Đặc điểm lâm sàng và siêu âm doppler ở bệnh nhân suy tĩnh mạch hiển lớn mạn tính có chỉ định điều trị laser nội mạch tại bệnh viện lão khoa trung ương

Nội dung text: Đặc điểm lâm sàng và siêu âm doppler ở bệnh nhân suy tĩnh mạch hiển lớn mạn tính có chỉ định điều trị laser nội mạch tại bệnh viện lão khoa trung ương

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM DOPPLER Ở B ỆNH NHÂN SUY T ĨNH M ẠCH HI ỂN L ỚN M ẠN TÍNH CÓ CH Ỉ ĐỊ NH ĐIỀU TR Ị LASER N ỘI M ẠCH T ẠI B ỆNH VI ỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠ NG Bùi V ăn D ũng*; Nguy ễn Minh Đứ c*; Đặng Th ị Vi ệt Hà**; Vũ Xuân Ngh ĩa*** Nguy ễn Trung Anh*; Vũ Th ị Thanh Huy ền*; Ph ạm Th ắng* TÓM T ẮT Mục tiêu: nhận xét đặc điểm lâm sàng và siêu âm Doppler m ạch c ủa b ệnh nhân (BN) suy tĩnh m ạch (TM) hi ển l ớn m ạn tính có ch ỉ định điều tr ị laser n ội m ạch. Ðối tu ợng và ph ươ ng pháp: nghiên c ứu mô t ả c ắt ngang trên 46 chân (38 BN) suy TM hi ển l ớn m ạn tính có ch ỉ định điều tr ị laser n ội m ạch. Kết qu ả: tuổi trung bình 58,9 ± 8,3. Tri ệu ch ứng c ơ n ăng th ường g ặp nh ất t ức nặng chân (100%), chu ột rút (89,1%), đau b ắp chân (50%), phù chân (47,8%), ng ứa (23,9%), các tri ệu ch ứng khác (43,5%) nh ư nóng rát, tê, c ảm giác kim châm Đặc điểm theo phân lo ại lâm sàng CEAP: phân độ C2 chi ếm t ỷ l ệ cao nh ất (43,5%), phân độ C3 30,4%, phân độ C4 26,1%, không có chân nào ở phân độ C5 và C6. Thang điểm độ n ặng lâm sàng VCSS trung bình 4,6 ± 1,6 điểm. Đặc điểm TM hi ển l ớn đoạn can thi ệp laser trên siêu âm Doppler: đường kính trung bình 6,9 ± 1,1 mm, th ời gian dòng trào ng ược (DTN) trung bình 3 giây (1,3 - 5,5 giây). Kết lu ận: trên BN suy TM hi ển l ớn m ạn tính có ch ỉ định điều tr ị laser n ội TM, t ức n ặng chân là tri ệu ch ứng th ường g ặp nh ất (100%); siêu âm Doppler có đường kính TM tăng và xu ất hi ện DTN TM. * Từ khóa: Suy t ĩnh m ạch; Laser n ội m ạch; Đặc điểm lâm sàng. Clinical Characteristics and Doppler Features in Patients with Chronic Great Saphenous Vein Insufficiency Indicated for Endovenous Laser Treatment at the National Geriatric Hospital Summary Objectives: To describe characteristics and Doppler features of chronic great saphenous vein insufficiency with endovenous laser treatment. Subjects and methods: A descriptive cross- sectional study on 46 limbs (38 patients). Results: Mean age was 58.9 ± 8.3. The common clinical symptoms were heaviness (100%), cramps (89.1%), pain (50%), swelling (47.8%), itching (23.9%), other symptoms (43.5%) such as burning, numbness, tingling... According to CEAP clinical classification: CEAP grade 2 (43.5%), CEAP grade 3 (30.4%), CEAP grade 4 (26.1%), no CEAP grade 5, 6. The mean score of venous clinical severity