Đánh giá bước đầu về kết quả và tính an toàn của thủ thuật chụp mạch não tại bệnh viện Quân Y 175

Nội dung text: Đánh giá bước đầu về kết quả và tính an toàn của thủ thuật chụp mạch não tại bệnh viện Quân Y 175

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2014 ĐÁNH GIÁ BƢỚC ĐẦU VỀ KẾT QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA THỦ THUẬT CHỤP MẠCH NÃO TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 Tạ Vương Khoa*; Nguyễn Minh Tuấn* Trương Công Hoa*; Hoàng Tiến Trọng Nghĩa* TÓM TẮT Nghiên cứu tiến cứu trên 66 bệnh nhân (BN), bao gồm 47 BN nam (71,21%) và 19 BN nữ (28,79%), tuổi trung bình 43,35, được chụp mạch não tại Bệnh viện Quân y 175 từ 3 - 2013 đến 6 - 2014 nhằm đánh giá kết quả và tính an toàn của thủ thuật. Kết quả: thực hiện tổng số 68 lượt thủ thuật. Chảy máu nội sọ, bao gồm chảy máu dưới nhện (21,21%) và chảy máu não (22,73%) là nhóm nguyên nhân có chỉ định nhiều nhất. Bước đầu cho thấy chụp mạch não cung cấp nhiều thông tin giá trị giúp chẩn đoán xác định và lập kế hoạch điều trị. Tỷ lệ thành công thủ thuật là 98,53%; biến chứng thần kinh: 2,94%, bao gồm 1,47% có cơn thiếu máu não thoáng qua và nhồi máu não là 1,47%. * Từ khóa: Chụp mạch não; Kết quả; Tính an toàn. INITIAL EVALUATION OF THE EFFICACY AND SAFETY OF CEREBRAL ANGIOGRAPHY AT 175 HOSPITAL SUMMARY A prospective study was conducted on 66 patients, consisting of 47 men (71.21%) and 19 women (28.79%), mean age was 43.35, underwent cerebral angiography in 175 Military Hospital from March 2013 to June 2014, aiming to evaluate the efficacy and safety of method. Results: There were totally 68 times of manipulation. Intracranial hemorrhages, including subarachnoid hemorrhages (21.21%) and intracerebral hemorrhages (22.73%), were the most indications. The initial outcome showed that cerebral angiography supplied much valuable information for diagnoses and build-up therapeutic plans. The rate of successful manipulation was 98.53%. The rate of neurologic complications was 2.94%, including 1.47% of transient ischemic attacks and 1.47% of cerebral infarctions. * Key words: Cerebral angiography; Efficacy; Safety. ĐẶT VẤN ĐỀ digital subtraction angiography) được xem là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán, đồng Chụp mạch não, gọi đầy đủ là chụp thời là cơ sở để tiến hành can thiệp mạch mạch máu não kỹ thuật số xóa nền (cerebral điều trị một số bệnh lý mạch máu não. * Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Tạ Vương Khoa (drvuongkhoa(@yahoo.com) Ngày nhận bài: 10/06/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 30/07/2014 Ngày bài báo được đăng: 31/07/2014 125
