Đánh giá hiệu quả bước đầu của kỹ thuật đặt stent thực quảntrong điều trị ung thư thực quản không cõn chỉ định phẫu thuật tại bệnh viện 103

Nội dung text: Đánh giá hiệu quả bước đầu của kỹ thuật đặt stent thực quảntrong điều trị ung thư thực quản không cõn chỉ định phẫu thuật tại bệnh viện 103

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BƢỚC ĐẦU CỦA KỸ THUẬT ĐẶT STENT THỰC QUẢNTRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƢ THỰC QUẢN KHÔNG CÕN CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN 103 Lê Xuân Thắng*; Dương Xuân Nhương* Đào Trường Giang*; Thái Bá Có*; Phí Văn Khoa** TÓM TẮT Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả bước đầu của kỹ thuật đặt stent thực quản trong điều trị ung thư thực quản (UTTQ) không còn chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện 103. Kết quả: - Nam chiếm 95,5%, độ tuổi trung bình 62,5. Tiền sử nghiện rượu gặp ở 86,4% bệnh nhân (BN). Triệu chứng lâm sàng đa dạng: 90,9% đau ngực, 100% nuốt nghẹn, 17 BN (77,3%) sụt cân > 3 kg. - Đa số có tổn thương > 5 cm: 20/22 BN (90,9%). 72,7% có xâm lấn của khối u. Vị trí chủ yếu gặp ở 1/3 giữa và 1/3 dưới thực quản (100%). Hẹp thực quản chủ yếu từ mức độ vừa đến nhiều (86,4%). Nong thực quản cho 5 BN. Tỷ lệ thành công 100%. Thời gian đặt < 30 phút là chủ yếu. Không có tai biến nghiêm trọng xảy ra. Mức độ cải thiện triệu chứng nuốt khó trong 24 giờ chiếm 90,9%. Sau 3 tháng theo dõi, 2 BN tử vong do di căn và suy kiệt. Sau 6 tháng theo dõi, 5 BN tử vong, sau 1 năm theo dõi 8 BN tử vong. * Từ khóa: Ung thư thực quản; Stent thực quản; Nội soi. ACCESSING THE PRIMARY EFFECTS OF ESOPHAGEAL STENTING IN TREATING ESOPHAGUS CANCER PATIENTS WITH NON-SURGICAL INDICATION SUMMARY This study is to access the primary effects of esophageal stenting in patients with non- surgical indication. Results: Male patientis made up 95.5%, mean age was 62.5. The history of alcoholism was 86.4% of the patients. Symptoms were various: severe chest pain in 90.9% patients, 100% with dysphagia, weight loss over 3 kg in 17/22 patients (77.3%). * Bệnh viện 103 ** Bệnh viện 105 (Cục Hậu cần) Người phản hồi (Corresponding): Lê Xuân Thắng (bsxuanthang@gmail.com) Ngày nhận bài: 26/8/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 8/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 19/11/2013 150
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Most patients had large tumor more than 5 cm (20/22 patients = 90.9%). 72.7% was at the metastatic stage. The site of the tumor is mainly at the middle and the distal of the esophageal (100%). 5 patients were pre-dilated before the procedure. The rate of successful was 100%. Dysphagia decreased in 90.9% patients at the fist 24 hours. There was no serious complication. After 3 months, 2 patients died. 5 patients died after 6 months and 8 patients died after12 months’ follow-up. * Key words:Esophageal cancer; Esophageal sten; Endoscopy. ĐẶT VẤN ĐỀ Chúng tôi nghiên cứu đề tài nhằm: Ung thư thực quản là 1 trong 6 Đánh giá hiệu quả và tai biến của kỹ nguyên nhân hàng đầu gây tử vong. thuật đặt stent thực quản qua nội soi, UTTQ thường có tiên lượng xấu, thời một phương pháp không phẫu thuật, gian sống thêm thường < 9 tháng và xâm