score (VCSS) was 4.6 ± 1.6 points. Features of chronic great saphenous vein on Doppler ultrasound: the mean diameters was 6.9 ± 1.1 mm, the mean reflux time was 3 seconds (1.3 - 5.5 seconds). * Bệnh vi ện Lão khoa TW ** Tr ường Đại h ọc Y Hà N ội *** Học vi ện Quân y Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): V ũ Th ị Thanh Huy ền (vuthanhhuyen11@yahoo.com) Ngày nh ận bài: 20/10/2016; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 14/12/2016 Ngày bài báo được đă ng: 17/01/2017 81
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 Conclusion: In chronic great saphenous vein insufficiency patients with endovenous laser treatment, heaviness was the most common clinical symptom; there was increased in venous diameter and occured reflux time on Doppler ultrasound. * Key words: Chronic venous insufficiency; Endovenous laser treatment; Clinical characteristics. ĐẶT V ẤN ĐỀ khuy ến cáo c ủa H ội Tĩnh m ạch Hoa K ỳ (2007) [6]. Nhi ều nghiên c ứu trên th ế gi ới Suy TM mạn tính bao g ồm t ất c ả mọi so sá nh hi ệu quả của phươ ng pháp này thay đổi do h ậu qu ả c ủa giãn TM, h ở các và ph ẫu thu ật, k ết qu ả cho th ấy l ợi điểm van TM và t ăng áp l ực TM. Nghiên c ứu nổi b ật củ a ph ươ ng pháp nà y v ề mặt của Clark và CS (2009) ghi nh ận t ỷ l ệ suy th ẩm mỹ , hồi phụ c nhanh, chi phí nằm TM trên c ộng đồng ng ười M ỹ trên 69 tu ổi vi ện ít và tỷ l ệ tá i phá t ít h ơn [7]. Tại Việt là 71% [4]. Hầu h ết các nghiên c ứu cho Nam, ph ươ ng pháp điều tr ị này còn khá th ấy trong t ổng số BN b ị suy TM chi d ưới mới m ẻ, b ắt đầu áp d ụng vài n ăm g ần mạn tính, suy TM hi ển l ớn chi ếm đa s ố đây ở m ột s ố c ơ s ở y t ế l ớn và còn ít [5]. Tại Vi ệt Nam, theo nghiên c ứu c ủa Ph ạm Th ắng và Nguy ễn Xuân M ến: t ỷ l ệ nghiên c ứu v ề v ấn đề này. Chính vì v ậy, suy TM chi d ưới m ạn tính chi ếm 14,13% chúng tôi ti ến hành nghiên c ứu nh ằm: [1]. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và siêu âm Doppler m ạch BN suy TM hi ển l ớn m ạn Bi ểu hi ện lâm sàng c ủa b ệnh r ất tính có ch ỉ định điều tr ị laser n ội m ạch. phong phú, giai đoạn đầu có th ể không có tri ệu ch ứng, ch ỉ ảnh h ưởng v ề m ặt th ẩm ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP mỹ ho ặc có th ể có các bi ểu hi ện n ặng NGHIÊN C ỨU chân, chu ột rút v ề đêm, đau chân, phù ở chân, nhiễm s ắc t ố da, x ơ hóa da chân, 1. Đối t ượng nghiên c ứu. eczema Giai đoạn sau, BN có th ể b ị BN ≥ 50 tu ổi được khám, ch ẩn đoán loét da, t ắc m ạch, điều tr ị r ất khó kh ăn và suy TM hi ển l ớn m ạn tính và điều tr ị b ằng chi phí điều tr ị cao. Nếu không được điều ph ươ ng pháp laser n ội m ạch t ại B ệnh tr ị, b ệnh s ẽ ngày càng n ặng lên và gây vi ện Lão khoa Trung ương t ừ tháng 