Đặc điểm tổn thương xương ở 723 bệnh nhân thalassemia tại viện huyết học - Truyền máu trung ương giai đoạn 2013 - 2015

Nội dung text: Đặc điểm tổn thương xương ở 723 bệnh nhân thalassemia tại viện huyết học - Truyền máu trung ương giai đoạn 2013 - 2015

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƢƠNG XƢƠNG Ở 723 BỆNH NHÂN THALASSEMIA TẠI VIỆN HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU TRUNG ƢƠNG GIAI ĐOẠN 2013 - 2015 Lê Xuân Hải*; Nguyễn Thị Thu Hà* TÓM TẮT Mục tiêu: nhận xét đặc điểm tổn thương xương và tìm hiểu tương quan giữa tổn thương xương với thể bệnh và mức độ bệnh ở bệnh nhân (BN) thalassemia. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu 723 BN thalassemia tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương. Chẩn đoán thể bệnh dựa vào xét nghiệm điện di huyết sắc tố (HPLC); chẩn đoán mức độ bệnh dựa vào lâm sàng và xét nghiệm huyết học; đánh giá tổn thương xương dựa trên thăm khám lâm sàng (biến dạng xương) và hình ảnh chụp X quang xương. Kết quả: -thalassemia 27,7%, -thalassemia/HbE 53,2%, -thalassemia 19,1%. Mức độ nặng 39,8%, trung bình 50,6%, nhẹ 9,6%. 67,8% BN thalassemia có biến dạng xương, 88,6% có tổn thương xương trên X quang. Tỷ lệ tổn thương xương ở -thalassemia và -thalassemia/HbE cao hơn -thalassemia. Tỷ lệ tổn thương xương ở thalassemia mức độ nặng > mức độ trung bình > mức độ nhẹ. Kết luận: tỷ lệ tổn thương xương ở BN thalassemia rất cao và có mối liên quan giữa tỷ lệ tổn thương xương với các yếu tố thể bệnh và mức độ bệnh. * Từ khóa: Bệnh thalassemia; Tổn thương xương. Characteristics of Bone Injury in 723 Thalassemic Patients at National Institute of Hematology and Blood Transfusion (2013 - 2015) Summary Objectives: To access bone deformity characteristics and study the relationship between bone deformity and disease type, disease severity in thalassemic patients. Subjects and methods: Observational and prospective study on 723 thalassemic patients at National Institute of Hematology and Blood Transfusion. Diagnose thalassemia type based on hemoglobin electrophoresis; diagnose thalassemia severity based on full blood count; estimate bone injuries by physical examination and X-ray diagnosis. Results: -thalassemia 27.7%, -thalassemia/HbE 53.2%, -thalassemia 19.1%. Severse 39.8%, average 50.6%, mild 9.6%. 67.8% of thalassemic patients with bone deformity, 88.6% with bone injury on X-ray. The rate of bone injury in -thalassemia and -thalassemia/HbE was higher than in -thalassemia. The rate of bone injury in severse thalassemia > middle thalassemia > midl thalassemia. Conclusion: The rate of bone injury in thalassemic patients is high. There is a relationship between bone injury rate and the type and the severity of the disease. * Key words: Thalassemia; Bone injury. * Viện Huyết học - Truyền máu TW Người phản hồi (Corresponding): Lê Xuân Hải (hailexuan@gmail.com) Ngày nhận bài: 13/01/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/02/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2016 141
