Đặc điểm tổn thương giải phẫu và kết quả điều trị gãy đầu dưới xương đùi bằng kết hợp xương bên trong tại bệnh viện quân y 103

Nội dung text: Đặc điểm tổn thương giải phẫu và kết quả điều trị gãy đầu dưới xương đùi bằng kết hợp xương bên trong tại bệnh viện quân y 103

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƢƠNG GIẢI PHẪU VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƢỚI XƢƠNG ĐÙI BẰNG KẾT HỢP XƢƠNG BÊN TRONG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Trần Đình Chiến*; Nguyễn Đăng Long*; Đỗ Đức Bình* TÓM TẮT 87 bệnh nhân (BN) gãy đầu dưới xương đùi (GĐDXĐ) được điều trị tại Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Quân y 103 từ 1 - 2007 đến 10 - 2012, kết quả cho thấy: 65 BN nam và 22 BN nữ, tuổi trung bình 40,6 (15 - 87 tuổi). Nguyên nhân gãy xương chủ yếu do tai nạn giao thông (TNGT) (67,82%). 74 BN (85,05%) gãy xương kín, 13 BN (14,95%) gãy xương hở. Phân loại gãy xương theo AO: gãy trên lồi cầu: 44,82%, gãy từng lồi cầu: 17,24%, gãy liên lồi cầu: 37,94%. Phương tiện kết hợp xương đã sử dụng gồm: vít xốp, găm đinh Kirschner, nẹp DCS, nẹp ốp lồi cầu, nẹp khóa. Theo dõi xa từ 2,5 - 4,5 năm cho 68 BN. Đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn của Sander R: tốt 55,88%, khá: 25,00%, trung bình: 13,24%, kém: 5,88%. Biến chứng: không liền xương 1 BN, nhiễm khuẩn 2 BN, hạn chế gấp gối 12 BN. * Từ khóa: Gãy đầu dưới xương đùi; Kết hợp xương bên trong; §Æc ®iÓm giải phẫu. The characterrs of ANATOMICAL injury and TREATMENT OUTCOMES OF distal femur fracture BY intrafixation AT 103 HOSPITAL SUMMARY 87 patients with fractures of the distal femur were treated at 103 Hospital from 1 - 2007 to 10 - 2012. Males: 65, females: 22. Mean age 40.6 (15 - 87). The main cause was due to traffic accident ( 67.82%). There were 74 patients with close fracture, 13 patients with open fracture. According to AO’s classification: supracondylar fractures 44.82%; fractures of lateral, medial condyle: 17.24%, intracondylar fractures 37.94%. Osteosynthese technique included condylar screw, Kirschner wire, DCS plate, condylar butress plate, locking plate. Results were evaluated accoding to Sander R score: 55.88% good, 25% fair, 13.4% average, 5.88% poor. Complications: nonunion 1 patient, infection 2 patients, limitation of flexion of knee 12 patients. * Key words: Distal femur fractures; Intrafixation; Anatomical features. ĐẶT VẤN ĐỀ hoặc phạm khớp, bao gồm gãy từng lồi Gãy đầu dưới xương đùi là gãy xương cầu, gãy trên lồi cầu (TLC), gãy liên lồi cầu lớn, chiếm 6 - 7% trong tổng số gãy xương (LLC) xương đùi, gãy xương ở vùng này đùi thường gặp sau chấn thương mạnh, khó điều trị, dễ để lại di chứng liền lệch, hạn trực tiếp. Đây là loại gãy xương gần khớp chế vận động khớp gối hoặc thoái hóa khớp. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Trần Đình Chiến (chien103@gmail.com) Ngày nhận bài: 14/03/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 04/04/2014 Ngày bài báo được đăng: 14/04/2014 1