2. T¹p chÝ y - d•îc häc qu©n sù sè 6-2014 Bệnh viện Quân y 175 triển khai chụp Chụp mạch não trong trường hợp CMN và can thiệp mạch não từ 7 - 2012, do ở người trẻ và một số trường hợp ở người Khoa Nội Thần kinh đảm nhiệm. Nghiên lớn tuổi chưa loại trừ do vỡ phình mạch cứu đánh giá một kỹ thuật y khoa mới, hoặc dị dạng mạch máu não. đặc biệt, kỹ thuật có tính chất xâm lấn là Nhóm 3: cơn thiếu máu não thoáng qua hết sức cần thiết. Vì vậy, ngay từ đầu, (TIA), nhồi máu não (NMN): chúng tôi đã cùng lúc thực hiện 2 nghiên Chụp mạch não trong trường hợp TIA cứu đánh giá về thủ thuật chụp cũng như can thiệp mạch não. Trong phạm vi bài hoặc NMN nhẹ sau giai đoạn cấp (điểm báo này, các tác giả công bố kết quả mRS ≤ 2), với điều kiện động mạch gây nghiên cứu bước đầu về thủ thuật chụp triệu chứng là động mạch lớn (®ộng mạch mạch não. Mục tiêu chính của nghiên cảnh trong, động mạch đốt sống, động cứu: Đánh giá bước đầu kết quả và tính mạch não giữa đoạn M1, động mạch thân an toàn của thủ thuật chụp mạch não tại nền) ngoài sọ hoặc trong sọ có hẹp ≥ 50% Bệnh viện Quân y 175. trên các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP Nhóm 4: gợi ý trên các xét nghiệm chẩn NGHIÊN CỨU đoán hình ảnh không xâm lấn: 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Một số BN đi khám bệnh vì một lý do 66 BN điều trị nội trú tại Bệnh viện nào đó, trên xét nghiệm chẩn đoán hình Quân y 175 được chụp mạch não từ 3 - ảnh không xâm lấn nghi ngờ có bệnh lý 2013 đến 6 - 2014. mạch máu vùng cổ - sọ sẽ được chụp mạch não xác định. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Nhóm 5: nguyên nhân khác: * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. Chụp mạch não trong một số tình huống: đánh giá tình trạng mạch máu của * Phương thức tiến hành: u não hoặc u màng não trước phẫu thuật, - Khám lâm sàng, hoàn tất các xét nghiệm đánh giá kết quả sau điều trị bệnh mạch và thiết lập chẩn đoán bệnh. máu não, liệt dây thần kinh sọ chưa loại - Lựa chọn BN có chỉ định chụp mạch trừ do phình mạch hoặc dị dạng mạch máu não, chia BN thành 6 nhóm: não chèn ép Nhóm 1: chảy máu dưới nhện (CMDN): Nhóm 6: chụp kiểm tra kết quả điều trị Chỉ định chụp mạch não dựa theo bảng bệnh mạch máu não: phân độ CMDN của Hunt-Hess hoặc WFNS BN bị bệnh mạch máu não đã điều trị (World Federation of Neurological Surgeons: (can thiệp mạch, phẫu thuật, xạ phẫu, Hiệp hội Phẫu thuật Thần kinh Thế giới). nội khoa) được chụp mạch não kiểm tra ChØ ®Þnh chụp ngay với độ I-III; cân nhắc thường quy sau một thời gian theo yêu đối với độ IV; không chụp đối với độ V. cầu của bác sü điều trị. Nhóm 2: chảy máu não (CMN) (chảy máu - Loại khỏi nghiên cứu những BN có nhu mô, chảy máu não thất): ch ố ng ch ỉ định với thủ thuật: 126
