Đánh giá đặc điểm phụ nữ vô sinh thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm từ 40 tuổi trở lên

Nội dung text: Đánh giá đặc điểm phụ nữ vô sinh thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm từ 40 tuổi trở lên

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016 ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM PH Ụ N Ữ VÔ SINH TH ỰC HI ỆN TH Ụ TINH TRONG ỐNG NGHI ỆM T Ừ 40 TU ỔI TR Ở LÊN Nguy ễn M ạnh Hà*; Nguy ễn Xuân H ợi** TÓM T ẮT Mục tiêu: đánh giá h ồi c ứu đặc điểm ph ụ n ữ vô sinh (VS) làm th ụ tinh trong ống nghi ệm (TTTON) ≥ 40 tu ổi. Đối t ượng và ph ươ ng pháp: h ồi c ứu m ột s ố đặc điểm c ủa 669 ph ụ n ữ VS ≥ 40 tu ổi th ực hi ện TTTON t ại Trung tâm H ỗ tr ợ Sinh s ản Qu ốc gia. Kết qu ả: tu ổi trung bình c ủa nhóm b ệnh nhân (BN) 41,89 ± 1,92, th ời gian VS trung bình 7,5 ± 5,9 n ăm, ph ần l ớn BN VS th ứ phát và nguyên nhân VS do vòi t ử cung chi ếm 45%. S ử d ụng hai ch ỉ s ố n ồng độ FSH c ơ b ản và số nang th ứ c ấp đánh giá d ự tr ữ bu ồng tr ứng c ủa BN trong nghiên c ứu v ới n ồng độ FSH c ơ b ản trung bình 7,46 ± 2,89 và s ố nang th ứ c ấp trung bình 5,98 ± 3,79. Kết lu ận: tu ổi càng cao, FSH c ơ b ản càng cao và s ố nang th ứ c ấp càng gi ảm. * T ừ khóa: Th ụ tinh trong ống nghi ệm; Vô sinh; Ph ụ n ữ tu ổi trên 40. Characteristics of IVF Women at the Age of 40 Years and Over Summary Objectives: Evaluating characteristics of infertile women as in vitro fertilization from 40 years and older. Subjects and methods: Retrospective study of some characteristics of 669 infertile women in age of 40 and older who performed in vitro fertilization at the Center for Reproductive National Support. Results: The average age of this group was 41.89 ± 1.92 years, the average duration of infertility 5.9 ± 7.5 years, most patients were secondary infertility and cause of infertility due to tubal accouted for 45%. Using the two basic indexes FSH concentrations and secondary follicles to assess ovarian reserve of the patients with basic average FSH concentrations 2.89 ± 7.46 and the average number of secondary follicles 5.98 ± 3.79. Conclusion: The higher the age, the higher basic FSH and the more decline number of AFC. * Key words: In vitro fertilization; Infertility; Women in age of 40 years and over. ĐẶT V ẤN ĐỀ ngày càng cao. Đồng th ời v ới vi ệc gia tăng t ỷ l ệ VS, t ỷ l ệ ph ụ n ữ VS l ớn tu ổi Trong nh ững n ăm g ần đây, t ỷ l ệ VS cũng t ăng cao [5]. ngày càng gia t ăng ở c ả các n ước phát tri ển và đang phát tri ển nh