Đánh giá các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở bệnh van hai lá theo thang điểm euroscore II

Nội dung text: Đánh giá các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở bệnh van hai lá theo thang điểm euroscore II

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 ĐÁNH GIÁ CÁC Y ẾU T Ố NGUY C Ơ Ở B ỆNH NHÂN PH ẪU THU ẬT TIM M Ở B ỆNH VAN HAI LÁ THEO THANG ĐIỂM EUROSCORE II Ph m Thái D ũng*; Nguy n Thái Long** TÓM T ẮT Mục tiêu: đánh giá các y ếu t ố nguy c ơ ở b ệnh nhân (BN) ph ẫu thu ật tim m ở b ệnh van hai lá (VHL) theo thang điểm EuroSCORE II. Đối t ượng và ph ươ ng pháp: nghiên c ứu ti ến c ứu, mô t ả trên 185 BN được ph ẫu thu ật b ệnh VHL đơ n thu ần ho ặc có k ết h ợp v ới ph ẫu thu ật khác t ừ tháng 7 - 2015 đến 7 - 2016, tại Bệnh viện E. BN sau khi có k ết qu ả khám lâm sàng và xét nghi ệm s ẽ tính điểm theo EuroSCORE II. Kết qu ả: BN ph ẫu thu ật ch ủ y ếu ở m ức độ nguy c ơ trung bình và cao, t ươ ng ứng 51,9% và 47%. M ức độ nguy c ơ càng cao, t ỷ l ệ t ử vong và bi ến ch ứng càng tăng. Có s ự khác bi ệt rõ có ý ngh ĩa th ống kê về bi ến ch ứng độ t qu ỵ não, suy th ận, suy hô h ấp sau m ổ gi ữa m ức độ nguy c ơ trung bình và cao (p < 0,05). Trong 3 nhóm y ếu t ố nguy c ơ, g ặp ch ủ y ếu các y ếu t ố: m ổ tim tr ước đây (17,8%); tình tr ạng n ặng tr ước m ổ (10,3%); tăng áp l ực độ ng m ạch ph ổi (89,7%); ph ẫu thu ật c ấp c ứu (12,7%); nhi ều can thi ệp ph ẫu thu ật (82,7%). Kết lu ận: bảng điểm EuroSCORE II có giá tr ị trong đánh giá y ếu t ố nguy c ơ và tiên lượng bi ến ch ứng ở BN ph ẫu thu ật tim m ở b ệnh VHL. * Từ khóa: B ệnh van hai lá; Yếu t ố nguy c ơ; Thang điểm EuroSCORE II. Assessment of Risk Factors in Open Heart Surgery for Mitral Valve Disease Patients According to EuroSCORE II Summary Objectives: To assess risk factors in open heart surgery for mitral valve disease patients according to EuroSCORE II. Subjects and method: Prospective and descriptive study was performed on 185 cases of mitral valve surgeries or other combined surgeries from July, 2015 to July, 2016 at the Heart Center of E Hospital. After clinical examination and test results, patients would be calculated on EuroSCORE II. Results: Surgical patients were mainly at the levels of medium and high risks, respectively 51.9% and 47%. The higher was the risk level, the more were the rates of mortality and complication. There were statistically significant differences in postoperative complications e.g. stroke, renal