Đánh giá giá trị của khoảng sáng sau gáy trong sàng lọc huyết thanh mẹ ba tháng đầu của thai kỳ để phát hiện thai hội chứng down

Nội dung text: Đánh giá giá trị của khoảng sáng sau gáy trong sàng lọc huyết thanh mẹ ba tháng đầu của thai kỳ để phát hiện thai hội chứng down

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA KHOẢNG SÁNG SAU GÁY TRONG SÀNG LỌC HUYẾT THANH MẸ BA THÁNG ĐẦU CỦA THAI KỲ ĐỂ PHÁT HIỆN THAI HỘI CHỨNG DOWN Hoàng Thu Lan*; Hoàng Thị Ngọc Lan*; Trần Đức Ph n*; Lương Thị Lan Anh*; Lã Đình Trung* TÓM TẮT Mục tiêu: phân tích kết quả sàng lọc huyết thanh m ba tháng đầu thai kỳ trong phát hiện nguy cơ bất thường thai nhi và đánh giá giá trị của siêu âm khoảng sang sau gáy (KSSG) để phát hiện các thai bất thường nhiễm sắc thể (NST) trong ba tháng đầu thai kỳ. Đối tượng và phương pháp: 1.651 thai phụ được làm sàng lọc trong ba tháng đầu thai kỳ từ tháng 8 - 2015 đến 5 - 2017 tại Trung tâm Tư vấn Di truyền, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Kết quả: ở KSSG từ 2,0 - 2,4 mm: tỷ lệ phát hiện 2/9 = 22,2% và giá trị tiên đoán dương tính 2/93 = 2,2%. Ở KSSG từ 2,5 - 2,9 mm: tỷ lệ phát hiện 2/9 = 22,2% và giá trị tiên đoán dương tính 2/37 = 5,4%. Nếu KSSG ≥ 3,0 mm: tỷ lệ phát hiện 4/9 = 44,4% và giá trị tiên đoán dương tính 4/35 = 11,4%. Kết luận: chọn ngưỡng cut-off cho KSSG trên siêu âm ở ba tháng đầu thai kỳ ≥ 2,5 mm để làm tăng tỷ lệ phát hiện thai hội chứng Down. * Từ khóa: Sàng lọc trước sinh ba tháng đầu; Khoảng sáng sau gáy; Hội chứng Down. Evaluation of the Value of the First Trimester Screen Combined Nuchal Translucency for Down Syndrome Summary Objectives: To analyze the results of the first trimester screen in detecting abnormal fetal risk and evaluate the value of nuchal translucency to detect abnormal chromosomes in the first trimester screen. Subjects and methods: Pregnant women are screened during the first trimester of pregnancy from August, 2015 to May, 2017 at Genetic Counseling Center of Hanoi Medical University Hospital. Results: At nuchal translucency 2.0 - 2.4 mm: detection rate was 2/9 = 22.2% and positive predictive value was 2/93 = 2.2%. 2.5 - 2.9 mm: detection rate was 2/9 = 22 2% and positive predictive value was 2/37 = 5 4% ≥ 3 0 mm: detection rate was 4/9 = 44.4%, and positive predictive value was 4/35 = 11.4%. Conclusion: The cut-off for nuchal translucency on ultrasonography in the first trimester screen was ≥ 2 5 mm to increase the prevalence of Down syndrome. * Keywords: Prenatal screening; Nuchal translucency; Down syndrome. * Trường Đại học Y Hà Nội Người phản hồi (Corresponding): Hoàng Thu Lan (hoangthulan@yahoo.com.sg) Ngày nhận bài: 27/07/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 30/08/2017 Ngày bài báo được đăng: 01/09/2017 247
