Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Nội dung text: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƢNG Trần Ngọc Anh* TÓM TẮT Nghiên cứu trên 70 bệnh nhân (BN) thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) thắt lưng và 50 BN không có tiền sử TVĐĐ và các bệnh cột sống khác. Khám lâm sàng tỉ mỉ, chụp X quang thẳng nghiêng và chụp cộng hưởng từ cét sèng th¾t l•ng (CSTL) tại Bệnh viện 103. Kết quả cho thấy: tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng (yếu tố chấn thương: 54,3%; đau dọc theo đường đi của dây thần kinh: 95,7%; đau CSTL có tính chất cơ học: 65,7%; lệch vẹo cột sống: 47,1%; dấu hiệu chuông bấm dương tính: 81,4%; dấu hiệu Lasègue dương tính (< 900): 92,9%); trên hình ảnh X quang, MRI: lệch vẹo cột sống 47,1%; thoát vị L4-L5 chiếm tỷ lệ cao (57,1%). Như vậy, việc khám lâm sàng tỉ mỉ có thể chẩn đoán TVĐĐ CSTL theo tiêu chuẩn của Saporta. * Từ khãa: Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng; Đặc điểm l©m sµng, cận l©m sµng. CLINICAL AND PARACLINICAL CHARACTERISTICS IN PATIENTS WITH LUMBAR DISC HERNIATIONS SUMMARY The study was carried out on 70 patients with lumbar disc herniations and 50 people without historically lumbar disc herniations and other vertebrae diseases. Patients were examed and tested by Xray straight, tilt imagings of lumbar spine in 103 Hospital. The results showed that: rate of clinical signs and symptoms were as: traumatic factor: 54.3%; pain along the nerv: 95.7%; physical lumbar spine pain: 65.7%; variation and scoliosis: 47.1%; positive Lasègue sign (below 90o): 92.9%. Some changes in the Xray, MRI image were as: variation and scoliosis: 47.1%; disc herniations L4-L5: 57,1%. So that, careful examination patients in detail can diagnose lumbar spine herniation by Saporta criteria. * Key words: Lumbar disc herniations; Clinical, paraclinical characters. ĐẶT VẤN ĐỀ Thần kinh, Bệnh viện 103 (Nhữ Đình Sơn và Thoát vị đĩa đệm CSTL là bệnh rất hay CS) [7]. Theo Lambert, 63% trường hợp đau gặp trên lâm sàng, là một trong những thắt lưng hông là do TVĐĐ. Ngày nay, với sự nguyên nhân hàng đầu gây đau thắt lưng, tiến bộ của khoa học kỹ thuật, y học đã có chiếm 27,37% số BN vào điều trị tại Khoa Nội nhiều phương tiện hiện đại (cộng hưởng từ, * Học viện Quân y Phản biện khoa học: GS. TS. Nguyễn Văn Chương PGS. TS. Nguyễn Hùng Minh 85
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 cắt lớp vi tính, chụp bao rễ thần kinh ), giúp ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP thầy thuốc lâm sàng chẩn đoán sớm và lựa NGHIÊN CỨU chọn phương pháp điều trị đúng đắn, hiệu 1. Đối tƣợng nghiên cứu. quả cao. Tuy nhiên, ở các tuyến y tế cơ sở - Nhóm bệnh: 70 BN được chẩn đoán chưa có các phương tiện đó hoặc vì điều kiện TVĐĐ CSTL, điều trị tại Khoa Nội Thần