ư Vi ệt Nam. Có Cùng v ới s ự phát tri ển c ủa xã h ội hai nguyên nhân làm cho t ỷ l ệ này t ăng hi ện đại, ph ụ n ữ ngày càng có xu h ướng cao đó là s ố l ượng ph ụ n ữ và nam gi ới sinh con ở độ tu ổi l ớn h ơn, kho ảng cách VS trong xã h ội ngày càng nhi ều, kh ả n ăng gi ữa các l ần sinh con dài h ơn. Có nhi ều ti ếp c ận v ới các ph ươ ng pháp điều tr ị VS nguyên nhân: * Tr ường Đại h ọc Y Hà N ội ** Trung tâm H ỗ tr ợ Sinh s ản Qu ốc gia Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): Nguy ễn Mạnh Hà (hamanhnguyen@gmail.com) Ngày nh ận bài: 30/05/2016; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 10/07/2016 Ngày bài báo được đă ng: 20/07/2016 49
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016 kết hôn mu ộn, con ch ết, k ết hôn l ần 2, ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP tập trung theo đuổi s ự nghi ệp , đặc bi ệt NGHIÊN C ỨU các k ỹ thu ật h ỗ tr ợ sinh s ản phát tri ển 1. Đối t ượng nghiên c ứu. không ng ừng c ũng là m ột y ếu t ố ảnh * Tiêu chu ẩn l ựa ch ọn: ph ụ n ữ ≥ 40 tu ổi hưởng đến quy ết định sinh con muộn c ủa làm TTTON t ại Trung tâm H ỗ tr ợ Sinh s ản ng ười ph ụ n ữ. Kh ả n ăng sinh s ản c ủa n ữ Qu ốc gia trong th ời gian 5 n ăm. gi ảm d ần sau 35 tu ổi, do ch ức n ăng bu ồng * Lo ại tr ừ các BN: xin noãn, xin phôi, các tr ường h ợp không có đầy đủ thông tin. tr ứng suy gi ảm, s ố l ượng và ch ất l ượng tr ứng gi ảm. Khi các k ỹ thu ật h ỗ tr ợ sinh 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. sản phát tri ển, vi ệc tin ti ến b ộ trong công Nghiên c ứu mô t ả h ồi c ứu trên 699 BN có đủ tiêu chu ẩn t ừ 8.633 BN làm TTTON. ngh ệ sinh s ản m ới có th ể bù đắp cho suy Thu th ập thông tin chung v ề đặc điểm BN gi ảm liên quan đến tu ổi sinh s ản c ũng tr ước khi kích thích bu ồng tr ứng: tu ổi, lo ại ngày càng gia t ăng. Tuy nhiên, tu ổi là y ếu VS, th ời gian VS, nguyên nhân VS, n ồng tố quy ết định quan tr ọng nh ất kh ả n ăng độ FSH c ơ b ản, s ố nang th ứ c ấp. sinh s ản c ủa ng ười ph ụ n ữ, khoa h ọc Kết qu ả được thu th ập và x ử lý b ằng ch ưa th ể đánh b ại được s ự già hóa c ủa ch ươ ng trình SPSS. sinh s ản [5]. Xu h ướng này đặt ra th ử Đạo đức nghiên c ứu: đây là nghiên c ứu thách cho các nhà h ỗ tr ợ sinh s ản là làm mô t ả nên không có b ất k ỳ m ột can thi ệp sao l ựa ch ọn được ph ươ ng pháp h ỗ tr ợ nào vào đối t ượng nghiên c ứu. Nghiên c ứu tốt nh ất cho ph ụ n ữ l ớn tu ổi có con b ằng được H ội đồng Khoa h ọc và Đạo đức trong nghiên c ứu y sinh h ọc c ủa B ệnh vi ện Ph ụ noãn