01 - ảnh h ưởng nhi ều đến ch ất l ượng cu ộc 2014 đến 12 - 2014. sống c ủa ng ười b ệnh. Ch ẩn đoán ch ủ * Tiêu chu ẩn ch ọn BN: yếu d ựa vào khám lâm sàng và siêu âm BN ≥ 50 tu ổi được ch ẩn đoán suy TM Doppler tìm DTN TM. hi ển l ớn m ạn tính v ới các tiêu chu ẩn sau: Hi ện nay trên th ế gi ới đã áp d ụng lâm sàng có m ột ho ặc nhi ều tri ệu ch ứng nhi ều bi ện pháp điều tr ị khác nhau đối v ới cơ n ăng c ủa suy TM chi d ưới m ạn tính suy TM chi d ưới m ạn tính: đơ n độc ho ặc (t ức n ặng chân, đau chân, ng ứa chân, ph ối h ợp, tùy theo m ức độ tr ầm tr ọng c ủa chu ột rút v ề đêm, tê chân, c ảm giác b ỏng bệnh và nhu c ầu c ủa ng ười b ệnh. Laser rát, kim châm ), tri ệu ch ứng th ực th ể nội TM là ph ươ ng pháp điều tr ị an toàn và (suy TM chi d ưới m ạn tính theo phân độ hi ệu qu ả trong suy TM hi ển, m ức độ lâm sàng CEAP [Clinical Etiology khuy ến cáo/bằng ch ứng lo ại I/B theo Anatomical Pathophysiology] t ừ C2 - C6), 82
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 hình ảnh siêu âm Doppler m ạch có v ị trí bệnh lý TM; C5: thay đổi màu s ắc da v ới tổn th ươ ng là TM hi ển l ớn có đặc điểm các v ết loét đã lành; C6: thay đổi màu s ắc thời gian DTN t ại thân TM > 1 giây, da v ới v ết loét ho ạt động); điểm độ n ặng đường kính thân TM ≥ 5 mm; TM n ằm lâm sàng theo thang điểm VCSS (bao sâu cách m ặt da ≥ 3 mm, TM có đường đi gồm đánh giá v ề đau, giãn TM, phù do tươ ng đối th ẳng; BN đồng ý tham gia TM, s ắc t ố da, viêm, c ứng, s ố ổ loét ho ạt nghiên c ứu. động, th ời gian loét, kích th ước ổ loét, * Tiêu chu ẩn lo ại tr ừ: điều tr ị b ăng ép, t ổng điểm 30), hình ảnh búi giãn TM nông; chi ều dài đoạn TM điều BN đang có huy ết kh ối TM sâu tr ị laser, đường kính TM; th ời gian DTN và/ho ặc nông c ấp tính; có b ệnh lý gây r ối TM. lo ạn đông máu; b ị d ị d ạng m ạch máu b ẩm sinh nh ư rò động TM ; b ệnh lý độ ng KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU VÀ BÀN LU ẬN mạch ngo ại vi; chỉ s ố c ổ chân/cánh tay (ABI) < 0,8; đang trong tình tr ạng nhi ễm 1. Đặc điểm chung. trùng hay đang s ốt; ti ền s ử d ị ứng v ới Trong nghiên c ứu c ủa chúng tôi, 38 thu ốc gây tê hay d ị ứng v ới nhi ều lo ại BN v ới 46 chân (t ươ ng đươ ng 46 TM thu ốc khác; b ị suy c ả TM khác ở chân hi ển l ớn) được điều tr ị laser. Tuổi trung (TM hi ển bé, TM sâu, TM xuyên) ngoài bình 58,9 ± 8,3, dao động t ừ 50 - 86 tu ổi. TM hi ển l ớn. Trong đó, nhóm tu ổi th ường g ặp nh ất 50 - 60 (65,8%), ít g ặp nh ất nhóm tu ổi 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. > 80 (2,6%). Đa s ố BN b ị b ệnh là n ữ * Thiết k ế nghiên c ứu: nghiên c ứu can (73,7%), t ỷ l ệ n ữ/nam ~ 2,8/1. thi ệp không đối ch ứng, ch ọn m ẫu thu ận ti ện. 2. Đặc điểm lâm sàng, siêu âm