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 Điều trị GĐDXĐ đòi hỏi chỉnh hình tốt cứu tiến cứu: 25 BN từ 10 - 2010 đến về giải phẫu, phục hồi diện khớp, cố định 9 - 2012. vững chắc ổ gãy giúp BN tập vận động * Nội dung nghiên cứu: sớm. Tránh biến chứng hạn chế vận động - Đặc điểm tổn thương giải phẫu: phân khớp gối, liền lệch và thoái hóa khớp. loại gãy xương theo AO - ASIF, gãy Trường hợp gãy kín, gãy hở độ I, II và xương hở theo Gustilo. Tổn thương phần đến sớm, phương pháp điều trị được mềm và tổn thương kết hợp. chọn lựa là kết hợp xương bên trong. Dựa theo phân loai gãy xương của AO, - Kết quả điều trị: kết quả gần ngay chọn phương tiện kết hợp xương cho phù sau mổ, kết quả xa sau mổ 12 tháng và hợp. Trước đây, thường kết hợp xương thời điểm lấy phương tiện kết xương. bằng vít xốp, nẹp vít, đinh Rush hoặc đinh nội tuỷ có chốt. Mỗi phương tiện kết hợp * Chỉ định và kỹ thuật kết hợp xương: xương có ưu, nhược điểm khác nhau. - Kết xương bằng nẹp DCS: gãy Gần đây, các loại nẹp liền khối: nẹp góc 0 xương loại A1, A2, A3; C1, C2, gãy LLC 95 , sau đó là nẹp DCS (Dynamic Condylar Screw) và nẹp khoá đã được sử dụng xương đùi C3 ít mảnh rời. trong điều trị. Các nghiên cứu cho thấy - Kết xương bằng vít xốp: gãy lồi cầu hiệu quả tốt của phương tiện kết hợp trong, lồi cầu ngoài đơn thuần hoặc gãy xương này trong điều trị GĐDXĐ vì chống kiểu Hoffa. được di lệch khép gây mở góc vào trong. Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh - Kết xương bằng nẹp ốp lồi cầu: gãy viện Quân y 103 trong thời gian từ 1 - 2007 C3 có nhiều mảnh rời, không sử dụng đến 9 - 2012 đã thu dung và điều trị cho được nẹp DCS. 87 BN GĐDXĐ. Nghiên cứu này nhằm: - Nhận xét đặc điểm tổn thương giải - Kết xương bằng găm đinh Kirschner: phẫu trong gẫy đầu dưới xương đùi. bong sụn tiếp hợp TLC, hoặc gãy xương - Đánh giá kết quả điều trị GĐDXĐ hở nhiều mảnh rời. Có thể kết hợp với vít bằng phương pháp kết hợp xương bên xốp. trong. - Đường mổ: đường mổ sau ngoài, ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP hoặc sau trong: gãy TLC, gãy lồi cầu NGHIÊN CỨU ngoài, lồi cầu đùi trong hoặc gãy Hoffa. 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Đường mổ trước ngoài: qua khe của 87 BN (65 BN nam, 22 nữ) tuổi từ cơ rộng ngoài và cơ thẳng trước. Chỉ định 15 - 85 được chẩn đoán gãy TLC, LLC, cho gãy LLC. lồi cầu trong hoặc lồi cầu ngoài xương đùi, điều trị phẫu thuật kết hợp xương tại * Phương pháp đánh giá kết quả: Bệnh viện Quân y 103 từ 1 - 2007 đến 09 - 2012. - Kết quả gần: diễn biến tại vết mổ: liền 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. vết mổ kỳ đầu, nhiễm khuẩn vết mổ liền kỳ hai, nhiễm khuẩn sâu. Kết quả X quang Nghiên cứu hồi cứu tiến hành trên sau mổ. 62 BN từ 1 - 2007 đến 9 - 2010. Nghiên 2
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 - Kết quả xa: đánh giá theo tiêu chuẩn - Kết quả chung: phân thành bốn mức của Sanders R (1991) dựa vào các tiêu độ: tốt, khá, trung bình, kém. chí sau: triệu chứng đau, chức năng vận động của khớp gối, biến dạng chi thể, phục hồi khả năng lao động. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm BN nghiên cứu. - Tuổi và giới: Tổng số BN: 87 BN. Tuổi từ 15 - 85. Tuổi trung bình: 40,16. Bảng 1: Phân bố BN theo tuổi và giới (n = 87). Nam 5 22 18 11 9 65 Nữ 1 9 6 3 3 22 Cộng 6 31 24 14 12 87 Tỷ lệ (%) 6,89% 35,64% 27,59% 16,09℅ 13,79℅ 100℅ Có 65 BN nam (74,71%), 22 BN nữ (25,29%). Đa số BN ở độ tuổi lao động, phù hợp với nghiên cứu của Đoàn Việt Quân (1999), Giang Hoài Nam (2000) [5], Thân Trọng Đoàn (2004) [1], Mize (1989), Siliski (1989). Nguyên nhân chủ yếu GĐDXĐ là do TNGT (59 BN = 67,82%), tai nạn lao động 11 BN (12,64%), ngã 17 BN (19,54%). Bảng 2: Phân loại gãy xương theo AO - ASIF. LOẠI GÃY SỐ BN TỶ LỆ (%) A1 18 20,68 A2 16 18,39 Nhóm A A3 5 5,75 Cộng 39 44,82% B1 07 8,05 Nhóm B B2 06 6,89 B3 02 2,30 3
