Đánh giá đáp ứng lâm sàng và tế bào tcd4 ở bệnh nhân HIV / AIDS tại bệnh viện 103 được điều trị bằng tenofovir + lamivudin + nevirapin

Nội dung text: Đánh giá đáp ứng lâm sàng và tế bào tcd4 ở bệnh nhân HIV / AIDS tại bệnh viện 103 được điều trị bằng tenofovir + lamivudin + nevirapin

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG LÂM SÀNG VÀ TẾ BÀO TCD4 Ở BỆNH NHÂN HIV/AIDS TẠI BỆNH VIỆN 103 ĐƢỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG TENOFOVIR + LAMIVUDIN + NEVIRAPIN Hoàng Vũ Hùng và CS* TÓM TẮT Nghiên cứu trên 30 bệnh nhân (BN) HIV/AIDS, tuổi 18 - 60, điều trị tại Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện 103 từ tháng 01 - 2010 đến 6 - 2013 bằng phác đồ TDF + 3TC + NVP. Kết quả cho thấy: sau 18 tháng điều trị, tỷ lệ BN không có biểu hiện lâm sàng tăng dần (từ 6,7% trước điều trị lên 100%); giá trị trung bình BMI tăng (20,01 + 1,95 lên 20,80 + 1,43); giá trị trung bình TCD4 tăng (198,7 ± 108,6 lên 452,3 ± 153,2). Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng của thuốc xuất hiện chủ yếu trong tháng đầu điều trị (80%) và giảm dần từ tháng thứ 2. Các tác dụng không mong muốn gặp nhiều là: mệt mỏi (27,6%), buồn nôn, nôn (23,3%), lo lắng (13,3%), dị ứng ngoài da (13,3%), mất ngủ (10%). Sau 18 tháng điều trị, không có BN nào còn tác dụng không mong muốn. * Từ khóa: HIV/AIDS; Đáp ứng lâm sàng; TCD4. EVALUATION OF CLINICAL AND TCD4 RESPONSE IN THE HIV/AIDS PATIENTS TREATED BY TENOFOVIR + LAMIVUDIN + NEVIRAPIN AT 103 HOSPITAL Summary 30 HIV/AIDS patients, age 18 - 60, were treated in the Department of Infectious Disease of 103 Hospital from January, 2010 to June, 2013 by TDF + 3TC + NVP. The results showed that: after 18 months treatment, the rate of non-clinical signs patients increased gradually (from 6.7% before treatment to 100%); the mean value of BMI from 20.01 ± 1.95 to 20.80 ± 1.43; the mean value of TCD4 from 198.7 ± 108.6 to 452.3 ± 153.2. The adverse drug effects (ADE) on clinic appeared mainly in the first month (80%) and reduced gradually from the second month. The normal ADE wewe: fatigue (27.6%), nausea-vomit (23.3%), anxiety (13.3%), allergic (13.3%), sleeplessnes (10%). After treatment in 18 months, there was no patient having ADE. * Key words: HIV/AIDS; Clinical response; TCD4. Đ T V N ĐỀ kháng thuốc và điều trị thất bại [7]. Vì vậy, Việc điều trị thuốc kháng virut (antiretroviral việc đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị - ARV) cho BN HIV/AIDS hiện nay đang cũng như tác dụng không mong muốn của gặp phải một số thách thức như tác dụng thuốc ARV luôn là vấn đề được quan tâm không mong muốn của thuốc, xuất hiện nghiên cứu [8]. Tại Việt Nam, từ năm 2005, * Bệnh viện 103 Người phản hồi: (Corresponding): Hoàng Vũ Hùng (drhoangvuhung@yahoo.com) Ngày nhận bài: 15/12/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/1/2014 Ngày bài báo được đăng: 24/1/2014 226
