Đảm bảo truyền máu cho thép thận, ghép gan và ghép tim trên người

Nội dung text: Đảm bảo truyền máu cho thép thận, ghép gan và ghép tim trên người

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 ĐẢM BẢO TRUYỀN MÁU CHO THÉP THẬN, GHÉP GAN VÀ GHÉP TIM TRÊN NGƯỜI Nguyễn Khánh Hội*; Nguyễn Quang Chiến* Đinh Thị Phi Nga*; Đỗ Quyết* TÓM TẮT Trong ghép tạng, vấn đề truyền máu đóng vai trò đặc biệt quan trọng, tham gia vào từ giai đoạn chuẩn bị bệnh nhân (BN) nhận tạng, tuyển chọn người hiến tạng, đến phẫu thuật ghép và chăm sóc sau ghép. Từ những kinh nghiệm đảm bảo truyền máu cho các ca ghép thận, ghép gan và ghép tim, chúng tôi rút ra những bài học ban đầu có ý nghĩa. * Từ khóa: Truyền máu; Ghép thận; Ghép gan; Ghép tim. BLOOD TRANSFUSION FOR HUMAN KIDNEY, LIVER AND HEART TRANSPLANTS Summary Blood transfusion plays a very important role in organ transplantation from the phase of preparation of organ recipients, selection of donors to the phases of operation and post-operative care. From the experiences of ensuring blood transfusion for kidney, liver and heart transplants, we had some lessons to discuss in this article. * Key words: Blood transfusion; Kidney transplant; Liver transplant; Heart transplant. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh viện 103, Học viện Quân y, mở ra kỷ nguyên áp dụng một trong những thành tựu Truyền máu đóng vai trò quan trọng, lớn nhất của y học thế kỷ 20 - ghép tạng - không thể thiếu trong tất cả các ca ghép vào điều trị các bệnh lý hiểm nghèo tại Việt tạng. Truyền máu an toàn trong ghép tạng Nam. Cho đến tháng 3 - 2012, đã có 100 ca có thể ảnh hưởng đáng kể tới kết quả các ghép thận được tiến hành thành công tại Bệnh viện 103. ca ghép vµ ®©y còng là thử thách thực sự đối với chuyên ngành truyền máu. Đối với ghép thận, công tác truyền máu tham gia vào ngay từ khâu chuẩn bị người TRUYỀN MÁU TRONG GHÉP THẬN ghép: xác định nhóm máu (hệ ABO, Rh), xác định kháng nguyên bạch cầu người Tháng 6 - 1992, ca ghép thận đầu tiên (HLA), đọ chéo, xét nghiệm sàng lọc CMV của Việt nam đ•îc thực hiện thành công tại (cytomegalovirut). * Bệnh viện 103 Phản biện khoa học: PGS. TS. Nguyễn Thái Sơn TS. Trần Viết Tiến 68
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Hiện nay, để đảm bảo cho mỗi ca ghép tới nhu cầu truyền máu trước và trong phẫu thận tại Bệnh viện 103, chúng tôi chuẩn bị thuật như thế nào; thứ hai: vấn đề kỹ thuật số lượng máu trung bình: 4 đơn vị máu sử dụng trong phẫu thuật; thứ ba: điểm đặc toàn phần lọc bạch cầu; 4 khối hồng cầu lọc biệt và những thuốc sử dụng có mối liên bạch cầu; 4 đơn vị huyết tương tươi đông quan với việc truyền máu. Riêng đối với lạnh. Nhìn chung, tất cả chế phẩm máu ghép thận, cần chú ý thêm, đó là truyền dùng cho ghép đều ®•îc lọc bạch cầu bằng máu trước mổ có thể cải thiện tỷ lệ sống sót bộ lọc chuyên dụng. Mặc dù chi phí cao, của tạng ghép hay không?. nhưng lọc bạch cầu hiệu quả hơn phương Về tác dụng của truyền máu trước ghép: pháp ly tâm loại bỏ lớp buffycoat. Khả năng vấn đề đầu tiên cần xem xét có nên chỉ định loại bạch cầu của phương pháp ly tâm loại truyền máu cho BN chuẩn bị ghép thận hay buffycoat và phương pháp lọc bằng bộ lọc không?. BN có tình trạng tăng ure huyết bạch