kinh, kinh tế mà BN không được xét nghiệm bằng Bệnh viện 103 từ tháng 1 - 2011 đến 6 - 2011. các phương tiện hiện đại, nên chẩn đoán lâm - Nhóm chứng: 50 người khỏe mạnh, sàng vẫn quan trọng. Trong khi đó, phương không có tiền sử bị chấn thương cột sống, pháp chụp X quang thường quy CSTL là TVĐĐ và các bệnh lý cột sống cũng như phương pháp kinh điển, có giá trị trong chẩn bệnh lý thần kinh khác; có đặc điểm về tuổi, đoán bệnh xương khớp cũng như thông qua giới và nghề nghiệp tương tự nhóm bệnh; tự nguyện tham gia nghiên cứu. những thay đổi cấu trúc cột sống trên phim X quang quy ước, có thể gián tiếp chẩn đoán 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. được TVĐĐ CSTL. Vì vậy, chúng tôi tiến - Tiến hành nghiên cứu tiến cứu, mô tả hành nghiên cứu với mục tiêu: Xác định một cắt ngang có đối chứng số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở - Xử lý số liệu trên phầm mềm SATA nhóm BN TVĐĐ CSTL. 10.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu. Bảng 1: Phân bố theo tuổi. NHÓM CHỨNG (n = 50) NHÓM BỆNH (n = 70) NHÓM TUỔI p n % n % 20 - 29 11 22,0 10 14,3 30 - 39 12 24,0 22 31,4 > 0,05 40 - 49 15 30,0 21 30,0 50 - 59 12 24,0 17 24,3 X ± SD 39,62 ± 11,27 39,58 ± 11,41 Đối tượng nghiên cứu trẻ nhất 21 tuổi, lớn nhất 59 tuổi. Ở nhóm bệnh, TVĐĐ CSTL xảy ra ở nhóm tuổi 30 - 59 chiếm nhiều nhất (85,7%); lứa tuổi 20 - 29 có tỷ lệ thấp (14,3%). Phân bố theo lứa tuổi ở cả 2 nhóm tương đương nhau, kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Hồ Hữu Lương (91,8%) [6], Nguyễn Minh Hiện (81,3%) [3]. Đây là nhóm tuổi có năng suất lao động cao, cột sống vận động quá mức với những tư thế bất thường đột ngột Ít gặp ở BN > 50 tuổi, ở độ tuổi cao hơn, tỷ lệ thoát vị thấp hơn, nên có thể nói rằng tỷ lệ mắc bệnh không tăng theo tuổi, điều này phù hợp với cơ chế bệnh sinh của TVĐĐ. 97
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 Bảng 2: Phân bố theo nghề. Bảng 3: Đặc điểm khởi phát và hoàn cảnh xuất hiện. NHÓM BỆNH NHÓM CHỨNG (n = 70) (n = 50) NHÓM TUỔI p TRIỆU CHỨNG n % n % n % Tự nhiên 32 45,7 Lao động nặng 46 65,9 30 60,0 > 0,05 Hoàn cảnh Sau chấn thương 36 51,4 xuất hiện Lao động nhẹ 24 34,1 20 40,0 Sau vi chấn thương 2 2,9 Tổng 70 100 50 100 Đột ngột 39 55,7 Khëi ph¸t Từ từ 31 44,3 Tỷ lệ lao động nặng và lao động nhẹ ở nhóm chứng và nhóm bệnh chênh lệch nhau BN khởi phát bệnh đột ngột, liên quan yếu không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Nhóm tố chấn thương chiếm tỷ lệ cao. Bệnh TVĐĐ BN TVĐĐ CSTL có nghề nghiệp liên quan lao thường khởi phát đột ngột và sau một tác động nặng chiếm tỷ lệ cao (65,9%). Tỷ lệ này động cơ học bất thường nhất định (chấn phù hợp với kết quả cña Ngô Thanh Hồi thương, vi chấn thương) (54,3%). Chấn thương (76,81%) [4], Nguyễn Đức Thuận (55,26%) [8]. được hiểu là những