Doppler mạch c ủa nhóm BN nghiên c ứu. * Ph ươ ng pháp x ử lý s ố li ệu: * Các tri ệu ch ứng lâm sàng: Số li ệu được x ử lý và phân tích b ằng ph ần m ềm th ống kê y h ọc SPSS 16.0. S ử Tức n ặng chân: 46 BN (100%); đau dụng các thu ật toán: tính t ỷ l ệ ph ần tr ăm, chân: 23 BN (50%); phù chân: 22 BN tính giá tr ị trung bình. (47,8%); chu ột rút: 41 BN (89,1%); ng ứa: 11 BN (23,9%); khác (nóng rát, tê, kim * Bi ến s ố nghiên c ứu: thông tin chung châm ): 20 BN (43,5%). về đối t ượng: h ọ tên, tu ổi, gi ới; tri ệu ch ứng c ơ n ăng tr ước điều tr ị (t ức n ặng Các tri ệu ch ứng th ường g ặp c ủa b ệnh chi d ưới, đau chi d ưới, phù chân, chu ột đều xu ất hi ện trong nghiên c ứu v ới t ỷ l ệ rút v ề đêm, ng ứa chân, tri ệu ch ứng khác: khá cao: n ặng t ức chân chi ếm t ỷ l ệ cao nóng rát, tê, kim châm ); phân độ CEAP nh ất. So sánh v ới nghiên c ứu c ủa Phan (chia thành các m ức độ từ C0 - C6. Trong Th ị H ồng Hà (2004) trên 411 BN t ại đó C0: không s ờ th ấy ho ặc không nhìn Thành ph ố H ồ Chí Minh, tri ệu ch ứng g ặp th ấy các d ấu hi ệu c ủa b ệnh lý TM; C1: nhi ều nh ất là chu ột rút (27,7%); m ỏi chân giãn mao m ạch ho ặc giãn TM d ạng l ưới, 41,6%; n ặng chân 38,4% [2]. Nh ư v ậy, C2: giãn TM trên b ắp chân ho ặc trên đùi, tri ệu ch ứng c ơ n ăng trên đối t ượng c ủa C3: phù; C4: thay đổi màu s ắc da do chúng tôi xu ất hi ện nhi ều h ơn, điều này 83
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 được lý gi ải do nhóm BN đã có ch ỉ đị nh 9% [8]; theo Hồ Khánh Đứ c và CS: nhóm điều tr ị can thi ệp laser n ội m ạch, th ường BN ở độ C2 và C3 chi ếm 89,2% [3]. bị n ặng và lâu h ơn nhóm BN kh ảo sát Thang điểm độ n ặng suy TM trên lâm trên c ộng đồ ng, h ọ ch ủ độ ng đi khám vì sàng (VCSS) ra đời đã kh ắc ph ục được khó ch ịu do suy TM gây ra. các nh ược điểm trên c ủa phân độ lâm * Đặc điểm theo phân độ lâm sàng sàng (C) CEAP. Chính vì v ậy, theo CEAP và thang điểm độ n ặng lâm sàng khuy ến cáo c ủa H ội Tĩnh m ạch Hoa K ỳ VCSS: (2011): “Thang điểm VCSS nên s ử d ụng Bảng 1: Đặc điểm theo phân độ lâm để đánh giá hi ệu qu ả điều tr ị suy TM m ạn sàng CEAP và điểm trung bình độ n ặng tính, m ức khuy ến cáo/bằng ch ứng lo ại lâm sàng VCSS (n = 46). I/B” [9]. Điểm càng cao, b ệnh càng n ặng. Trong nghiên c ứu c ủa chúng tôi, điểm Phân độ n Tỷ l ệ (%) VCSS c ủa nhóm BN nghiên c ứu trung C1 0 0 bình 4,6 điểm (± 1,6), th ấp nh ất 2 điểm và Phân độ lâm cao nh ất 8 điểm. Nghiên c ứu t ại Tây Ban C2 20 43,5 sàng CEAP Nha trên BN suy TM có điểm VCSS C3 14 30,4 0,89 ± 0,53, th ấp h ơn so v ới nghiên c ứu C4 12 26,1 của chúng tôi [10]. C5 0 0 * Đặc điểm v ề s ự có m ặt búi giãn TM C6 0 0 nông: Trung bình ± độ 4,6 ± 1,6 Bảng 2: Thang điểm lệch ( điểm) độ n ặng lâm Có Không Tổng