau đầu, ngứa, đau vai trong khác, nghiên cứu của Dhaval Patel gặp thời gian bơm CO2, bí tiểu. tuổi nhỏ nhất được gây tê là 10 tuổi [3]. 2. Đặc điểm về gây mê phẫu thuật. Bảng 1: Đặc điểm về gây mê và phẫu thuật. Đặc điểm X ± SD Tối thiểu Tối đa Liều bupivacain (mg) 11,76 ± 1,38 9,4 14,4 Lượng dịch truyền trong mổ (ml) 1.186,67 ± 240,3 800 1.800 Thời gian phẫu thuật (phút) 42,67 ± 9,8 30 70 Thời gian bơm hơi CO2 (phút) 30,07 ± 7,9 20 55 Thời gian trung tiện (giờ) 15,57 ± 2,89 10 20 - Cả 30 BN khi bơm CO2 đều tạo - Liều bupivacain chúng tôi sử dụng được phẫu trường thuận lợi để tiến là 0,2 mg/kg, đây liều tối đa với mục hành phẫu thuật. đích có được ức chế vận động tối đa 175
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 để tạo điều kiện cho thì bơm CO2 tạo của Trần Xuân Thịnh (35,2 ± 10,18 phút) phẫu trường. Liều morphin 0,1 mg [1] và Dr. Manish (25,35 phút) [4]. được sử dụng cho cả 30 BN với mục - Thời gian bơm hơi CO là 30,07 ± đích giảm đau sau mổ cho người bệnh. 2 7,9 phút, trong đó kéo dài nhất 55 phút. - Tổng lượng dịch truyền là 1.186,67 Thời gian bơm CO2 càng lâu, mức độ ± 240,3 ml, trong đó BN được truyền hấp thu CO2 qua phúc mạc càng nhiều. 500 ml trước gây tê để đề phòng tụt Theo Nguyễn Quốc Kính, sau bơm hơi huyết áp sau gây tê. 15 - 20 phút, mức CO2 trong máu đạt đỉnh và giữ ở mức bình nguyên [2]. - PTNS cắt ruột thừa viêm là phẫu - Thời gian phục hồi nhu động ruột thuật có thời gian ngắn. Kết quả này 15,57 ± 2,89 giờ. Sau GTTS, thời gian phù hợp nghiên cứu của George Tzovaras phục hồi nhu động ruột thường sớm [5], nhưng dài hơn so với nghiên cứu hơn so với gây mê nội khí quản. 3. Đặc điểm về tác dụng vô cảm. Bảng 2: Tác dụng vô cảm. Đặc điểm X ± SD Tối thiểu Tối đa Thời gian tiềm tàng mức T6 (phút) 4,46 ± 0,95 3 6 Thời gian vô cảm để phẫu thuật (phút) 109,67 ± 11,2 90 130 Thời gian giảm đau sau mổ (giờ) 22,93 ± 1,11 20 24 Hiệu quả vô cảm trong phẫu thuật tốt, - Thời gian tiềm tàng ở mức T6 là 4,46 30 BN đều đạt mức vô cảm tốt để tiến ± 0,95 phút. Trong PTNS, cần làm mềm các cơ thành bụng với mục đích có thể hành phẫu thuật. Kết quả này phù hợp bơm CO2 để tạo phẫu trường. với nghiên cứu của Trần Xuân Thịnh [1]. - Thời gian giảm đau để phẫu thuật là Trong một số nghiên cứu, có trường hợp 109,67 ± 11,2 phút, thời gian giảm đau phải chuyển sang phương pháp vô cảm trên đảm bảo được thời gian cho PTNS khác, tuy nhiên tỷ lệ phải chuyển rất thấp cắt ruột thừa. như nghiên cứu của Rajeev Sinha [8] chỉ - Thời gian giảm đau sau mổ trong có 0,01% (24/4.645 BN) phải chuyển sang nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với gây mê, Nivesh Agrawal [7] có 2/134 BN phương pháp giảm đau bằng tiêm morphin phải chuyển sang gây mê. vào tủy sống. 176
