Đánh giá đặc điểm lâm sàng, kết quả điều trị co cứng cơ sau đột quỵ bằng tiêm botulinum nhóm A tại bệnh viện quân y 103

Nội dung text: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, kết quả điều trị co cứng cơ sau đột quỵ bằng tiêm botulinum nhóm A tại bệnh viện quân y 103

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CƠ SAU ĐỘT QUỴ BẰNG TIÊM BOTULINUM NHÓM A TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Nguyễn Đăng Hải*; Đỗ Đức Thuần*; Phạm Đình Đài* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị co cứng cơ (CCC) sau đột quỵ bằng botulinum toxin nhóm A. Đối tượng và phương pháp: tiến cứu trên 67 bệnh nhân (BN) CCC sau đột quỵ được điều trị bằng botulinum toxin nhóm A. Kết quả và kết luận: tuổi trung bình 55,1; nam 56,7%, nữ 43,3%; CCC chi trên 46,2%, chi dưới 19,4%, cả chi trên và chi dưới 34,3%, khớp khuỷu 70,1%, khớp cổ tay 62,6%, khớp gối 50,7%; CCC ở BN nhồi máu não (NMN) 56,7%, chảy máu não (CMN) 43,3%; kết quả điều trị ở thời điểm 1 tháng, 3 tháng: điểm MAS giảm hơn khi vào viện có ý nghĩa thống kê, thời điểm 6 tháng, điểm MAS về gần điểm MAS khi vào viện, 86,3% người chăm sóc cho rằng nên điều trị nhắc lại, các tác dụng không mong muốn ít gặp. * Từ khóa: Đột quỵ; Co cứng cơ; Đặc điểm lâm sàng; Botilium nhóm A. Review on Clinical Features and Result in Treatment of Poststroke Spasticity with Botulinum Toxin Type A at 103 Hospital Summary Objectives: To evaluate the clinical characteristics and result in treatment of poststroke spasticity with botulinum toxin type A. Subjects and methods: Prospective study of 67 patients who was diagnosed as poststroke spasticity, treated with botulinum type A. Results and conclusion: Mean age 55.1 years. Male 56.7%, female 43.3%. Upper extremity 46.2%, lower extremity 19.4%, spasticity in both the upper and lower extremities 34.3%. Spasticity primarily affects the elbow 70.1%, the wrist 62.6% and the knee 50.7%. Aetiology: infarction 56.7%, haemorrhage 43.3%. Result from treatment in the 1st month and 3th month: MAS score is smaller than initial MAS score with significance, in the 6th month, MAS score is the same as initial MAS score. 86.3% of attendants want to retreat with botulinum type, reserved effects are rare. * Key words: Stroke; Spasticity; Clinical feature; Botulinum toxin type A. ĐẶT VẤN ĐỀ ở BN đột quỵ còn sống sót [6]. CCC gây giảm và mất các chức năng chi thể, khó Đột quỵ não là bệnh có tỷ lệ tàn phế khăn cho việc chăm sóc, sinh hoạt, tăng cao, đứng hàng đầu ở người cao tuổi. nguy cơ loét điểm tỳ, gây đau đớn cho CCC là biến chứng chiếm tỷ lệ 17 - 43% BN đột quỵ não. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Đăng Hải(bsntndhai@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/09/2016 Ngày bài báo được đăng: 10/10/2016 133