cầu tương ứng 60% và 99% [10]. mạn tính kèm theo hội chứng thiếu máu, nguyên nhân chủ yếu do giảm khối lượng Về khía cạnh kỹ thuật, quy trình ghép thận thận và nồng độ erythropoietin thấp. Trước đơn giản hơn và nhanh hơn so với ghép các đây, truyền máu toàn phần hoặc khối hồng tạng đặc khác (ghép gan, ghép tim). Thường cầu định kỳ cho BN ghÐp được ghi nhận có thận của BN vẫn được giữ lại, khâu nối thận gây ra tình trạng mẫn cảm HLA và tạng ghép vào mạch máu chậu. Trong quá trình ghép thất bại. Cuối thập kỷ 60 và 70 của thế phẫu thuật, mức hematocrit thấp vẫn được kỷ trước, để tránh hậu quả xấu này, người chấp nhận mà không phải truyền máu. ta hạn chế không truyền máu hoặc sử dụng Nghiên cứu của Schmidt và CS ghi nhận tỷ lệ khối hồng cầu nghèo bạch cầu. Tuy nhiên, thận ghép chậm hoạt động tăng cao khi BN năm 1973, Opelz và CS ghi nhận BN được có mức hematocrit > 30% [9]. Điều này giải truyền khối hồng cầu nghèo bạch cầu có tỷ thích là do với mức hematocrit cao sẽ làm lệ thận ghép sống thấp hơn so với BN được máu quánh hơn ở trong vi tuần hoàn. Do đó, truyền khối hồng cầu truyền thống. Ngoài nên hạn chế đến mức thấp nhất sử dụng ra, tỷ lệ sống sót của thận ghép tăng lên tỷ hồng cầu khối trong quá trình ghép thận, các lệ thuận với số đơn vị hồng cầu BN được chế phẩm máu khác cũng ít được sử dụng. truyền trước ghép [1, 4]. Một số trung tâm ghép thông báo chỉ sử dụng trung bình 0,6 đơn vị hồng cầu khối/ca TRUYỀN MÁU TRONG GHÉP GAN ghép thận. Ghép gan là một ca phẫu thuật kéo dài, Trong những ca ghép thận gần đây tại phøc t¹p do BN đã có nhiều rối loạn đông Bệnh viện 103, hầu như không phải sử dụng máu và giảm tiểu cầu, trong khi ghép, BN máu toàn phần hay hồng cầu khối trong phẫu phải trải qua khoảng thời gian từ 1 - 2 giờ thuật. Cơ số máu được chuẩn bị chủ yếu để không có gan (anhepatic). Thông thường, dự phòng biến chứng chảy máu sau mổ. nhu cầu truyền máu đối với BN ghép gan Nhìn chung, truyền máu trong ghép các lớn nhất trong phẫu thuật có chuẩn bị. tạng đặc có 3 vấn đề cần chú ý: thứ nhất Tháng 1 - 2004, ca ghép gan đầu tiên đặc điểm của BN được ghép có ảnh hưởng của Việt Nam đã thực hiện thành công tại 71
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Học viện Quân y. Để chuẩn bị cho ca ghép tươi đông lạnh, 3 đơn vị tiểu cầu và 1,5 đơn gan này, theo yêu cầu của kíp phẫu thuật, vị tủa lạnh [3]. chúng tôi đã chuẩn bị lượng máu tương Nhu cầu về máu sẽ tăng nếu BN có các đương với trọng lượng cơ thể của người bệnh lý rối loạn đông máu nặng hay đã có nhận gan (BN nặng 20 kg nên cần 20 lít tiền sử phẫu thuật bụng. máu, tương đương 80 đơn vị máu 250 ml). Đối với BN nhập viện chuẩn bị ghép Tuy nhiên, trong ca ghép gan thành công gan, cần duy trì tốt nồng độ vitamin K. Với này, chỉ phải sử dụng 13 đơn vị máu toàn BN có lách to và miễn dịch đồng loại kháng phần và khối hồng cầu, 6 đơn vị huyết HLA, việc bổ sung tiểu cầu sẽ khó khăn tương tươi đông lạnh, không sử dụng tiểu hơn. Khi có kháng thể đồng loại kháng HLA cầu hay tủa lạnh. hoạt động, lượng chế phẩm máu trung bình Bảng 1: Cơ số máu chuẩn bị và thực tế có thể tăng gấp đôi. Mặc dù có những yếu sử dụng máu cho ca ghép gan trên người tố trên, rất khó dự kiến chính xác lượng đầu tiên tại Bệnh viện 