nhập tối thiểu nhằm điều trị cho BN tỷ lệ sống 5 năm < 20% [9]. Nếu bệnh UTTQ không còn chỉ định phẫu thuật. được chẩn đoán sớm, chỉ định phẫu ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP thuật là lựa chọn hàng đầu. Tuy NGHIÊN CỨU nhiên, hầu hết BN UTTQ và ung thư tâm vị dạ dày được chẩn đoán khi 1. Đối tƣợng nghiên cứu. bệnh đã ở vào giai đoạn muộn, không 22 BN được chẩn đoán UTTQ không còn khả năng cứu chữa. Những BN còn chỉ định phẫu thuật, được đặt stent này được chỉ định điều trị bằng các thực quản, điều trị tại Khoa Nội tiêu hóa, biện pháp thay thế: hóa chất, xạ trị, Bệnh viện 103 từ tháng 07 - 2011 đến nay. nong thực quản, cắt, đốt, đặt stent * Tiêu chuẩn lựa chọn: qua khối u... làm chậm khối u tiến triển và cải thiện triệu chứng, chủ yếu - UTTQ: giai đoạn muộn (có di căn), giúp BN có thể ăn uống, cải thiện hoặc tình trạng BN không cho phép chất lượng cuộc sống cho người bệnh phẫu thuật, hoặc đã phẫu thuật nhưng có [1, 3]. Kỹ thuật đặt stent thực quản hẹp do tái phát. qua nội soi được thực hiện từ những - Ung thư tâm vị lan tới 1/3 dưới thực năm 1990 [5, 9]. Đây là một kỹ quản. thuật ít xâm lấn, hiệu quả hơn so với phương pháp khác như nong, cắt đốt Loại trừ các BN không đồng ý thực hay mở thông nuôi dưỡng [2, 3, 6, 7]. hiện thủ thuật, hoặc UTTQ quá sát hầu Tại Việt Nam, kỹ thuật này chưa họng, hoặc đã chèn ép gây khí phế quản. được áp dụng rộng rãi. Tại Bệnh viện 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. 103, chúng tôi thực hiện kỹ thuật này Tiến cứu, mô tả cắt ngang. từ 07 - 2011 đến nay và ngày càng thu được hiệu quả rõ rệt. * Phương tiện nghiên cứu: mẫu bệnh án, máy nội soi dạ dày, màn hình tăng sáng, 151
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 bóng nong, stent thực quản (loại Nuti-S - Đánh giá hiệu quả sau điều trị: của Hàn quốc) và các phương tiện đi kèm. + Kết quả: thành công hay thất bại. * Phương pháp tiến hành: + Thời gian thực hiện kỹ thuật. - Chuẩn bị: lựa chọn BN, thăm khám + Hiệu quả: mức độ cải thiện triệu lâm sàng, tiến hành nội soi xác định tổn chứng nuốt khó theo bảng phân loại mức thương, chụp X quang thực quản cản độ nuốt khó của Mellow và Pinkas; độ quang, chụp CT-scan lồng ngực. BN 0: không nuốt khó; độ 1: ăn được thức được giải thích thủ thuật, nhịn ăn uống ăn đặc; độ 2: ăn được thức ăn nghiền trước 8 giờ, dùng thuốc giãn cơ, cầm nhỏ (cơm nhão, cháo); độ 3: chỉ ăn được máu, giảm tiết và kháng sinh dự phòng. thức ăn lỏng; độ 4: tắc nghẽn hoàn toàn, - Gây mê tĩnh mạch hoặc nội khí quản. không ăn uống được. - Tiến hành: - Tai biến và biến chứng: tức thì, trong tuần đầu, sau 1 tuần, thời gian + Nội soi thực quản xác định vị trí, sống của BN. chiều dài, mức độ hẹp, đưa guidewire vào dạ dày. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ + Đánh dấu đoạn hẹp: nếu đưa ống BÀN LUẬN soi qua được, dùng trực tiếp chiều dài 1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu. của ống soi, nếu không đưa ống nội soi qua được, căn cứ phim chụp X quang Tổng số BN: 22. Tất cả đặt stent tự bung, có màng bao bọc. Về giới, gặp chủ thực quản cản quang, phim chụp CT- yếu là BN nam (21/22 BN = 95,5%). Tỷ lệ scan và bơm thuốc cản quang hoặc quan nam/nữ: 21/1. Về độ tuổi: nhỏ nhất 46 tuổi, sát trực tiếp trên