Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị thông động mạch cảnh xoang hang týp A tại bệnh viện quân y 103

Nội dung text: Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị thông động mạch cảnh xoang hang týp A tại bệnh viện quân y 103

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THÔNG ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG TÝP A TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Đỗ Đức Thuần*; Phạm Đình Đài* TÓM TẮT Mục tiêu: nhận xét về lâm sàng và kết quả điều trị thông động mạch cảnh (ĐMC) xoang hang týp A. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu 32 bệnh nhân (BN) với 33 luồng thông ĐMC xoang hang týp A được can thiệp nút luồng thông tại Bệnh viện Quân y 103. Kết quả và kết luận: nguyên nhân do tai nạn giao thông 93,6%, tiếng thổi xung quanh ổ mắt 93,7%, mắt lồi - đập 84,3%, xung huyết 59,3%. Sử dụng bóng nút luồng thông 90,6%. Các dấu hiệu lâm sàng cải thiện nhanh chóng không còn mắt lồi - đập, xung huyết 100%, không còn tiếng thổi quanh ổ mắt 93,3%. * Từ khoá: Thông động mạch cảnh xoang hang týp A; Đặc điểm lâm sàng. Clinical Features and Endovascular Treatment Outcomes of Carotid Cavenous Fistula Type A at 103 Hospital Summary Objectives: To evaluate the clinical characteristics and results of intervention of direct carotid cavernous fistulas. Subjects and methods: Prospective study on 32 patients with 33 direct carotid cavernous fistulas, treated by intervention at 103 Hospital. Results and conclusion: Cause from traffic accident 93.6%, tinnitus with a periorbital bruit 93.7%, proptosis-pulsatile tinnitus 84.3%, chemosis 59.3%. Using balloon 90.6%. Clinical signs quickly improve; without proptosis-pulsatile tinnitus and chemosis 100%, without periorbital bruit 93.3%. * Key words: Carotid cavernous fistula type A; Clinical features. ĐẶT VẤN ĐỀ An toàn giao thông Quốc gia, mỗi năm có hàng nghìn trường hợp chấn thương Thông ĐMC xoang hang týp A là bệnh vùng đầu mặt cổ do tai nạn giao thông và lý có luồng thông bất thường, trực tiếp có 0,2 - 0,3% dẫn đến thông ĐMC xoang do rách ĐMC trong đi trong xoang hang. hang týp A. Nếu không điều trị kịp thời, Nguyên nhân thường do chấn thương thông ĐMC cảnh xoang hang týp A có đầu hay vỡ phình mạch cảnh trong xoang nguy cơ mù mắt, thậm chí xuất huyết não hang [3]. gây tử vong. Việt Nam có tỷ lệ thông ĐMC xoang Trước đây, thông ĐMC xoang hang hang týp A cao. Theo thống kê của Ban týp A được điều trị bằng thả cơ tự thân * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Phạm Đình Đài (phamdai103@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 23/09/2016 Ngày bài báo được đăng: 07/10/2016 105