103. máu sử dụng cho mỗi ca ghép gan. LOẠI C Ơ SỐ THỰC TẾ Mỗi giai đoạn ghép gan có đặc điểm riêng CHẾ PHẨM MÁU CHUẨN BỊ S Ử DỤNG (đơn vị) (đơn vị) về bệnh lý đông máu và nhu cầu máu truyền. Trong giai đoạn đầu, khi gan người nhận Máu toàn phần 45 6 được phẫu thuật cắt bỏ, phải truyền máu để Khối hồng cầu 35 7 đáp ứng tình trạng chảy máu với dụng cụ Khối tiểu cầu 4 0 truyền máu nhanh. Thông thường, cần 1 đơn vị hồng cầu, 1 đơn vị huyết tương tươi đông Huyết tương tươi 10 6 đông lạnh lạnh và 300 ml dung dịch điện giải trộn lẫn và truyền theo tỷ lệ đó. Cũng có thể sử dụng Tủa lạnh yếu tố VIII 4 0 máu toàn phần mới lấy (1 - 2 đơn vị đầu tiên) Tổng số 98 19 thay cho truyền khối hồng cầu và huyết tương tươi đông lạnh. Cần lưu ý, tình trạng Nhiều trung tâm ghép tạng thông báo pha loãng máu và chảy máu có thể làm nặng lượng máu sử dụng trung bình cho mỗi ca thêm tình trạng giảm tiểu cầu vốn có của BN ghép gan ở người lớn từ 15 - 25 đơn vị có bệnh lý gan cần ghép [3]. hồng cầu khối, 15 - 30 đơn vị huyết tương Trong giai đoạn 2, BN đã được cắt bỏ tươi đông lạnh và 10 - 20 đơn vị tiểu cầu. gan bệnh. Tình trạng tan sợi huyết có thể Nhu cầu truyền tủa lạnh trong ghép gan dao xảy ra, vì các chất ức chế tan sợi huyết động từ 0 - 12 đơn vị [3, 5]. không được gan loại bỏ, giai đoạn này kéo Đối với trẻ em ghép gan, nhu cầu máu dài từ 1 - 2 giờ, các yếu tố đông máu được trung bình 0,6 đơn vị khối hồng cầu/kg cân tổng hợp tại gan có đời sống ngắn, có thể nặng. Có trung tâm đã thông báo lượng giảm đi ít nhiều [7]. Ở thời điểm khi gan mới máu trung bình đối với trẻ em ghép gan là 4 được ghép vào, thường có bệnh lý đông đơn vị khối hồng cầu, 7 đơn vị huyết tương máu nặng do gan của người hiến có một số tổn thương do thiếu máu, mặc dù đã được 72
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 giữ trong dung dịch bảo quản. Trước khi chủ yếu vẫn áp dụng biện pháp truyền máu khâu nối, gan ghép được rửa, nhưng vẫn đồng loại (homologous transfusion). có thể giải phóng heparin tồn dư hoặc các Truyền máu trong ghép tim phải đồng chất giống heparin từ gan. Gan ghép cũng thời đáp ứng được 2 yêu cầu: đảm bảo an giải phóng cathepsin B, phức bộ thrombin- toàn cho một cuộc phẫu thuật tim có sử antithrombin III và chất ức chế elastase-α- 1- protease. Các chất cathepsin và elastase dụng tuần hoàn ngoài kéo dài và an toàn có thể gây ly giải yếu tố đông máu. Tổn cho ghép tạng. thương nội mạc gan ghép trong quá trình Trong phẫu thuật tim có sử dụng tuần bảo quản có thể hoạt hoá và bắt giữ tiểu hoàn ngoài, cần một lượng lớn máu và các cầu trong gan, gây tình trạng giảm tiểu cầu sản phẩm máu, vì tuần hoàn ngoài làm trong vài ngày tới 1 tuần sau mổ [7]. loãng máu, hơn nữa, đây lại là một phẫu Phải theo dõi chặt chẽ tình trạng đông thuật lớn gây chảy máu nhiều. Với loại máu (20 phút/lần) với xét nghiệm đông máu phẫu thuật này, rối loạn đông máu thường nhanh như PT, APTT, fibrinogen, đếm số xảy ra, đòi hỏi phải theo dõi liên tục và xử lượng tiểu cầu, định lượng nồng độ của các yếu tố đông máu quan trọng như yếu tố V, trí kịp thời, chính xác. Lý do dễ xảy ra rối yếu tố VII. Đồng thời, cần theo dõi tình loạn đông máu là do chạy tuần hoàn ngoài trạng chảy máu sau phẫu thuật trên lâm kéo dài, làm mất