màn tăng sáng. cao nhất 79 tuổi, độ tuổi trung bình 62,5. + Rút ống soi, giữ nguyên vị trí của * Đặc điểm về thời gian biểu hiện bệnh: guidewire, nong thực quản (nếu có hẹp khít), luồn stent qua guidewire và đưa < 3 tháng: 12 BN (54,5%); 3 - 6 tháng: qua đoạn hẹp, xác định vị trí stent cần bung. 8 BN (36,4%); > 6 tháng: 2 BN (9,1%). + Bung stent từ đầu xa đến đầu gần Hơn 1/2 sè BN phát hiện trong 3 tháng bằng cách rút sợi dây của stent, đồng đầu, chứng tỏ UTTQ tiến triển khá nhanh. thời theo dõi quá trình bung stent trên * Đặc điểm về nghề nghiệp: màn hình tăng sáng để điều chỉnh vị trí Nông dân: 16 BN (72,7%); công nhân, cần bung stent. viên chức: 6 BN (21,3%). Đối tượng + Nội soi kiểm tra, điều chỉnh vị trí stent. nghiên cứu chủ yếu là nông dân, điều - Xử lý số liệu: bằng chương trình này phản ánh một thực trạng tại Việt phần mềm SPSS 16.0. Nam, đó là, việc quan tâm, chăm sóc sức khỏe và phát hiện sớm bệnh còn nhiều 153
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 hạn chế, thường khi bệnh ở giai đoạn nặng mới đến bệnh viện; 14/22 BN muộn, người bệnh mới nhờ đến sự chăm (63,6%) nuốt nghẹn với chất đặc. Như sóc của thầy thuốc. vậy, toàn bộ BN đều có nuốt nghẹn, tương * Đặc điểm tiền sử của đối tượng tự kết quả của Vũ Văn Khiên và CS [2]. nghiên cứu: Về triệu chứng nói khàn, 6/22 BN (27,3%) có triệu chứng nói khàn. 17/22 Nghiện rượu: 19 BN (86,4%); nghiện BN (77,3%) sụt > 3 kg. Như vậy, đối thuốc lá: 11 BN (50%); nghiện rượu + tượng nghiên cứu ở đây chủ yếu khi thấy thuốc lá: 9 BN (40,9%); bệnh khác: nuốt nghẹn, sụt cân mới tìm đến sự can 3 BN (13,6%). thiệp của thầy thuốc. Kết quả này phản ánh phong tục tập 2. Kết quả thủ thuật đặt stent thực quán và thói quen sinh hoạt có hại cho quản. sức khỏe của người dân, trong đó, uống rượu và hút thuốc lá còn phổ biến. Bảng 2: Đặc điểm khảo sát tổn thương khối u qua cận lâm sàng. Bảng 1: Đặc điểm triệu chứng lâm sàng SỐ LƯỢNG TỶ LỆ của đối tượng nghiên cứu. CẬN LÂM SÀNG (n = 22) (%) SỐ LƯỢNG TỶ LỆ Chiều dài TRIỆU CHỨNG < 5 cm 2 9,1 (n = 22) (%) tổn 5 - 10 cm 15 68,2 Đau ngực 20 90,9 thương (X quang) > 10 cm 5 22,7 Nuốt Rắn 0 0 Di căn Xâm lấn 16 72,7 nghẹn Đặc 14 63,6 (CT-can) Di căn gần 6 27,3 Lỏng 8 36,4 (n = 12) Di căn xa 0 0 Nói khàn 6 27,3 1/3 giữa 12 54,5 Vị trí < 3 kg 5 22,7 1/3 dưới 10 45,5 Sụt cân 3 - 10 kg 15 68,2 Ung thư 20 90,9 thực quản > 10 2 9,1 Nguồn Ung thư gốc 2 9,1 Nôn máu 0 0 dạ dày Tổng 22 100 xâm lấn Hẹp ít 3 13,6 Mức độ Triệu chứng lâm sàng khá đa dạng: Hẹp vừa 10 45,5 hầu hết BN có đau ngực. Khi khảo sát hẹp việc nuốt nghẹn của BN, chúng tôi thấy Hẹp nhiều 9 40,9 8/22 BN (36,4%) nuốt nghẹn với chất Nong thực quản 5 22,7 lỏng. Đây là những BN đã bị nghẹn gần Xâm lấn tâm vị 7 31,8 hoàn toàn, khi triệu chứng lâm sàng đã Tổng 22 100 154
