Đặc điểm nhiễm nấm ở bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện Quân Y 103 (2009 - 2013)

Nội dung text: Đặc điểm nhiễm nấm ở bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện Quân Y 103 (2009 - 2013)

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 ĐẶC ĐIỂM NHIỄM NẤM Ở BỆNH NHÂN ĐẾN KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 (2009 - 2013) Lê Trần Anh*; Nguyễn Khắc Lực*; Đỗ Ngọc Ánh* TÓM TẮT Để tìm hiểu về đặc điểm cũng như giá trị các xét nghiệm chẩn đoán nhiễm nấm, chúng tôi tiến hành hồi cứu số liệu thống kê bệnh nhân (BN) tại Bệnh viện Quân y 103 trong 5 năm (2009 - 2013). Kết quả: có 2.216 BN nhiễm nấm. Tuổi trung bình 31,99; > 50% BN trong độ tuổi 20 - 39. Nam gặp nhiều hơn nữ (nam/nữ = 1,69). Các loại nấm hay gặp là nấm da, nấm Candida và nấm Malassezia. Loại bệnh phẩm phát hiện nhiễm nấm nhiều nhất là vảy da (64,21%), dịch âm đạo (14,08%) Nhiễm nấm ở máu, dịch não tủy, mô rất hiếm gặp. Nấm phát hiện được chủ yếu nhờ xét nghiệm trực tiếp (96,8%), nuôi cấy chỉ 3,2%. Số lượng BN tăng từ tháng 3 đến tháng 10; giảm đi trong các tháng mùa đông (tháng 11 đến tháng 2). * Từ khóa: Nhiễm nấm; Nấm da. Fungal Infection in Patients in 103 Hospital (2009 - 2013) Summary To evaluate features and value of diagnostic tests for fungal infection, we conducted a retrospective analysis on data of patients in 103 Hospital. Results: in 5 years (2009 - 2013), there were 2,216 patients with fungal infections. The average age was 31.99; more than half of patients at the ages of 20 - 39 years old. Fungal infection were more common in male (male/female = 1.69). The most common fungi were dermatophytes, Candida and Malassezia sp. and the specimens most discovered fungi were skin scales (64.21%), vaginal discharge (14.08%)... Fungal infections in blood, cerebrospinal fluid or tissue were rare. Fungi detected primarily by direct examination (96.8%), only 3.2% of cases by culture. The number of patients increased from March to October; decreased in winter months. * Key words: Fungal infections; Dermatophytes. ĐẶT VẤN ĐỀ trường hợp nhiễm nấm hệ thống được chẩn đoán tại các bệnh viện. Đã có nhiều Việt Nam có khí hậu nhiệt đới, nóng nghiên cứu về tình trạng nhiễm nấm ở ẩm rất thuận lợi cho nấm và bệnh nấm cộng đồng, nhưng thống kê tỷ lệ, cơ cấu phát sinh, phát triển. Nhiều nghiên cứu BN nhiễm nấm ở các bệnh viện còn ít. cho thấy các bệnh nấm nông như nấm Chúng tôi tiến hành phân tích số liệu BN da, viêm âm đạo rất phổ biến trong cộng nhiễm nấm được chẩn đoán tại Bệnh viện đồng [2, 3]. Hiện nay, với sự gia tăng Quân y 103 trong 5 năm (2009 - 2013) để: quần thể nguy cơ và khả năng chẩn đoán được cải thiện, ngày càng có nhiều * Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Lê Trần Anh (dieplinhanh@yahoo.com) Ngày nhận bài: 03/09/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 25/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 26/11/2014 76