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Bộ Y tế đã ban hành “Hướng dẫn chẩn - Đánh giá tác dụng không mong muốn đoán và điều trị nhiễm HIV/AIDS” và triển của phác đồ trên. khai các chương trình chăm sóc và điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS trên toàn quốc. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP Số lượng BN HIV/AIDS được tiếp cận điều NGHIÊN CỨU trị ARV ngày càng tăng. Do đó, việc nghiên 1. Đối tƣợng nghiên cứu. cứu đánh giá hiệu quả điều trị cũng như 30 BN nhiễm HIV/AIDS, tuổi từ 18 - 60, các tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị tại Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện ARV trên người Việt Nam rất cần thiết. 103 từ tháng 01 - 2010 đến 6 - 2013 theo Khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện 103 là cơ phác đồ TDF + 3TC + NVP. sở đầu tiên trong quân đội triển khai * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: chương trình PEPFAR, điều trị cho BN - BN nhiễm HIV: BN có huyết thanh chẩn nhiễm HIV/AIDS bằng thuốc ARV. Đa số đoán nhiễm HIV dương tính theo “Hướng BN lần đầu tiên được tiếp cận với ARV, nên dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS” của họ được sử dụng phác đồ bậc 1, trong đó Bộ Y tế (2009): mẫu huyết thanh của BN có stavudin (d4T). Nhiều nghiên cứu chỉ ra dương tính với cả 3 lần xét nghiệm bằng 3 d4T có nhiều tác dụng không mong muốn, loại sinh phẩm với nguyên lý và chế phẩm ảnh hưởng nặng nề tới sức khỏe của BN kháng nguyên khác nhau [2]. như: bệnh lý thần kinh ngoại biên, buồn nôn, - BN đủ tiêu chuẩn để bắt đầu điều trị nôn, tăng mỡ máu, rối loạn phân bố mỡ, ARV (theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm tụy [1]. Năm 2009, Bộ Y tế khuyến cáo nên thay d4T bằng zidovudin (AZT) HIV/AIDS của Bộ Y tế năm 2011) [3]: trong phác đồ điều trị bậc 1. Sau khoảng + Thuộc một trong các đối tượng sau: 2 năm điều trị bằng phác đồ AZT + 3TC + người nhiễm HIV có số lượng tế bào TCD4 3 NVP và AZT + 3TC + EFV, đa số BN đều ≤ 350 tế bào/mm không phụ thuộc giai gặp phải tác dụng không mong muốn, đó là đoạn lâm sàng hoặc người nhiễm HIV ở giảm bạch cầu và thiếu máu, nhiều BN phải giai đoạn lâm sàng 3, 4, không phụ thuộc nhập viện trong tình trạng thiếu máu nặng số lượng tế bào TCD4. [2]. Đến năm 2011, Bộ Y tế ban hành quyết + Đồng ý tham gia và hợp tác trong quá định về việc sửa đổi, bổ sung một số nội trình nghiên cứu. dung trong “Hướng dẫn chẩn đoán và điều - Thời gian theo dõi điều trị: tối thiểu trị HIV/AIDS”, trong đó khuyến cáo nên thay 6 tháng, tối đa 18 tháng. AZT bằng tenofovir (TDF). Hiện nay, hai * Tiêu chuẩn loại trừ: phác đồ bậc 1 đang được sử dụng nhiều - Phụ nữ có thai. nhất là: TDF + 3TC + NVP và TDF + 3TC + EFV [3]. Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên - Đang có bệnh mạn tính kết hợp (không cứu đánh giá đáp ứng điều trị và tác dụng phải là bệnh nhiễm trùng cơ hội, ung thư không mong muốn của hai phác đồ này. hoặc các hội chứng có liên quan tới Mục tiêu nghiên cứu: HIV/AIDS). - Đánh giá đáp ứng lâm sàng và tế bào - Không làm đủ xét nghiệm cần thiết TCD4 ở BN HIV/AIDS tại Khoa Truyền nhiễm, trước và trong quá trình điều trị, nghiên cứu. Bệnh viện 103 điều trị bằng tenofovir + - Không dùng thuốc đủ liều, không tuân thủ điều trị. lamivudin + nevirapin (TDF + 3TC + NVP). 228