failure, respiratory failure between medium and high risk levels (p < 0.05). In the three risk factor groups, there were mainly the following factors: previous heart surgeries (17.8%); preoperative severe status (10.3%); pulmonary artery hypertension (89.7%); emergency surgeries (12.7%); many surgical interventions (82.7%). Conclusion: EuroSCORE II is valuable in assessing risk factors in open heart surgery for mitral valve disease patients. * Key words: Mitral valve disease; Risk factor; EuroSCORE II. * B ệnh vi ện Quân y 103 ** Bệnh vi ện E Ng i ph n h i (Corresponding): Ph m Thái D ũng (Dzungdoctor@gmail.com) Ngày nh n bài: 29/11/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 08/01/2017 Ngày bài báo đc đă ng: 17/01/2017 171
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 ĐẶT V ẤN ĐỀ phép tính toán nguy c ơ, r ủi ro t ử vong sau Bệnh VHL là m ột b ệnh khá ph ổ bi ến ở ph ẫu thu ật tim. Bảng điểm này được xác nước ta, chi ếm kho ảng 40,3% các b ệnh nh ận k ết qu ả t ốt ở trong và ngoài châu Âu tim m ắc ph ải. BN ph ẫu thu ật VHL th ường [8]. Ở Vi ệt Nam, hi ện ch ưa có nhi ều thông ở giai đoạn mu ộn và đi kèm v ới các b ệnh báo s ử d ụng b ảng này để đánh giá các khác nên tiên l ượng n ặng [1]. Nhu c ầu th ực yếu t ố nguy c ơ trong ph ẫu thu ật tim m ở tế c ần có mô hình phân lo ại độ n ặng theo bệnh VHL. Vì v ậy, chúng tôi ti ến hành nghiên các y ếu t ố nguy c ơ để giúp bác s ỹ có d ự cứu này v ới m ục tiêu: Đánh giá các y ếu đoán c ũng nh ư tiên l ượng cu ộc ph ẫu thu ật. tố nguy c ơ ở BN ph ẫu thu ật tim m ở b ệnh Bảng điểm EuroSCORE II là b ảng điểm cho VHL theo thang điểm EuroSCORE II. ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C ỨU 1. Đối t ượng nghiên c ứu. 185 BN ph ẫu thu ật b ệnh VHL đơn thu ần ho ặc có k ết h ợp v ới ph ẫu thu ật khác t ừ tháng 7 - 2015 đến7 - 2016 tại B ệnh vi ện E. * Tiêu chu ẩn l ựa ch ọn BN: - Tu ổi > 18. - BN ph ẫu thu ật VHL có s ử d ụng tu ần hoàn ngoài c ơ th ể. * Tiêu chu ẩn lo ại tr ừ: BN < 18 tu ổi. 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. Nghiên c ứu ti ến c ứu, mô t ả và phân tích. * Giai đoạn tr ước m ổ: BN sau khi khám lâm sàng và có k ết qu ả c ận lâm sàng s ẽ tính điểm theo b ảng điểm EuroSCORE II. Sau khi tính điểm, chia các nhóm m ức độ nh ư sau: m ức độ th ấp: 0 - 2 điểm; trung bình: 3 - 5 điểm; cao: ≥ 6 điểm. Bảng 1: Điểm EuroSCORE II. STT Yếu t ố nguy c ơ Điểm Yếu t ố liên quan đến BN 1 < 60 0 60 - 64 1 Tu ổi 65 - 69 2 70 - 74 3 75 - 79 4 > 80 5 2 Gi ới Nữ 1 3 Bệnh ph ổi t ắc ngh ẽn m ạn tính 1 4 Bệnh m ạch máu ngoài tim 2 172