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ giảm mật độ xương, loãng xương [2, 4]. Thalassemia là bệnh tan máu di truyền Tuy nhiên, tại Việt Nam, biến chứng về do giảm hoặc mất tổng hợp một loại chuỗi xương ở BN thalassemia chưa thực sự globin, thành phần cấu tạo nên được quan tâm đúng mức. Để góp phần hemoglobin của hồng cầu. Hai thể bệnh tìm hiểu thực trạng biến chứng xương ở BN thalassemia, chúng tôi tiến hành đề thalassemia thường gặp là -thalassemia tài này nhằm: (giảm hoặc thiếu tổng hợp chuỗi alpha globin) và -thalassemia (giảm hoặc thiếu - Nhận xét đặc điểm tổn thương xương ở BN thalassemia. tổng hợp chuỗi  globin) và thể phối hợp -thalassemia/HbE. Mức độ nặng, nhẹ - Tìm hiểu tương quan giữa tổn thương của bệnh phụ thuộc vào sự mất cân bằng xương với các yếu tố như thể bệnh và trong quá trình tổng hợp hai chuỗi globin mức độ bệnh thalassemia. và  globin. BN thalassemia thiếu máu nặng phải phụ thuộc truyền máu bao gồm ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU -thalassemia mức độ nặng, một số trường hợp -thalassemia/HbE, HbH/Cs 1. Đối tƣợng nghiên cứu. (phối hợp HbH/Hb Constain spring); 723 BN được chẩn đoán thalassemia, những trường hợp phải truyền máu quản lý và điều trị tại Trung tâm không thường xuyên như -thalassemia Thalassemia, Viện Huyết học - Truyền mức độ trung bình, HbH [1, 2, 3]. máu Trung ương giai đoạn 2013 - 2015. BN thalassemia có biến chứng tại 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. nhiều cơ quan như: tim mạch, gan, Mô tả cắt ngang. xương, tuyến nội tiết..., trong đó biến Chẩn đoán bệnh thalassemia dựa vào chứng ở xương rất phổ biến và dễ nhận biết. Biến chứng xương điển hình ở các thông số huyết học (MCV < 80 fL, thalassemia là biến dạng phì đại xương MCH < 75 pg), thực hiện trên máy phân sọ và xương mặt. BN bị phì đại xương do tích huyết học tự động ADVIA 2120 không được truyền máu, tình trạng sinh (Hãng Siemen, Đức) tại Khoa Tế bào - Tổ hồng cầu không hiệu lực làm khoang sinh chức học, Viện Huyết học - Truyền máu máu có thể mở rộng gấp 30 - 40 lần bình Trung ương. thường, vì sự mở rộng sinh máu trong tủy Chẩn đoán thể bệnh thalassemia dựa xương đã làm gián đoạn hình thành vào kết quả điện di huyết sắc tố, thực khung xương, làm cho vỏ xương mỏng hiện trên máy HPLC (Hãng Primus, Mỹ) hơn. Các biến chứng xương khác bao tại Khoa Miễn dịch, Viện Huyết học - gồm: biến dạng cột sống, vẹo cột sống, Truyền máu Trung ương. Về cơ bản chèn ép thần kinh, gãy xương tự nhiên, được chia thành 3 thể sau: 142
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 -thalassemia HbA1 giảm ( 4%) -thalassemia/HbE Ngoài tiêu chuẩn chẩn đoán -thalassemia còn có thêm HbE -thalassemia Điện di huyết sắc tố có HbH và/hoặc Hb Constain sping Chẩn đoán mức độ bệnh thalassemia: căn cứ vào các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm: Nặng - Lâm sàng: đủ các hội chứng thiếu máu, lách to, biến dạng phì đại xương sọ và xương mặt. Các triệu chứng xuất hiện sớm, thường ở trẻ < 2 tuổi. Lách thường to độ III, IV. BN phụ thuộc truyền máu. - Xét nghiệm: Hb thường 50% và HbA2 < 4%, bố mẹ có HbA2 cao; xét nghiệm ADN có đột biến kiểu: 0/0; +/+; 0/+ Trung bình - Lâm sàng: triệu chứng xuất hiện khi trẻ > 2 tuổi. Thiếu máu vừa; lách to độ II, III. BN không phụ thuộc truyền máu. - Xét nghiệm: Hb trong khoảng 70 - 100 g/l; thành phần huyết sắc tố có HbF từ 10 - 50% và HbA2 > 4%; xét nghiệm ADN có đột biến kiểu: 0/; +/+; +/0. Nhẹ - Lâm sàng: không có biểu hiện lâm sàng. - Xét nghiệm: tăng số lượng hồng cầu; hồng cầu nhỏ, nhược sắc; điện di huyết sắc tố có HbA2 tăng; xét nghiệm ADN có kiểu gen +/; +/+. - Xét nghiệm X quang xương sọ, cột sống thắt lưng (CSTL), xương sườn, xương chậu: tại Khoa X quang, Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Nhận xét chung về nhóm BN thalassemia tham gia nghiên cứu. Bảng 1: Phân bố BN thalassemia theo thể bệnh và mức độ bệnh. Mức độ Nặng Trung bình Nhẹ Tổng Thể bệnh 152* 37* 11 200 -thalassemia (76,0%) (18,5%) (5,5%) (27,7%) 135 244 6 385 - thalassemia/HbE (35,0%) (63,4%) (1,6%) (53,3%) 85 53 138 - thalassemia (HbH) - (61,6%) (38,4%) (19,1%) 278 366 70 723 Tổng (39,7%) (50,6%) (9,7%) (100%) * p < 0,05 (Chi bình phương test) 143