chức năng của tiểu cầu và sàng để đánh giá. làm hoạt hoá phản ứng viêm, phản ứng tiêu Tắc mạch cũng là một vấn đề có thể xảy fibrin, trong mổ lại truyền dịch nhiều gây rối ra trong mổ. Tắc động mạch gan có nguy loạn đông máu do pha loãng máu [4]. cơ đe dọa sự tồn tại của gan ghép. Cần Cần cân nhắc khi nào truyền khối hồng tránh điều chỉnh quá mức bệnh lý đông máu cầu, khối tiểu cầu hay huyết tương tươi ở BN trẻ em do có động mạch gan nhỏ, đông lạnh?. Chảy máu sau phẫu thuật cũng trường hợp ghép gan cho BN có hội chứng Budd-Chiari và BN có tình trạng đông máu hay gặp và phải có biện pháp điều trị phù gần bình thường như BN bị bệnh gan do hợp, thông thường là truyền khối hồng cầu. chuyển hoá. Cho đến nay, vẫn còn nhiều vấn đề cần nghiên cứu giải quyết, nên sử dụng một số TRUYỀN MÁU TRONG GHÉP TIM thuốc làm giảm chảy máu sau mổ, hay duy TRÊN NGƯỜI trì hematocrit thế nào cho phù hợp khi chạy Tháng 6 - 2010, Bệnh viện 103 tiến hành tuần hoàn ngoài cơ thể?. Ngoài ra, còn một thành công ca ghép tim trên người đầu tiên số vấn đề khác chưa thống nhất như có nên tại Việt Nam. truyền khối tiểu cầu trong mổ hay không? Mặc dù có nhiều quan điểm về việc sử Bảng 2: Cơ số máu chuẩn bị và thực tế dụng các biện pháp truyền máu tự thân hay sử dụng máu cho ca ghép tim trên người truyền máu hoàn hồi trong ghép tim, nhưng đầu tiên tại Bệnh viện 103. 73
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 LOẠI C Ơ S Ố TH ỰC TẾ Trong phẫu thuật ghép tim, tình trạng CHẾ PHẨM MÁU CHUẨN BỊ S Ử DỤNG chảy máu trong mổ, xét nghiệm hemoglobin (đơn vị) (đơn vị) và hematocrit, xét nghiệm thời gian đông Máu toàn phần mới lấy 6 1 máu hoạt hoá (ACT) và những xét nghiệm Khối hồng cầu 6 1 khác là căn cứ chỉ định truyền máu. Khối tiểu cầu 2 0 Theo một số tác giả, khi BN đang được Huyết tương tươi đông lạnh 5 2 chạy tuần hoàn ngoài cơ thể với mức hạ thân nhiệt vừa phải, BN có thể chịu được Tủa lạnh yếu tố VIII 4 0 mức hematocrit tới 15%. Trừ trường hợp có Tổng số 23 4 tiền sử bệnh lý làm giảm cung cấp oxy cho tổ chức não như tai biến mạch máu não, Đối với ca ghép tim trên người đầu tiên bệnh lý mạch máu não, tiểu đường. Đối với thực hiện tại Bệnh viện 103, số lượng máu những trường hợp như vậy, BN có khả sử dụng thực tế chỉ bằng 17,39% cơ số năng chịu được mức hematocrit tới 18%. máu chuẩn bị (4/23 đơn vị chế phẩm máu). Theo các tác giả này, cần chỉ định truyền Theo Laurence và CS [5], để chuẩn bị khối hồng cầu cho BN trong phẫu thuật và cho một ca ghép tim ở người lớn, số lượng đang trong quá trình chạy tuần hoàn ngoài chế phẩm máu cần chuẩn bị: từ 5 - 8 khối cơ thể, khi xét nghiệm hematocrit giảm thấp hồng cầu; 4 - 6 đơn vị huyết tương tươi xuống < 15% đối với trường hợp không có đông lạnh; 2 - 3 đơn vị khối tiểu cầu; 2 - 3 tình trạng bệnh lý ảnh hưởng tới cung cấp đơn vị tủa lạnh yếu tố VIII; 1 - 2 đơn vị oxy cho tổ chức não; còn đối với BN có albumin. bệnh lý kèm theo gây ảnh hưởng tới cung Như vậy, trong báo cáo của Laurence, cấp oxy cho tổ chức não, cần chỉ định máu toàn phần không sử dụng. Tuy nhiên, truyền khối hồng cầu khi hematocrit giảm ở nhiều trung tâm ghép tim, nhất là các thấp < 18% [2]. Khi kết thúc chạy tuần hoàn nước châu Á, người ta vẫn ưa sử dụng ngoài cơ thể, thân nhiệt