Đánh giá các yếu tố tiên lượng sử dụng thuốc trợ tim sau phẫu thuật van tim với tuần hoàn ngoài cơ thể

Nội dung text: Đánh giá các yếu tố tiên lượng sử dụng thuốc trợ tim sau phẫu thuật van tim với tuần hoàn ngoài cơ thể

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG SỬ DỤNG THUỐC TRỢ TIM SAU PHẪU THUẬT VAN TIM VỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ Vũ Thị Thục Phương*; NguyÔn H÷u Tó* TÓM TẮT Nghiên cứu thu thập số liệu từ 600 bệnh nhân (BN) được phẫu thuật van tim tại Bệnh viện Tim Hà Nội từ 2010 - 2012. BN phải dùng thuốc trợ tim là những BN được chỉ định dùng dopamine liều ≥ 5 µg/kg/phút, dobutamine, adrenaline, milrinone mọi liều với thời gian dùng > 30 phút. Tỷ lệ sử dụng thuốc trợ tim 33,5% (201 BN). Phân tích đơn biến cho thấy các yếu tố nguy cơ cần phải dùng thuốc trợ tim sau mổ bao gồm: NYHA trước mổ ≥ III; tổn thương 2 van: van hai lá (VHL) và van động mạch chủ (ĐMC), đặc biệt có hẹp VHL; phân suất tống máu thất trái trước mổ (EF) < 50%; rung nhĩ hoặc các rối loạn nhịp khác; thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) >120 phút; thời gian cặp ĐMC > 90 phút. Trong phân tích đa biến hồi quy tuyến tính, mất nhịp xoang trước mổ (rung nhĩ và các rối loạn nhịp khác); phân suất tống máu thất trái trước mổ 90 phút là những yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ sử dụng thuốc trợ tim sau mổ, còn thời gian THNCT và số lượng van cần can thiệp không ảnh hưởng. * Từ khóa: Phẫu thuật van tim; Tuần hoàn ngoài cơ thể; Thuốc trợ tim; Yếu tố tiên lượng. Evaluation of prognostic factors of using inotropic drugs after valve surgery with cardiopulmonary bypass summary We conducted a retrospective review of data prospectively entered into an institutional database. Between 2010 and 2012, 600 patients underwent valve surgery with cardiopulmonary bypass (CPB) in Hanoi Heart Hospital. Patients were considered to have received inotropic drugs (PIDs) if they received an infusion of dopamine (≥ 5 µg/kg/min), dobutamine, adrenaline or milrinone with any dose more than 30 minutes. PIDs were received by 201 patients (33.5%). In a univariate model, risk factors of using PIDs were NYHA preoperative ≥ III; two deseased valves: mitral and aortic, specific stenosis mitral valve; left ventricular ejection fraction < 50%; atrial fibrillation and other arrythmias; duration of CPB > 120 mins; duration of aortic clamping > 90 mins. In a multivariable analysis, unsinus rhythm preoperative (atrial fibrillation and other arrythmias); decreasing left ventricular ejection fraction; duration of aortic clamping > 90 mins were significantly associated with the likelihood of PIDs support, but duration of CPB and number of valves disease were not. * Key words: Valve surgery; Cardiopulmonary bypass; Inotropic drugs; Prognostic factors. * Bệnh viện Tim Hà Nội ** Trường Đại học Y Hà Nội Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh PGS. TS. Ngô Văn Hoàng Linh 110