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 3. Ảnh hƣởng lên tuần hoàn và hô hấp. Hình 1: Ảnh hưởng lên tuần hoàn và hô hấp. Các chỉ số về nhịp thở, tần số tim, 4. Tác dụng không mong muốn. huyết áp và SpO2 của BN ổn định, kết quả Đau vai: 7 BN (23,33%); ức chế hô này tương đương với các tác giả khác. hấp: 0 BN (0%); buồn nôn và nôn: 2 BN Mạch của BN thay đổi nhiều nhất tại (6,67%); ngứa: 3 BN (10%); run: 2 BN thời điểm T3, đây là thời điểm mà nồng (6,67%); đau đầu: 0 BN (0%); bí tiểu: độ CO2 được cho là tăng cao nhất trong 4 BN (13,33%). Nghiên cứu có 07 BN bị máu và đạt mức bình nguyên. đau vai khi tiến hành bơm CO2 vào ổ Huyết áp của BN thấp nhất tại thời bụng. BN đau vai đều được sử dụng điểm T1, đây là thời điểm sau gây tê, thêm fentanyl 0,05 mg tiêm tĩnh mạch. Tỷ huyết áp hạ do tác dụng ức chế giao cảm lệ đau vai của chúng tôi thấp hơn so với của thuốc tê gây nên. Tuy nhiên, không nghiên cứu của Dr. Manish (16/33 BN = BN nào cần hỗ trợ bằng các thuốc nâng 48,48%) [4], phù hợp với kết quả của huyết áp. Một số nghiên cứu có tỷ lệ tụt Nivesh Agrawal (23,88%) [7]. Đau vai sau huyết áp nhiều hơn như Rajeev Sinha bơm CO vào ổ bụng là tác dụng phụ hay gặp 18,21% [8] hay của Nivesh Agrawal 2 gặp và gây khó chịu cho người bệnh. là 20,89% cần hỗ trợ huyết áp [7]. Nhịp thở của BN thấp nhất ở thời điểm 3 BN (10%) bị ngứa, được xử trí bằng T1. Nhịp thở chậm lại có thể do tác dụng solumedron 40 mg tiêm tĩnh mạch, sau của midazolam được dùng để giúp BN an tiêm, 2 BN bị ngứa nhẹ sau khi kết thúc thần, bớt lo lắng. phẫu thuật. 2 BN bị rét run sau gây tê, Chúng tôi thấy kể cả sau khi bơm hơi được xử trí bằng dolargan 30 mg tiêm tĩnh mạch. Sau mổ, 4 BN (13,33%) bị bí CO2, tần số thở của người bệnh thay đổi không đáng kể. Tuy nhiên, SpO2 của BN tiểu cần được xử trí như chườm ấm và vẫn ở mức tốt, không có BN nào bị tụt đặt thông tiểu. Ngoài ra, còn có buồn nôn SpO2 xuống < 95%. và nôn: 2 BN (6,67%). 177
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 Đây là các tác dụng không mong muốn 4. DAK. Manish K Singh, Subrata Nag. hay gặp khi GTTS bằng bupivacain và Laparoscopic appendectomy under spinal morphin. anaesthesia. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences. 2013, 11 (2), pp.33-35. KẾT LUẬN 5. MFF. George Tzovaras, Kostantinos Vô cảm bằng phương pháp GTTS Pratsas; MGS. Stavroula Georgopoulou; M bằng bupivacain và morphin trong PTNS Constantine Hatzitheofilou. Spinal vs general cắt ruột thừa viêm có hiệu quả tốt và an anesthesia for laparoscopic cholecystectomy toàn cho người bệnh. interim analysis of a controlled randomized trial. The Journal of the American Medical TÀI LIỆU THAM KHẢO Association. JAMA Surgery. 2008, 143 (5), pp.497-501. 1. Trần Xuân Thịnh. Bước đầu đánh giá kết quả của GTTS trong mổ cắt ruột thừa 6. AG. Nivesh Agrawal, Kumkum Gupta, viêm nội soi tại Bệnh viện Trường Đại học Y Satyam Khare. Feasibility of laparoscopic Dược Huế. Y học thực hành. 2010, 709 (3), cholecystectomy under spinal anaesthesia. pp.17-21. People’s Journal of Scientific Research. 2012, 2. Nguyễn Quốc Kính. Gây mê hồi sức cho 5 (2), pp.17-21. PTNS. Nhà xuất bản Giáo dục. 2013. 7. M Rajeev Sinha, FAIS, FICS, AK 3. HVP. Dhaval Patel. Laparoscopic Gurwara, SC Gupta. Laparoscopic surgery appendectomy surgery using spinal anesthesia. using spinal anesthesia. Journal of the International Archives of Integrated Medicine. Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2008, 2015, 2 (3), pp.103-106. Vol 12, pp.133-138. 178