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Tìm hiểu đặc điểm cũng như giá trị của 60 - 69 106 4,8 một số kỹ thuật chẩn đoán nhiễm nấm tại > 70 65 2,9 một bệnh viện, bổ sung dữ liệu thống kê Tuổi trung bình 31,99 ± 16,13 tại các bệnh viện. ( X ± SD) ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Giới Nam 1.392 62,8 NGHIÊN CỨU Nữ 824 37,2 - Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu. Tổng 2.216 100 - Đối tượng: tất cả BN có kết quả xét nghiệm chẩn đoán nấm dương tính. Kết quả tổng hợp cho thấy trong 5 năm - Các kỹ thuật xét nghiệm nấm: xét (2009 - 2013) đã phát hiện được 2.216 nghiệm trực tiếp (trong nước muối sinh lý BN nhiễm nấm. Nhiễm nấm chủ yếu gặp hoặc dung dịch KOH), nuôi cấy trong môi ở người trẻ tuổi, tuổi trung bình 31,99; trường thạch Sabouraud. Các kỹ thuật do > 50% BN trong độ tuổi 20 - 39. Nam gặp kỹ thuật viên có kinh nghiệm thực hiện nhiều hơn nữ (nam/nữ = 1,69). dưới sự giám sát của nghiên cứu viên là Bảng 2: Cơ cấu nấm phát hiện được các bác sỹ chuyên ngành ký sinh trùng. trên BN (n = 2.216) - Xử lý số liệu: theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 13.0. (%) - Địa điểm nghiên cứu: Labo Ký sinh Nấm sợi Nấm da 944 42,60 trùng - nấm, Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Quân y 103. Aspergillus 60 2,71 - Thời gian nghiên cứu: từ 01 - 01 - 2009 Piedra hortae 1 0,05 đến 31 - 12 - 2013. Nấm sợi khác 60 2,71 Nấm men Candida 600 27,08 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ Malassezia 429 19,36 BÀN LUẬN Trichosporon 3 0,14 Bảng 1: Đặc điểm tuổi, giới BN nhiễm nấm. Cryptococcus 1 0,05 Nấm men khác 116 5,23 (%) Nấm lưỡng Penicillium marneffei 2 0,09 dạng < 10 116 5,2 10 - 19 162 7,3 Đã phát hiện được cả nấm sợi (1.065 Tuổi Nhóm tuổi 20 - 29 931 42,0 BN = 48,06%), nấm men (1.149 BN = 30 - 39 416 18,8 51,85%) và nấm lưỡng dạng. Các loại nấm hay gặp là nấm da, nấm Candida và 40 - 49 244 11,0 nấm Malassezia. Chỉ có 2 BN nhiễm nấm 50 - 59 176 7,9 lưỡng dạng P. marneffei. 77
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Bảng 3: Cơ cấu nấm phát hiện được trên các loại bệnh phẩm. As Ph Ca Ma Tr Cr Pm Vảy da 944 7 429 43 1423 Dịch âm đạo 312 312 Dịch miệng, lưỡi, họng 115 25 1 141 Dịch tai 57 42 2 30 131 Phân 120 120 Móng, tóc 1 15 1 3 11 31 Dịch quy đầu, niệu đạo 24 3 27 Máu 8 1 9 Dịch mũi, đờm 3 5 1 9 Dịch phế quản, màng phổi 2 4 2 8 Nước tiểu 2 2 Dịch não tủy 1 1 Dịch giác mạc 1 1 Mô thực quản 1 1 (As: Aspergillus, Ph: Piedra hortae, Ca: Candida, Ma: Malassezia, Cr: Cryptoccus, Pm: Penicillium marneffei). Loại bệnh phẩm phát hiện nhiễm nấm nhiều nhất là vảy da, dịch âm đạo, dịch miệng, lưỡi, dịch họng, tai, phân Nhiễm nấm ở các loại bệnh phẩm sâu như máu, dịch não tủy, mô thực quản rất hiếm gặp. Chưa gặp