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phẫu thuật van tim là phẫu thuật phổ 1. Đối tƣợng nghiên cứu. biến nhất trong phẫu thuật tim với THNCT ở - Tất cả BN người lớn (> 16 tuổi), được Việt Nam. Dù đã có nhiều tiến bộ trong kỹ phẫu thuật van tim (cả thay van và sửa van) thuật mổ và bảo vệ cơ tim, cũng như sử có sử dụng THNCT tại Bệnh viện Tim Hà Nội dụng các thuốc gây mê mới ít ảnh hưởng từ tháng 6 - 2010 đến 6 - 2012. đến chức năng tim mạch trong và sau mổ, - Loại trừ khỏi nghiên cứu những BN có cùng với những phương tiện hồi sức hiện rối loạn tinh thần kinh trước mổ. đại, nhưng hội chứng giảm cung lượng tim 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. (LCOS: low cardiac output syndrome) do suy tim sau mổ là vấn đề thường gặp. - Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu. LCOS có thể xuất hiện ngay khi ngừng - BN ®•îc gây mê theo cùng một phác đồ THNCT, nhưng cũng có thể xuất hiện ở bất tại phòng mổ. kỳ giai đoạn nào của quá trình hậu phẫu. - THNCT với oxygenator loại màng, giữ Do tuổi BN được phẫu thuật van tim ngày đẳng nhiệt trong suốt quá trình THNCT. Bảo càng cao, phối hợp với tình trạng bệnh lý vệ cơ tim bằng dung dịch máu nóng. phức tạp sẵn có, nguy cơ giảm cung lượng Chia BN nghiên cứu làm 2 nhóm: tim sau mổ tăng lên, tương đương với thời * Nhóm 1: nhóm BN có dùng thuốc trợ tim gian nằm hồi sức tăng lên, tỷ lệ tử vong cao (TT): nhóm TT (+): BN có suy tim sau mổ được hơn. Việc điều trị quan trọng nhất cho BN chỉ định dùng dopamine liều ≥ 5 µg/kg/phút, có LCOS là sử dụng các thuốc trợ tim vận dobutamine, adrenaline, milrinone mọi liều mạch. Trên thế giới cũng đã có một số với thời gian dùng > 30 phút và phải đặt nghiên cứu nhằm phát hiện các yếu tố tiên bóng đối xung nội động mạch chủ. lượng cho vấn đề LCOS phải sử dụng * Nhóm 2: nhóm BN không dùng thuốc thuốc trợ tim sau mổ. Tuy nhiên ở Việt trợ tim: nhóm TT (-): BN không cần dùng thuốc Nam, chưa có nhiều nghiên cứu cho vấn đề trợ tim sau mổ. này. Tại Bệnh viện Tim Hà Nội, số lượng Thu thập dữ liệu bao gồm: BN được phẫu thuật van tim không nhỏ * Giai đoạn trước mổ: (khoảng 500 trường hợp/năm). Số lượng - Đặc điểm về hình thái: tuổi, giới, chiều BN bị LCOS cần dùng thuốc trợ tim và vận cao, cân nặng, diện tích da (BSA), chỉ số khối mạch cũng khá lớn. Chính vì vậy, chúng tôi cơ thể (BMI). tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích:. - Tiền sử bệnh nội khoa và ngoại khoa, Sơ bộ tìm hiểu các yếu tố tiên lượng việc tình trạng suy tạng hoặc rối loạn chức năng giảm cung lượng tim sau mổ cần sử dụng cơ quan. thuốc trợ tim trên BN phẫu thuật van tim tại - Các thuốc tim mạch đang dùng trước Bệnh viện Tim Hà Nội mổ. - Đặc điểm về bệnh lý tim: 112
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 + Phân suất tống máu của tâm thất trái * Giai đoạn sau mổ: (EF), áp lực động mạch phổi, kích thước - Thời gian nằm hồi sức, thở máy sau mổ, thất trái, kích thước nhĩ trái. nằm viện. + Tổn thương van tim: bệnh lý từng van, - Tai biến, phiền nạn: suy tạng hoặc mất hở đơn thuần, hẹp đơn thuần, cả hở và hẹp chức năng cơ quan, nhiễm trùng, mổ lại do van phối hợp, có bệnh lý mạch vành kèm theo. chảy máu, tử vong. + Rối loạn nhịp, chỉ số tim ngực. - Bác sỹ chỉ định dùng thuốc trợ tim tại hồi sức. * Giai đoạn trong mổ: * Xử lý số liệu: bằng phần mềm thống kê - Cách phẫu thuật: thay hoặc sửa van, SPSS 18.0, sử dụng Fisher test, χ2 test, 1 van hoặc 2 van. phân tích phương sai ANOVA, xây dựng - Thời gian chạy THNCT, thời gian cặp mô hình hồi quy tuyến tính đa biến. ĐMC. - Tai biến xảy ra trong quá trình phẫu thuật. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 600 BN phẫu thuật van tim có chương trình tại Bệnh viện Tim Hà Nội được nghiên cứu. Số lượng BN phải sử dụng thuốc trợ tim trong và sau mổ là 201 BN (33,5%). Bảng 1: Đặc điểm về hình thái BN trước mổ. NHÓM TT (+) NHÓM TT (-) GIÁ TRỊ p TRONG ĐẶC ĐIỂM OR (95% CI) (n = 201) (n = 399) PHÂN TÍCH ĐƠN BIẾN Tuổi (năm) 43,03 ± 13,739 41,90 ± 15,731 0,386 Số BN tuổi ≥ 60 21 54 0,745 Tỷ lệ nam/nữ 93/108 194/205 0,587 1,099 BSA (m2 da) 1,455 ± 0,150 1,479 ± 0,167 0,093 BMI trung bình 18,915 ± 3,121 20,041 ± 2,596 0,001 Số BN có BMI < 23 176 354 0,895 NYHA trung bình 2,31 ± 0,506 2,230 ± 0,443 0,034 Số BN có NYHA ≥ III 67 95 1,6 BN có NYHA trước mổ ≥ độ III gia tăng nguy cơ phải dùng trợ tim. Bảng 2: Đặc điểm trước mổ liên quan đến bệnh lý. 113
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 ĐẶC ĐIỂM (số lượng BN) NHÓM TT (+) (n = 201) NHÓM TT (-) (n = 399) OR (95% CI) Suy gan 0 0 Suy thận 0 0 Dùng thuốc trợ tim trước mổ 0 0 Tổn thương VHL 197 381 2,327 Hẹp VHL 107 118 2,711 Không hẹp 94 281 2,711 Hẹp nhẹ 5 0 Hẹp vừa 41 23 4,189 Hẹp khít 56 91 1,307 Hẹp rất khít 5 4 2,519 Hở VHL 193 386 0,813 Không hở 8 13 0,813 Hở nhẹ 19 75 0,451 Hở vừa 33 47 1,471 Hở nhiều 141 264 1,202 Tổn thương van ĐMC 63 76 2,398 HoC 112 134 2,606 HC 36 28 2,963 Tổn thương 2 van (VHL + van ĐMC) 54 54 2,398 Với tổn thương van ĐMC: hẹp hay hở đều có nguy cơ phải sử dụng thuốc trợ tim như nhau (OR = 2,606 và 2,963). Ngược lại, trong phẫu thuật VHL, tổn thương hẹp van làm gia tăng có ý nghĩa nguy cơ sử dụng trợ tim (OR = 2,711), đặc biệt ở hẹp van mức độ vừa (OR = 4,189), còn tổn thương hở van không thấy làm tăng nguy cơ sử dụng trợ tim (OR = 0,813). Bảng 3: Đặc điểm về chức năng tim trước mổ. NHÓM TT (+) NHÓM TT (-) GIÁ TRỊ p TRONG OR ĐẶC ĐIỂM (n = 201) (n = 399) PHÂN TÍCH ĐƠN BIẾN (95% CI) EF trung bình 60,839 ± 9,814 65,167 ± 8,773 < 0,001 Số BN có: EF ≥ 50% 168 377 EF < 50% 33 22 3,366 PAP trung bình (mmHg) 51,050 ± 19,228 38,263 ± 13,454 < 0,001 Dd trung bình (mm) 58,079 ± 11,937 57,079 ± 10,517 0,004 115
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 (1) (2) (3) (4) (5) Số BN có: Dd < 50 mm 40 109 Dd ≥ 50 mm 161 290 1,513 Ds trung bình (mm) 38,644 ± 12,324 35,757 ± 7,363 < 0,001 Đường kính nhĩ trái 56,969 ± 16,973 46,912 ± 10,544 < 0,001 trung bình Chỉ số tim - ngực RCT 0,645 ± 0,139 0,574 ± 0,100 < 0,001 trung bình (%) ECG: số BN có: Nhịp xoang 75 263 0,296 Rung nhĩ + khác 126 131 3,378 Có sự khác biệt đáng kể về kích thước tim trái (Dd), phân suất tống máu (EF), chỉ số tim ngực, tỷ lệ BN có nhịp xoang trước mổ giữa 2 nhóm có và không sử dụng thuốc trợ tim (p < 0,01). Phân tích đa biến cho thấy chỉ có BN phân suất tống máu thất trái trước mổ < 50% hay rối loạn nhịp trước mổ (rung nhĩ và các rối loạn khác) là yếu tố nguy cơ làm tăng xuất hiện LCOS và phải dùng trợ tim sau mổ (OR lần lượt là 3,366 và 3,378). Bảng 4: Đặc điểm trong mổ. GIÁ TRỊ p NHÓM TT (+) NHÓM TT (-) TRONG PHÂN OR ĐẶC ĐIỂM (n = 201) (n = 399) TÍCH ĐƠN BIẾN (95% CI) Thời gian THNCT trung bình (phút) 98,05 ± 39,053 76,76 ± 27,047 < 0,001 Số BN có thời gian THNCT > 120 phút 47 27 4,205 Thời gian cặp ĐMC trung bình (phút) 78,310 ± 35,314 61,380 ± 23,932 < 0,001 Số BN có thời gian cặp ĐMC > 90 phút 64 42 3,971 Thời gian THNCT hỗ trợ trung bình (phút) 11,730 ± 8,139 7,230 ± 6,181 < 0,001 Thời gian gây mê trung bình (phút) 211,84 ± 59,683 174,24 ± 35,250 < 0,001 Thời gian phẫu thuật trung bình (phút) 178,01 ± 58,060 153,91 ± 56,248 0,003 Số BN được sửa VHL 37 157 0,348 Số BN được thay VHL 97 172 1,231 Số BN được thay ĐMC 0 18 0,655 Số BN được thay 2 van 59 43 3,440 Số BN được phẫu thuật khác 8 9 116