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 5 Gi ảm v ận độ ng 2 6 Ti ền s ử ph ẫu thu ật tim m ạch 3 7 Suy th ận tr ước m ổ (creatinin máu > 200 µmol/l) 2 8 Viêm n ội tâm m ạc ti ến tri ển 3 9 Tình tr ạng n ặng tr ước m ổ 3 Yếu t ố liên quan đến tim m ạch 10 Đau th ắt ng ực không ổn đị nh 2 11 Trung bình EF 30 - 50% 1 Suy ch ức n ăng th ất trái Nặng EF < 30% 3 12 Nh ồi máu c ơ tim gần đây (trong 90 ngày) 2 13 Tăng áp l ực độ ng m ạch ph ổi (áp l ực độ ng m ạch ph ổi > 60 mmHg) 2 Yếu t ố liên quan đến ph ẫu thu ật 14 Ph ẫu thu ật c ấp c ứu (ngay khi có ch ẩn đoán) 2 15 Thay van tim kèm b ắc c ầu ch ủ vành 2 16 Ph ẫu thu ật độ ng m ạch ch ủ ng ực 3 17 Vỡ thành th ất sau nh ồi máu c ơ tim 4 Tổng c ộng 42 * Giai đoạn trong m ổ: Tất c ả BN được gây mê theo phác đồ và do bác s ỹ c ủa trung tâm tim m ạch th ực hi ện. Ghi nh ận thông s ố c ủa BN trong m ổ, g ồm: ph ươ ng pháp ph ẫu thu ật, th ời gian ph ẫu thu ật, th ời gian th ực hi ện tu ần hoàn ngoài c ơ th ể, th ời gian c ặp độ ng m ạch ch ủ. * Giai đoạn sau m ổ: Chuy ển BN về phòng h ồi s ức sau khi ph ẫu thu ật k ết thúc và tình tr ạng huy ết độ ng cho phép. BN ti ếp t ục th ở máy v ới duy trì các thông s ố nh ư trên phòng m ổ, điều ch ỉnh lại sau khi có k ết qu ả khí máu. * X ử lý s ố li ệu: Các k ết qu ả thu th ập được nh ập b ằng ph ần m ềm Epidata 3.1 và phân tích theo ph ươ ng pháp th ống kê y h ọc b ằng ph ần m ềm Stata 12.0. KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU VÀ BÀN LU ẬN Bảng 2: Phân b ố BN theo điểm EuroSCORE II. Nhóm nghiên c ứu Nhóm s ống Nhóm t ử vong Tổng số điểm Số BN % Số BN % Số BN % 1 1 0,5 1 0,6 0 0 2 1 0,5 1 0,6 0 0 3 1 0,5 1 0,6 0 0 4 35 18,9 34 19 1 16,7 173
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 5 60 32,4 59 33 1 16,7 6 15 8,1 14 7,8 1 16,7 7 25 13,5 23 12,9 2 33,3 8 22 11,9 22 12,3 0 0 9 6 3,2 6 3,4 0 0 10 9 4,9 8 4,5 1 16,7 11 2 1,1 2 1,1 0 0 12 5 2,7 5 2,8 0 0 13 2 1,1 2 1,1 0 0 14 1 0,5 1 0,6 0 0 15 1 0,5 1 0,6 0 0 16 1 0,5 1 0,6 0 0 BN nghiên c ứu có s ố điểm EuroSCORE II t ừ 1 - 16 điểm. Trong đó, ≥ 4 điểm chi ếm 95%. Nh ư v ậy, BN được ph ẫu thu ật ch ủ y ếu ở m ức độ nguy c ơ trung bình và cao. T ỷ l ệ t ử vong g ặp ch ủ y ếu ở BN có điểm EuroSCORE II ≥ 4. Nghiên c ứu c ủa De Maria R (2005) [4] trên BN có điểm EuroSCORE t ừ 0 - 21, tử vong ch ỉ g ặp ở BN có EuroSCORE c ộng ≥ 4 điểm. Trong nghiên c ứu c ủa Borde.D (2013) [3] 368/498 BN từ 0 - 2 