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016 qua một lỗ mở ĐMC hay phẫu thuật thắt - Giới: nam 90,6% (29/32), nữ 9,4% ĐMC. Năm 1974, Serbinenko người đầu (3/32). Thông ĐMC xoang hang týp A tiên sử dụng catheter gắn với một quả thường gặp ở Việt Nam với nguyên nhân bóng tách rời để nút luồng thông giúp bảo chủ yếu do tai nạn giao thông. Nam giới tồn được ĐMC, can thiệp nút thông ĐMC hay gặp tai nạn giao thông, vì vậy tỷ lệ này xoang hang týp A bằng bóng đã thay thế cao hơn ở nam. phương pháp phẫu thuật [3]. Khoa Đột 2. Đặc điểm lâm sàng. quỵ, Bệnh viện Quân y 103 đã triển khai * Nguyên nhân thông ĐMC xoang hang can thiệp nội mạch điều trị thông ĐMC týp A: xoang hang týp A từ năm 2012. Vì vậy, Tai nạn giao thông: 30 BN (93,6); tai nạn nghiên cứu tiến hành với mục tiêu: Nhận lao động: 1 BN (3,2%); vết thương hỏa xét đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết khí: 1 BN (3,2%); vỡ phình mạch: 0 BN quả can thiệp nội mạch nút thông ĐMC (0,0%). Tỷ lệ tai nạn giao thông chủ yếu xoang hang týp A. là do đi xe máy, không đội mũ bảo hiểm, tương đương với nghiên cứu của Trần ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP Chí Cường [1] gặp thông ĐMC xoang NGHIÊN CỨU hang týp A do tai nạn giao thông 92,4%. 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Các nguyên nhân gây thông ĐMC xoang 32 BN thông ĐMC xoang hang týp A hang týp 2 do tai nạn lao động, vết với 33 lỗ rách, điều trị bằng can thiệp nội thương hỏa khí ít gặp. Nguyên nhân mạch nút luồng thông tại Bệnh viện đư ợc các tài liệu y học đề cập đến như Quân y 103. vỡ phình động mạch trong xoang hang 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. chúng tôi không gặp. Nghiên cứu tiến cứu * Triệu chứng tại mắt: Luồng thông nút bằng bóng tách rời Tiếng thổi xung quanh ổ mắt: 30 BN GOLDBAL trên máy Phillip Intergis 9 (93,7%); mắt lồi - đập: 27 BN (84,3%); (Hà Lan). xung huyết kết mạc: 19 BN (59,3%); loét Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê giác mạc: 4 BN (12,5%); giảm thị lực: y học SPSS 20.0 16 BN (50,0%); triệu chứng một bên mắt: 29 BN (90,6%); triệu chứng cả hai bên KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN mắt: 3 BN (9,4%). Năm 1809, bệnh thông 1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu. ĐMC xoang hang được Traver [7] mô tả - Tuổi trung bình 28, thấp nhất 17 tuổi, chi tiết với triệu chứng mắt lồi - đập, xung cao nhất 55 tuổi. Theo Phạm Minh Thông huyết kết mạc và có tiếng thổi xung [2], thông ĐMC xoang hang týp A hay gặp quanh ổ mắt. Theo Lewis [4], tiếng thổi ở lứa tuổi 20 - 30, chủ yếu do tai nạn xe xung quanh ổ mắt chiếm 80%, mắt lồi - đập máy (85%). Đây là lứa tuổi có tỷ lệ tham 72%, xung huyết kết mạc 55%. Nghiên cứu gia giao thông cao và chủ yếu bằng xe máy. của chúng tôi: tỷ lệ BN có tiếng thổi xung 106
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 quanh ổ mắt, mắt lồi - đập, xung huyết kết cả hai bên, 2 BN chỉ có thông ĐMC mạc cao hơn nghiên cứu của Lewis. Lỗ xoang hang ở một bên, nguyên nhân do rách từ ĐMC vào xoang hang và áp lực xoang hang có nối thông giữa hai bên, máu động mạch càng lớn thì áp lực khi tăng áp lực xoang hang 1 bên sẽ trong xoang hang và tĩnh mạch dẫn lưu tăng áp lực ở xoang hang đối bên. Một càng lớn, áp lực của tĩnh mạch mắt càng số BN có triệu chứng ở mắt không rõ cao, triệu chứng ở mắt càng rõ. Chấn ràng, ngoài lý do lỗ rách động mạch nhỏ, thương đầu hay gây ra các lỗ rách lớn từ một số tác giả còn cho rằng xoang hang động mạch vào xoang hang, nên biểu có các vách chia thành nhiều ngăn và hiện triệu chứng ở mắt rõ ràng hơn so mỗi ngăn dẫn đến các tĩnh mạch khác với nghiên cứu của Lewis. 