tác động đủ mạnh có thể Sự nặng nhọc của công việc, cùng với những làm thay đổi cấu trúc của đĩa đệm bình hoạt động lặp đi lặp lại của người lao động và thường (đứt rách vòng sợi trên đĩa đệm chưa có những tư thế vận động cột sống quá mức (gánh nặng, mang vác nặng ), tư thế gò bó, bị thoái hãa. Các vi chấn thương cũng hay rung, xóc (lái xe), tất cả những điều đó làm gặp. Trong nghiên cứu, 45,7% BN TVĐĐ ảnh hưởng bệnh lý TVĐĐ CSTL. không có yếu tố chấn thương, như vậy, nhiều trường hợp TVĐĐ hình thành trong điều kiện không có chấn thương cột sống và tải trọng cột 2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sống không vượt quá mức sinh lý, mà ở đây, TVĐĐ CSTL. vai trò thoái hóa đĩa đệm lại là chủ yếu. * Đặc điểm lâm sàng: - Đặc điểm hội chứng CSTL: - Phân bố BN theo thời gian mắc bệnh: Điểm đau cột sống: 69 BN (98,6%); mất < 1 tháng: 3 BN (4,3%); 1 - 6 tháng: 4 đường cong sinh lý CSTL: 38 BN (54,3%); BN (5,7%); 6 - 12 tháng: 36 BN (51,4%); > 1 lệch, vẹo CSTL: 33 BN (47,1%); co cứng khối năm: 27 BN (38,6%). Phần lớn BN đến viện cơ cạnh CSTL: 66 BN (94,3%); hạn chế vận khám và điều trị khi bệnh biểu hiện > 1 tháng, khi bệnh gây cho BN khó chịu kéo dài, giảm động CSTL: 66 BN (94,3%); chỉ số Schober < sức lao động và ảnh hưởng đến cuộc sống, 14/10: 67 BN (95,7%). một phần cũng do điều kiện kinh tế mà BN Các triệu chứng lâm sàng của hội chứng chưa đến viện được. Do đó, BN đến viện điều cột sống đều chiếm tỷ lệ cao. trị khá muộn, khi bệnh đã ở thời kỳ sau, thời kỳ - Đặc điểm hội chứng rễ thần kinh thắt đau thắt lưng hông, là thời kỳ bệnh khi vòng lưng cùng và đặc điểm triệu chứng đau: sợi đĩa đệm bị đứt một phần hay toàn bộ, nhân Dấu hiệu chuông bấm (+): 57 BN (81,4%); nhày tụt ra phía sau, gây đè ép rễ thần kinh, điểm đau Valleix (+): 57 BN (81,4%); dấu hiệu thêm vào đó là những thay đổi thứ phát của Lasègue (+): 65 BN (92,9%); rối loạn vận TVĐĐ như: phù nề các mô xung quanh, ứ động theo rễ: 1 BN (1,4%); rối loạn cảm giác đọng tĩnh mạch làm cho triệu chứng bệnh theo rễ: 25 BN (35,7%); rối loạn phản xạ gót, tăng lên. Biểu hiện lâm sàng có đủ 2 hội chứng gối: 8 BN (11,4%); teo cơ theo rễ: 0 BN; đau là hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần lan dọc theo thần kinh hông to: 67 BN kinh. (95,7%); đau bên phải: 28 BN (40,0%); đau bên trái: 34 BN (48,6%); đau 2 bên: 8 BN (11,4%); đau khi nghỉ: 2 BN (2,9%); đau liên 2