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 - Không hợp tác trong quá trình nghiên nhiễm trùng cơ hội theo quy định của Bộ cứu. Y tế [1]. - Thời gian điều trị < 6 tháng. * Phương pháp đánh giá hiệu quả điều trị - Đã điều trị ARV, thuốc kích thích miễn và tác dụng không mong muốn của thuốc: dịch. - Đánh giá hiệu quả điều trị bằng cách 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. so sánh thay đổi giai đoạn lâm sàng nhiễm * Thiết kế nghiên cứu: HIV/AIDS, chỉ số BMI, xét nghiệm công thức Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu và máu, sinh hóa máu, xét nghiệm CD4 tại tiến cứu. Quá trình khám, theo dõi và điều các thời điểm trước và sau điều trị 6 tháng, trị của mỗi BN được ghi vào phiếu nghiên 12 tháng và 18 tháng. cứu theo mẫu chung, thống nhất. - Đánh giá tác dụng không mong muốn BN sử dụng phác đồ TDF + 3TC + NVP. của phác đồ điều trị về lâm sàng và xét Liều dùng: TDF viên 300 mg, 1 viên/ngày; nghiệm theo thời gian. 3TC viên 150 mg, uống 2 viên/ngày cách nhau * Xử lý số liệu: theo phần mềm thống kê 12 giờ; NVP viên 200 mg dùng 1 viên/ngày, sinh y học SPSS 16.0. uống vào buổi tối trong 14 ngày, từ ngày 15 trở đi dùng 1 viên x 2 lần/ngày. Các thuốc được chương trình PEPFAR cung cấp, do Ấn Độ sản xuất. Ngoài ARV, BN còn dùng các thuốc điều trị triệu chứng, thuốc dự phòng và điều trị KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Thay đổi một số biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm trƣớc và sau điều trị. Bảng 1: Thay đổi giai đoạn lâm sàng trước và sau điều trị. (0) (1) (2) (3) p (n = 30) (n = 30) (n = 23) (n = 11) Giai đoạn 1 2 (6,7%) 18 (60,0) 22 (95,7) 11 (100) p1,2,3-0 < 0,001 p1-0 > 0,05 Giai đoạn 2 3 (10,0) 10 (33,3) 1 (4,3) 0 p2-0 > 0,05 Giai đoạn 3 18 (60,0) 2 (6,7) 0 0 p1-0 < 0,001 Giai đoạn 4 7 (23,3) 0 0 0 Giai đoạn lâm sàng 1 tăng dần từ trước điều trị đến sau điều trị 18 tháng (lần lượt là: 6,7; 60,0; 95,7 và 100%); giai đoạn lâm sàng 3 giảm dần (60,0; 6,7, 0 và 0%). Không gặp giai đoạn lâm sàng 4 sau 6 tháng điều trị. 229
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Bảng 2: Thay đổi chỉ số BMI trước và sau điều trị. (0) (1) (2) (3) p (n = 30) (n = 30) (n = 23) (n = 11) 2 BMI, kg/m ( ± SD) 20,01 ± 1,95 20,62 ± 1,84 20,09 ± 1,90 20,80 ± 1,43 p1,2,3-0 > 0,05 Thấp, n (%) 7 (23,3) 3 (10,0) 2 (8,7) 1 (9,1) p1,2,3-0 > 0,05 Bình thường, n (%) 21 (70,0) 24 (80,0) 19 (82,6) 9 (81,8) p1,2,3-0 > 0,05 Cao, n (%) 2 (6,7) 3 (10,0) 2 (8,7) 1 (9,1) p1,2,3-0 > 0,05 Chỉ số BMI sau điều trị 6, 12, 18 tháng cao hơn so với trước điều trị, nhưng không có ý nghĩa thống kê. Những thay đổi về lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của Nguyễn Thị Mai Huyền (2010) [5], Vũ Văn Tuấn (2013) [6]. Bảng 3: Thay đổi xét nghiệm huyết học trước và sau điều trị. (0) (1) (2) (3) p (n = 30) (n = 30) (n = 23) (n = 11) Bình thường 22 (73,3) 25 (83,3) 22 (95,7) 11 (100) p1,2,3-0 > 0,05 Hồng cầu Thấp 8 (26,7) 5 (16,7) 1 (4,3) 0 p1-0 > 0,05 p2-0 > 0,05 Bình thường 26 (86,7) 27 (90,0) 23 (100) 11 (100) p1,2,3-0 > 0,05 HST Thấp 4 (13,3) 3 (10,0) 0 0 p1-0 > 0,05 Tiểu Bình thường 23 (76,7) 28 (93,3) 22 (95,7) 11 (100) p1,2,3-0 > 0,05 cầu Thấp 7 (23,3) 2 (8,7) 1 (4,3) 0 p1,2-0 > 0,05 Tỷ lệ hồng cầu, huyết sắc tố và tiểu cầu thấp giảm dần tại các thời điểm sau điều trị. Tuy nhiên, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. Bảng 4: Thay đổi công thức bạch cầu trước và sau điều trị. (0) (1) (2) (3) p (n = 30) (n = 