9,4% (3 BN) nhau, khi ĐMC xoang hang không dẫn thấy triệu chứng ở cả hai bên mắt, trong lưu vào ngăn có tĩnh mạch mắt nên đó 1 BN thông ĐMC xoang hang týp A bị không gây triệu chứng ở mắt [1]. a b c Hình 1: BN Nguyễn Văn T, 51 tuổi chấn thương sọ não: (a) lồi kết mạc mắt; (b) DSA: thông ĐMC xoang hang phải týp A; (c) ĐMC bên trái cấp máu bù qua động mạch thông trước. Các tác giả khác đều thấy ù tai, tiếng thổi xung quanh ổ mắt là triệu chứng hay gặp nhất [1]. Triệu chứng loét giác mạc, giảm thị lực ít gặp, khi thông ĐMC xoang hang không được điều trị kịp thời có thể gây loét giác mạc, giảm hay mất thị lực. Bảng 1: Triệu chứng khác. Triệu chứng n Tỷ lệ % Dây III 9 28,1 Dây IV 3 9,4 Tổn thương dây thần kinh Dây V 2 6,3 sọ não Dây VI 17 53,1 Dây VII 6 18,7 Loạn thần thực tổn 2 6,3 Liệt nửa người 5 15,6 107
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016 Kết quả này tương đương với kết quả nên chúng tôi cố gắng nút luồng thông nghiên cứu của Trần Chí Cường [1] với tỷ bằng bóng; BN của chúng tôi được thực lệ tổn thương dây thần kinh sọ não ở BN hiện kỹ thuật lần đầu, trong nghiên cứu thông ĐMC xoang hang týp A: dây VI của Trần Chí Cường có BN đã được thực 56,8%, dây III 23,2%, dây IV 9,5%. Dây hiện kỹ thuật này ở các trung tâm can thần kinh số VI nằm trong xoang hang thiệp khác, do đó thất bại hoặc tái phát nên có tỷ lệ tổn thương cao, dây III và hoặc tái phát cao hơn, mặt khác cỡ mẫu dây IV, nhánh 1, 2, dây V nằm ở thành nghiên cứu chúng tôi còn ít. Năm 2006, xoang hang cũng hay gặp tổn thương. Naesens [6] nghiên cứu hồi cứu can thiệp điều trị thông ĐMC xoang hang týp A Loạn thần thực tổn, liệt nửa người là bằng bóng, tỷ lệ thất bại 5 - 10%, cao hơn những triệu chứng do tổn thương não kết nghiên cứu của chúng tôi, Naesens thấy hợp sau tai nạn giao thông. Khi có các thất bại hay gặp ở trường hợp lỗ rách thương tổn kết hợp nặng, dấu hiệu lâm nhỏ, không thể đưa bóng qua lỗ rách để sàng của thông ĐMC xoang hang týp A nút luồng thông. Với lỗ rách nhỏ hay còn dễ bị bỏ sót. một phần luồng thông sau nút bằng bóng 3. Kết quả điều trị. chúng tôi sử dụng coil để nút. * Phương pháp điều trị: * Kết quả điều trị: Trong nghiên cứu này dùng bóng: 29 Hết tiếng thổi xung quanh ổ mắt: 28/30 BN (90,6%); dùng coil: 1 BN (3,2%); dùng BN (93,3%); hết mắt lồi - đập: 27/27 BN bóng và coil kết hợp: 2 BN (6,3%), thấp (100%); hết xung huyết kết mạc: 19/19 hơn nghiên cứu của Trần Chí Cường với BN (100%); còn tổn thương dây thần kinh dùng bóng đơn thuần 80,2%, dùng coil sọ: 3/23 BN (13,0%); nút tắc hoàn toàn 10,5%, dùng bóng và coil kết hợp 7,6%, luồng thông: 28/33 BN (87,5%); còn một thất bại 1,7 [1]. Do coil là vật liệu đắt tiền phần luồng thông: 4/33 BN (12,5%). \ a b Hình 2: BN Nguyễn Văn A: (a) trước điều trị; (b) sau điều trị thông ĐMC xoang hang týp A. 108
