Đánh giá điều kiện đặt ống nội khí quản và mức độ thuận lợi của phẫu thuật khi gây mê bằng propofol - Sufentanil tci không sử dụng thuốc giãn cơ trên bệnh nhân nhược cơ

Nội dung text: Đánh giá điều kiện đặt ống nội khí quản và mức độ thuận lợi của phẫu thuật khi gây mê bằng propofol - Sufentanil tci không sử dụng thuốc giãn cơ trên bệnh nhân nhược cơ

1. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 ĐÁNH GIÁ ĐIỀU KIỆN ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN VÀ MỨC ĐỘ THUẬN LỢI CỦA PHẪU THUẬT KHI GÂY MÊ BẰNG PROPOFOL - SUFENTANIL TCI KHÔNG SỬ DỤNG THUỐC GIÃN CƠ TRÊN BỆNH NHÂN NHƢỢC CƠ Võ Văn Hiển*; Mai VănViện*; Nguyễn Hữu Tú** TÓM TẮT Nghiên cứu 26 bệnh nhân (BN) nhược cơ (NC) có chỉ định phẫu thuật cắt tuyến ức nội soi, được gây mê bằng propofol- sufentanil TCI không sử dụng thuèc giãn cơ. Kết quả: 100% BN có điều kiện đặt ống nội khí quản (NKQ) được chấp nhận (rất tốt 76,92%, tốt 23,08%). Huyết động trước và sau khi đặt ống NKQ không khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên: rất hài lòng: 30,77%; hài lòng nhiều: 69,23%. Tỷ lệ BN cử động tại các thời điểm đặt trocar vào khoang màng phổi: 4/26 BN (15,38%); bóc tách tuyến ức 3/26 BN (11,53%). Gây mê bằng propofol - sufentanil TCI không sử dụng thuốc giãn cơ trên BN NC cho điều kiện đặt ống NKQ rất tốt, tốt, đảm bảo mức độ thuận lợi cho phẫu thuật cắt tuyến ức nội soi. * Từ khóa: Bệnh nhược cơ; Gây mê TCI; Propofol; Sufentanil; Thuốc giãn cơ; Nội khí quản. EVALUATION OF ENDOTRACHEAL INTUBATION CONDITIONS AND CONVENIENCE LEVEL OF SURGERY WHEN ANESTHETIZING BY PROPOFOL - SUFENTANIL TCI AND WITHOUT MUSCLE RELAXANTS IN MYASTHENIA GRAVIS PATIENTS Summary 26 myasthenia gravis patients underwent thoracoscopic thymectomy who were anesthetizied by propofol-sufentanil TCI and without muscle relaxants. Results: 100% of patients had acceptable endotracheal intubation conditions (excellent: 76.92%, good: 23.08%). There were no significant differences in hemodynamic before and after intubation (p > 0.05). Surgeons’ satisfaction: totaly satisfied at 30.77%; quite satisfied at 69.23%. Number of moved patients during surgery: when inserting the trocar through the pleura 4/26 patients (15.38%); and when dissecting the thymus 3/26 patients (11.53%). Anesthetize by propofol-sufentanil TCI without muscle relaxants in myasthenia gravis patients gives excellent and good endotracheal intubation conditions and convenience level for thoracoscopic thymectomy. * Key words: Myasthenia gravis; TCI; Propofol; Sufentanil: Muscle relaxant; Endotracheal intubation. * Bệnh viện 103 **Trường Đại học Y Hà Nội Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh GS. TS. Lê Trung Hải 1
2. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ có chỉ định phẫu thuật cắt tuyến ức nội soi tại Khoa Gây mê, Bệnh viện 103 từ tháng Bệnh nhược cơ (Myasthenia gravis) hay 01 - 2011 đến 10 - 2012. còn gọi là bệnh NC nặng, là một bệnh tự miễn mắc phải liên quan đến hoạt động và 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. bệnh lý của tuyến ức. Cơ thể người bệnh - Tiêu chuẩn lựa chọn: BN NC nhóm I, có tự kháng thể chống l¹i thụ cảm thể của IIa, IIb theo tiêu chuẩn phân loại của Osserman, acetylcholin ở màng sau các khớp thần kinh không mắc các bệnh tim mạch, hô hấp kèm - cơ, làm cho các thụ thể này bị giảm sút cả theo. về số lượng và chất lượng, dẫn tới tình trạng - Phương pháp nghiên cứu: thử nghiệm giảm hoặc mất dẫn truyền thần kinh - cơ, lâm sàng, tiến cứu. làm cơ bị mất trương lực, không co được và gây ra các biểu hiện lâm sàng đặc biệt. Vô * Các bước tiến hành: cảm cho phẫu thuật trên BN NC nói chung BN khi vào phòng mổ được thiết lập hai và phẫu thuật cắt tuyến ức ở BN NC nói đường truyền tĩnh mạch ngoại vi bằng riêng luôn là một thách thức lớn đối với các catheter 18G (một đường để sử dụng thuốc nhà gây mê hồi sức v× nó đóng một vai trò mê và một đường để sử dụng các thuốc hết sức quan trọng trong thành công của khác), truyền dung dịch natriclorua 0,9% và phẫu thuật. BN NC thường nhạy cảm với đường động mạch quay để theo dõi huyết các loại thuốc sử dụng trong gây mê như áp xâm nhập. thuốc ngủ, thuốc giảm đau và thuốc giãn cơ Lắp đặt hệ thống theo dõi bằng monitor ở những mức độ khác nhau. Nhiều tác giả Datex Omeda (GE) với các chỉ số: điện tim trên thế giới nghiên cứu các phương pháp ở đạo trình DII, nhịp tim, độ bão hòa oxy vô cảm cho BN NC bao gồm có và không sử dụng thuốc giãn cơ. Trong đó, nếu sử dụng (SpO2), áp lực CO2 cuối thì thở ra (PetCO2), thuốc giãn cơ sẽ có nguy cơ cao về hô hấp huyết áp xâm nhập. Theo dõi độ sâu gây mê như không thể rút được ống NKQ ngay sau qua hệ thống Datex-Ohmeda S/5TM Entropy mổ, phải thông khí nhân tạo kéo dài, dẫn Module với hai chỉ số SE và RE, theo dõi độ đến nhiều nguy cơ khác như viêm phổi, phế giãn cơ bằng máy kích thích thần kinh với quản, suy hô hấp, cơn NC , làm ảnh hưởng TOF mode. đến hiệu quả điều trị. Chính vì vậy, nhiều tác BN được thở oxy 100% qua mask trong giả cho rằng nên sử dụng phương pháp không thời gian 5 phút, sau đó được khởi mê bằng dùng thuốc giãn cơ nhằm tránh các tác dụng hệ thống TCI của hãng Fressenius Kabi phụ của thuốc này gây ra trên BN NC. bằng hai thuốc propofol và sufentanil với Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: nồng độ tại vị trí tác dụng ở não (Ce) tương Đánh giá điều kiện đặt ống NKQ và mức độ ứng 5 mcg/ml và 0,3 ng/ml. Sau khi đạt thuận lợi của phẫu thuật khi gây mê không được nồng độ đích như đã cài đặt và BN sử dụng thuốc giãn cơ ở BN NC. mất tri giác hoàn toàn, tiến hành đặt ống NKQ. Kiểm tra xác định ống NKQ đã chắc ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP chắn nằm trong khí đạo bằng cách nghe NGHIÊN CỨU phổi, duy trì thông khí nhân tạo với mode 1. Đối tƣợng nghiên cứu. A/C bằng máy thở Datex-Omeda advance 26 BN được chẩn đoán xác định bệnh với các chỉ số FiO2 = 60%, f = 14 l/phút; NC do u tuyến ức hoặc tăng sản tuyến ức, Vt = 10 mg/kg cân nặng và được điều chỉnh 2
3. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 sao cho giá trị của PetCO2 trong khoảng * Đánh giá mức độ thuận lợi của phẫu thuật: 28 - 32 mmHg. - Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên * Các tiêu chí đánh giá sử dụng trong đối với phẫu thuật: theo thang điểm VAS [2]: nghiên cứu: rất hài lòng: 8 - 10 điểm; hài lòng nhiều: Thang điểm đánh giá điều kiện đặt ống 6 - 8 điểm; hài lòng vừa: 4 - 6 điểm; hài lòng ít: 2 - 4 điểm; không hài lòng: 0 - 2 điểm. NKQ (theo Viby - Mogensen J và CS [4]). * Xử lý số liệu nghiên cứu: * Thông khí b ng m sk dễ dàng thông khí bằng mask: 3 điểm; thông khí bằng mask Phân tích và xử lý số liệu theo phần khó khăn: 2 điểm; không thể thông khí bằng mềm thống kê y học SPSS 11.5. Các biến định lượng được mô tả dưới dạng giá trị mask: 1 điểm. trung bình ( X ) và độ lệch chuẩn (SD), biến * Độ di động củ hàm hàm di động 3 điểm; định tính được mô tả dưới dạng tỷ lệ phần hàm di động 1 phần: 2 điểm; hàm không di trăm (%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê động: 1 điểm. khi p < 0,05. * Mức độ nh n th y khe th nh âm và n p th nh môn KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Nhìn rõ khe thanh âm và nắp thanh môn: 3 điểm; nhìn thấy một phần khe thanh âm 1. Đặc điểm về tuổi, giới và phân loại độ NC. và nắp thanh môn: 2 điểm; không nhìn thấy khe thanh âm và nắp thanh môn: 1 điểm. Bảng 1: Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu. * T nh trạng khe th nh âm khe thanh âm mở: 3 điểm; khe thanh âm ở vị trí trung gian: ĐẶC ĐIỂM n TỶ LỆ (%) 2 điểm; khe thanh âm đóng: 1 điểm. < 20 1 3,84% * Mức độ d ch chuy n và ho khi đặt ống Tuổi 20 - 40 24 92,32% NKQ: không nhúc nhích: 4 điểm; ho 1 - 2 > 60 1 3,84% tiếng: 3 điểm; ho liên tục: 2 điểm; dịch chuyển Nam 7 26,92% cơ thể: 1 điểm. Giới Nữ 19 73,08% * Được ch p nhận: rất tốt: 14 - 16 điÓm; I 7 26,92% tốt: 10 - 13 điểm. Phân IIa 10 38,46% độ NC * Không ch p nhận: kém: 9 điểm. IIb 9 34,62% * Đánh giá biến đ i mạch huyết áp động mạch tại các thời đi m trước và s u đặt ống Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, NKQ: đa số BN ở lứa tuổi 20 - 40 (92,32%), BN nhiều tuổi nhất 66, ít nhất 18 tuổi. Trong đó, - T0: trước gây mê (giá trị nền). nữ 73,08% cao hơn so với nam (26,92%). - T1: ngay trước khi đặt ống NKQ. Kết quả của chúng tôi tương tự nghiên cứu - T2: ngay sau khi đặt ống NKQ. cña Nguyễn Đức Thiềng [3], Lê Việt Anh, Mai Văn Viện [1]. - T3: 5 phút sau khi đặt ống NKQ. 3
4. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 BN NC trong nghiên cứu được lựa chọn Bảng 2: Điều kiện đặt ống NKQ. có phân độ NC thuộc nhóm I, IIa, IIb theo ĐIỀU KIỆN BN TỶ LỆ (%) phân độ Osserman, chưa có biểu hiện NC Rất tốt ở các cơ hô hấp. Vì vậy, không có rối loạn 20 76,92 (14 - 16 điểm) chức năng hô hấp. BN đã được điều trị nội Chấp nhận Tốt 6 23,08 khoa bằng các thuốc ức chế cholinesterase (11 - 13 điểm) để ổn định tình trạng NC trước mổ. Không Kém 0 0 2. Điều kiện đặt ống NKQ. chấp nhận ( 10 điểm) Ưu điểm của việc không sử dụng thuốc Với nồng độ đích khi khởi mê của propofol giãn cơ khi gây mê trên BN NC sẽ không bị là 5 mcg/ml và của sufentanil là 0,3 ng/ml, tác động của thuốc ảnh hưởng đến dẫn BN đi vào giấc ngủ một cách êm dịu. Việc truyền thần kinh cơ, làm nặng thêm tình đặt ống NKQ thực hiện nhanh chóng sau trạng NC, đặc biệt là các cơ hô hấp. Sau 3 - 5 phút với mức độ giãn cơ tốt của hàm mổ có thể rút ống NKQ sớm, làm giảm biến và khe thanh âm rõ ràng. 100% BN có điều chứng hậu phẫu. Tuy nhiên, nếu không ki ệ n đặt ống NKQ được chấp nhận trên lâm sử dụng thuốc giãn cơ, BN có thể bị ảnh sàng. Trong đó, điều kiện đặt ống NKQ rất hưởng bởi những kích thích gây ra khi đặt tốt: 76,92%, tốt 23,08% và không có trường ống NKQ hoặc khi phẫu thuật viên thao tác hợp nào kÐm. Nghiên cứu của Vlajkovic G. trong trường mổ. Để hạn chế tác dụng không và CS (2009) [5] trên BN NC được khởi mê mong muốn này đòi hỏi bác sỹ gây mê phải bằng propofol liều 2 mg/kg và fentanyl liều 2 tăng liều thuốc mê và thuốc giảm đau. Một mcg/kg, không sử dụng thuốc giãn cơ cho vấn đề đặt ra là, sử dụng các thuốc đó ở thấy điều kiện đặt ống NKQ rất tốt 67%. liều lượng như thế nào để đảm bảo hạn chế Điều này chứng tỏ, khi sử dụng hệ thống tối đa ảnh hưởng trªn BN, đồng thời không TCI với propofol và sufentanil, nồng độ thuốc gây quá liều thuốc. Trong nghiên cứu này, ở vị trí tác dụng hợp lý thì tỷ lệ BN có điều chúng tôi sử dụng thuốc mê propofol là loại kiện đặt ống NKQ rất tốt, cao hơn so với thuốc sử dụng rộng rãi nhất hiện nay với ưu biện pháp khởi mê thông thường. Vấn đề này điểm khởi mê nhanh, duy trì mê êm dịu và còn được chứng minh bởi tình trạng ổn định chất lượng tỉnh khá tốt. Kết hợp với thuốc của huyết động trước và sau khi đặt ống NKQ. giảm đau sufentanil có tác dụng giảm đau Bảng 3: Biến đổi mạch, huyết áp trung mạnh gấp 1.000 lần morphin và gấp 10 - 15 bình trước và sau khi đặt ống NKQ. lần so với fentanyl. Các thuốc này không ảnh hưởng đến dẫn truyền thần kinh cơ THỜI MẠCH HUY ẾT ÁP TRUNG BÌNH ĐIỂM (Chu kỳ/phút) (mmHg) nên sẽ không làm nặng thêm tình trạng NC trên BN. Ngoài ra, chúng tôi sử dụng hệ T0 65,53 ± 6,14 83,42 ± 3,21 thống gây mê có kiểm soát nồng độ đích T1 70,34 ± 5,19 78,32 ± 1,98 TCI (Target controlled infusion) cho phép T2 80,42 ± 1,39 93,74 ± 3,95 bác sỹ gây mê điều chỉnh được nồng độ T3 67,19 ± 3,21 81,90 ± 2,22 đích tại vị trí tác dụng của thuốc tùy theo p > 0,05 > 0,05 yêu cầu của phẫu thuật. 4
5. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 Ngay sau đặt ống NKQ (thời điểm T2), làm tăng độ mê cho BN. Sau khi điều chỉnh, mạch và huyết áp động mạch tăng cao hơn, các cử động bất thường trên BN không còn tuy nhiên vẫn nằm trong giới hạn bình thường xuất hiện và cuộc phẫu thuật diễn ra khá và không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) so thuận lợi. với thời điểm T0. 3. Mức độ thuận lợi của phẫu thuật. KẾT LUẬN Rất hài lòng: 8 BN (30,77%); hài lòng Gây mê bằng propofol và sufentanil, không nhiều: 18 BN (69,23%); hài lòng vừa: 0 BN sử dụng thuốc giãn cơ cho điều kiện đặt ống (0%); hài lòng ít: 0 BN (0%); không hài lòng: NKQ được chấp nhận trên lâm sàng rất tốt, 0 BN (0%). tốt và đảm bảo mức độ thuận lợi cho phẫu Mặc dù không sử dụng thuốc giãn cơ, thuật cắt tuyến ức nội soi điều trị bệnh NC. nhưng BN đều có mức độ thuận lợi cho phẫu thuật khá tốt. Điều này thể hiện qua mức độ TÀI LIỆU THAM KHẢO hài lòng của phẫu thuật viên và số lần cử 1. Lê Việt Anh M i Văn Viện. Đánh giá kết động của BN qua các thì phẫu thuật. Với mức quả cắt tuyến ức điều trị bệnh NC bằng phẫu độ rất hài lòng: 30,77%; hài lòng nhiều 69,23%; thuật nội soi lồng ngực. Tạp chí Phẫu thuật Tim không có trường hợp nào có mức độ hài lòng mạch và Lồng ngực Việt Nam. 2012, số 2, tháng vừa và không hài lòng. 8, tr.46-50. Bảng 4: Số BN cử động làm ảnh hưởng 2. Nguyễn Qu ng B nh. Đánh giá mức độ phẫu thuật đến PT. thuận lợi của phương pháp PCS bằng propofol trong phẫu thuật nhổ răng khôn. Tạp chí Y học BN thực hành. 2010, số 6, 723, tr.26-28. (%) 3. Nguyễn Đức Thiềng. Châm tê kết hợp Rạch da 0 0 thuốc hỗ trợ trong phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức để K p ống NKQ làm x p phổi 0 0 điều trị bệnh NC. Luận án Phó Tiến sỹ Khoa học Đặt trocar vào khoang phế mạc 4 15,38% Y Dược. Học viện Quân y. 2010. Bóc tách tuyến ức 3 11,53% 4. Viby - Mogensen J, et al. Good clinical research practice (GCRP) in pharmacodynamic Đặt dẫn lưu khoang màng phổi 1 0,38% studies of neuromuscular blocking agents. Acta Khâu vết mổ 0 0 Anaesthesiol Scand. 1996. 40, pp.59-74. Số BN cử động làm ảnh hưởng đến 5. Vlajkovic G, Isar. Endotracheal intubation phẫu thuật tại các thời điểm trong mổ không without the use of muscle relaxants in patients đáng kể. Trong nghiên cứu của chúng tôi, with myasthenia gravis. Med Pregl. 2009, LXII (9 - 10), pp.412-416. số lần cử động của BN được ghi lại tại thời điểm hoặc các thì mổ khi phẫu thuật gây ra ở mức độ cao nhất như: rạch da, đưa trocar vào khoang phế mạc Kết quả cho thấy, Ngày nhận bài: 3/12/2012 BN cử động nhiều nhất khi đặt trocar vào Ngày giao phản biện: 6/1/2013 khoang phế mạc do kích thích lá thành màng phổi (4/26 BN = 15,38%); tiếp theo là Ngày giao bản thảo in: 6/2/2013 khi bóc tách tuyến ức (3/26 BN = 11,53%). Khi xuất hiện tình trạng như vậy, nên tăng nồng độ đích của propofol và sufentanil để 5
6. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 6