Lớn nh ất (điểm) 2 sàng VCSS n 29 17 46 Nh ỏ nh ất (điểm) 8 Búi giãn nông % 63 37 100 Chúng tôi s ử d ụng phân lo ại CEAP để Búi giãn nông là hình ảnh n ằm ở phân đánh giá và phân lo ại BN, nh ưng t ập độ C2 và đã phân tích trong m ục trên, trung vào phân độ lâm sàng (C - clinical) nh ưng chúng tôi v ẫn đư a hình ảnh này từ C0 - C6. Trong đó, nhóm BN t ừ C0 - vào để đánh giá riêng, vì nó là m ột trong C3 là suy TM m ạn tính ch ưa có bi ến nh ững lý do chính khi ến BN phàn nàn, ch ứng, phân độ C4, C5, C6 là nhóm suy TM m ạn tính đã có bi ến ch ứng. Trong quan tâm và đi khám b ệnh, quy ết định nghiên c ứu, ph ần l ớn BN thu ộc nhóm điều tr ị. Đồng th ời là th ước đo quan tr ọng ch ưa bi ến ch ứng (73,9%) (phân độ C2 trong đánh giá s ự hài lòng v ề điều tr ị c ủa chi ếm t ỷ l ệ cao nh ất 43,5%, C3 30,4%). BN. Trong s ố 46 chân được điều tr ị, 29 Nhóm suy TM đã có bi ến ch ứng, ch ỉ có chân (63%) có tình tr ạng nhi ều nhánh TM nhóm C4 v ới t ỷ l ệ 26,1%. Không có chân nông giãn ch ằng ch ịt t ạo thành búi l ớn. 17 nào ở phân độ C5 và C6. Kết qu ả này chân còn l ại (37%) không th ấy búi giãn tươ ng t ự nghiên c ứu c ủa K.A Myers và CS: lớn, ch ỉ nhìn th ấy các nhánh TM giãn đơ n phân độ C2 và C3 chi ếm 91%, C4 - C6 độc có đường đi ngo ằn ngoèo. 84
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 * Đặc điểm v ị trí TM hi ển l ớn được can thi ệp laser: - Đường kính và th ời gian DTN c ủa TM: Bảng 3: Trung bình n = 46 Ch ỉ s ố Nh ỏ nh ất Lớn nh ất X ± SD Tại quai 10,1 ± 1,8 6,5 16 Đường kính TM Đoạn đùi (mm) Tại gi ữa đùi 6,9 ± 1,1 5,0 10,3 (laser) Tại ngang g ối 7,0 ± 1,4 4,2 13 Th ời gian DTN TM (giây) 3 ± 1,8 1,3 5,5 Đoạn cẳng chân Đường kính TM (mm) 4,1 ± 1,3 2,0 10,0 (không laser) Th ời gian DTN (giây) 1,4 ± 0,9 0,0 3,0 Trong nghiên c ứu, chúng tôi đo đường kính TM hi ển l ớn t ại 4 v ị trí ở tư th ế đứ ng (đoạn đùi đo t ại quai - gi ữa đùi - ngang g ối, đoạn c ẳng chân đo t ại gi ữa c ẳng chân). Đường kính đoạn đùi ( điều tr ị laser) dao động t ừ 4,2 - 16 mm, đường kính trung bình tại gi ữa đùi 6,9 mm. Kết qu ả này c ũng t ươ ng đồng v ới nghiên c ứu c ủa một s ố tác gi ả trên th ế gi ới: nghiên c ứu c ủa K.A Myers và CS g ặp đường kính trung bình 7 mm (4 - 17 mm) [7]. Hồ Khánh Đứ c và CS: đường kính thân TM hi ển l ớn 10 mm [3]. Kết qu ả nghiên c ứu cho th ấy th ời gian DTN trung bình c ủa TM hi ển l ớn đoạn can thi ệp laser 3 giây (1,3 - 5,5 giây). Trong b ệnh lý TM, th ời gian DTN ( ≥ 1 giây) trên siêu âm là y ếu t ố quy ết đị nh ch ẩn đoán suy TM [11], nh ưng để đánh giá độ n ặng c ũng nh ư xem xét k ế ho ạch điều tr ị, không cần quan tâm đến tr ị s ố tuy ệt đố i c ủa nó là bao nhiêu. Nhi ều tr ường hợp có suy TM trên siêu âm, nh ưng BN v ẫn ch ưa có tri ệu