c ủa chính mình. sản Trung ươ ng thông qua theo quy ết định Trong các k ỹ thu ật h ỗ tr ợ sinh s ản số 763 Q Đ PSTW ngày 26 - 9 - 2014 . được l ựa ch ọn cho ph ụ n ữ VS l ớn tu ổi KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU VÀ BÀN LU ẬN TTTON được coi là bi ện pháp hi ệu qu ả 1. Đặc điểm BN. nh ất [6]. Ở đối t ượng này, ngoài yếu t ố tu ổi cao, còn nhi ều các y ếu t ố khác ảnh Bảng 1: Tu ổi c ủa BN. hưởng đến k ết qu ả điều tr ị: th ời gian VS, Tu ổi v ợ Số l ượng BN (n) Tỷ l ệ (%) nguyên nhân VS, ti ền s ử các l ần điều tr ị 40 209 31,2 VS Do đó, vi ệc t ổng h ợp và phân tích 41 144 21,5 42 104 15,5 đặc điểm nh ững BN này tr ước khi ti ến 43 67 10,1 hành kích thích bu ồng tr ứng để làm TTTON 44 69 10,3 có vai trò quan tr ọng nh ằm l ựa ch ọn được 45 35 5,2 phác đồ kích thích bu ồng tr ứng c ũng nh ư 46 32 4,9 kỹ thu ật điều tr ị phù h ợp để đạt được hi ệu 47 - 49 9 1,3 qu ả t ối ưu. Tổng s ố 669 100 50
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016 Tu ổi c ủa ng ười ph ụ n ữ là y ếu t ố ảnh 2. Nguyên nhân VS. hưởng m ạnh m ẽ đến kh ả n ăng sinh s ản VS do vòi t ử cung: 301 BN (45,0%); VS trong chu k ỳ t ự nhiên c ũng nh ư trong các do ch ồng: 5 BN (0,75%); VS do r ối lo ạn chu k ỳ h ỗ tr ợ sinh s ản. M ặc dù t ỷ l ệ có thai, phóng noãn: 128 BN (19,13%); VS không tỷ l ệ sinh con s ống ở ph ụ n ữ > 40 tu ổi r ất rõ nguyên nhân: 110 BN (16,44%); VS do th ấp, nh ưng s ố l ượng ph ụ n ữ VS > 40 tu ổi cả 2 v ợ ch ồng: 125 BN (18,68%). Nguyên mong mu ốn s ử d ụng các bi ện pháp h ỗ tr ợ nhân VS c ũng là m ột y ếu t ố ảnh h ưởng sinh s ản để có con t ừ chính noãn c ủa đến t ỷ l ệ thành công c ủa TTTON. Theo B. mình ngày càng t ăng. Nghiên c ứu c ủa Hédon và CS, nhóm BN b ị t ắc vòi t ử cung chúng tôi, s ố BN n ữ l ớn tu ổi làm IVF/ICSI có t ỷ l ệ có thai cao, nh ưng t ỷ l ệ làm t ổ ít gia t ăng đáng k ể qua các n ăm theo dõi. nh ất. Nhóm VS do ch ồng có t ỷ l ệ th ụ tinh Trong 5 n ăm, có 669 BN/chu k ỳ điều tr ị và phân chia kém h ơn nhóm tinh d ịch đồ TTTON ở nhóm BN tu ổi ≥ 40 tu ổi theo bình th ường nên t ỷ l ệ thành công th ấp tiêu chu ẩn c ủa nghiên c ứu. BN l ớn tu ổi hơn. VS nguyên phát th ường có t ỷ l ệ th ụ ấ ơ ư ỷ ệ ổ nh ất 49. Tr ường h ợp này được t ư v ấn r ất tinh th p h n, nh ng t l làm t cao hơn so v ới nhóm VS do vòi t ử cung nên kỹ v ề kh ả năng đáp ứng c ủa bu ồng tr ứng, kết qu ả cu ối cùng có th ể cao h ơn ho ặc nh ưng BN v ẫn tha thi ết xin được làm bằng nhau. TTTON v ới noãn c ủa chính mình, k ết qu ả BN này c ũng không có thai