3. T¹p chÝ y - d•îc häc qu©n sù sè 6-2014 + Rối loạn đông máu nặng. U não, u màng 4 6,06% + Suy thận giai đoạn cuối. Nguyên não nhân khác Liệt dây thần kinh 1 1,52% + Lớn tuổi, nhiều bệnh lý nặng phối hợp. sọ - Giải thích cho BN và thân nhân về lợi Cơn co cứng - co 2 3,03% ích và nguy cơ của thủ thuật. Nếu đồng ý, giật lần đầu cho BN viết giấy cam kết làm thủ thuật Đau đầu kéo dài 3 4,54% theo mẫu của Bệnh viện Quân y 175. Chụp kiểm tra kết quả điều trị 12 18,18% - Tiến hành chụp mạch não bằng máy bệnh mạch máu não DSA hiệu Integris (2D, 1 bình diện) (Hãng TỔNG 66 100% Philips) trang bị tại Khoa Phẫu thuật - Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Quân y 175. Chảy máu trong sọ chiếm tỷ lệ cao Quy trình kỹ thuật tuân theo hướng dẫn nhất, bao gồm 14 BN (21,21%) CMDN và của Hội Can thiệp Thần kinh TP. HCM 15 BN (22.73%) CMN. 8 BN (12,12%) (INR-HCM). trong nhóm TIA hoặc NMN, con số này ít hơn so nhiều so với kỳ vọng của nhóm - Phân tích hình ảnh, ghi hình, ghi biên nghiên cứu, do chưa có sự đồng thuận bản thủ thuật theo mẫu của Bệnh viện cao của các bác sỹ nội thần kinh về lợi Quân y 175. ích của chụp và can thiệp mạch não để - Theo dõi, xử lý biến chứng trong và họ gửi BN tham gia. 2 BN (3,03%) người sau thủ thuật. lớn bị cơn co cứng - co giật lần đầu và * Xử lý số liệu: thu thập số liệu, xử lý 3 BN (4,54%) bị đau đầu kéo dài, theo số liệu bằng phần mềm thống kê y học yêu cầu của bác sỹ điều trị, chúng tôi tiến SPSS 16.0. hành chụp mạch não tầm soát căn KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN nguyên, bỏ qua công đoạn khảo sát CTA hoặc MRA sọ nên thực hiện trước theo 1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu. quy trình chẩn đoán chuẩn. Tổng số 66 BN tham gia nghiên cứu, bao gồm 47 BN nam (71,21%) và 19 BN 2. Kết quả thủ thuật. nữ (28,79%). Tuổi trung bình 43,35, thấp Tổng số 68 lượt thủ thuật được thực nhất 17 tuổi, cao nhất 69 tuổi. hiện trên 66 BN, do 2 BN phải chụp 2 lần: Bảng 1: Các chỉ định chụp mạch não 1 trường hợp bị CMN chụp lần đầu chưa (n = 66). thể khẳng định chẩn đoán, phải chụp lại lần hai sau 3 tuần; 1 trường hợp chụp lần đầu với đường vào động mạch đùi thất Chảy máu dưới nhện 14 21,21% bại vì BN hẹp khít động mạch chủ bụng, CMN 15 22,73% không thể luồn catheter qua được, phải Cơn thiếu máu não thoáng qua 8 12,12% chụp lần hai với đường vào động mạch quay. (TIA), nhồi máu não Thực hiện thành công 67 lượt thủ Gợi ý trên các xét nghiệm chẩn 7 10,61% thuật (98,53%), thất bại 1 lượt (1,47%) do đoán hình ảnh không xâm lấn BN hẹp khít động mạch chủ bụng. 127
4. T¹p chÝ y - d•îc häc qu©n sù sè 6-2014 * Các dạng tổn thương mạch máu não kiểm tra. 8 BN AVM (25,81%) trong đó, (n = 31): 1 BN chụp mạch não kiểm tra sau điều trị Phình động mạch não: 11 BN (35,48%); can thiệp nút mạch 2 tháng trước đó, chỉ dị dạng thông động tĩnh mạch não (AVM): thấy dẫn lưu tĩnh mạch sớm; 1 trường 8 BN (25,81%); hẹp động mạch (ngoài sọ hợp chụp mạch não kiểm tra sau xạ phẫu và trong sọ): 11 BN (35,48%); tăng sinh mạch 12 tháng trước đó thấy khối AVM giảm máu trong u não, u màng não: 1 BN một phần kích