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 Sau can thiệp: 93,3% BN (28/30) hết tiếng thổi, 2 BN còn tiếng thổi do còn một phần luồng thông chưa nút tắc, sau 1 tuần hết tiếng thổi do một phần luồng thông còn lại tự tắc; 100% các dấu hiệu như xung huyết kết mạc, mắt lồi - đập giảm dần và hết. Can thiệp ngăn chặn việc dẫn lưu tĩnh mạch mắt là một trong những lựa chọn ưu tiên của kỹ thuật. Tổn thương dây thần kinh sọ 13,0%, thường gặp khi tổn thương xoang hang nặng, thời gian đến điều trị muộn. Chao Bao Luo (2006) gặp nút còn một phần luồng thông 4,6% [5]. Khi can thiệp, việc nút tắc hoàn toàn luồng thông không dễ dàng khi lỗ rách lớn, xoang hang tổn thương phức tạp. Những trường hợp này nên ưu tiên ngăn chặn tĩnh mạch dẫn lưu nguy hiểm như tĩnh mạch vỏ não, tĩnh mạch mắt. a b c Hình 3: BN Nguyễn Văn T: (a) thông ĐMC xoang hang týp A bên trái; (b), (c) hình ảnh sau nút tắc luồng thông. * Tai biến: - Đặc điểm lâm sàng: nguyên nhân do Liệt dây thần kinh sọ: 1 BN (3,1%); chảy tai nạn giao thông 93,6%; các triệu chứng máu vết chọc động mạch: 0 BN (0,0%); trôi điển hình là tiếng thổi xung quang ổ mắt bóng: 0 BN (0,0%). 1 trường hợp liệt dây (93,7%), mắt lồi - đập (84,3%), xung huyết thần kinh số VI (3,1%), do bị bóng đè ép trong xoang hang, sau 4 tuần hồi phục. Đây kết mạc (59,3%). là thời điểm bóng giảm áp lực nên chức - Kết quả điều trị: dùng bóng nút luồng năng dây thần kinh hồi phục, Trần Chí Cường thông là phương pháp chủ yếu (90,6%), gặp tai biến tổn thương dây thần kinh sọ 1,8% [1]. Các tai biến khác không gặp. khi lỗ rách nhỏ xem xét lựa chọn dùng coil. Triệu chứng lâm sàng cải thiện KẾT LUẬN nhanh chóng, 100% hết các triệu chứng Qua nghiên cứu 32 BN thông ĐMC xoang hang týp A, tuổi trung bình 28, mắt lồi - đập và xung huyết, 93,3% hết nam 90,6%. Chúng tôi rút ra kết luận: tiếng thổi xung quanh mắt. Tai biến ít gặp. 109
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ-2016 TÀI LIỆU THAM KHẢO 4. Lewis AI, Tomsick TA, Tew JM. Management of 100 consecutive direct carotid-cavernous 1. Trần Chí Cường. Nghiên cứu can thiệp fistulas. Neurosurgery. 1995, 36, 2, pp.239-245. nội mạc điều trị rò ĐMC xoang hang sau chấn 5. Luo CB, Teng MMH et al. Transarterial thương. Luận án Tiến sỹ Y học. 2012. balloon-assisted n-butyl-2-cyanoacrylate embolization of direct carotid cavernous 2. Phạm Minh Thông, Bùi Văn Giang. Điều fistulas. Am J Neuroradiol. 2006, 27, pp.1535- trị thông ĐMC xoang hang trực tiếp bằng can 1540. thiệp nội mạch. Tạp chí Y học thực hành. 6. Naesens R. Direct carotid-cavernous 2003, 9 (459), tr.54-56. fistula: a case report and review of the literature. Bull. Soc,belge Ophtalmol. 2006, 299, pp.43-54. 3. Barrow DL, Spector RH, Braun IF et al. 7. Shipley GM, Tomsik TA. Angiography in Classification and treatment of spontaneous the evaluation of head and neck trauma. carotid cavernous fistulas. J Neurosurg. 1985, Neuroimaging Clinical North American. 1996, 6, 62, pp.248-256 pp.607-624 110