sau quá trình * Th ời gian VS: làm TTTON. Tu ổi trung bình c ủa nhóm Th ời gian VS ≤ 5 n ăm: 298 BN (44,5%); nghiên c ứu 41,89 ± 1,92, t ươ ng t ự k ết 5 - 10 n ăm: 171 BN (25,6%); > 10 n ăm: qu ả c ủa Seng (41,05 ± 1,53) [7]; Gamal 200 BN (29,9%). Th ời gian VS t ỷ l ệ ngh ịch Serour và CS (41,38 ± 1,2) [8]. Thông với c ơ h ội có thai t ự nhiên và k ết qu ả điều th ường, ở các trung tâm h ỗ tr ợ sinh s ản tr ị VS. Th ời gian VS trung bình 7,5 ± 5,9 sẽ quy định tu ổi gi ới h ạn để làm TTTON, năm, cao h ơn so v ới k ết qu ả c ủa Ph ạm nh ưng ở Vi ệt Nam hi ện ch ưa có nghiên Nh ư Th ảo (5,1 ± 3,6) [1]. S ự khác bi ệt này cứu nào trên ng ười Vi ệt v ề độ tu ổi nên là do đối t ượng nghiên c ứu c ủa chúng tôi dừng làm TTTON. Hourvitz và CS nghiên ≥ 40 tu ổi, có th ời gian VS r ất dài, dài nh ất cứu k ết qu ả TTTON ở nhóm BN ≥ 42 tu ổi lên đến 29 n ăm, trong khi đó Ph ạm Nh ư th ấy t ỷ l ệ có thai lâm sàng ở nhóm tu ổi Th ảo nghiên c ứu trên t ất c ả các đối t ượng 42, 43, 44 l ần l ượt là 7,7%, 5,4% và 1,9%, đến làm TTTON t ại Trung tâm H ỗ tr ợ không có BN nào > 45 tu ổi có thai khi làm Sinh s ản. Chính vì v ậy, các c ặp v ợ ch ồng TTTON, tác gi ả đư a ra khuy ến cáo ch ỉ nên VS nên tìm đến nh ững c ơ s ở y t ế điều làm TTTON đối v ới BN < 43 tu ổi có d ự tr ữ tr ị càng s ớm càng t ốt để làm t ăng c ơ h ội bu ồng tr ứng bình th ường [9]. có thai. 51
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016 T T?ỷ ll?ệ % 86.1 90 80 70 60 50 40 30 20 8.7 3.6 10 1.6 0 ≤?10 10 1010 15> 15 Bi ểu đồ 1: N ồng độ FSH c ơ b ản. Kh ả n ăng sinh s ản c ủa ng ười ph ụ n ữ có AFC th ấp dao động t ừ 1 - 6 nang. gi ảm d ần theo tu ổi, đặc bi ệt sau 40 tu ổi Kết qu ả này th ấp h ơn c ủa Bùi Qu ốc Hùng ch ủ y ếu do d ự tr ữ bu ồng tr ứng gi ảm. (2009) khi nghiên c ứu v ề BN đáp ứng Dự tr ữ bu ồng tr ứng là khái ni ệm mô t ả bu ồng tr ứng kém v ới n ồng độ FSH trung số l ượng và ch ất l ượng các nang noãn bình 8,6 ± 4,1, FSH c ơ b ản > 10 IU/l là còn l ại ở bu ồng tr ứng. T ừ tr ước đến nay, 20,6%, FSH c ơ b ản ≤ 10 IU/l 79,4% [2]. đánh giá d ự tr ữ bu ồng tr ứng th ường th ực Nồng độ FSH trung bình c ủa chúng tôi hi ện b ằng định l ượng FSH c ơ b ản và cao h ơn so v ới tác gi ả Nguy ễn Xuân H ợi đếm nang th ứ c ấp vào ngày th ứ 2 - 3 c ủa (2010) (6,6 ± 1,5) [8] và V ũ Minh Ng ọc chu k ỳ kinh. BN trong nghiên c ứu c ũng (2006) (7,14 ± 1,67), s ở d ĩ có s ự khác được đánh giá d ự tr ữ bu ồng tr ứng d ựa bi ệt này là do 2 tác gi ả đều nghiên c ứu trên n ồng độ FSH c ơ b ản và đếm AFC. trên