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 Căn cứ vào kết quả điện di huyết sắc tố, qua khảo sát chúng tôi gặp 3 thể bệnh chính là -thalassemia (27,7%), -thalassemia/HbE (53,3%) và -thalassemia (HbH) (19,1%). Nhìn chung, thalassemia mức độ nặng chiếm 39,7%, trung bình 50,6% và nhẹ 9,7%. Nếu xét theo từng thể bệnh: với thể -thalassemia: gặp nhiều nhất là mức độ nặng (76,0%), tiếp theo là mức độ trung bình (18,5%), mức độ nhẹ chỉ gặp 5,5%; với -thalassemia/HbE: mức độ trung bình gặp nhiều nhất (63,4%), mức độ nặng gặp ít hơn (35,0%), mức độ nhẹ chỉ gặp 1,6%; với - thalassemia (HbH): không gặp mức độ nặng, chỉ gặp mức độ trung bình và nhẹ với tỷ lệ tương ứng 61,6% và 38,4%. 2. Đặc điểm tổn thƣơng xƣơng ở BN thalassemia. Bảng 2: Tỷ lệ gặp biến chứng biến dạng xương theo thể bệnh. Biến dạng xƣơng Có Không Tổng Thể bệnh 151* 49 -thalassemia 200 (75,5%) (24,5%) 320* 65 - thalassemia/HbE 385 (83,1%) (16,9%) 21* 117 - thalassemia (HbH) 138 (15,2%) (84,8%) 492 231 723 Tổng (68,0%) (32,0%) (100%) * p < 0,05 (Chi bình phương test) 492/723 BN (68%) có biến dạng xương (biến dạng mặt, sọ). Trong các thể bệnh, nhóm -thalassemia/HbE có tỷ lệ biến dạng xương cao nhất (83,1%), nhóm - thalassemia có tỷ lệ biến dạng xương 75,5%; nhóm -thalassemia (HbH) có tỷ lệ biến dạng xương thấp nhất (15,2%). Sự khác biệt về tỷ lệ biến dạng xương giữa các thể bệnh thalassemia có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 3: Tỷ lệ gặp biến chứng biến dạng xương theo mức độ bệnh. Biến dạng xƣơng Mức độ bệnh Có Không Tổng 239* 41 280 Nặng (85,4%) (14,6%) (38,7%) 242* 127 369 Trung bình (65,6%) 34,4%) (51,0%) 11* 63 74 Nhẹ (14,9%) (85,1%) (10,2%) 492 231 723 Tổng (68,0%) (32,0%) (100%) * p < 0,05 (Chi bình phương test) 144
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 Tỷ lệ gặp biến chứng biến dạng xương có sự khác biệt rõ rệt giữa các nhóm BN thalassemia mức độ nặng, nhẹ khác nhau. BN thalassemia mức độ nặng có tỷ lệ biến chứng biến dạng xương cao nhất (85,4%). Ở nhóm thalassemia mức độ trung bình, tỷ lệ này là 65,6%; ở nhóm thalassemia mức độ nhẹ, tỷ lệ có biến dạng xương là 14,9%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Bảng 4: Tỷ lệ gặp tổn thương xương trên X quang theo thể bệnh. Tổn thƣơng xƣơng Có Không Tổng Thể bệnh 193 7 -thalassemia 200 (96,5%) (3,5%) 370 15 - thalassemia/HbE 385 (96,1%) (3,9%) 77* 61 - thalassemia (HbH) 138 (55,8%) (44,2%) 640 83 723 Tổng (88,5%) (11,5%) (100%) * p < 0,05 (Chi bình phương test) 640/723 BN thalassemia (88,5%) có hình ảnh tổn thương xương trên X quang. Nếu xét theo từng thể bệnh, có tới > 96% BN -thalassemia và -thalassemia/HbE có hình ảnh tổn thương xương trên X quang, trong khi tỷ lệ này ở thể -thalassemia (HbH) chỉ chiếm 55,8%. Khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 5: Tỷ lệ gặp tổn thương xương trên X quang theo mức độ nặng, nhẹ của bệnh. Tổn thƣơng xƣơng Có Không Tổng Mức độ bệnh 280* Nặng 0 280 (100%) 346* 23 Trung bình 369 (93,8 %) (6,2%) 14* 60 Nhẹ 74 (18,9%) (81,1%) 640 83 723 Tổng (88,5%) (11,5%) (100%) * p < 0,05 (Chi bình phương test) Tỷ lệ gặp tổn thương xương trên X quang của BN thalassemia mức độ nặng, vừa, nhẹ lần lượt là 100%, 93,8% và 18,9%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). 145