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2017 ĐẶT VẤN ĐỀ hành đề tài với mục tiêu: Phân tích kết quả sàng lọc huyết thanh m ba tháng đầu thai Ngày nay, nhờ tiến bộ của y học, xét kỳ trong phát hiện nguy cơ bất thường thai nghiệm sàng lọc, chẩn đoán trước sinh đã nhi và đánh giá giá trị của siêu âm KSSG được nghiên cứu ứng dụng để sàng lọc, để phát hiện thai bất thường NST trong ba chẩn đoán sớm bất thường thai nhi từ đó tháng đầu thai kỳ. đưa ra những chỉ định để can thiệp kịp thời, hạn chế thai nhi ra đời bị dị tật. Ở ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP nhiều nước trên thế giới, sàng lọc trước NGHIÊN CỨU sinh trong huyết thanh m đã trở thành 1. Đối tƣợng nghiên cứu. thường quy. Sàng lọc trước sinh giúp chọn 1.651 thai phụ được làm sàng lọc ra nhóm đối tượng nguy cơ cao để thực huyết thanh m trong ba tháng đầu thai hiện chẩn đoán trước sinh, giúp giảm bớt kỳ, từ tháng 8 - 2015 đến 12 - 2016 tại các tai biến do chọc ối gây ra. Sàng lọc Trung tâm Tư vấn Di truyền, Bệnh viện huyết thanh m được thực hiện ở hai giai Đại học Y Hà Nội. đoạn: giai đoạn ba tháng đầu và giai đoạn ba tháng giữa của thai kỳ. Đặc biệt xét * Tiêu chuẩn lựa chọn: nghiệm huyết thanh m ở ba tháng đầu Thai phụ tham gia nghiên cứu phải kết hợp tuổi m , siêu âm đo KSSG, đã làm thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: tăng giá trị của sàng lọc trước sinh [1 . Tuy - Tuổi thai: 10 - 13 tuần 6 ngày. nhiên, có khá nhiều ý kiến và nghiên cứu - Một thai, thai sống. của các tác giả khác nhau về việc lấy giá - Có kết quả chọc ối hoặc theo dõi lâm trị KSSG ở tuần thai nào, là bao nhiêu [2 . sàng sau sinh. Ở Việt Nam, hiện nay sàng lọc huyết thanh m đã trở nên phổ biến trong cộng * Tiêu chuẩn loại trừ: đồng, người dân đã có nhiều kiến thức về Thai phụ bị loại trừ khỏi nghiên cứu khi sàng lọc dị tật thai nhi trước sinh và chủ không thỏa mãn một trong số các tiêu động đến các cơ sở y tế để tầm soát dị tật. chuẩn trên. Vì vậy, tối ưu hóa các xét nghiệm sàng lọc 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. để tăng giá trị trong phát hiện dị tật thai nhi vô cùng quan trọng. Nghiên cứu của Nghiên cứu hồi cứu, tiến cứu và mô tả Nguyễn Thị Uyên (2014), Đàm Thu Thảo, cắt ngang. Ngọ Thị Thảo (2015) đã đưa ra những Khảo sát thông qua các dữ liệu của nhận xét về nguy cơ cao khi kết hợp thai phụ được sàng lọc trước sinh bằng KSSG với sàng lọc huyết thanh m ở tuần xét nghiệm Double test, định lượng dấu thai 11 - 12 là 2,5 mm, không phải là 3 hiệu PAPP - A và βhCG trong huyết thanh mm. Tuy nhiên, tất cả là nhận xét ban đầu m bằng máy xét nghiệm Siemens immulite. và còn rất ít số liệu. Vì vậy, chúng tôi thực Sử dụng phần mềm Prisca để tính hiện nghiên cứu này để tìm hiểu thêm về nguy cơ mang thai mắc hội chứng Down, giá trị của KSSG trong siêu âm thai kết hội chứng Edwards, hội chứng Patau cho hợp với xét nghiệm sàng lọc huyết thanh từng thai phụ dựa trên ngưỡng sàng lọc, m . Xuất phát từ lý do trên, chúng tôi tiến giá trị trung vị do hãng thiết lập. 248