điểm; 4 BN t ử vong; t ừ 3 - 5 điểm: 99 BN v ới 2 BN tử vong; > 5 điểm: 31 BN v ới 2 BN t ử vong. K ết qu ả nghiên c ứu c ủa chúng tôi phù h ợp với các tác gi ả này. Bảng 3: Tỷ lệ t ử vong theo m ức độ nặng của b ảng điểm EuroSCORE II. BN Nhóm s ống (n = 179) Nhóm t ử vong (n = 6) p Mức độ n ặng n % n % Th ấp (0 - 2 điểm) 2 1,08 0 0 > 0,05 Trung bình (3 - 5 điểm) 94 50,8 2 1,08 Cao ( ≥ 6 điểm) 83 44,9 4 2,16 Ch ủ y ếu BN có m ức độ nguy c ơ trung bình và cao v ới tỷ l ệ t ươ ng ứng 51,9% và 47%. Tỷ l ệ t ử vong gi ữa các m ức độ n ặng t ăng khi điểm EuroSCORE II t ăng l ần l ượt ở các m ức độ 0%; 1,08% và 2,16%. Tuy nhiên, s ự khác bi ệt không có ý ngh ĩa th ống kê (p > 0,05), có l ẽ do s ố l ượng BN c ủa nghiên c ứu còn h ạn ch ế (185 BN) nên khác bi ệt ch ưa có ý ngh ĩa. So v ới nghiên c ứu c ủa Borde.D [3] trên 498 BN ph ẫu thu ật tim h ở, tỷ l ệ tử vong theo m ức độ n ặng trong nghiên c ứu c ủa chúng tôi th ấp h ơn, do nghiên c ứu này có s ố l ượng BN nhi ều h ơn, độ tu ổi trung bình cao h ơn (60,5 ± 7,5) và ch ủ y ếu BN bắc c ầu ch ủ vành. Kết qu ả này t ươ ng t ự nh ư De Maria R (2005) [4]. 174
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 Bảng 4: Tỷ l ệ bi ến ch ứng sau m ổ theo m ức độ n ặng của điểm EuroSCORE II . Mức độ Trung bình (n = 96) Cao (n = 87) Bi ến ch ứng n % n % p Đột qu ỵ sau m ổ 1 1,0 9 10,3 < 0,05 Nh ồi máu c ơ tim sau m ổ 0 0 1 1,1 > 0,05 Nhi ễm trùng x ươ ng ức 2 2,1 3 3,4 > 0,05 Ch ảy máu, m ổ l ại 2 2,1 7 8,0 > 0,05 Nhi ễm khu ẩn - viêm n ội tâm m ạc 0 0 1 1,1 > 0,05 Suy th ận 2 2,1 10 11,5 < 0,05 Suy hô h ấp 2 2,1 11 12,6 < 0,05 Nh ững bi ến ch ứng gặp nhi ều nh ất trong nghiên c ứu l ần l ượt là suy hô h ấp, suy th ận và đột qu ỵ sau m ổ. Có s ự khác bi ệt ở mức độ cao và trung bình gi ữa các bi ến ch ứng (p < 0,05). Không có bi ến ch ứng ở m ức độ th ấp. Kết qu ả này phù h ợp v ới nghiên c ứu của Võ Tu ấn Anh, Ph ạm Th ọ Tu ấn Anh [2], nh ưng th ấp h ơn nghiên c ứu c ủa Borde.D [3] về t ỷ l ệ bi ến ch ứng độ t qu ỵ và suy th ận, có l ẽ do l ứa tu ổi BN c ủa các tác gi ả cao hơn c ủa chúng tôi, ti ền s ử BN có độ t qu ỵ não c ũ c ũng là nguy c ơ d ẫn đế n độ t qu ỵ và suy th ận sau ph ẫu thu ật. Nh ư v ậy, m ức độ nguy c ơ càng cao, t ỷ l ệ bi ến ch ứng càng tăng và phù h ợp v ới k ết qu ả c ủa các tác giả trong và ngoài n ước. Bảng 5: T ỷ l ệ các y ếu t ố nguy c ơ liên quan đến BN v ới m ức độ n ặng. BN (n; %) Mức độ n ặng Tổng s ố (n = 185) Trung bình (n = 96) Cao (n = 87) Nhóm y ếu t ố liên quan đến BN