30) (n = 23) (n = 11) ± SD ± SD ± SD ± SD Số lượng bạch cầu (BC) (G/L) 5,51 ± 1,33 5,89 ± 1,66 5,56 ± 0,99 5,84 ± 0,71 p1,2,3-0 > 0,05 Số lượng BC giảm n (%) 4 (13,3) 1 (3,3) 1 (4,3) 0 p1,2-0 > 0,05 BC N (G/L) 3,01 ± 1,09 3,23 ± 1,16 3,29 ± 0,93 3,41 ± 0,57 p1,2,3-0 > 0,05 Giảm BC N, n (%) 14 (46,7) 17 (56,7) 10 (43,5) 4 (36,4) p1,2,3-0 > 0,05 BC L (G/L) 1,89 ± 0,69 1,96 ± 0,56 1,91 ± 0,29 2,12 ± 0,37 p1,2,3-0 > 0,05 Giảm BC L, n (%) 5 (16,7) 2 (6,7) 1 (4,3) 0 p1-0 > 0,05 p2-0 > 0,05 230
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Tỷ lệ BC L giảm dần từ trước điều trị (16,7%) cho đến 6, 12 và 18 tháng sau điều trị (6,7%; 4,3% và 0%), tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. Bảng 5: Thay đổi số lượng tế bào TCD4 trước và sau điều trị. (0) (1) (2) (3) p (n = 30) (n = 30) (n = 23) (n = 11) TCD4 (tế bào/mm3) ± SD ± SD ± SD ± SD 178,7 ± 303,4 ± 364,8 ± 389,5 ± Trung bình p1,2,3-0 < 0,001 108,6 116,1 126,4 153,2 p > 0,05 < 200, n (%) 13 (43,4) 6 (20,0) 2 (8,7) 0 1-0 p2-0 < 0,01 200 - 349, n (%) 16 (53,3) 13 (43,4) 7 (30,4) 4 (36,4) p1,2,3-0 > 0,05 350 - 499, n (%) 1 (3,3) 10 (33,3) 9 (39,1) 4 (36,4) p1,2,3-0 < 0,01 ≥ 500, n (%) 0 (0) 1 (3,3) 5 (21,7) 3 (27,2) Số lượng tế bào TCD4 trung bình tăng dần sau điều trị theo thời gian 6, 12 và 18 tháng, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Tỷ lệ TCD4 < 200 tế bào/mm3 giảm nhiều: sau điều trị 18 tháng, chỉ còn 0% so với trước điều trị (43,4%); đồng thời tỷ lệ TCD4 ≥ 500 tế bào/mm3 tăng dần sau điều trị 18 tháng (27,2%) so với trước điều trị (0%). Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Hà (2005) [4], Idigbe E-O và CS [9]: BN tốt lên về lâm sàng, TCD4 và tổng số tế bào lympho đều tăng lên so với trước điều trị. 2. Theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc sau điều trị. Bảng 6: Tác dụng không mong muốn về lâm sàng sau điều trị. Tháng thứ nhất Tháng 2 - 6 Tháng 7 - 12 (n = 30) n (%) (n = 30) n (%) (n = 23) n (%) Có tác dụng không mong muốn 24 (80,0) 4 (13,3) 1 (4,5) Mệt mỏi 8 (27,6) 3 (10,0) 0 Ăn kém 3 (10,0) 0 0 Buồn nôn, nôn 7 (23,3) 2 (6,7) 0 Lo lắng 4 (13,3) 2 (6,7) 0 Mất ngủ 3 (10,0) 2 (6,7) 0 Ác mộng 0 0 0 Đau đầu 2 (6,7) 3 (10,0) 0 Tổn thương thần kinh ngoại vi 0 0 1 (4,5) Dị ứng ngoài da 4 (13,3) 0 0 231
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Trong tháng đầu điều trị, 80% BN có tác dụng không mong muốn. Từ tháng 2 đến tháng 6 sau điều trị, tỷ lệ BN có tác dụng không mong muốn giảm xuống còn 13,3%. Từ tháng 7 đến tháng 12 sau điều trị, tỷ lệ BN có tác dụng không mong muốn giảm xuống còn 4,5%. Bảng 7: Thay đổi một số xét nghiệm sau điều trị. (n = 30) (n = 30) (n = 23) (n = 11) ≤ 2,5 lần 23 (76,7) 17 (56,7) 20 (87,0) 11 (100) 1 2 Enzym gan, n (%) > 2,5 lần 7 (23,3) 13 (43,3) 3 (13,0) 0 p1-2 > 0,05 Bình thường 28 (93,3) 24 (80,0) 19 (82,6) 11 (100) Bilirubin toàn phần Cao 2 (6,7)3 6 (20,0)4 4 (17,4) 0 p3-4 > 0,05 Bình thường 29 (96,7) 30 (100) 23 (100) 11 (100) Glucose, n (%) Cao 1 (3,3) 0 0 0 Bình thường 30 (100) 28 (93,3) 22 (95,7) 11 (100) Creatinin, n (%) Cao 0 2 (6,7) 1 (4,3) 0 Amylase huyết thanh, Bình thường 30 (100) 30 (100) 23 (100) 11 (100) n (%) Cao 0 0 0 0 Tại thời điểm sau 6 tháng điều trị, 43,3% BN có enzym gan tăng > 2,5 lần, cao hơn so với trước điều trị (23,3%). Tương tự như vậy, với bilirubin toàn phần tại 2 thời điểm trên là 20,0 và 6,7%. Tuy nhiên, khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Sau điều trị 18 tháng, tất cả các xét nghiệm đều ở mức bình thường. KẾT LUẬN Sau 18 tháng điều trị, 100% BN có số lượng TCD4 tăng. Giá trị trung bình của 1. Đáp ứng lâm sàng và tế bào TCD4 TCD4 (452,3 ± 153,2) so với trước điều trị ở BN HIV/AIDS điều trị bằng TDF + 3TC + (198,7 ± 108,6) khác biệt có ý nghĩa thống NVP. kê (p < 0,001). Tỷ lệ BN không có biểu hiện lâm sàng 2. Tác dụng không mong muốn của tăng dần từ 6,7% trước điều trị lên 100% thuốc. sau 18 tháng (p < 0,001). Tác dụng không mong muốn trên lâm Giá trị trung bình của chỉ số BMI sau sàng của thuốc xuất hiện chủ yếu trong 18 tháng (20,80 ± 1,43) tăng lên so với tháng đầu điều trị (80%) và giảm dần từ trước điều trị (20,01 ± 1,95), p > 0,05. tháng thứ 2. Các tác dụng không mong muốn gặp nhiều là: mệt mỏi (27,6%), buồn 232
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 nôn, nôn (23,3%), lo lắng (13,3%), dị ứng 5. Nguyễn Thị Mai Huyền. Đánh giá hiệu ngoài da (13,3%), mất ngủ (10%). Sau 18 quả điều trị và tác dụng không mong muốn của tháng điều trị, không có BN nào còn tác hai phác đồ stavudine + lamivudine + nevirapine dụng không mong muốn. và stavudine + lamivudine + efavirenz. Luận văn Thạc sỹ Y học. Học viện Quân y. Hà Nội. 2010. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều 6. Vũ Văn Tuấn. Đánh giá hiệu quả điều trị, trị nhiễm HIV/AIDS (Ban hành kèm theo quyết tác dụng không mong muốn của phác đồ: định số 06/2005/QĐ-BYT ngày 07/03/2005 của tenofovir + lamivudine + nevirapine (TDF + 3TC Bộ trưởng Bộ Y tế). 2005. + NVP) ở BN nhiễm HIV/AIDS tại Bệnh viện 09. 2. Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều Luận văn Chuyên khoa II. Học viện Quân y. trị nhiễm HIV/AIDS (Ban hành kèm theo Quyết Hà Nội. 2013. định số 3003/QĐ-BYT ngày 19/08/2009 của Bộ 7. FDA. Antiretroviral drungs used in the trưởng Bộ Y tế). 2009. treatment of HIV infection. Available at: 3. Bộ Y tế. Quyết định về việc sửa đổi http//www.fda.gov/For Consumers/ ByAudience/ “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm ForPatien Advocates/HIVandAIDSActivities/ HIV/AIDS” ban hành kèm theo Quyết định số ucm118915.htm. Accessed. February 18, 2012. 3003/QĐ-BYT ngày 19/08/2009 của Bộ trưởng 8. HIV and Its Treatment. This information is Bộ Y tế, số 4139/QĐ- BYT, ngày 02/11/2011. based on the U.S. Derpatment of Health and 2011. Human Services' Guidelines for the use of 4. Nguyễn Văn Hà. Đánh giá lâm sàng, antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and miễn dịch tế bào và số lượng virut trong điều trị adolescents (available at htt://aidssinfo.nih.gov/ BN HIV/AIDS bằng phác đồ d4T + 3TC + NVP. guidelines). 2012. Luận văn Thạc sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 2005. 9. Idigbe E.O, Adewole T.A, Eisen G et al. Management of HIV-1 infection with a combination ogg nevirapine, stavudine, and lamivudine: a preliminary report on the Nigerian antiretroviral program. J Acquir Immene Defic Syndr. 2005, 40 (1), pp.65-69. 233
8. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 234