thước. Hẹp động mạch (3,23%). (cả ngoài sọ và trong sọ) phát hiện ở 11 BN Tổng số 31 BN phát hiện có bất thường (35,48%), đáng lưu ý có 2 trường hợp phù hợp lâm sàng trên phim chụp mạch được điều trị bằng nong và đặt stent khi não. Phình động mạch não gặp ở 11 BN chụp mạch kiểm tra đều ghi nhận không (35,48%), đặc biệt, không có trường hợp có tái hẹp. 1 BN (3,23%) u não biểu hiện nào tái phình trong số 5 BN vỡ phình tăng sinh mạch máu trên phim chụp động mạch não đã điều trị được chụp mạch. Bảng 3: Đặc điểm của phình động mạch (n = 15). H×nh tói Nhỏ Trung bình H×nh thoi Cổ hẹp Cổ rộng Cổ hẹp Cổ rộng Động mạch cảnh trong 1 (6,67%) 4 (26,67%) 3 (20%) 8 (53,33%) Động mạch thông trước 2 (13,34%) 1 (6,67%) 3 (20%) Động mạch thông sau 1 (6,67%) 1 (6,67%) Động mạch não trước 1 (6,67%) 1 (6,67%) Động mạch đốt sống 1 (6,67%) 1 (6,67%) 2 (13,34%) TỔNG 3 (20%) 5 (33,33%) 6 (40%) 1 (6,67%) 15 (100%) Phát hiện 15 phình mạch trên tổng số kích thước và cổ túi phình. Kích thước túi 11 BN: 9 BN (81,82%) có 1 phình mạch phình chia làm 4 nhóm: nhỏ (< 5 mm), và 2 BN (18,18%) có 3 phình mạch. 11 BN trung bình (5 - 15 mm), lớn (16 - 25 mm) (73,33%) phình mạch bị vỡ, 4 BN (26,67%) và khổng lồ (> 25 mm). Cổ túi phình chia phình mạch chưa vỡ. Vị trí gặp nhiều làm 2 nhóm: cổ hẹp và cổ rộng, căn cứ nhất là động mạch cảnh trong với 8 phình trên 2 thông số: chiều rộng cổ túi (neck) mạch (53,33%). Về hình thái, phình mạch và tỷ lệ chiều rộng lớn nhất của đáy túi hình túi (saccular|) áp đảo với 14 túi phình (dome)/chiều rộng cổ túi (neck): nếu cổ ≤ (93,33%); còn lại 1 phình mạch (6,67%) 4 mm hoặc đáy túi cổ ≥ 1,5/1 là cổ hẹp; hình thoi (fusiform); không gặp dạng bóc nếu cổ > 4 mm hoặc đáy túi cổ < 1,5/1 cổ tách (dissecting) và hình nấm rộng. Chúng tôi gặp 5 túi phình cổ rộng (mycotic).Chúng tôi quan tâm 2 đặc điểm (33,33%), còn lại cổ hẹp; chỉ gặp túi phình quan trọng của phình mạch hình túi là 128
5. T¹p chÝ y - d•îc häc qu©n sù sè 6-2014 nhỏ và trung bình, không gặp túi phình lớn và khổng lồ. Bảng 3: Đặc điểm của AVM (n = 7). 1 1 14,28% §éng m¹ch nu«i Số cuống 2 1 14,28% 3 2 28,56% > 3 3 42,84% Nông 4 57,12% Vị trí Sâu 2 28,56% Nông và sâu 1 14,28% Không 7 100% Giả phình Có 0 0% < 3 cm 2 28,56% dị dạng Kích thước 3 - 6 cm 3 42,84% > 6 cm 2 28,56% Nông 4 57,12% Vị trí Sâu 3 42,84% Giả phình Không 5 71,40% Có 2 28,56% 1 2 28,56% TÜnh m¹ch dẫn lưu Số nhánh 2 2 28,56% >2 3 42,84% Nông 3 42,84% Vị trí Sâu 3 42,84 Nông và sâu 1 14,28% Không 7 100% Hẹp (> 50%) Có 0 0% Phát hiện 7 AVM não ở 7 BN, mỗi BN phình mạch; trong đó, vị trí (phối hợp với có 1 AVM. Chúng tôi phân tích đặc điểm CT và MRI sọ) nông bao gồm vùng vỏ từng thành phần trong cấu trúc 1 AVM, hoặc dưới vỏ các thùy não, còn vị trí sâu bao gồm động mạch nuôi, ổ dị dạng và bao gồm hạch nền, đồi thị, bao trong, thể tĩnh mạch dẫn lưu. Về