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Kết quả sàng lọc bằng phần mềm Prisca. Bảng 1: Kết quả xét nghiệm sàng lọc huyết thanh m của các thai phụ. H i chứng Down H i chứng Edwards và Patau Nguy cơ sàng lọc Số lƣợng T lệ (%) Số lƣợng T lệ (%) Nguy cơ cao 328 19,9 15 0,9 Nguy cơ thấp 1323 80,1 1636 99,1 - Nguy cơ cao thai hội chứng Down loại trừ các trường hợp chủ động đình chỉ chiếm tỷ lệ 328/1651 = 19,9%. thai vì lý do riêng của thai phụ, không liên - Nguy cơ thấp thai hội chứng Edwards quan đến bất thường trong quá trình và hội chứng Patau chiếm tỷ lệ thấp hơn mang thai. Tiến hành theo dõi 309 trường thai hội chứng Down (15/1651 = 0,9%). hợp, 19 trường hợp không theo dõi được. 2. Đánh giá giá trị của siêu âm KSSG * Tỷ lệ chọc ối ở những thai phụ nguy để phát hiện thai h i chứng Down. cơ cao: * Kết quả chọc ối và theo dõi sau sinh Tỷ lệ chọc ối ở những thai phụ có kết ở nhóm thai phụ nguy cơ cao: quả sàng lọc dương tính hội chứng Down Tiến hành theo dõi sau sinh ở 328 thai chưa cao (113/309 = 36,6%). Tỷ lệ không có kết quả sàng lọc nguy cơ cao mắc hội chọc ối ở những thai phụ có kết quả sàng chứng Down. Chúng tôi thu thập từ các lọc dương tính hội chứng Down còn cao thai phụ đồng ý tham gia nghiên cứu và (196/309 = 63,4%). Bảng 2: Kết quả chọc ối và theo dõi sau sinh. Kết quả theo Bình H i chứng H i chứng Bất thƣờng Bất thƣờng Tổng dõi thai thƣờng Down Edwards NST khác khác Chọc ối 96 8 1 1 7 113 Không chọc ối 194 1 0 0 1 196 Tổng 290 9 1 1 8 309 Trong 196 thai phụ không đồng ý chọc ối, 1 trường hợp thai hội chứng Down, 1 trường hợp khác là hội chứng ARC (đột biến gen lặn trên NST thường). Trong 113 thai phụ đồng ý chọc ối, phát hiện 10 thai bất thường NST: 8 thai hội chứng Down, 1 thai hội chứng Edwards, 1 thai Turner và 7 thai bất thường khác. * Giá trị của tăng KSSG trên siêu âm để phát hiện thai hội chứng Down: Trong giai đoạn 3 tháng đầu, dấu hiệu trên siêu âm có liên quan đến thai bất thường NST, đặc biệt đối với thai HC Down là dấu hiệu tăng KSSG. Trong nghiên cứu này, chúng tôi lấy 3 kích thước của tăng KSSG trên siêu âm là 2,0 - 2,4 mm, 2,5 - 2,9 mm và ≥ 3,0 mm để sàng lọc thai hội chứng Down. 249
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2017 Bảng 3: Giá trị của tăng KSSG để phát hiện thai hội chứng Down. Kích thƣ c KSSG Tổng số thai Thai h i chứng DR (%) PPV (%) Down 2,0 - 2,4 mm 93 2 22,2 2,2 2,5 - 2,9 mm 37 2 22,2 5,4 ≥ 3,0 mm 35 4 44,4 11,4 Bảng 4: Giá trị của KSSG ở từng ngưỡng và từng tuần thai với hội chứng Down. Kích Tuần thai thƣ c 10 - 11 11 - 12 12 - 13 > 13 KSSG (mm) Bất Bình Bất Bình Bất Bình Bất Bình thường thường thường thường thường thường thường thường 2,0 - 2,4 0 1 1 32 1 56 0 2 2,5 - 2,9 0 1 0 11 2 17 0 6 ≥ 3 0 0 2 7 1 21 1 3 Ở KSSG từ 2,0 - 2,4 mm, phát hiện g ọ i điện phỏng vấn và nhắn tin, chúng tôi 2 thai hội chứng Down, 1 thai 11 tuần thu được một số nguyên nhân sau: 4 ngày có KSSG 2,3 mm