trường hợp nào bị bệnh nấm ở tổ chức dưới da như Sporothrix schenkii hay u nấm. Bảng 4: Cơ cấu nấm phát hiện được bằng các loại xét nghiệm khác nhau (n = 2.216). * n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) Nấm da 943 99,89 1 0,11 Aspergillus 58 96,67 2 3,33 Piedra hortae 1 100 Nấm sợi khác 61 100 Candida 534 89,00 58 9,67 8 1,33 Malassezia 429 100 Trichosporon 3 100 Cryptococcus 1 100 Nấm men khác 116 100 P. marneffei 0 0 1 50,00 1 50,00 Tổng 2.145 96,80 62 2,80 9 0,41 (Nuôi cấy*: nuôi cấy các loại bệnh phẩm không phải là máu: phân 20; dịch âm đạo 13; dịch hô hấp 10; vảy da 8; dịch miệng 6; dịch họng 3; nước tiểu 2). 78
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 350 300 250 200 150 Số bệnh nhân 100 50 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Tháng Biểu đồ 1: Số lượng BN phát hiện được theo tháng. Số lượng BN tăng từ tháng 3 đến tháng 10; giảm đi trong các tháng mùa đông (tháng 11 đến tháng 2). Kết quả nghiên cứu cho thấy hay gặp cộng đồng ở các điểm khác nhau dao động nhiễm nấm ở người trẻ tuổi, nam giới. Kết từ 5 - 40% [2]. quả này phù hợp với thống kê của Phạm Loại bệnh phẩm thứ hai hay gặp nhiễm Thị Lan và Nguyễn Phương Hoa: nhiễm nấm là dịch âm đạo (312 BN = 14,08%), nấm nông tại bệnh viện hay gặp nhất phản ánh sự phổ biến của nhiễm nấm ở trong độ tuổi 15 - 34 và tỷ lệ nam/nữ là 1,8 cơ quan sinh dục nữ trong cộng đồng. [1]. Thống kê 5 năm, BN nhiễm nấm nông Theo thống kê, khoảng 75% phụ nữ bị là chủ yếu, số nhiễm nấm nội tạng phát viêm âm đạo do nấm ít nhất một lần; hiện được rất thấp. 40 - 45% trong số này bị ≥ 2 lần [3]. Nhiễm nấm ở da vẫn rất phổ biến, hay Đáng chú ý là viêm tai do nấm cũng gặp nhất là nấm da (944 BN), lang ben (do khá phổ biến, chúng tôi phát hiện được nấm Malassezia, 429 BN). Nấm da vẫn là 131 BN nhiễm nấm khi xét nghiệm dịch căn nguyên gây hàng đầu của nhiễm nấm tai. Mặc dù căn nguyên vi khuẩn trong (42,60%). Theo Havlickova B (2008), hiện viêm tai là phổ biến nhất, nhưng căn nay bệnh nấm da vẫn rất phổ biến trên thế nguyên nấm có thể chiếm tới 30%, với loại giới, tỷ lệ mắc trong cộng đồng có thể tới nấm thường gặp nhất là Aspergillus (70% 20 - 25% [4]. Tại Việt Nam, theo Nguyễn BN), phổ biến nhất là A. niger, A. Quý Thái (2012), tỷ lệ nhiễm nấm da trong flavus [8]. 79
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 Trong 31 bệnh phẩm móng, tóc, chỉ có trực tiếp rất hữu ích trong trường hợp 4 BN nhiễm nấm ở tóc, còn lại là nấm bệnh nặng, nguy hiểm tính mạng cho BN, móng. Nhiễm nấm móng có thể do nấm da cần chẩn đoán sớm và điều trị ngay như (hay gặp nhất), nấm sợi khác, nấm men, viêm màng não do Cryptococcus. Trong nấm da là căn nguyên chủ yếu ở các một vài trường hợp nuôi cấy phân lập có nước ôn đới, còn Candida và nấm sợi giá trị hơn, ví dụ: quan sát thấy sợi giả của không phải nấm da lại hay gặp hơn ở các