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Trên phim chụp X quang thực quản Bảng 3: Kết quả, tai biến của kỹ thuật có cản quang, chúng tôi thấy chiều dài và mô bệnh học. tổn thương chủ yếu từ 5 - 10 cm, 5 BN KẾT QUẢ ĐẶT SỐ LƯỢNG TỶ LỆ có chiều dài tổn thương > 10 cm, với STENT (n = 22) % những tổn thương > 10 cm gây khó khăn Thành công 22 100 cho việc tiến hành thủ thuật. Trên phim Thời < 15 phút 11 50,0 chụp cắt lớp vi tính cũng cho thấy đa số gian 15 - 30 phút 9 40,9 đặt > 30 phút 2 9,1 BN đều có xâm lấn của khối u ra các cơ Ung thư biểu 16 72,7 quan xung quanh (16/22 BN = 72,7%). 6 Giải mô gai BN (27,3%) có di căn. phẫu bệnh Ung thư biểu mô tuyến 6 27,3 Về vị trí có khối u, tất cả khối u ở 1/3 Đau ngực 20 90,9 giữa và 1/3 dưới của thực quản. Theo Lê Khó thở 3 13,6 Quang Nghĩa, với chiều dài tổn thương Tai Chảy máu 2 9,1 > 5 cm, BN không còn chỉ định phẫu biến Tụt stent 1 4,5 thuật vì u đã xâm lấn các cơ quan lân Thủng 0 0 cận [1]. Về nguồn gốc khối u: 20/22 BN Tắc 0 0 (90,9%) là ung thư thực quản, chỉ 2 Thời gian cho thủ thuật thường < 30 trường hợp ung thư dạ dày xâm lấn lên phút (20/22 BN = 90,9%). Lúc đầu khi 1/3 dưới thực quản. mới thực hiện kỹ thuật này, 2 BN đầu Qua nội soi, chúng tôi đánh giá mức tiên tiến hành > 30 phút. Do khối u gây độ hẹp thực quản của BN và thấy: đa số hẹp nặng, chúng tôi phải nong thực BN đều có hẹp từ mức độ vừa đến mức quản, sau đó mới đặt stent. Những BN độ nhiều. Và mức độ hẹp này phù hợp sau, kỹ thuật thực hiện thành thạo hơn với triệu chứng lâm sàng, hầu hết BN nên thời gian được rút ngắn. Càng về sau, đều nuốt nghẹn với chất đặc và chất thời gian thực hiện kỹ thuật càng ngắn. lỏng. Đặc biệt, 5 BN phải nong thực Kết quả mô bệnh học cho thấy: 16/22 quản bằng dụng cụ trước khi đưa stent BN (72,7%) ung thư biểu mô gai, ung vào. thư biểu mô tuyến 27,3%. Xâm lấn tâm vị cũng là tổn thương Mức độ cải thiện triệu chứng nuốt hay gặp trong UTTQ (7/22 BN = 31,8%). khó trong 24 giờ sau đặt stent là 20/22 BN (90,9%), tương tự kết quả của một số tác giả khác: tỷ lệ cải thiện triệu 155
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 chứng nuốt khó đạt > 90% [9]. Không thiện triệu chứng, dự phòng viêm có tai biến nghiêm trọng xảy ra. Chủ phổi, rối loạn điện giải do ăn uống yếu ngay sau khi can thiệp, triệu kém và nuôi dưỡng tốt cho BN. Theo chứng đau ngực là phổ biến nhất (20 C. Munoz, thời gian sống trung bình BN = 90,9%). Tuy nhiên, triệu chứng từ 49 - 186 ngày [9]. Điều đáng nói này chỉ kéo dài vài ngày đầu, sau đó nhất và có tính nhân đạo nhất đó là cải giảm dần. Có 3 BN (13,6%) kèm theo thiện đường ăn uống sinh lý cho BN. khó thở nhẹ. 2 BN chảy máu tại khối u Sau đặt stent, BN có thể ăn được các nằm giữa vị trí thân stent do chèn ép chất lỏng như súp, cháo mà không sợ khi bung stent, tuy nhiên cũng tự cầm bị sặc, bị nghẹn, không còn cảm giác máu. Chúng tôi sử dụng 100% stent tự đói, mặc dù rất thèm ăn mà không thể bung, có bọc, 1 BN đặt nội khí quản, ăn được. Tinh thần được cải thiện cho 15/22 BN đặt stent chống trào ngược cả BN và gia đình họ, BN đã có thể ăn và 1 BN bị tụt stent sau đặt (do BN ăn uống được và tăng cân. cơm, nuốt mạnh, stent tự tụt BN Tóm lại, kỹ thuật đặt stent thực không biết, sau 1 tuần stent theo quản là một kỹ thuật ít lâm lấn, tương đường phân ra ngoài). Sau 3 tháng đối đơn giản, được chỉ định nhằm điều theo dõi, 2 BN (9,1%) tử vong, trị triệu chứng cho BN UTTQ giai nguyên nhân do ung thư di căn và suy đoạn cuối, không còn khả năng phẫu kiệt nặng. Sau 6 và 12 tháng theo dõi thuật, điều trị hóa chất, có nuốt khó. lần lượt có 5 và 8 BN tử vong cũng do Các biến chứng hay gặp: đau ngực, tình trạng ung thư di căn. C. Munoz chảy máu tại vị trí