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 Hiện nay, có nhiều phương pháp điều 18 tuổi, cao nhất 88 tuổi và cho rằng tuổi trị CCC sau đột quỵ như: vận động liệu trẻ là yếu tố nguy cơ gây CCC sau đột pháp, các thuốc điều trị toàn thân, phong quỵ. Trong nghiên cứu này; chúng tôi bế thần kinh bằng cồn hoặc phenol, phẫu chưa nhận thấy mối liên quan giữa độ thuật Độc tố botulinum nhóm A đã tuổi của BN với mức độ CCC sau đột quỵ. được ứng dụng vào điều trị CCC sau đột - Giới: nam 56,7% (38/67), nữ 43,3% quỵ ở nhiều nước trên thế giới và Việt (29/67), tỷ lệ về giới trong nghiên cứu tương Nam với hiệu quả cao, an toàn và dễ sử đương với kết quả của Nguyễn Minh Hiện dụng. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu (2013) [1]: trong đột quỵ não, nam 60%, nhằm: Nhận xét một số đặc điểm lâm nữ 40%. sàng và đánh giá kết quả điều trị CCC 2. Đặc điểm lâm sàng. sau đột quỵ não bằng tiêm độc tố * Phân bố các nhóm cơ bị co cứng: botulinum nhóm A. Cơ khép cánh tay: 36 BN (53,7%); cơ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP gấp cẳng tay: 47 BN (70,1%); cơ gấp bàn NGHIÊN CỨU tay: 42 BN (62,6%); cơ gấp ngón tay: 29 BN 1. Đối tƣợng nghiên cứu. (43,3%); cơ khép đùi: 27 BN (40,3%); cơ duỗi gối (cơ tứ đầu đùi): 34 BN (50,7%); 67 BN CCC sau đột quỵ điều trị nội trú cơ gấp bàn chân về gan chân: 36 BN tại Khoa Đột Quỵ, Bệnh viện Quân y 103 (53,7%); chi trên: 31 BN (46,2%); chi từ tháng 05 - 2014 đến 05 - 2016 được dưới: 13 BN (19,4%); cả chi trên chi dưới: tiêm botulinum toxin nhóm A theo liều của 23 BN (34,3%). Aurore Thibaut và CS gặp Huber M và Heck G (2002), được Bộ Y tế CCC trong vòng 6 tuần sau đột quỵ: khớp Việt Nam chấp thuận. khuỷu 79%, khớp cổ tay 66%, khớp cổ 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. chân 66% [3]. Các nghiên cứu đều nhận thấy sau đột quỵ, mẫu CCC chi trên là - Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt khép và xoay trong khớp vai, sấp và gấp ngang trên BN được tiêm botulinum nhóm khớp khuỷu, cổ tay, ngón tay. Chi dưới A tại các thời điểm: vào viện, 1 tháng, khép đùi, duỗi cẳng chân và gấp bàn 3 tháng, 6 tháng. chân về gan chân [3, 5]. Lynne Turner- - Đánh giá mức độ CCC theo thang Stokes [8] gặp chi trên co cứng sau đột điểm Ashworth cải biên (MAS). quỵ nhiều hơn. Nghiên cứu chúng tôi gặp - Số liệu xử lý theo phương pháp thống CCC chi trên nhiều hơn chi dưới, các kê y học bằng phần mềm SPSS 15.0. khớp có biên độ vận động lớn, có khối cơ lớn và co cứng gặp chủ yếu ở chức năng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN ưu thế của khớp. Tỷ lệ, mức độ, vị trí co 1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu. cứng khác nhau ở các thời điểm sau đột quỵ, điều này có thể giải thích ở thời điểm - Tuổi: trung bình 55,1 tuổi, thấp nhất ban đầu do tổn thương, phù nề, chèn ép, 41 tuổi, cao nhất 89 tuổi. Đây là lứa tuổi rối loạn tuần hoàn gây tổn thương tế bào có nguy cơ mắc đột quỵ cao [1], tương vận động trên gây co cứng, ở giai đoạn đương với nghiên cứu của Lynne và CS sau, ngoài tổn thương đường tháp còn do (2013) [8] trên 468 BN CCC sau đột quỵ biến đổi nội tại trong cung phản xạ, tủy thấy: tuổi trung bình 56,7; thấp nhất s ố ng và tổ chức cơ gây co cứng [5]. 134