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 Bảng 6: Vị trí tổn thương xương ở BN thalassemia. Mức độ Nặng (280) Trung bình (346) Nhẹ (14) Tổng (640) Vị trí n % n % n % n % Xương sọ 280 100,0 299 86,4 9 64,3 588 91,9% Xương sườn 103 36,8 141 40,7 4 28,6 248 38,8% Xương CSTL 171 61,1 232 67,0 5 35,7 408 63,8% Xương chậu 188 67,1 240 69,4 6 42,9 434 67,8% 640/723 BN thalassemia (88,5%) có hình ảnh tổn thương xương trên X quang với các tổn thương gặp ở xương sọ, xương sườn, xương CSTL và xương chậu. Vị trí tổn thương gặp nhiều nhất là xương sọ (91,9%), tiếp theo là xương chậu và xương CSTL (67,8% và 63,8%), tổn thương xương sườn chỉ gặp 38,8%. Nhìn chung, 100% BN mức độ nặng đều có tổn thương xương sọ. Mức độ tổn thương các xương sườn, xương CSTL và xương chậu ở nhóm BN mức độ nhẹ chỉ bằng 1/2 so với nhóm BN mức độ nặng. BÀN LUẬN nhẹ khác nhau, tùy theo kiểu đột biến và sự phối hợp các đột biến gen globin. Mức 1. Nhận xét chung về nhóm BN thalassemia tham gia nghiên cứu. độ bệnh biểu hiện rất sớm khi mới được vài tháng tuổi (trước 2 tuổi), nếu không Qua khảo sát 723 BN thalassemia tại được điều trị đầy đủ, tuổi thọ rất thấp, Viện Huyết học - Truyền máu Trung thường < 10 tuổi (nếu không được truyền ương, chúng tôi thấy -thalassemia chiếm máu) và < 20 tuổi (nếu không được thải 27,7%, -thalassemia/HbE chiếm 53,3% sắt), mức độ nặng thường gặp trong và -thalassemia (HbH) chiếm 19,1%. Tỷ -thalassemia và -thalassemia/HbE. lệ bắt gặp -thalassemia/HbE trong -thalassemia/HbE thường có biểu hiện nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn của nhẹ (trường hợp HbH) hoặc trung bình Heba Ahmed Toman nghiên cứu tại (khi có kết hợp HbH/HbCS). Do vậy, Malaysia cho thấy -thalassemia/HbE thường được phát hiện muộn hơn. Kết chiếm 73,4% [4]. Tuy nhiên, tỷ lệ này quả thu được từ nghiên cứu này cho thấy tương đối phù hợp với báo cáo của đặc điểm phân bố mức độ nặng, nhẹ của WHO năm 2008; theo đó tỷ lệ BN - BN thalassemia trong nghiên cứu của thalassemia/HbE ở Đông Nam Á là 66% chúng tôi có tính chất đại diện về đặc điểm [3]. Cũng trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh thalassemia nói chung hiện nay. tỷ lệ BN mức độ nặng là 38,7%, mức độ trung bình 51% và mức độ nhẹ 10,2%. 2. Đặc điểm tổn thƣơng xƣơng của Thalassemia là bệnh di truyền trên BN thalassemia. nhiễm sắc thể thường, không liên quan Biểu hiện chính của thalassemia là đến giới tính, bệnh có nhiều mức độ nặng thiếu máu, từ đó làm chậm phát triển 146
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 chiều cao cũng như toàn trạng chung của thalassemia mức độ nặng được truyền cơ thể. Tuy nhiên, mức độ thiếu máu sẽ máu đầy đủ vẫn có hình ảnh loãng xương khác nhau tùy theo từng thể bệnh. Ở mức trên phim X quang. Điều đó cho thấy việc độ nặng và trung bình, biểu hiện thiếu truyền máu không đầy đủ góp phần quan máu xảy ra sớm (< 10 tuổi), đây là giai trọng trong tỷ lệ tổn thương xương cao ở đoạn quan trọng đối với sự phát triển và BN thalassemia Việt Nam. hoàn thiện về cấu trúc xương. Do vậy, 3. Tƣơg quan giữa tổn thƣơng nếu trẻ bị thiếu máu nặng mà không được xƣơng với thể bệnh, mức độ bệnh. truyền máu định kỳ đầy đủ trong thời gian Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho này thì cơ thể sẽ tăng sinh tạo máu rất thấy có mối liên quan giữa tổn thương mạnh tại các xương dẹt, làm thay đổi cấu