động mạch nuôi, chai, dưới lều. Về tĩnh mạch dẫn lưu, chúng tôi quan tâm số cuống động mạch, chúng tôi quan tâm số lượng nhánh, vị trí vị trí xuất phát và giả phình mạch; trong dẫn lưu và hẹp (> 50%) tĩnh mạch; trong đó, nhánh động mạch nông là những đó, vị trí dẫn lưu nông hay sâu tương ứng nhánh vỏ của động mạch não trước, động với các nhánh động mạch nuôi. Trong mạch não giữa, động mạch não sau, còn nghiên cứu này, đa số AVM có kích nhánh động mạch sâu là các nhánh động thước trung bình đến lớn (≥ 3 cm), vị trí mạch xuyên, đám rối mạch mạc, động nông, có ≥ 3 cuống động mạch nuôi, mạch vùng hố sau. Về ổ dị dạng, chúng không có giả phình mạch, tĩnh mạch dẫn tôi quan tâm kích thước, vị trí và giả lưu ≥ 2 nhánh và không bị hẹp. 129
6. T¹p chÝ y - d•îc häc qu©n sù sè 6-2014 Bảng 4: Đặc điểm của hẹp ®éng m¹ch (n = 12). HÌNH THÁI VỊ TRÍ ĐỘ HẸP TỔNG Vữa xơ Bóc tách Viêm Moya-Moya Ngoài sọ 50 - 69% 1 (8,33%) 1 (8,33%) 70 - 99% 1 (8,33%) 1 (8,33%) 2 (16,67%) 100% 1 (8,33%) 2 (16,67%) 3 (25%) Trong sọ 50 - 69% 1 (8,33%) 1 (8,33%) 70 - 99% 1 (8,33%) 2 (16,67%) 3 (25%) 100% 2 (16,67%) 2 (16,67%) TỔNG 5 (41,66%) 2 (16,67%) 3 (25%) 2 (16,67%) 12 (100%) Các đặc điểm chính của hẹp động chườm ấm tại chỗ và bổ sung thuốc giảm mạch được quan tâm là vị trí hẹp, độ hẹp đau; các triệu chứng dần thoái lui hoàn và hình thái của thương tổn. Độ hẹp đo toàn. Đáng quan tâm nhất là các biến theo phương pháp phổ biến nhất là chứng thần kinh, gặp ở 2 BN (2,94%), phương pháp NASCET (North American bao gồm 1 BN (1,47%) TIA, BN có biểu Symptomatic Carotid Endaterectomy Trial). hiện lơ mơ, yếu 1/2 người (phả)i, xử trí Hình thái tổn thương được xác định nhờ theo phác đồ đột quỵ NMN cấp, các triệu phối hợp với lâm sàng và một số xét chứng phục hồi hoàn toàn sau gần 3 giờ; nghiệm khác. Đã phát hiện 12 tổn thương 1 BN 69 tuổi (1,47%) NMN thật sự. BN hẹp động mạch trên tổng số 11 BN, do 1 BN này có tiền sử tăng huyết áp và đái tháo hẹp cả động mạch ngoài và trong sọ. đường lâu năm, có nền bệnh lý vữa xơ Vữa xơ động mạch (atherosclerosis) và động mạch, khi làm thủ thuật ghi nhận hẹp mức độ nặng (70 - 99%) cho đến tắc mạch máu gập góc, ngoằn ngoèo, thao hoàn toàn (100%) gặp nhiều nhất. Đặc biệt, tác khó khăn, ngay trước khi kết thúc thủ 5 BN tắc hoàn toàn động mạch, phim chụp thuật, BN đột ngột lơ mơ, nôn ói, liệt 1/2 mạch não còn cung cấp thông tin chi tiết người (trái), chụp CT-scan sọ phát hiện về các vòng tuần hoàn bàng hệ đến não, NMN mới tại bán cầu đại não (phải) và rất có giá trị cho tiên lượng và lập kế hoạch bán cầu tiểu não (trái), xử trí theo phác đồ điều trị. đột quỵ NMN cấp, nhưng BN không hồi phục. Không có trường hợp nào bị biến 3. Biến chứng của thủ thuật. chứng nhiễm trùng và tử vong trong nghiên 2 BN (2,94%) dị ứng với thuốc cản cứu này. quang, BN biểu hiện bằng cảm giác đau đầu, xây sẩm, buồn nôn, nôn; xử trí bằng thuốc giảm đau và chống nôn; các triệu Theo y văn, tỷ lệ biến chứng thần kinh chứng nhanh chóng thoái lui. 2 BN trong chụp mạch não, bao gồm TIA và (2,94%) bị máu tụ kích thước trung bình NMN, khoảng 4%, tử vong dưới 1%. chỗ chọc động mạch đùi; xử trí bằng Hankey và CS tiến hành 382 lượt chụp 130