BN được ch ỉ định phác đồ dài không Nồng độ FSH c ơ b ản trung bình là 7,46 ± có bi ểu hi ện gi ảm d ự tr ữ bu ồng tr ứng 2,89 IU/l. Nhóm BN có xét nghi ệm FSH trên xét nghi ệm n ội ti ết [3, 4]. Khi n ồng độ cơ b ản > 10 IU/l chi ếm 14,3% và nhóm ≤ FSH ngày 3 vòng kinh > 15 IU/l, ho ạt động 10I U/l chi ếm 85,7%. N ồng độ FSH cao bu ồng tr ứng đã thay đổi nhi ều và kích nh ất 28 IU/l (1 BN). 35 BN có FSH ngày 3 th ước nh ỏ d ần. Đối v ới nh ững ng ười s ắp vòng kinh > 12 IU/l, trong s ố 35 BN này mãn kinh hay ph ụ n ữ tr ẻ có bi ểu hi ện suy không có BN nào có thai, nh ững BN này sớm bu ồng tr ứng, n ồng độ FSH > 25 IU/l. 52
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016 Bi ểu đồ 2: S ố nang th ứ c ấp. BN có ≤ 4 nang th ứ c ấp trên siêu âm rằng AFC và tu ổi có m ối liên quan v ới nhau, chi ếm t ỷ l ệ cao nh ất (42,2%), n ếu tính g ộp tu ổi càng cao, AFC càng gi ảm. tất c ả BN có s ố nang th ứ c ấp ≤ 7, t ỷ l ệ Ngày nay, để đánh giá d ự tr ữ bu ồng này lên tới 70,3%, ch ỉ có 3,3% tr ường tr ứng, các trung tâm và b ệnh vi ện th ường hợp ≥ 15 nang, trong đó 1 tr ường h ợp có ch ỉ định xét nghi ệm AMH (anti-mullerian 28 nang, s ố nang th ứ c ấp trung bình hormon). AMH được ti ết ra t ừ t ế bào h ạt 5,98 ± 3,79. Theo các tác gi ả, AFC ≤ 4 có của nang noãn ti ền h ốc và nang noãn có th ể là d ấu hi ệu c ủa đáp ứng kém v ới kích hốc ở bu ồng tr ứng, b ắt đầu t ừ lúc thai 36 thích bu ồng tr ứng, AFC là y ếu t ố giúp tu ần tu ổi. Các nang noãn có h ốc ti ếp t ục ch ọn phác đồ phù h ợp cho BN. Nghiên ch ế ti ết AMH cho đến giai đoạn có kích cứu c ủa chúng tôi có s ố nang th ứ c ấp th ước kho ảng 4 - 6 mm. Sau đó, các nang trung bình 5,98 ± 3,79, t ươ ng đươ ng k ết noãn ở bu ồng tr ứng b ắt đầu tr ở nên nh ạy qu ả c ủa Nguyễn Xuân H ợi (2009) [3] khi cảm v ới FSH t ừ kho ảng giai đoạn này nghiên c ứu v ề các y ếu t ố tiên l ượng đáp tr ở đi, ho ặc có th ể s ớm h ơn (t ừ kích th ước ứng c ủa bu ồng tr ứng th ấy ở nhóm tu ổi > ≥ 2 mm). Trong nghiên c ứu t ổng h ợp g ần 35, s ố nang th ứ c ấp trung bình 6,93 ± đây nh ất, Fleming k ết lu ận AMH là ch ỉ s ố 5,53. Đồng th ời k ết qu ả c ủa chúng tôi đáng tin c ậy nh ất trong đánh giá d ự tr ữ th ấp h ơn nhi ều so v ới nghiên c ứu c ủa bu ồng tr ứng và tiên đoán đáp ứng bu ồng Rosel là 10,0 [10], s ự khác bi ệt này là do tr ứng khi kích thích v ới FSH, bên c ạnh đó đối t ượng nghiên c ứu c ủa Mitchell trên xét nghi ệm AMH có th ể th ực hi ện ở b ất 881 BN VS độ tu ổi t ừ 25 - 40, có d ự tr ữ cứ th ời điểm nào, trong khi AFC và FSH bu ồng tr ứng t ốt. Điều này càng ch ứng t ỏ phải làm ở đầu chu k ỳ kinh. Vì v ậy, nên có 53