xương với thể bệnh và mức độ bệnh trúc xương, đặc biệt là xương sọ, làm thalassemia. Theo kết quả bảng 2, tỷ lệ trán dô, bướu đỉnh, mũi tẹt, răng vẩu [2, BN có biến dạng xương ở nhóm 4, 5]... Kết quả bảng 3 và 4 cho thấy 68% -thalassemia và -thalassemia/HbE BN thalassemia có biến dạng xương. Số không có khác biệt (p > 0,05), tuy nhiên, liệu của chúng tôi cao hơn nhiều so với tỷ lệ này cao hơn rõ rệt so với nhóm nghiên cứu của Heba Ahmed Toman tại -thalassemia (p < 0,05). BN thalassemia Malaysia. Theo đó, tỷ lệ biến dạng xương mức độ nặng và trung bình có tỷ lệ biến của BN thalassemia phụ thuộc truyền dạng xương rất cao (85,4% và 65,6%), máu tại Malaysia là 44,2% [4]. Do BN trong khi ở BN thalassemia mức độ nhẹ, thalassemia Việt Nam thường chưa được tỷ lệ này chỉ là 14,9% (bảng 3). truyền máu định kỳ đầy đủ nên biến chứng biến dạng xương gặp khá nhiều. Tương tự, hình ảnh tổn thương xương trên X quang cũng có sự khác biệt Hình ảnh X quang xương, đặc biệt là giữa thể bệnh và mức độ bệnh. Với xương dẹt ở BN thalassemia có thể phát thể thalassemia, tỷ lệ gặp tổn thương hiện được rõ hơn các tổn thương xương, xương trên X quang ở -thalassemia và chủ yếu là tình trạng dày bè xương, mỏng -thalassemia/HbE chiếm tới > 96%, tỷ lệ vỏ 2 xương sọ có tỷ lệ tổn thương cao nhất (91,9%), tiếp theo là xương chậu gặp BN tổn thương trong -thalassemia (67,8%) và xương CSTL (63,8%) (bảng thấp hơn rõ rệt (55,8%) (bảng 4). Điều 6). Điều này cho thấy tổn thương xương này khá phù hợp với quan sát thấy tổn đại diện nhất là xương sọ, phù hợp với thương xương xảy ra ở 100% BN mức độ việc nhận diện biến dạng xương trên lâm nặng, 93,8% BN mức độ trung bình và sàng chủ yếu dựa vào các tổn thương 18,9% BN mức độ nhẹ (bảng 5). Sở dĩ biến dạng sọ, mặt của BN. Nghiên cứu như vậy vì trong nghiên cứu của chúng của chúng tôi cho thấy tổn thương xương tôi, mức độ nặng và trung bình chủ là biến chứng thường gặp ở BN yếu gặp ở thể -thalassemia và thalassemia. Nghiên cứu của Kazt K -thalassemia/HbE, còn mức độ nhẹ chủ (Isareal, 1994) [2] cho thấy có tới 39% BN yếu gặp ở thể -thalassemia. 147
8. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 KẾT LUẬN Kim Bôi, tỉnh Hòa Bình. Y học Việt Nam. 2012, 8, tr.148-152. - Gặp cả 3 thể -thalassemia (27,7%), 2. Katz K, Horev G, Goshen J, Tamary H. -thalassemia (19,1%) và -thalassemia/ The pattern of bone disease in transfusion- HbE (53,2%). Gặp chủ yếu mức độ nặng dependent thalassemia major patients. Isr J (39,8%) và mức độ trung bình (50,6%), Med Sci. 1994, 30 (8), pp.577-580. mức độ nhẹ gặp ít hơn (9,6%). 3. Bernadette M, Matthew D. Global epidemiology of haemoglobin disorders and - Hầu hết BN thalassemia (88,6%) có derived service indicators. WHO Bulletin. tổn thương xương trên X quang. Hay gặp 2008, 86 (6), pp.480-487. nhất là xương sọ, tiếp theo là xương chậu 4. Toman HA, Hassan R, Hassan R, Nasir và xương CSTL. Bệnh càng nặng, mức A. Craniofacial deformities in transfusion độ tổn thương xương càng cao. dependent thalassemia patients in Malaysia: prevalence and effect of treatment. Southeast TÀI LIỆU THAM KHẢO Asian J Trop Med Public Heath. 2011, 42 (5), pp.1233-1240. 1. Lương Thị Nghiêm, Trần Thị Hồng Hà, 5. Maria G Vogiatzi, Eric A Macklin. Bone Dương Bá Trực, Đặng Thị Hà, Nguyễn Thị disease in thalassemia: a frequent and still Duyên. Nghiên cứu tần xuất các bất thường unresolved problem. J Bone Miner Res. 2009, huyết sắc tố ở nhóm người Mường huyện 24 (3), pp.543-557. 148