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 Bảng 1: Phân bố CCC theo thể đột quỵ não. Thể đột quỵ n (tỷ lệ %) p Nhồi máu não (NMN) 38 (56,7) p > 0,05 Nguyên nhân Chảy máu não (CMN) 29 (43,3) Cả NMN và CMN 0 (0,00) Thời gian được điều trị sau đột quỵ (tháng) Trung bình 31 Giới hạn 1 - 58 Lynne Turner [8] gặp CCC trung bình NMN 70,2%, CMN 30,5%, cả hai dạng 61,4 tháng, thấp nhất 1 tháng, cao nhất là 0,7%. Theo Nguyễn Minh Hiện (2012) 447 tháng, cho thấy thời gian càng lâu, [1], đột quỵ NMN 80%, CMN 20%. Như mức độ co cứng càng nặng. vậy, tỷ lệ co cứng sau đột quỵ CMN Trong nghiên cứu, co cứng sau NMN tăng lên hơn so với tỷ lệ đột quỵ CMN 56,7%, sau CMN 43,3%, khác biệt ban đầu. Theo Gerard E (2012) [6], đột không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). quỵ CMN có nguy cơ CCC cao hơn đột Lynne Turner-Stokes [8] gặp CCC sau quỵ NMN. Bảng 2: Mức độ co cứng và đau liên quan đến co cứng khi vào viện. Thang điểm MAS VAS Nhóm cơ, khớp (n) x ± s x ± s Cơ khép cánh tay - khớp vai (n = 28) 1,81± 0,32 2,98 ± 1,34 Cơ gấp cẳng tay - khớp khuỷu (n = 37) 2,45 ± 0,41 2,67 ± 1,51 Cơ gấp bàn tay - khớp cổ tay (n = 33) 2,22 ± 0,13 1,98 ± 1,37 Cơ duỗi cẳng chân - khớp gối (n = 27) 1,93 ± 0,27 2,06 ± 1,28 Cơ gấp bàn chân về gan chân - khớp cổ chân (n = 28) 1,85 ± 0,33 1,90 ± 1,11 Mức độ CCC theo nhóm cơ khi vào gan chân với MAS 2,8 ± 1,45 điểm, cơ viện ở nhóm cơ gấp cẳng tay với MAS duỗi cẳng chân với MAS 2,11 ± 0,29 điểm. 2,45 ± 0,41 điểm, gấp cổ tay MAS là 2,22 So với nghiên cứu của chúng tôi, mức độ ± 0,13 điểm. Chi dưới gặp co cứng nhiều co cứng trong nghiên cứu của Frank ở các nhóm cơ duỗi cẳng chân với MAS Reiter ở các nhóm cơ chi dưới theo điểm 1,93 ± 0,27 điểm, cơ gấp bàn chân về gan MAS cao hơn, do thời gian từ lúc khởi chân MAS 1,85 ± 0,33 điểm. Kết quả này phát đột quỵ đến khi được đánh giá điều trị tương đương với nghiên cứu của Lương co cứng lâu hơn, trung bình 43 tháng. Mặt Tuấn Khanh [2] với cơ gấp cẳng tay có khác có thể còn lý do quần thể và thời MAS 2,18 ± 0,66 điểm, cơ gấp bàn tay có điểm nghiên cứu khác nên mức độ co MAS 2,23 ± 0,59 điểm. Suheda [10] thấy cứng cũng khác nhau. CCC ở chi dưới biểu hiện rõ ở khớp cổ Đau liên quan đến CCC: với mức độ chân với đặc điểm gấp bàn chân về phía đau đánh giá theo thang điểm đau nhìn 135
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 đơn giản VAS (Visual Analog Scale) thấy Rousseaux [9], co cứng sau đột quỵ gây BN co cứng biểu hiện đau rõ ở các cơ đau, làm hạn chế chức năng vận động, khép khớp vai với điểm VAS 2,98 ± 1,34, vệ sinh chăm sóc. Nghiên cứu của nhóm cơ gấp khớp khuỷu có VAS 2,67 ± chúng tôi thấy mức độ đau ở BN co 1,51, vùng gối có VAS 2,06 ± 1,28, các cứng chỉ ở mức trung bình (điểm VAS < nhóm cơ khác có mức độ đau ít hơn khi 5 điểm), tương đương với nghiên cứu co cứng. Suheda