của BN sẽ tăng lên máu toàn phần mới lấy bên cạnh các chế và ngưỡng chịu đựng mức hematocrit của phẩm máu khác. cơ thể tăng lên 2% so với trong chạy tuần Việc lọc bạch cầu đối với chế phẩm máu hoàn ngoài cơ thể. cho ghép tạng là yêu cầu bắt buộc. Phương Ngưỡng chịu đựng mức hematocrit của pháp lọc bạch cầu sử dụng bộ lọc chuyên cơ thể tương ứng với 2 nhóm BN có và dụng và tốt nhất thực hiện tại ngân hàng không có bệnh lý liên quan cung cấp oxy máu (hoặc labo truyền máu của bệnh viện) cho mô não (tương ứng 17% và 20%). để chủ động khi sử dụng. Theo một số nghiên cứu trong nước, Ngoài vấn đề lọc bạch cầu, tất cả đơn vị cần chỉ định truyền khối hồng cầu khi mức máu đều phải được xét nghiệm sàng lọc hematocrit của BN đang chạy tuần hoàn cytomegalovirut (CMV), bên cạnh sàng lọc ngoài cơ thể là 20% và khi kết thúc chạy các tác nhân lây truyền bệnh qua đường tuần hoàn ngoài cơ thể là 25%. Theo chúng truyền máu. tôi, đây là mức hợp lý để chỉ định truyền máu cho phù hợp với điều kiện của Việt Nam. 74
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 3. J. H. Lewis, F. A. Bontempo, F. Cornell, J. KẾT LUẬN E. Kiss, et al. Blood use in liver transplantation. Transfusion. 1987, 27 (3), pp.22-225. Để đảm bảo truyền máu cho ghép tạng, 4. Keith A. Horvath, David A. Fullerton. Heart việc xây dựng quy trình đảm bảo và chuẩn transplantation. Organ transplantation. 2nd Edition, bị chế phẩm trước ghép rất quan trọng. Cần Landes Bioscience. 2003, pp.261-275. xây dựng những cơ số chế phẩm máu 5. Laurence A. Sherman, Glenn Ramsey. chuẩn bị cho mỗi ca ghép. Đối với ghép Solid-organ transplantation. Principles of thận, cần lưu ý truyền máu trước ghép. Đối Transfusion Medicine. Williams & Wilkins. 1996, với ghép gan, cần chuẩn bị cơ số máu pp.635-639. nhiều, do đây là loại ghép phức tạp nhất, 6. Leonard Y Lee, William J Debois, Karl H thường kéo dài và nhiều giai đoạn cần Krieger, O. Wayne Isom. Transfusion therapy truyền chế phẩm máu. Trong ghép tim, chỉ and blood conservation. Cardiac Surgery in the số hematocrit là yếu tố quan trọng để chỉ Adult. 2008, pp.415-428. định truyền khối hồng cầu trong và sau 7. Micheal M. Abecassis, Andres Blei, Alan phẫu thuật. Cần loại bỏ bạch cầu đối với Koffron. Liver transplantation. Organ Transplantation. nd các đơn vị máu truyền cho ghép tạng bằng 2 Edition, Landes Bioscience. 2003, pp.205-232. bộ lọc bạch cầu chuyên dụng. 8. Ramsey G, Sherman LA. Transfusion therapy in solid organ transplantation. Hematol Oncol Clin N Am. 1994, 8, pp.1117-1129. TÀI LIỆU THAM KHẢO 9. Schmidt R., Kupin W, Dumler F. et al. 1. Dixon B Kaufman. Kidney transplantation. Influence of the pretransplant hematocrit level Organ Transplantation. 2nd Edition, Landes Bioscience. on early graft function in primary cadaveric 2003, pp.107-152 renal transplantation. Transplantation. 1993, 55, pp.1034-1040. 2. Hunt BJ, Sack D, Amin S, et al. The perioperative use of blood components during 10. Walter H Dzik. Leucoreduced blood heart and heart-lung transplantation. Transfusion. components: laboratory and clinical aspects. 1992, 32, pp.57-62. Principles of Transfusion Medicine. Williams & Wilkins. 1996, pp.353-369. 75
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 76