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 Thời gian THNCT và cặp ĐMC trung Tuy nhiên, nó được chỉ định bắt buộc trong bình ở nhóm có dùng thuốc trợ tim cao hơn trường hợp có suy giảm chức năng cơ tim có ý nghĩa so với nhóm không dùng trợ tim (LCOS do suy tim), được đánh giá qua nhịp (p < 0,001). Thời gian gây mê và thời gian tim, huyết áp, cung lượng tim, các áp lực phẫu thuật trung bình ở nhóm có dùng trợ buồng tim phải và trái, hình ảnh động học tim cũng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm của quả tim, đặc biệt qua siêu âm thực không dùng (p = 0,003). Khi phân tích đơn quản [4, 7]. Tỷ lệ BN được sử dụng thuốc biến thấy, thời gian THNCT > 120 phút và trợ tim sau phẫu thuật van trong các nghiên cặp ĐMC > 90 phút đều làm tăng nguy cơ cứu từ 30 - 50%, tùy theo từng trung tâm phải sử dụng thuốc trợ tim sau phẫu thuật [1, 4]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ (OR = 4,205 và OR = 3,971). này là 33,5%. Việc can thiệp phẫu thuật trên 1 van đơn Về các đặc điểm hình thái của BN trước thuần (hoặc VHL hoặc van ĐMC) không mổ, yếu tổ ≥ 60 tuổi đã được chứng minh làm tăng có ý nghĩa nguy cơ phải sử dụng là một trong những yếu tố tiên lượng sử thuốc trợ tim. Tuy nhiên, khi phẫu thuật thay dụng trợ tim sau mổ [4, 6]. Tuy nhiên, trong 2 van làm tăng nguy cơ phải sử dụng thuốc nghiên cứu này chưa thấy sự ảnh hưởng có trợ tim lên 3,44 lần. ý nghĩa (OR = 1,099), có lẽ do BN Việt Nam Từ những kết quả thu được, sau khi trẻ hơn so với các nghiên cứu của thế giới. phân tích đơn biến, chúng tôi thấy một số Những BN có độ suy tim trước mổ được yếu tố có liên quan tới việc dùng thuốc trợ đánh giá theo thang điểm của Hội Tim tim trong và sau mổ: mạch New York (NYHA) ≥ độ III, tức là bắt đầu có triệu chứng suy tim rõ sẽ gia tăng - NYHA trước mổ ≥ III. nguy cơ sử dụng trợ tim sau mổ (OR = 1,6). - Tổn thương 2 van: VHL và van ĐMC, Kết quả này tương tự như nghiên cứu của đặc biệt có hẹp VHL. Butterworth và Rao [4, 6]. Chúng tôi không - Rung nhĩ hoặc các rối loạn nhịp khác. thấy sự ảnh hưởng có ý nghĩa của loại tổn - Thời gian THNCT > 120 phút. thương van tim đến việc có hay không sử - Thời gian cặp ĐMC > 90 phút. dụng thuốc trợ tim trong và sau phẫu thuật. Tuy nhiên, số lượng van tổn thương lại có Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến từ ảnh hưởng đến vấn đề này: BN cần sửa các yếu tố trên cho thấy những yếu tố có chữa cả hai van (hai lá và ĐMC) có nguy cơ ảnh hưởng chính đến việc dùng thuốc trợ sử dụng trợ tim cao hơn BN chỉ cần sửa tim: mất nhịp xoang trước mổ (rung nhĩ và chữa một van. Nghiên cứu của Butterworth rối loạn nhịp khác), phân suất tống máu và CS cũng cho kết luận tương tự [4]. Khi thất trái trước mổ < 50%, thời gian cặp chủ phân tích đơn biến thấy thời gian THNCT > 90 phút, với giá trị p lần lượt < 0,01; và thời gian cặp ĐMC tăng, cũng như thời 0,003; 0,003. gian gây mê, thời gian phẫu thuật ở nhóm BÀN LUẬN có sử dụng trợ tim tăng có ý nghĩa so với nhóm không sử dụng trợ tim. Nhưng trong Tại các trung tâm phẫu thuật tim, thuốc mẫu phân tích đa biến, chúng tôi nhận thấy trợ tim không phải là thuốc được chỉ định chỉ có yếu tố thời gian cặp ĐMC > 90 phút thường quy cho BN sau phẫu thuật van tim. ảnh hưởng có ý nghĩa đến tiên lượng dùng 116