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2016 nh ững nghiên c ứu đánh giá sâu h ơn v ề 3. Nguy ễn Xuân H ợi. Nghiên c ứu các y ếu giá tr ị c ủa AMH để tiên l ượng d ự tr ữ tố ảnh h ưởng đến t ỷ l ệ có thai lâm sàng và bu ồng tr ứng và kh ả n ăng đáp ứng kém tỷ l ệ làm t ổ trong h ỗ tr ợ sinh s ản. Tạp chí Nghiên c ứu Y h ọc. 2010, 69 (4), tr.60. của bu ồng tr ứng v ới ph ụ n ữ ≥ 40 tu ổi, giúp các nhà lâm sàng đư a ra l ựa ch ọn 4. Nguy ễn Xuân H ợi. Nghiên c ứu m ột s ố yếu t ố tiên l ượng s ự đáp ứng c ủa bu ồng tr ứng tốt nh ất cho nh ững BN này. trong th ụ tinh trong ống nghi ệm. Tạp chí Nghiên cứu Y h ọc. 2009, 65 (5), tr.3-4. KẾT LU ẬN 5. Balasch J. Ageing and infertility: an Ph ụ n ữ làm TTTON ≥ 40 tu ổi t ại Trung overview. Gynecological Endocrinology. 2010, tâm H ỗ tr ợ Sinh s ản Qu ốc gia có tu ổi 26, pp.855-860. trung bình 41,89 ± 1,92, th ời gian VS 6. Sarah A, Valentine A . What is the best trung bình khá dài (7,5 ± 5,9 n ăm), ph ần treatment option for infertilie women aged 40 lớn BN là VS th ứ phát, nguyên nhân VS and over. J Assisy Reprod Genet. 2013, 30, do vòi t ử cung chi ếm t ỷ l ệ cao (45%). pp.667-671. Ch ỉ s ố FSH trung bình (7,46 ± 2,89) có xu 7. Seng SW, Yeong CT et al . In vitro hướng cao h ơn, s ố nang th ứ c ấp trung fertilization in women aged 40 years and above. Singapore Med J. 2005, 46 (3), bình (5,98 ± 3,79 nang) có xu h ướng th ấp pp.132-136. hơn so v ới các nhóm BN tr ẻ tu ổi. 8. Serour G, Mansour R et al. Analysis of 2,386 consecutive cycles of in vitro fertilization TÀI LI ỆU THAM KH ẢO or intracytoplasmic sperm injection using 1. Ph ạm Nh ư Th ảo. Nghiên c ứu hi ệu qu ả autologous oocytes in women aged 40 years kích thích bu ồng tr ứng b ằng phác đồ dài và and above. Fertility and Sterility. 2010, 94 (5), phác đồ ng ắn trong điều tr ị VS b ằng TTTON. pp.1707-1712. Lu ận án Ti ến s ỹ. Đại h ọc Y Hà N ội. Hà N ội. 9. Hourvitz A, Machtinger R et al . Assisted 2011. reproduction in women over 40 years of age: 2. Bùi Qu ốc Hùng. Tìm hi ểu đặc điểm c ủa how old is too old?. Reprod Biomed Online. nhóm BN đáp ứng kém v ới kích thích bu ồng 2009, 19 (4), pp.599-603. tr ứng t ại Trung tâm H ỗ tr ợ Sinh s ản, B ệnh 10. Rosen MP, Johnstone ME et al . A lower vi ện Ph ụ s ản Trung ương. Lu ận v ăn Th ạc s ỹ. AFC is associated with infertility. Fertil Steril . Tr ường Đại h ọc Y Hà N ội. Hà N ội. 2009. 2011, 95 (6), pp.1950-1954. 54