7. T¹p chÝ y - d•îc häc qu©n sù sè 6-2014 mạch não trên BN bị NMN nhẹ hệ động Tuy nhiên, số lượng BN trong nghiên mạch cảnh ghi nhận biến chứng thần kinh cứu của chúng tôi còn khiêm tốn, cần tiếp ở 10 BN (2,6%), bao gồm 2 BN (0,5%) tục thống kê nghiên cứu với cỡ mẫu lớn TIA và 8 BN (2,1%) NMN, trong đó 5 BN hơn. (1,3%) không hồi phục hoàn toàn triệu chứng; không có trường hợp nào tử TÀI LIỆU THAM KHẢO vong. Trong mét nghiên cứu lớn khác 1. Trần Chí Cường. Tai biến mạch máu đánh giá biến chứng thần kinh của chụp não. Vai trò can thiệp nội mạch trong chẩn mạch não ở 2.899 lượt thủ thuật, các tác đoán và điều trị đột quỵ. Bộ môn Thần kinh giả ghi nhận 39 BN (1,3%) có biến chứng, Trường Đại học Y Dược TP. HCM (lưu hành bao gồm 20 BN (0,7%) TIA, 5 BN (0,2%) nội bộ). 2007, tr.137-153. NMN nhẹ có hồi phục và 14 BN (0,5%) 2. Vũ Anh Nhị và CS. Thần kinh học. Mạch NMN nặng không hồi phục. Đối chiếu với máu não và Tai biến mạch máu não. Nhà xuất y văn và so sánh với một số nghiên cứu bản Y học. 2007, tr.232-255. khác, tỷ lệ biến chứng thần kinh và tỷ lệ 3. Phạm Minh Thông. Tai biến mạch máu tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi não: Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí. Chụp chấp nhận được. động mạch não. Nhà xuất bản Y học. 2008, tr.175-189. KẾT LUẬN 4. Anne G. Osborn. Diagnostic Cerebral Bước đầu cho thấy chụp mạch não Angiography. Lippincott Williams & Wilkins, cung cấp nhiều thông tin có giá trị mà second edition. 1998. không một xét nghiệm chẩn đoán hình 5. Baum S, Pentecost MJ. Abram’s ảnh mạch máu nào khác có thể thay thế Angiography Interventional Radiology. Lippincott được, xứng đáng được xem là “tiêu chuẩn Williams & Wilkins. 2006. vàng” trong chẩn đoán bệnh mạch máu 6. Dondelinger, Rossi, Kurdziel, Wallace. não. Tỷ lệ thành công thủ thuật 98,53%. Interventional Radiology. Thieme. 1990. Chụp mạch não là một kỹ thuật xâm 7. Heiserman JE, Dean BL, Hodak JA, et al. Neurologic complications of cerebral lấn, tiềm ẩn nguy cơ biến chứng, đặc biệt angiography. AJNR Am J Neuroradiol. 1994, các biến chứng thần kinh. Tỷ lệ biến 15, pp.1401-1411. chứng thần kinh trong nghiên cứu: 8. Wanke I, Dorfler A, Forsting M. Intracranial 2,94%, trong đó 1 BN bị TIA và 1 BN bị vascular malformations and aneurysms: from NMN thật sự, chấp nhận được khi đối Diagnostic Work-Up to Endovascular chiếu với y văn và một số nghiên cứu lớn. Therapy. Springer, second edition. 2007. 131
8. T¹p chÝ y - d•îc häc qu©n sù sè 6-2014 132