và 1 thai 12 tuần Tỷ lệ thai phụ không đồng ý chọc ối, 2 ngày có KSSG 2,0 mm. Ở KSSG 2,5 - theo dõi bằng siêu âm và Triple test 2,9 mm, phát hiện 2 thai hội chứng Down, chiếm cao nhất (132/196 = 67,3%). Tỷ lệ 1 thai 12 tuần 3 ngày có KSSG 2,7 mm và thai phụ không đồng ý chọc ối do sợ tại 1 thai 12 tuần 4 ngày có KSSG 2,7 mm. biến chiếm tỷ lệ khá cao (44/196 = 22,4%). Ở KSSG ≥ 3,0 mm, phát hiện 4 thai hội Tỷ lệ thai phụ không đồng ý chọc ối, làm chứng Down, trong đó 2 thai ở 11 tuần NIPT test 7,7%. Tỷ lệ thai phụ không 6 ngày có KSSG lần lượt là 3,0 mm và đồng ý chọc ối, quyết định bỏ thai do đủ 5,3 mm; 1 thai 12 tuần 3 ngày có KSSG con thấp nhất (2,6%). 3,0 mm và 1 thai 13 tuần 1 ngày có KSSG BÀN LUẬN 5,5 mm. 1. Kết quả chọc ối của thai phụ có 3. Khảo sát nguyên nhân không nguy cơ cao sinh con bất thƣờng NST. đồng ý chọc ối của thai phụ có kết quả Tiến hành nghiên cứu trên 328 thai phụ sàng lọc huyết thanh ba tháng đầu có nguy cơ cao bị hội chứng Down khi nguy cơ cao. sàng lọc trong ba tháng đầu thai kỳ, theo Trong nhóm thai phụ có kết quả sàng dõi 309 trường hợp trong đó phát hiện 11 lọc dương tính hội chứng Down, chúng tôi thai có bất thường NST các loại, chiếm theo dõi 309 trường hợp, trong đó 196 3,6% tổng số các đối tượng nguy cơ cao. trường hợp không tham gia chọc ối. Qua Kết quả của chúng tôi tương tự của G 250
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 Rosoman và CS (2009) khi nghiên cứu dương tính ở KSSG 2,5 - 2,9 mm (5,4%) và chẩn đoán trước sinh của 16.775 thai phụ ở KSSG 2,0 - 2,4 mm (2,2%), sự khác biệt trong thời gian từ 2000 - 2005, thu được tỷ này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Qua lệ bất thường NST trong số các đối tượng đây chúng tôi rút ra nhận xét, tỷ lệ thai hội nghiên cứu là 3,7% [4]. Trong 11 thai bất chứng Down tăng lên theo kích thước thường NST trong nghiên cứu này, thai hội KSSG và gặp nhiều ở KSSG ≥ 3,0 mm, kết chứng Down chiếm số lượng nhiều nhất quả này phù hợp với nghiên cứu của với 9 trường hợp (2,9%) trong tổng số đối Molina (2006) [6]. tượng nguy cơ cao. Mặt khác, khi phân tích kỹ hơn về tuần 2. Đánh giá giá trị tăng KSSG trên thai, chúng tôi thấy: ở KSSG từ 2,0 - 2,4 siêu m để phát hiện thai h i chứng mm, phát hiện 2 thai HC Down, 1 thai 11 Down. tuần 4 ngày có KSSG 2,3 mm kèm theo Trong các hình ảnh bất thường trên siêu nguy cơ cao theo huyết thanh 1/126 và âm, tăng KSSG trong 3 tháng đầu thai kỳ là combined test là 1/109; 1 thai 12 tuần 2 dấu hiệu hay gặp nhất. Nghiên cứu tổng ngày có KSSG 2,0 mm kèm theo nguy hợp của Nicolaides K.H (2004) tìm hiểu mối cơ cao theo tuổi m (40 tuổi). Cả 2 liên quan giữa tăng KSSG với bất thường trường hợp này đều nằm trong tuần thai NST thấy tỷ lệ trung bình các bất thường 10 - 12 tuần và lý do thai phụ chọc ối phát trong nghiên cứu có 1.698 trường hợp, hiện thai hội chứng Down không đơn trong đó 492 trường hợp bất thường NST thuần chỉ dựa vào siêu âm tăng KSSG (29%), có sự khác biệt lớn giữa các nghiên [7]. cứu từ 11 - 88% và kích thước KSSG dao Ở KSSG 2,5 - 2,9 mm, phát hiện 2 thai động từ 2 -10 mm [5]. hội chứng Down, 1 thai 12 tuần 3 ngày và Trong nghiên cứu này, chúng tôi lấy kích 1 thai 12 tuần 4 ngày đều có KSSG 2,7 thước KSSG từ 2,5 - 2,9 mm, tỷ lệ phát mm. Cả 2 trường hợp này đều có kết quả hiện thai hội chứng Down 22,2%. Đồng nguy cơ cao theo huyết thanh và thời, chúng tôi lấy thêm kích thước KSSG combined test. từ 2,0 - 2,4 mm để tìm hiểu thêm về nguy Ở KSSG ≥ 3,0 mm, phát hiện 4 thai hội cơ tăng KSSG với hội chứng Down, tỷ lệ chứng Down, trong đó 2 thai ở 11 tuần 6 phát hiện là 22,2% bằng với tỷ lệ phát hiện ngày có KSSG lần lượt là 3,0 mm và 5,3 thai Down ở KSSG 2,5 - 2,9 mm. Tuy mm; 1 thai 12 tuần 3 ngày có KSSG 3,0 nhiên, giá trị tiên đoán dương tính ở KSSG mm và 1 thai 13 tuần 1 ngày có KSSG 5,5 2,0 - 2,4 mm (2,2%) thấp hơn so với KSSG mm. Có 3 trường hợp này đều có nguy 2,5 - 2,9 mm (5,4%). Khác biệt này có ý cơ kết hợp cao theo huyết thanh hoặc nghĩa thống kê (p < 0,05). Nếu sử dụng combined test hoặc cả hai và 1 trường KSSG ≥ 3,0 mm, giá trị tiên đoán dương hợp chỉ có siêu âm nguy cơ cao đơn tính (11,4%) cao hơn so với giá trị tiên đoán thuần (trường hợp này KSSG 3,0 mm). 251
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2017 Như vậy, nghiên cứu này sử dụng 4. Nghiên cứu trong tƣơng lai. KSSG trên siêu âm để sàng lọc thai hội Trong giới hạn nghiên cứu, chúng tôi chứng Down, nếu lấy ngưỡng cut-off ≥ chỉ tìm hiểu về giá trị của đo KSSG trong 3,0 mm, sót 4 trường hợp thai hội chứng sàng lọc huyết thanh m ba tháng đầu Down, trong khi đó 4 trường hợp này có thai kỳ để phát hiện thai bất thường NST. thể phát hiện được ở kích thước KSSG Chúng tôi chỉ nghiên cứu về thai hội thấp hơn, đặc biệt ở KSSG từ 2,5 - 2,9 chứng Down chiếm 81,8% số thai bất mm. Vì vậy, nên lựa chọn ngưỡng cut-off thường NST. Tuy nhiên, trong những cho KSSG trên siêu âm ở ba tháng đầu trường hợp NST bình thường có một số thai kỳ là ≥ 2,5 mm để làm tăng tỷ lệ phát bất thường về hình thái kèm theo. Những hiện thai hội chứng Down. Đối với KSSG trường hợp có NST bình thường không 2,0 - 2,4 mm, cần xem xét nhiều yếu tố có hoặc có bất thường về hình thái kèm nguy cơ kèm theo như tuổi m , huyết theo sẽ ra sao, sau khi ra đời đứa trẻ có thanh, combined test hay tuần thai (đặc biệt phát triển bình thường không. Đây sẽ là ở tuần thai 10 - 12) để tư vấn cho thai phụ mục tiêu nghiên cứu trong tương lai. có nên chọc ối hay không [2, 8 . KẾT LUẬN 3. Khảo sát nguyên nhân không * Giá trị của tăng KSSG trên siêu âm: đồng ý chọc ối của thai phụ có kết quả sàng lọc huyết thanh ba tháng đầu - Ngưỡng KSSG 2,0 - 2,4 mm: tỷ lệ nguy cơ cao. phát hiện: 22,2%; giá trị tiên đoán dương tính: 2,2%. Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến - Ngưỡng KSSG 2,5 - 2,9 mm: tỷ lệ hành khảo sát nguyên nhân không đồng ý phát hiện: 22,2%; tỷ lệ tiên đoán dương chọc ối của 196 thai phụ và thấy đa số tính: 5,4%. thai phụ theo dõi lại bằng siêu âm và làm sàng lọc huyết thanh 3 tháng giữa thai kỳ - Ngưỡng KSSG ≥ 3,0 mm: tỷ lệ phát hiện: 44,4%; tỷ lệ tiên đoán dương tính: (67,3%). Đây là lý do khiến tỷ lệ chọc ối ở 11,4%. ba tháng đầu còn thấp (36,6%). 22,4% thai phụ sợ tai biến của chọc ối. 7,7% thai TÀI LIỆU THAM KHẢO phụ chọn giải pháp theo dõi bằng xét 1. Hoàng Thu Lan, Nguyễn Thị Uyên, Trần nghiệm sàng lọc không xâm lấn (NIPT Đức Phấn, Hoàng Thị Ngọc Lan, Phạm Tiến test), đây là một phương pháp mới giúp Dương Đánh giá giá trị của xét nghiệm sàng sàng lọc những đột biến NST ở tuần thai lọc ba tháng đầu để phát hiện bất thường thai sớm (≥ 10 tuần). Hơn nữa, NIPT test giúp Down và Edwards. Tạp chí Y học Việt Nam. 2014, tr.118-122. phát hiện những trường hợp vi mất đoạn 2. Hà Tố Nguyên. Sàng lọc hội chứng NST, là nguyên nhân gây ra một số dị tật Down dựa trên đo độ mờ da gáy thai 11 - 13 bẩm sinh và khả năng học tập của trẻ. tuần 6 ngày tại Bệnh viện Từ Dũ, Kỷ yếu Hội Thai phụ quyết định bỏ thai vì đã đủ con nghị Sản phụ khoa Châu Á Thái Bình Dương. chiếm tỷ lệ rất thấp (2,5%). Nhà xuất bản Y học. 2007. 252
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ HÌNH THÁI HỌC-2017 3. Kagan K.O, Wright D, Baker A et al. positive findings of triple test, ultrasound scan Screening for trisomy 21 by maternal age, and advanced maternal age. Acta Medica fetal nuchal translucency thickness, free β - Acad. 2011, 40 (1), pp.10-16. hCG and PAPPA. Am J Wiley Interscience. 7. Molina F.S, Avgidou K, Kagan K.O. 2008, pp.857-862. Cystic hygromas, nuchal edema, and nuchal 4. Romosan G, Henriksson E, Rylander A translucency at 11-14 weeks of gestation. et al. Diagnostic performance of routine Obstet Gynecol. 2006, 107 (3), pp.678-683. ultrasound screening for fetal abnormalities in 8. Peuhkurinen S, Laitinen P, Honkasalo T an unselected Swedish population in 2000 - et al. Comparison of combined, biochemical 2005. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009, 34 and nuchal translucency screening for Down (5), pp.526-533. syndrome in first trimester in Northern 5. Nicolaides K.H. Nuchal translucency Finland. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013, and other first-trimester sonographic markers 92 (7), pp.769-774. of chromosomal abnormalities. Am J Obstet 9. Onyeacholem I, Kleiner B, Hull A.D et al. Gynecol. 2004, 191 (1), pp.45-67.5. Setting up a nuchal translucency clinic: what 6. Bukvic D, Fanelli M, Ginevra G et al. radiologists need to know. Ultrasound Q. Justifiability of amniocentesis on the basis of 2016, 32 (1), pp.3-14. ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA TRIPLE TEST CHO SÀNG LỌC THAI HỘI CHỨNG DOWN TẠI TRUNG TÂM CHẨN ĐOÁN TRƢỚC SINH, BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG NĂM 2014 253