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 tục: 22 BN (31,4%); đau tăng khi vận động, ho 11]. Một trong những triệu chứng có giá trị đã hắt hơi: 46 BN (65,7%). được Saporta đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán Đau CSTL là triệu chứng thường gặp trên đó là lệch vẹo CSTL. Qua phân tích, Hồ Hữu lâm sàng của bệnh, gây khó chịu khiến BN Lương cho rằng, chỉ với chỉ số Schober cùng phải nhập viện điều trị. Trong nghiên cứu của với 2 triệu chứng khác có yếu tố chấn thương chúng tôi, đau CSTL gặp 98,6%. Theo các tác hoặc đau có tính chất cơ học céng dấu hiệu Lasègue (+) đã có thể chẩn đoán được TVĐĐ giả, đau CSTL là dấu hiệu đầu tiên có ở bệnh CSTL chính xác tới 89,0% [6]. Do đó, chúng lý TVĐĐ CSTL. Arseni K cho rằng, đau CSTL tôi cho rằng, chỉ số Schober (+) cũng là một là biểu hiện của giai đoạn 1 của bệnh và đây yếu tố rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh là yếu tố tiềm ẩn gây đau thần kinh hông to TVĐĐ CSTL bên cạnh những yếu tố mà hoặc gây TVĐĐ CSTL. Điều này phù hợp với Saporta đã nêu. quá trình diễn biến của bệnh và có liên quan chặt chẽ với thoái hóa đĩa đệm (yếu tố cơ bản Trong nhóm dấu hiệu, triệu chứng thể hiện trong bệnh sinh của TVĐĐ CSTL). Đau CSTL sự kích thích rễ thần kinh, các tác giả đặc biệt nhấn mạnh tới dấu hiệu Lasègue. Đây là một thường cấp tính và ảnh hưởng tới sinh hoạt dấu hiệu khách quan, thể hiện quy luật xung với nhiÒu mức độ khác nhau, khả năng làm đột đĩa - rễ thần kinh. Greenberg, cũng như việc của BN và gây thiệt hại rất lớn về kinh tế Raymond và các tác giả khác khẳng định: đó (trực tiếp và gián tiếp). Do đó, đây là yếu tố là dấu hiệu đặc trưng và có giá trị cao trong cần phải theo dõi, đánh giá, phát hiện có chẩn đoán bệnh [11]. Qua nghiên cứu 2.359 TVĐĐ hay không và điều trị kịp thời để giảm BN TVĐĐ CSTL, Bùi Quang Tuyển thấy dấu tối đa chi phí. hiệu này là đặc trưng của bệnh và gặp Đau thắt lưng lan dọc đường đi của dây 80,33% [10]. Kết quả nghiên cứu của chúng thần kinh hông to trong nghiên cứu này khá tôi cũng tương tự (92,9%). Ngoài dấu hiệu cao (95,7%), tương đương kết quả của Bùi Lasègue, chúng tôi còn gặp dấu hiệu “Chuông Quang Tuyển (95,51% trong 2.253 trường bấm”, ấn các điểm Valleix đau với tỷ lệ rất cao hợp bị TVĐĐ CSTL) [10]; Ngô Tiến Tuấn (81,4%). Kết quả này tương tự nhận xét của (2010) gặp 84,62% trong 130 trường hợp [9]. Hồ Hữu Lương, Nguyễn Minh Hiện [5, 6]. Đau có tính chất cơ học là triệu chứng Có lẽ vì vậy mà Saporta đã phân tích và chọn thường gặp trên lâm sàng và rất có giá trị dấu hiệu Lasègue cùng dấu hiệu “Chuông trong chẩn đoán bệnh TVĐĐ CSTL (một trong bấm” làm tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TVĐĐ các chỉ tiêu chẩn đoán mà Saporta đã chọn CSTL. lựa). Chúng tôi gặp triệu chứng này ở 65,7% - Phân bố mức độ theo thang điểm lâm BN. Ngô Tiến Tuấn gặp ở 100% BN trong sàng của Bộ môn Nội Thần kinh: nghiên cứu của mình. Đau có tính chất cơ Nhẹ (1 - 6 điểm): 12 BN (17,1%); vừa (7 - học không chỉ đơn thuần do cơ chế chèn ép 12 điểm): 41 BN (58,6%); nặng (13 - 18 như tài liệu kinh điển đã nêu, mà còn do kích điểm): 17 BN (24,3%); rất nặng (19 - 25 thích của yếu tố viêm không đặc hiệu tại chỗ điểm): 0 BN. Thang điểm lâm