Candida. Trong chẩn đoán nấm da, xét nước nhiệt đới [9]. nghiệm trực tiếp da, móng, tóc đủ khả Trong 9 BN nhiễm nấm máu, 8 BN năng chẩn đoán nấm da, mặc dù không nhiễm Candida, 1 BN nhiễm Penicillium định được loài nấm. Một số tác giả marneffei, cho thấy Candida vẫn là nguyên khuyến cáo khi trường hợp lượng bệnh nhân hàng đầu của bệnh nấm hệ thống. phẩm không đủ để vừa xét nghiệm trực Candida hiện được coi là một trong những tiếp vừa nuôi cấy, nên thực hiện kỹ thuật căn nguyên gây nhiễm trùng cơ hội hàng xét nghiệm trực tiếp trong chẩn đoán nấm đầu, đứng thứ 4 trong số các tác nhân da [7]. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm âm đạo phân lập được từ máu tại Mỹ [5]. do Candida cũng dựa vào xét nghiệm trực 96,8% BN nhiễm nấm phát hiện được tiếp là chính, chỉ những trường hợp biểu nhờ xét nghiệm trực tiếp. Xét nghiệm trực hiện lâm sàng rõ rệt mà xét nghiệm âm tiếp là kỹ thuật đơn giản, cho kết quả tính mới cần nuôi cấy [3]. 1 BN xét nhanh, mặc dù phần lớn trường hợp nghiệm trực tiếp đã phát hiện được nhiễm không xác định được loài nấm, nhưng để nấm Cryptococcus trong dịch não tủy, góp định hướng điều trị thì có giá trị rất tốt. Một phần điều trị sớm cho BN. Kết quả này số trường hợp có thể xác định được nhóm khẳng định vai trò của xét nghiệm trực tiếp nấm (nấm da) hay giống (Candida, trong xét nghiệm phát hiện nấm ở tuyến Malassezia, Aspergillus, Cryptococcus ) bệnh viện. nhờ hình ảnh tương đối đặc trưng của Trong 5 năm, nhiều loại bệnh phẩm những loại nấm này. Trong nghiên cứu khác nhau đã được nuôi cấy và phát hiện này, định loại nấm dựa chủ yếu vào hình nấm cho 71 BN (trong đó, 9 BN cấy máu thể nấm trong xét nghiệm trực tiếp. Các dương tính). Với một số trường hợp mẫu bệnh phẩm vảy da, tóc, móng nghi do nhiễm nấm máu, chúng tôi kết hợp cả nuôi nấm da, xét nghiệm trực tiếp thấy sợi nấm cấy và sinh học phân tử để chẩn đoán. được coi là nấm da. Xét nghiệm dịch âm Mặc dù nuôi cấy vẫn được coi là tối ưu đạo, phân, các loại dịch khác thấy nấm trong chẩn đoán nấm, tuy nhiên do đặc men và sợi giả được coi là nhiễm điểm phát triển chậm của nấm nên khó Candida. Xác định nấm Malassezia khi xét đáp ứng được yêu cầu chẩn đoán sớm và nghiệm vảy da thấy hình ảnh nấm men và điều trị kịp thời. Mặt khác, tỷ lệ âm tính giả sợi nấm ngắn điển hình. Một số trường còn cao, đặc biệt là cấy máu, tỷ lÖ âm tính hợp xác định được Aspergillus khi xét giả có thể tới 60% [5]. nghiệm trực tiếp mẫu bệnh phẩm ở tai Chưa có trường hợp được chẩn đoán thấy hình ảnh bào tử của nấm. Do thời nhờ phản ứng miễn dịch. Theo một số tác gian xét nghiệm ngắn nên xét nghiệm giả, mặc dù đã có nhiều cố gắng, nhưng 80