và CS [10] thấy co của Lương Tuấn Khanh [2] về mức độ cứng là một trong những nguyên nhân đau ở BN CCC sau đột quỵ. Đau ở BN gây đau cân cơ khép vai. Co cứng lâu CCC là một trong những chỉ định để BN làm viêm gân và loạn dưỡng cơ, là được tiếp cận điều trị chuyên biệt như nguyên nhân gây đau sau đột quỵ. Theo dùng thuốc và phong bế. 3. Kết quả điều trị CCC chi trên bằng tiêm botulinum nhóm A. Bảng 3: Kết quả điều trị theo thang điểm Ashworth cải biên. MAS Vào vi ệ n 1 tháng 3 tháng 6 tháng Nhóm cơ (vv) p (vv - 1) p (vv - 3) p (vv - 6) Nhóm cơ khép cánh tay (n = 28) 1,81 ± 0,32 0,80 ± 0,12 0,104 ± 0,36 1,82 ± 0,27 (p 0,05) Nhóm cơ gấp cẳng tay (n = 37) 2,45 ± 0,41 1,11 ± 0,54 1,25 ± 0,42 2,31 ± 0,40 (p 0,05) Nhóm cơ gấp bàn tay 2,22 ± 0,13 1,09 ± 0,25 1,12 ± 0,31 2,18 ± 0,11 (n = 33) (p 0,05) Nhóm cơ duỗi cẳng chân (n = 27) 1,93 ± 0,27 0,91 ± 0,11 0,11 ± 0,32 0,188 ± 0,37 (p 0,05) Cơ gấp bàn chân về gan chân 1,85 ± 0,33 0,90 ± 0,09 0,11 ± 0,21 1,86 ± 0,31 (n = 28) (p 0,05) Tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng, điểm 1 tháng và 3 tháng tương đương với MAS giảm hơn trước khi vào viện có ý nghiên cứu của Lương Tuấn Khanh [2]. nghĩa thống kê (p < 0,05) ở tất cả các Gerard [6] thấy ở tuần thứ 6, điểm MAS nhóm cơ. Rousseaux [9] thấy điều trị khớp cổ tay giảm 1,2 ± 1,2 (p = 0,026), CCC bằng botulinum nhóm A đạt hiệu khớp khuỷu giảm 1,1 ± 0,9 (p = 0,199). quả cao ở các cơ gấp khuỷu và cổ tay. Rousseaux [9] cho rằng hiệu quả của Tại thời điểm 6 tháng, điểm MAS về gần thuốc còn do mức độ đề kháng với độc tố điểm MAS khi vào viện, sự khác biệt botulinum. Để giảm đề kháng, Gerard [6] không có ý nghĩa thống kê. Theo Gerard cho rằng nên thay đổi các týp botulinum ở [6], tại thời điểm 4 - 5 tháng và Bakheit [4] lần tiêm tiếp theo, đảm bảo khoảng thời tại thời điểm 16 tuần là thời gian hiệu lực gian tối thiểu để tiêm lại, ở BN đề kháng của botulinum nhóm A còn tác dụng trên phải tăng liều. Bakheit và CS [4] cho rằng BN co cứng sau đột quỵ. Điểm MAS giảm có thể tiêm nhắc lại 3 lần mà không tạo trung bình trong nghiên cứu trên 1 điểm ở nên kháng độc tố với botulinum nhóm A. 136
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 Bảng 4: Nhận xét của người chăm sóc BN với biện pháp điều trị. 1 tháng (n = 67) 3 tháng (n = 60) 6 tháng (n = 51) Nhận xét n % n % n % Rất tốt 34 50,7 14 23,3 10 19,6 Tốt 18 26,8 24 40,0 20 39,2 Trung bình 13 19,4 16 26,7 14 27,4 It tác dụng 2 3,1 6 10,0 7 13,7 Điều trị lại sau 6 tháng 44 86,3 Số người chăm sóc đánh giá biện từ tháng 05 - 2014 đến 05 - 2016, chúng pháp điều trị tốt và rất tốt ở thời điểm tôi rút ra một số kết luận: 1 tháng 77,5% (50,7 + 26,8%), 3 tháng * Lâm sàng CCC ở BN sau đột quỵ: 63,3%, 6 tháng 58,8%, cao nhất ở thời - Co cứng chi trên 46,2%, co cứng chi điểm 1 tháng, là thời điểm thuốc có hiệu dưới 19,4%, co cứng cả chi trên và chi lực điều trị nhất. Ở thời điểm 6 tháng, dưới 34,3%, trong đó: khớp khuỷu chiếm 86,3% người