ch ứng c ơ n ăng nào, hay ng ược l ại, đôi khi các tri ệu ch ứng đặ c tr ưng cho suy TM xu ất hi ện nh ưng không th ấy DTN trên siêu âm. Tuy nhiên, nó là m ột ch ỉ s ố quan tr ọng để đánh giá hi ệu qu ả của điều tr ị. KẾT LU ẬN tại Thành ph ố H ồ Chí Minh. Lu ận v ăn Th ạc s ỹ Y h ọc. Tr ường Đại h ọc Y D ược Thành ph ố H ồ Trên BN suy TM hi ển l ớn m ạn tính có Chí Minh. 2004. ch ỉ định điều tr ị laser n ội TM, t ức n ặng 2. Ph ạm Th ắng, Nguy ến Xuân M ến. Phát chân là tri ệu ch ứng th ường g ặp nh ất hi ện dòng ch ảy ng ược TM hi ển dài và hi ển (100%); siêu âm Doppler có đường kính ng ắn ở nh ững ng ười trên 50 tu ổi b ằng TM tăng ( đường kính trung bình 6,9 ± ph ươ ng pháp Doppler continue. Công trình 1,1 mm) và xu ất hi ện DTN TM. nh ững nghiên c ứu khoa h ọc B ệnh vi ện B ạch Mai (1997 - 1998). T ập I. Nhà xu ất b ản Y h ọc. TÀI LI ỆU THAM KH ẢO Hà N ội. 1998, tr.126-130. 1. Phan Th ị H ồng Hà. Kh ảo sát đặc điểm 3. H ồ Khánh Đức, Nguy ễn V ăn Vi ệt bệnh lý suy TM m ạn tính ở ng ười trên 50 tu ổi Thà nh, Phan Thanh Hả i. Điều tr ị suy TM nông 85
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 2-2017 chi d ưới b ằng ph ươ ng pháp laser n ội TM v ới 8. Myers K.A, Jolley D. Outcome of laser diode b ước sóng 810 nn. Y h ọc TP. H ồ endovenous laser therapy for saphenous 0 Chí Minh 2008 - 2009. 2010, Vol 14, N 1, reflux and varicose veins: Medium-term results supplement, tr.168-173. assessed by ultrasound surveillance. European 4. Clark A, Harvey I, Fowkes F.J. Journal of Vascular and Endovascular Epidemiology and risk factors for varicose Surgery. 2009, Vol 37, Issue 4, April, p.499. veins among older people: cross-sectional population study in the UK. Phlebology. 2010, 9. Perter Gloviczki et al. The care of 25 (5), pp.236-240. patients with varicose veins and associated 5. Gillet J.L. Side effects and complication chronic venous diseases: Clinical practice of foam sclerotherapy of the great and small guidelines of the Society for Vascular. Surgery saphenous veins: a controlled multicentrer and the American Venous Forum. 2011, Vol prospective study including 1,025 patients. 53, Issue 5, Supplement, pp.2S-48S. Phlebology. 2009, 24 (3), pp.131-138. 10. Lozano Sánchez, F.S et al. Chronic 6. Robert F, Merchant, Robert L Kistner. venous disease in Spain: Doctor-patient Radiofrequency treatment of the incompetent correlation. European Journal of Vascular and saphenous vein. Handbook of Venous Endovascular Surgery. 2012, Vol 44, Issue 6, Disorders. 2009, p.415. pp.582-586 7. Mark H, Meissner, Pannier F . Primary chronic venous disorders. J Vasc Sur. 2007, 11. Coghlan D. Chronic venous insufficiency. 46, 54s-65s. ASUM Ultrasound Bulletin. 2004, 7 (4), pp.14-21. 86