sàng của Bộ đĩa đệm thoát vị gây ra. môn Nội Thần kinh dễ áp dụng, thuận tiện cho - Triệu chứng lâm sàng theo tiêu chuẩn tuyến cơ sở, bao hàm được đầy đủ các triệu Saporta: chứng lâm sàng của TVĐĐ CSTL. Điểm lâm Có yếu tố chấn thương: 38 BN (54,3%); sàng hầu hết ở mức độ vừa. BN đến viện đau CSTL lan dọc dây thần kinh hông to: 67 khám và điều trị khi đã mắc bệnh với điểm BN (95,7%); đau có tính chất cơ học: 68 BN lâm sàng ở mức độ vừa và nặng, có thời gian (97,1%); có lệch vẹo cột sống: 33 BN (47,1%); mắc bệnh > 1 tháng. Vì vậy, việc điều trị sẽ chuông bấm (+): 57 BN (81,4%); Lasègue (+): khó khăn hơn, thời gian điều trị lâu hơn. 65 BN (92,9%). Kết quả của chúng tôi phù - Phân loại theo rễ thần kinh bị tổn thương: hợp với nhận xét của Hồ Hữu Lương, Ngô Thanh Hồi, Bùi Quang Tuyển, Ngô Tiến Tuấn, Rễ dây thần kinh sống L4: 0 BN; rÔ dây Nguyễn Đức Thuận, Raymond [4, 6, 8, 9, thần kinh sống L5: 43 BN (61,4%); rễ dây thần 3
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 kinh sống S1: 20 BN (28,6%); rễ dây thần kinh Nhóm BN có TVĐĐ thể ra sau lệch bên sống L5 và S1: 7 BN (0,1%). chiếm 70%, phù hợp với nghiên cứu của - Phân loại giai đoạn TVĐĐ CSTL theo Phạm Anh Minh (51,2%), số còn lại là TVĐĐ Arseni K: thể ra sau trung tâm (30%). Chúng tôi không Giai đoạn 2: 47 BN (67,1%); giai đoạn 3a: gặp thể thoát vị ra trước hoặc vào thân đốt 23 BN (32,9%); giai đoạn 3b: 0 BN. TVĐĐ (Schmorl) đơn thuần hoặc thoát vị vào lỗ CSTL ở giai đoạn 1 không có, vì theo bảng ghép, những thể này gặp cùng với những thể phân loại giai đoạn của Arseni K (1973), đây khác. Thể thoát vị ra sau lệch bên thường gặp là giai đoạn lồi đĩa đệm, gây đau thắt lưng cục nhất là do dây chằng dọc trước che phủ mặt bộ. Hầu hết BN TVĐĐ trong các giai đoạn đều trước đĩa đệm có 3 lớp cấu tạo rất chắc chắn có dấu hiệu kích thích rễ thần kinh hoặc chèn và dày nhất ở đoạn CSTL, nên TVĐĐ CSTL ít ép rễ thần kinh, gây cho BN đau đớn khó chịu xảy ra ở vị trí này. Trong khi đó, dây chằng trong sinh hoạt hàng ngày và giảm sức lao dọc sau chỉ có 2 lớp, lớp nông dính vào mặt động của cá nhân, ảnh hưởng cuộc sống của sau thân của 3 hay 4 đốt sống liên tiếp, lớp gia đình, xã hội. sâu căng giữa 2 đốt sống liền kề, khi tới đốt * Đặc điểm trên phim X quang, MRI: sống thắt lưng dây chằng dọc sau thu lại chỉ - Đặc điểm X quang CSTL. còn một dải nhỏ ở giữa, không phủ kín hoàn Vẹo cột sống: 33 BN (47,1%); giảm, mất toàn vòng sợi phía sau. Chính vì vậy, TVĐĐ cong sinh lý: 29 BN (41,1%); xẹp khoang liên CSTL thường xảy ra ở vị trí yếu nhất - vị trí đốt sống: 8 BN (11,4%). sau bên. Phần dây chằng dọc sau bám vào màng xương của cuống sống, các sợi này bị Bảng 4: Đặc điểm TVĐĐ CSTL trên hình kéo căng ra khi đĩa đệm bị lồi ra hoặc thoát vị ảnh MRI. và gây ra triệu chứng đau trên lâm sàng. ĐẶC ĐIỂM n % Ra