n % n % n % Bệnh ph ổi t ắc ngh ẽn m ạn tính 2 2,1 2 2,3 4 2,2 Bệnh độ ng m ạch ngo ại vi 1 1,1 8 9,2 9 4,9 Rối lo ạn ch ức n ăng th ần kinh 0 0 18 20,7 18 9,7 Ph ẫu thu ật tim tr ước đây 0 0 33 38 33 17,8 Creatinin tr ước m ổ 200 µmol/l 0 0 1 1,1 1 0,5 Viêm n ội tâm m ạc ti ến tri ển 1 1,1 5 5,7 6 3,2 Tình tr ạng n ặng tr ước m ổ 0 0 19 21,8 19 10,3 Các y ếu t ố nguy c ơ càng nhi ều, điểm EuroSCORE II càng t ăng, đặc bi ệt ph ẫu thu ật tim tr ước đây, tình tr ạng n ặng tr ước m ổ và r ối lo ạn ch ức n ăng th ần kinh là nh ững y ếu tố g ặp nhi ều nh ất và n ằm trong nhóm nguy c ơ trung bình và cao. K ết qu ả c ủa chúng tôi phù h ợp v ới nghiên c ứu c ủa Di Dedda U (2013) [5] và Moscarelli M (2015) [7] trên 1.609 BN b ệnh VHL. 175
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 Bảng 6: Tỷ l ệ các y ếu t ố nguy c ơ liên quan đến tim m ạch v ới m ức độ n ặng. Mức độ n ặng Trung bình (n = 96) Cao (n = 87) Tổng (n = 185) Yếu t ố tim m ạch n % n % n % Đau ng ực không ổn đị nh 2 2,1 3 3,5 5 2,7 EF 30 - 50% 3 3,1 4 4,6 7 2,7 Nh ồi máu c ơ tim g ần đây 0 0 2 2,3 2 1,1 Tăng áp động m ạch ph ổi 85 88,5 81 93,1 166 89,7 Tăng áp l ực độ ng m ạch ph ổi g ặp nhi ều nh ất. T ất c ả BN có y ếu t ố nguy c ơ liên quan đến tim m ạch đề u n ằm ở m ức độ nguy c ơ trung bình và cao, điều này phù h ợp v ới k ết qu ả c ủa Noyez [9] t ại Hà Lan và Marco Moscarelli [7] ở Italia và Anh khi nghiên c ứu v ề bệnh lý van tim v ới t ỷ l ệ t ăng áp l ực độ ng m ạch ph ổi. Bảng 7: Tỷ l ệ các yếu t ố nguy c ơ liên quan đến ph ẫu thu ật v ới m ức độ n ặng. Mức độ n ặng Th ấp Trung bình Cao (n = 2) (n = 96) (n = 87) Yếu t ố ph ẫu thu ật n % n % n % Có chu ẩn b ị (n = 142) 2 100 79 82,3 61 70,1 Kh ẩn c ấp Sớm (n = 32) 0 0 17 17,7 15 17,2 Cấp c ứu (n = 11) 0 0 0 0 11 12,7 VHL đơ n thu ần (n = 53) 1 50 43 44,8 9 10,3 Tính ch ất VHL + b ắc c ầu ch ủ vành (n = 6) 0 0 0 0 6 5,8 can thi ệp 2 ph ẫu thu ật (n = 77) 1 50 38 39,6 35 40,2 > 3 ph ẫu thu ật (n = 49) 0 0 15 15,7 34 42,5 Ph ẫu thu ật độ ng m ạch ch ủ ng ực 0 0 0 0 1 1,2 Các y ếu t ố nguy c ơ liên quan đến ph ẫu thu ật nh ư ph ẫu thu ật s ớm, c ấp c ứu, BN c ần 2 hay > 3 l ần can thi ệp ph ẫu thu ật th ường liên quan đến b ắc c ầu ch ủ vành đều ở m ức độ nguy c ơ trung bình ho ặc n ặng. Ngoài ph ẫu thu ật VHL, BN c ần s ửa ch ữa khi ếm khuy ết cấu trúc tim chi ếm t ỷ l ệ cao. Điều này làm t ăng độ n ặng BN sau ph ẫu thu ật, do th ời gian m ổ kéo dài. K ết qu ả c ủa chúng tôi phù h ợp v ới Marco Moscarelli [7] và Noyez [9]. KẾT LU ẬN - B ệnh nhân ph ẫu thu ật ch ủ y ếu ở m ức độ nguy cơ trung bình và cao, t ươ ng ứng Qua nghiên c ứu 185 BN được ph ẫu 51,9% và 47%. M ức độ nguy c ơ càng cao, thu ật tim h ở b ệnh VHL t ại Trung tâm Tim tỷ l ệ t ử vong và bi ến ch ứng càng t ăng. mạch, Bệnh vi ện E t ừ tháng 7 - 2015 đến Khác bi ệt rõ r ệt có ý ngh ĩa th ống kê ở 7 - 2016, chúng tôi rút ra k ết lu ận: bi ến ch ứng độ t qu ỵ não, suy th ận, suy hô - Bảng điểm EuroSCORE II có giá tr ị hấp sau m ổ gi ữa mức độ nguy c ơ trung trong đánh giá các y ếu t ố nguy c ơ ở BN. bình và cao (p < 0,05). 176
7. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 - Trong 3 nhóm y ếu t ố nguy c ơ, g ặp ch ủ 4. De Maria. R et al. Predictive value of yếu các y ếu t ố: mổ tim tr ước đây (17,8%); EuroSCORE on long term outcome in cardiac tình tr ạng n ặng tr ước mổ (10,3%); t ăng surgery patients: a single institution study. áp l ực độ ng m ạch ph ổi cao (89,7%); ph ẫu Heart. 2005, 91 (6), pp.779-784. thu ật c ấp c ứu (12,7%); nhi ều can thi ệp 5. Di Dedda. U et al. Accuracy, calibration ph ẫu thu ật (82,7%). and clinical performance of the new EuroSCORE II risk stratification system. Eur J Cardiothorac TÀI LI ỆU THAM KH ẢO Surg. 2013, 43 (1), pp.27-32. 6. Garofallo S.B et al. Applicability of two 1. Ph ạm Gia Kh ải. Khuy ến cáo 2008 c ủa international risk scores in cardiac surgery in Hội Tim m ạch h ọc Vi ệt Nam v ề ch ẩn đoán và a reference center in Brazil. Arq Bras Cardiol. điều tr ị các b ệnh van tim. 2008. 2014, 102 (6), pp.539-548. 2. Võ Tu ấn Anh, P.T.T.A. Đánh giá nguy cơ ph ẫu thu ật ở BN ph ẫu thu ật van tim và b ắc 7. Moscarelli. M et al. Accuracy of EuroSCORE cầu ch ủ vành: so sánh hi ệu qu ả c ủa thang II in patients undergoing minimally invasive điểm EuroSCORE II và thang điểm STS. Y h ọc mitral valve surgery. Interact Cardiovasc TP. H ồ Chí Minh. 2013, tập 17 (ph ụ b ản s ố 1), Thorac Surg. 2015, 21 (6), pp.748-753. tr.6. 8. Nashef S.A et al. EuroSCORE II and the 3. Borde.D et al. The application of European art and science of risk modelling. Eur J system for cardiac operative risk evaluation II Cardiothorac Surg. 2013, 43 (4), pp.695-696. (EuroSCORE II) and Society of Thoracic Surgeons 9. Noyez. L et al. Cardiac operative risk (STS) risk score for risk stratification in Indian evaluation: The EuroSCORE II, does it make patients undergoing cardiac surgery. Ann Card a real difference?. Neth Heart J. 2012, 20 (12), Anaesth. 2013, 16 (3), pp.163-166. pp.494-498. 177