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2014 chẩn đoán miễn dịch có giá trị nhất trong - Nấm phát hiện được chủ yếu nhờ xét chẩn đoán nấm Coccidioides immitis, một nghiệm trực tiếp (96,8%), nuôi cấy chỉ loại nấm hiếm gặp ở Việt Nam [6]. 3,2% BN. - Số lượng BN tăng từ tháng 3 đến Nhiệt độ và độ ẩm liên quan rất nhiều tháng 10; giảm đi trong các tháng mùa tới sự phát triển của nấm, trong đó độ ẩm đông (tháng 11 đến tháng 2). trung bình có ảnh hưởng lớn hơn tới chủng loại và mật độ nấm [10]. Do cơ cấu TÀI LIỆU THAM KHẢO nhiễm nấm chủ yếu là các loại nấm nông 1. Phạm Thị Lan, Nguyễn Phương Hoa. như nấm da, nấm Malassezia nên ảnh Tình hình các bệnh nấm nông trên da tại Bệnh hưởng của điều kiện môi trường rõ hơn. viện Da liễu Trung ương. Y học Việt Nam. 2012, Thống kê tại Bệnh viện Da liễu Trung tháng 7, số 2, tr.73-76. ương (2009 - 2011) cho thấy bệnh nấm da 2. Nguyễn Quý Thái. Thực trạng bệnh nấm cao nhất từ tháng 5 đến tháng 8 [1]. Mặt da tại một số địa phương thuộc khu vực miền núi phía Bắc và những giải pháp chủ yếu phòng khác, điều kiện môi trường cũng ảnh bệnh cho nhân dân. Da liễu học. 2012, 07, hưởng tới khả năng phát hiện nấm trong tr.67-72. bệnh phẩm. Một số tác giả cho rằng tỷ lệ 3. Centers for Disease Control and Prevention, phát hiện được Malassezia cao hơn Sexually Transmitted Diseases Treatment những tháng mùa hè, liên quan tới tăng Guidelines. Morbidity and mortality weekly tạo dạng sợi của M. globosa (loại nấm report. 2006, August 4, Vol 55, No RR-11. Malassezia chủ yếu gây lang ben) ở da khi 4. Havlickova B, Czaika VA, Friedrich M. tiếp xúc với ánh nắng mặt trời [9]. Epidemiological trends in skin mycoses worldwide. Mycoses. 2008, 51 (Suppl 4), pp.2-15. KẾT LUẬN 5. Longo DL et al. Harrison's principles ư - Trong 5 năm (2009 - 2013) đã phát hiện of internal medicine 18e. The McGraw-Hill Companies. 2012. được 2.216 BN nhiễm nấm. Tuổi trung 6. Mandell, Douglas, Bennett's. Principles and bình 31,99; > 50% BN trong độ tuổi 20 - 39. practice of infectious diseases. 7th ed. Churchill Nam gặp nhiều hơn nữ (nam/nữ = 1,69). Livingstone, An Imprint of Elsevier. 2009. - Đã phát hiện được cả nấm sợi 7. MD. Richardson, DW. Warnock. Fungal (48,06%), nấm men (51,85%) và nấm infection: Diagnosis and Management. 3rd ED, lưỡng dạng. Các loại nấm hay gặp là nấm Blackwell Publishing Ltd, USA. 2003. da, nấm Candida và nấm Malassezia. Có 8. Pasqualotto AC. Aspergillosis: From diagnosis to prevention. Springer Dordrecht 2 BN nhiễm nấm lưỡng dạng P. marneffei. Heidelberg, London, New York. 2010. - Loại bệnh phẩm phát hiện nhiễm nấm 9. R.J. Hay. Fungal infections. Clinics in nhiều nhất là vảy da (1.423 BN = 64,21%), Dermatology. 2006, 24, pp.201-212. dịch âm đạo (312 BN = 14,08%), dịch 10. SM Talley, PD Coley, TA Kursar. The miệng, lưỡi, dịch họng, tai, phân Nhiễm effects of weather on fungal abundance and nấm ở các loại bệnh phẩm sâu như máu, richness among 25 communities in the dịch não tủy, mô thực quản rất hiếm gặp. Intermountain West. BMC Ecology. 2002, 2, p.7 81