stent, thủng, tụt kết luận tỷ lệ tử vong trong tuần đầu stent, stent lệch vị trí, hẹp khí phế tiên < 5%, và tỷ lệ tử vong trong 30 quản, sốt, viêm phổi, trào ngược dạ ngày đầu < 30%. C. Munoz cho dày thực quản rằng biến chứng của đặt stent thực quản liên quan tới vị trí của tổn KẾT LUẬN thương: với UTTQ 1/3 trên, biến 1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên chứng hay gặp là hô hấp, liên quan tới cứu. gây mê; với vị trí 1/3 dưới, biến chứng hay gặp là trào ngược dạ dày thực - Chủ yếu đối tượng nghiên cứu là quản [9]. Để khắc phục tình trạng này, nam giới (95,5%). Tỷ lệ nam/nữ là các tác giả khuyến cáo dùng stent 21/1. Độ tuổi trung bình: 62,5. Chủ chống trào ngược. yếu đối tượng nghiên cứu là nông dân (72,7%). 86,4% BN có tiền sử nghiện Tỷ lệ sống sót 5 năm sau đặt stent rượu, 50% nghiện thuốc lá, 40,9% thực quản của các nghiên cứu đều nghiện cả rượu lẫn thuốc lá. dưới 20%. Tuy nhiên, đây là một kỹ thuật nâng cao chất lượng cuộc sống - 100% nuốt nghẹn, 90,9% đau của BN một cách rõ rệt, bằng cách cải ngực, sụt > 3 kg có 17/22 BN (77,3%). 156
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 2. Kết quả thủ thuật đặt stent. thực quản qua nội soi tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Tạp chí Khoa học Tiêu hóa Việt Nam. - Tổn thương có chiều dài > 5 cm gặp Tập IV, số 25-2011, ISSN, tr.1895-0640 ở 20/22 BN (90,9%). 72,7% BN có xâm 4. Alessandro Recipi, Giacomo Rando. lấn của khối u ra xung quanh. Vị trí chủ Expandable stents for malignant dysphagia. yếu gặp ở 1/3 giữa và 1/3 dưới thực Techniques in Gastrointestinal endoscopy. quản. Mức độ hẹp chủ yếu từ mức độ 2008, 10, pp.175-183. vừa đến hẹp nhiều: 19/22 BN (86,4%). 5 5. Lee, S H. The role of oesophageal BN phải nong thực quản. Ung thư biểu stenting in non-surgical management of mô gai chiếm 16/22 BN (72,7%). oesophageal strictures. Br J Radiol. 2001, - Tỷ lệ thành công 100%. Thời gian 74 (886), pp.891-900. đặt < 30 phút: 20/22 BN (90,9%). Mức 6. Ramirez, F C, Dennert, B, Zierer, S. T, độ cải thiện triệu chứng nuốt khó trong Sanowski, R A. Esophageal self- expandable vòng 24 giờ sau đặt stent là 20/22 BN metallic stents: indications, practice, technique, (90,9%). 1 BN stent tự tụt theo đường and complications: results of a national survey. Gastrointest Endosc. 1997, 45 (5), phân ra ngoài. pp.360-364. TÀI LIỆU THAM KHẢO 7. Sharma, P, Kozarek, R. Role of esophageal 1. Lê Quang Nghĩa. Ung thư thực quản. stents in benign and malignant diseases. Am NXB Y học TP. Hồ Chí Minh, TP. Hồ Chí J Gastroenterol. 2001, 105 (2), pp.258-273; Minh. 2001. quiz 274. 2. Vũ Văn Khiên và CS. Nghiên cứu hiệu 8. Mellow, M. H, Pinkas, H. Endoscopic quả đặt stent cho BN UTTQ không còn chỉ laser therapy for malignancies affecting the định phẫu thuật. Tạp chí Y Dược lâm sàng esophagus and gastroesophageal junction. 108. Tập 6, số đặc biệt, tháng 3/2011, Analysis of technical and functional eddicacy. pp.117-124, ISSN, tr.1859- 2872. Arch Intern Med. 1985, 145 (8), pp.1443-1446. 3. Ngô Phương Minh Thuận và CS. Đánh 9. Juan C. Munoz, MD. Esophageal stenting giá hiệu quả của kỹ thuật đặt stent kim loại in patients with advanced esophageal cancer. 2010. 157
8. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 158