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 Cộng 15 17,24% C1 15 17,24 C2 10 11,49 Nhóm C C3 8 9,21 Cộng 33 37,94% Trong các trường hợp gãy TLC, 5 BN gãy phức tạp (A3). Trong các trường hợp gãy LLC, 8 BN gãy phức tạp có mảnh rời ở mặt khớp (C3). Gãy TLC loại A2 chiếm tỷ lệ cao nhất (42,11%). - 74 BN gãy xương kín (85,05%) và 13 - Thời điểm phẫu thuật: đa số BN gãy BN gãy xương hở (14,95%). xương kín đều được kéo liên tục và phẫu thuật từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 - 9 BN có tổn thương kết hợp, bao (94,59%). Những BN có tổn thương kết gồm chấn thương sọ não và gãy các hợp phải điều trị muộn hơn, khi các tổn xương khác (trong đó, 1 BN có 2 tổn thương khác đã ổn định mới cho phép thương kết hợp). Nguyên nhân chủ yếu phẫu thuật. Đối với gãy hở, đa số BN của GĐDXĐ là do TNGT. Với lực chấn được mổ cấp cứu trước 6 giờ (69,23%). thương mạnh gây nhiều tổn thương phối hợp như đứt dây chằng bên, dây chằng - Phương pháp kết hợp xương: 15 BN chéo, rách sụn chêm, gãy các xương lân gãy lồi cầu trong, lồi cầu ngoài hoặc gãy cận như xương bánh chè, mâm chày, Hoffa được kết xương bằng 2 hoặc 3 vít đồng thời tổn thương mạch máu thần xốp đơn thuần; 6 BN bong sụn tiếp hợp kinh lại rất dễ bị bỏ sót do bệnh cảnh gãy được găm đinh Kirschner tăng cường xương làm lu mờ. Trong đó, tổn thương bằng bó bột đùi bàn chân 4 - 5 tuần; 5 BN quan trọng nhất cần được phát hiện và gãy LLC nhiều mảnh không sử dụng xử trí ngay là tổn thương động mạch được nẹp vít hoặc nẹp DCS cũng được khoeo. Nếu bỏ sót hoặc phát hiện muộn găm đinh Kirschner kết hợp với vít xốp và sẽ dẫn đến phải cắt cụt chi. Đặc biệt, tăng cường bằng bó bột; nẹp DCS được trong GĐDXĐ có trật khớp gối, tỷ lệ tổn sử dụng nhiều nhất (57,48%), chủ yếu chỉ thương động mạch khoeo rất cao. Trong định cho BN gãy TLC hoặc LLC mà mảnh nhóm nghiên cứu này, 9 BN có tổn thương xương lớn cho phép bắt được vít ép; nẹp kết hợp, bao gồm chấn thương sọ não và ốp lồi cầu được chỉ định cho 11 BN bị gãy gãy các xương khác (trong đó 1 BN có 2 LLC C3, mảnh vỡ không quá bé. tổn thương kết hợp), tuy nhiên, không gặp trường hợp nào tổn thương mạch - Kết quả điều trị: máu, thần kinh. Kết quả gần: trong 87 BN được mổ kết hợp xương, 85 BN liền vết mổ kỳ đầu. 4
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 2 BN bị nhiễm khuẩn vết mổ, đây là 2 BN - Kết quả chung sau phẫu thuật theo bị gãy hở độ II, loại C3, 1 BN sau khi cắt tiêu chuẩn của Sanders R: loại tốt: 38 BN mở chỉ cho thoát dịch và dùng kháng sinh (55,88%); loại khá: 17 BN (25,00%); loại mạnh kết hợp đã ổn định sau 3 tuần, trung bình: 9 BN (13,24%); loại kém: 4 BN trường hợp thứ 2, viêm rò sâu dẫn tới (5,88%). Như vậy, kết quả tốt, khá: 80,88%. viêm xương phải chấp nhận rò mủ tới khi - Biến chứng: nhiễm khuẩn vết mổ: 1 liền xương tháo nẹp và giải quyết ổ viêm BN nhiễm khuẩn nông vết mổ, xuất hiện xương, sau đó BN lành khỏi. ngày thứ 4 sau mổ với biểu hiện đau, tấy 87,35% BN kiểm tra đạt độ vững chắc đỏ, chảy dịch tại vết mổ. Đây là BN gãy hở độ II loại C3, được mổ giờ thứ 12 sau sau kết hợp xương trong quá trình mổ tổn thương. Đã tiến hành cắt chỉ thưa cho cho tập vận động sớm. 11 BN găm đinh thoát dịch, kháng sinh mạnh toàn thân. Kirschner được bó bột tăng cường 4 - 6 Vết mổ tiến triển thuận lợi, liền da và ra tuần, sau mới cho tập vận động. viện sau 16 ngày. BN này theo dõi xa bị - Kết quả xa: theo dõi xa ≥ 1 năm cho cứng duỗi khớp gối gần hoàn toàn (gấp o 68 BN. Thời gian theo dõi trung bình: 26,6 gối chỉ được 10 ), sau đó phải phẫu thuật làm vận động khớp khi tháo nẹp. 1 tháng (12 - 54 tháng). BN theo dõi lâu trường hợp nhiễm khuẩn sâu dẫn tới nhất 4,5 năm. viêm xương, tháo mủ sớm, bơm rửa oxy Kết quả liền xương: 67/68 BN (99,53%) già và dùng kháng sinh, nhưng không có liền xương. 1 BN khớp giả do gãy LLC kết quả; tuy nhiên do nẹp vít còn tác dụng nhiều mảnh không được ghép xương kỳ cố định nên không tháo bỏ nẹp mà chấp đầu. BN này phải ghép xương mào chậu nhận rò mủ, 1 năm sau khi xương liền mới tháo nẹp và giải quyết viêm rò. BN tự thân, sau đó liền xương tốt. này sau đó cũng lành khỏi. Phục hồi chức năng: 42 BN gấp gối - Di chứng thường gặp: mất hoặc hạn > 1250 (61,77%); 8 BN (11,76%) hạn chế chế vận động khớp gối là di chứng gấp gối trong khoảng 100 - 1240; 12 BN thường gặp sau GĐDXĐ. Nguyên nhân (17,65%) hạn chế gấp gối trong khoảng thường gặp co ngắn cơ tứ đầu, dính cơ 0 90 - 99 ; 6 BN (8,82%) chỉ gấp gối được tứ đầu vào khối can xung quanh ổ gãy 0 < 90 , trong đó, 2 BN cứng duỗi khớp gối hay xơ dính các diện khớp, viêm và thoái 0 gần hoàn toàn (chỉ gấp gối được 10 - 15 ); hóa khớp gối sau mổ kết hợp xương bên không có BN nào bị hạn chế duỗi gối. trong. Trong số BN của chúng tôi, 6 BN (22,22%) bị hạn chế gấp khớp gối từ Phục hồi giải phẫu: dựa vào trục 0 - 90o, trong đó có 2 BN bị cứng duỗi xương: 58 BN liền xương thẳng trục 0 gần hoàn toàn khớp gối (chỉ gấp gối được (85,29%); 8 BN gấp góc vào trong < 10 10 - 15o). Những BN hạn chế vận động (11,76%); 2 BN gấp góc vào trong trên khớp gối hầu hết là nữ (5/6 BN), 2 BN 100 (2,95%). 5
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 cao tuổi. Thông thường, đối với trường hoặc LLC loại C1, C2 kết xương bằng hợp hạn chế vận động gối ít, cơ tứ đầu nẹp DCS. Đối với gãy xương loại C3, đùi không bị co ngắn, mà chỉ bị dính cánh dùng nẹp khóa là tốt nhất, nếu không có bánh chè hoặc cơ tứ đầu đùi vào khối can điều kiện có thể dùng nẹp ốp lồi cầu đùi, xương khi tháo nẹp chỉ cần giải phóng nhưng nên cho tải trọng muộn. Với gãy những chỗ xơ dính này là được. Những xương loại C3 mảnh xương quá nhỏ, trường hợp hạn chế nhiều thường liên không sử dụng nẹp vít được, có thể bắt quan đến co ngắn cơ tứ đầu đùi, đòi hỏi vít xốp kết hợp với găm đinh Kirschner và phải làm dài cơ mới phục hồi được vận bó bột tăng cường. động khớp gối. - Kết quả gần: 76% kết xương vững KẾT LUẬN chắc tạo điều kiện cho BN tập vận động sớm. 97,70% liền vết mổ kỳ đầu; 2 BN bị Nghiên cứu trên 