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 thuốc trợ tim sau này. Nghiên cứu của TÀI LIỆU THAM KHẢO Butterworth và CS cũng cho thời gian THNCT và thời gian cặp ĐMC không phải là 1. Breisbatt WM, Stein KL, Wolfe CJ, et al. yếu tố tiên lượng dùng thuốc trợ tim [4]. Tuy Acute myocardial dysfunction and recovery: a nhiên, trong nghiên cứu của các tác giả, BN common occurrence after coronary bypass surgery. được sử dụng 2 loại dung dịch bảo vệ cơ J Am Coll Cardiol. 1990,15, pp.1261-1269. tim khác nhau là dung dịch tinh thể và dung 2. Buckberg GD. Update on current techniques dịch máu nóng, còn trong nghiên cứu của of mycardial protection. Ann Thorac Surg. 1995, 27, chúng tôi, 100% BN sử dụng dung dịch pp. 593-598. cardioplegia máu nóng. Một số nghiên cứu 3. Butterworth JF IV, Royster RL, Prielipp đã chỉ ra việc dùng dung dịch cardioplegia RC, et al. Amrinone in cardiac surgical patients máu nóng hay tinh thể cũng có ảnh hưởng with left-ventricular dysfunction: a prospective, đến suy giảm chức năng tim sau này [2, 4]. randomized, placebo-controlled trial. Chest. Việc suy giảm chức năng thất trái trước mổ 1993, 104, pp.1660-1667. đã được nhiều nghiên cứu chứng minh có 4. John F.Butterworth. Factors that predict ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc trợ tim the use of Positive inotropic drug support after trong và sau phẫu thuật van tim [4, 7]. cardiac valve surgery. Anesth Analg. 1998, 86, Chúng tôi thấy phân suất tống máu thất trái pp.461-467. (EF) giảm < 50% là một trong những yếu tố 5. Legault C, Furberg CD, Wagenknecht LE, tiên lượng sử dụng thuốc trợ tim sau mổ et al. Nimodipine neuroprotection in cardiac (OR = 3,366). valve replacement: report of an early terminated KẾT LUẬN trial. Stroke. 1996, 27, pp.593-598. Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi sơ bộ 6. Rao V, Ivanov J, Weisel RD, et al. Surgery đưa ra các yếu tố tiên lượng sử dụng thuốc for acquired heart disease : predictors of low trợ tim trong và sau mổ van tim: cardiac output syndrome after coronary artery bypass. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996, 112, - Phân độ NYHA trước mổ ≥ III. pp.38-51. - Mất nhịp xoang trước mổ. 7. Royster RL, Butterworth JF IV, Prough DS, - Phân suất tống máu thất trái trước mổ et al. Preoperative and intraoperative predictors < 50%. of inotropic support and longterm outcome in - Thời gian cặp động mạch chủ > 90 phút. patients having coronary artery bypass grafting. Với những BN có yếu tố nguy cơ cần Anesth Analg. 1991, 72, pp.729-736. dùng thuốc trợ tim sau mổ, bác sỹ gây mê 8. Wagenknecht LE, Furberg CD, Hammon hồi sức nên có quyết định sử dụng sớm để JW, et al. Surgical bleeding: unexpected effect tránh suy tim lâu, làm thời gian hồi phục bị of a calcium antogonist. BMJ. 1995, 310, kéo dài. pp.776-777. Ngày nhận bài: 6/3/2013 Ngày giao phản biện: 24/3/2013 Ngày giao bản thảo in: 26/4/2013 117
8. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 118
9. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 119