sau trung tâm 21 30,0 KẾT LUẬN Thể thoát vị Ra sau lệch phải 24 34,3 Khám BN thật tØ mỉ, kỹ lưỡng đã có thể Ra sau lệch trái 25 35,7 chẩn đoán được TVĐĐ CSTL bằng các tiêu L3-L4 0 0 chuẩn chẩn đoán TVĐĐ của Saporta. Tỷ lệ của các triệu chứng như sau: yếu tố chấn L4-L5 40 57,1 Đĩa đệm thương 54,3%; đau CSTL dọc theo đường đi của thoát vị L -S 16 22,9 5 1 dây thần kinh hông to: 95,7%; đau CSTL có tính L4-L5 và L5-S1 14 20,0 chất cơ học: 65,7%; lệch vẹo cột sống: 47,1%; dấu hiệu chuông bấm dương tính: - Vị trí thoát vị trên phim MRI: 81,4%; dấu hiệu Lasègue dương tính (< 900): Kết quả của chúng tôi thấy TVĐĐ L4-L5 92,9%. Trên hình ảnh X quang, MRI thấy: chiếm tỷ lệ cao (57,1%), L5-S1: 22,9%, phù lệch vẹo cột sống: 47,1%; giảm, mất cong hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả trong và sinh lý: 41,1%; thoát vị L4-L5 chiếm tỷ lệ cao ngoài nước là TVĐĐ CSTL chủ yếu xảy ra ở (57,1%), L5-S1: 22,9%. đĩa đệm L -L và đĩa đệm L -S (Hồ Hữu 4 5 5 1 TÀI LIỆU THAM KHẢO Lương, Luciano Mastronardi, Ruben Dammer ) [6]. Điều này chứng minh cơ chế 1. Lê Quang Cường. Bài giảng thần kinh học. bệnh sinh của TVĐĐ của L4-L5 và L5- Bộ môn Nội Thần kinh. Trường Đại học Y Hà Nội. S1, 2 đĩa đệm này thường xuyên phải chịu 2001. áp lực trọng tải lớn nhất. 2. Nguyễn Văn Chương. Nghiên cứu đặc điểm CSTL cùng trên phim X quang ở một nhóm người - Thể thoát vị: Việt trưởng thành bình thường. 2000. 4
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2012 3. Nguyễn Minh Hiện, Phùng Tấn Dũng. 7. Nhữ Đình Sơn, Cao Hữu Hân, Nguyễn Nghiên cứu lâm sàng, hình ảnh X quang TVĐĐ Hoàng Thịnh, Trần Nguyên Hồng. Nghiên cứu cơ trên phim chụp bao rễ thần kinh với kết quả phẫu cấu bệnh tật tại Khoa Nội Thần kinh, Bệnh viện thuật ở Bệnh viện 78. Tạp chí Y-Dược học quân 103 (2004 - 2008). Tạp chí Y-Dược học quân sự. sự. 2007, 2, tr.129-134. 2010, tr.20-24. 4. Ngô Thanh Hồi. Nghiên cứu giá trị các triệu 8. Nguyễn Đức Thuận. Kết quả điều trị TVĐĐ chứng và tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng TVĐĐ CSTL của phương pháp giảm áp đĩa đệm qua da CSTL. Luận án Phó Tiến sỹ khoa học. Học viện bằng laser. Luận văn Thạc sỹ Y học. 2010. Quân y. 1995. 9. Ngô Tiến Tuấn . Nghiên cứu đặc điểm lâm 5. Phạm Anh Minh. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và điều trị TVĐĐ sàng và góc chuyển đoạn thắt lưng cùng ở BN bằng phương pháp chọc cắt đĩa đệm qua da. TVĐĐ L5-S1 trên hình ảnh phim X quang và cộng 2010. hưởng từ. Luận văn Thạc sỹ Y học. 2009. 10. Bùi Quang Tuyển. Điều trị TVĐĐ CSTL. 6. Hồ Hữu Lương. Đau thắt lưng và TVĐĐ. Nhà Nhà xuất bản Quân đội nh©n d©n. 2007, tr.9-44. xuất bản Hà Nội. 2006, tr.76-218. 11. Raymond D Adam, Maurice Victor, Allan H Ropper. Pain in the back, neck and extremites. th Principles of Neurology. 8 Edition. 2005, 11, pp.194-220. 5