chăm sóc cho rằng vẫn nên 70,1%, khớp cổ tay 62,6%, khớp gối tiếp tục điều trị lại bằng tiêm botulinum 50,7%, khớp cổ chân 53,7%. nhóm A, dù thời điểm 6 tháng điểm MAS - Thời gian được điều trị co cứng sau về gần điểm MAS khi vào viện. Vì vậy, tư đột quỵ trung bình 31 tháng, thấp nhất vấn kỹ về thời điểm tác dụng, thời gian 1 tháng, cao nhất 58 tháng. Co cứng sau duy trì hiệu lực điều trị, tránh sự mong đột quỵ NMN 56,7%, sau chảy máu 43,3%. chờ quá mức vào phương pháp điều trị là * Kết quả điều trị CCC chi trên bằng yêu cầu quan trọng trước khi tiến hành botulinum nhóm A: điều trị cho BN. - Tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng, điểm MAS giảm hơn so với lúc vào viện trên 1 * Tác dụng không mong muốn: điểm ở tất cả các nhóm cơ được tiêm, Hội chứng giả cúm: 4 BN (5,9%); khô khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). miệng: 2 BN (2,9%), các biểu hiện này Tại thời điểm 6 tháng, điểm MAS về gần hết sau 10 ngày; đau rát vùng da được với điểm MAS khi vào viện, khác biệt tiêm và rối loạn nuốt không gặp. không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Theo Geoffrey Sheean [7], với tổng - Người chăm sóc đánh giá biện pháp điều trị tốt và rất tốt ở thời điểm 1 tháng liều 1.500 UI, các tác dụng không mong 76,5%, 3 tháng 63,3% và 6 tháng là muốn rất ít gặp, khác biệt với nhóm 58,8%, 86,3% cho rằng nên tiếp tục điều placebo không có ý nghĩa thống kê. trị lại bằng tiêm botulinum nhóm A. - Tác dụng không mong muốn ít gặp: KẾT LUẬN hội chứng giả cúm 5,9%, khô miệng 2,9%. Qua nghiên cứu 67 trường hợp CCC Các tác dụng không mong muốn hết sau sau đột quỵ điều trị Bệnh viện Quân y 103 10 ngày tiêm. 137
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 TÀI LIỆU THAM KHẢO 5. Disa K et al. Spasticity after stroke its occurrence and association with motor 1. Nguyễn Minh Hiện. Đột quỵ não. Nhà impairments and activity limitations. 2004, xuất bản Y học. 2013. 2. Lương Tuấn Khanh. Nghiên cứu hiệu 6. Gerard EF et al. Poststroke spasticity quả của độc tố botulinum nhóm A phối hợp management. 2006, với vận động trị liệu trong phục hồi chức năng 7. Geoffrey S. Botulinum toxin treatment chi trên ở BN tai biến mạch máu não. Luận án of adult spasticity. Drug Safety. 2006, 29 (1), Tiến sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội. pp.31-48. 2010. 8. Lynne TS et al. Upper limb international 3. Aurore Thibaut et al. Spasticity after spasticity study. BMJ Open. 2013. stroke: Physiology, assessment and treatment, 9. Rousseaux M et al. Efficacy of botulinum 2013. toxin in upper limb function of hemiplegic 4. Bakheit AM et al. The beneficial patient. J Neurol. 2002, 249 (1), pp.76-84. antispasticity effect of botulinum toxin type A 10. Suheda O. Botulinum toxin in poststroke in maintianed after repeated treatment cycles. spasticity. Clinical Medicine & Research. Vol J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004. 5, No 2, pp.132-138. 138