87 BN GĐDXĐ được nhiễm khuẩn, trong đó, 1 BN bị viêm xương. điều trị phẫu thuật kết hợp xương bên trong tại Bệnh viện Quân y 103 từ 1 - - Kết quả xa (n = 68): liền xương: 2007 đến 9 - 2012, chúng tôi có một số 95,53%, 1 BN bị khớp giả phải ghép xương. nhận xét sau: - Kết quả chung: tốt: 55,88%, khá: * Đặc điểm tổn thương giải phẫu trong 25,00%, trung bình: 13,24%, kém: 5,88%. GĐDXĐ: - Biến chứng thường gặp là hạn chế - Tổn thương về xương: dựa trên phân vận động và cứng duỗi khớp gối. Biên độ loại của AO - ASIF, gãy xương nhóm A: vận động khớp gối: 61,77% gấp gối > 125o, 39 BN (44,82%), gãy xương nhóm B: 0 15 BN (17,24%) (trong đó, 2 BN gãy kiểu 11,76% gấp gối từ 100 - 124 . 17,65% 0 0 Hoffa), gãy xương nhóm C có 33 BN gấp gối 90 - 99 , 8,82% gấp gối < 90 . (37,94%). Gãy xương kín 74 BN Nguyên nhân hạn chế vận động và (85,05%); gãy xương hở 13 BN (14,95%). cứng duỗi khớp gối là do: tổn thương giải phẫu trong GĐDXĐ phức tạp dẫn đến xơ, - Tổn thương kết hợp: 9 BN bị tổn dính cơ tứ đầu đùi vào khối can xương; thương kết hợp như chấn thương sọ não chế độ tập luyện phục hồi chức năng sau hoặc gãy các xương khác. Không gặp mổ chưa được chú ý đúng mức. trường hợp nào tổn thương mạch máu hoặc thần kinh kết hợp. TÀI LIỆU THAM KHẢO * Kết quả điều trị gãy TLC và LLC 1. Thân Trọng Đoàn. Đánh giá kết quả xương đùi: điều trị gãy kín TLC - LLC xương đùi người lớn bằng nẹp góc AO tại Bệnh viện TW Huế - Phương pháp kết xương: gãy lồi cầu Luận văn Bác sỹ Chuyên khoa cấp II. Học đùi trong hoặc lồi cầu đùi ngoài kết xương viện Quân y. 2004. bằng 2 hoặc 3 vít xốp. Gãy TLC loại A 6
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 2. Bùi Mạnh Hà, Đánh giá kết quả điều trị 7. Ali F, Saleh M. Treatment of isolated gãy TLC và LLC xương đùi người lớn bằng complex distal femoral fractures by external nẹp DCS tại Bệnh viện Quân y 103. Luận văn fixation. Injury. 2000, No 31, pp.139-114. Thạc sỹ Y học. Học viện Quân y. 2009. 8. Chapman JR, Henley MB. Double 3. Nguyễn Văn Hỷ. Đánh giá kết quả điều plating of distal femur fracture: indication and trị gãy LLC xương đùi bằng phẫu thuật kết technique. Tech Orthop 1994, 9, p.210. hợp xương bên trong. Hội nghị Ngoại khoa toàn quốc lần thứ 5. 2006, tr.6-12. 9. Heiney JP et al. Distal femoral fixation: a biomechanical comparison of trigen 4. Lê Nguyên Khải, Nguyễn Vĩnh Thống. intramedullary (I.M), dynamic condylar Nhận xét kết quả điều trị gãy kín đầu dưới screw(DSC) and locking compression plate xương đùi bằng kết xương 2 nẹp. Kỷ yếu (LCP) condylar plate. J Trauma. 2009, 66 (2), Đại hội Chấn thương Chỉnh hình toàn quốc pp.443-449. lần thứ 8. Học viện Quân y. 2009. 10. Jeon I.H, Oh C.W, Kim S.J. Minimally 5. Giang Hoài Nam. Đánh giá kết quả điều invasive percutaneous plating of distal femoral trị gãy kín TLC và LLC xương đùi người lớn fractures using the dynamic condylar screw. bằng kết hợp xương bên trong. Luận văn J Trauma. 2004 (57), pp.1048 -1052. Thạc sỹ Y học. Hà Nội. 2001. 6. Đỗ Duy Trung. Nhận xét kết quả điều trị gãy kín đầu dưới xương đùi bằng nẹp nâng đỡ lồi cầu tại Bệnh viện TWQĐ 108 .Tạp chí Y - Dược học Quân sự. 2009, 34, tr.138-140. 7
8. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2014 8