Đặc điểm lâm sàng và áp lực khoang trong gãy xương cẳng chân có biến chứng chèn ép khoang

Nội dung text: Đặc điểm lâm sàng và áp lực khoang trong gãy xương cẳng chân có biến chứng chèn ép khoang

1. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ÁP LỰC KHOANG TRONG GÃY XƢƠNG CẲNG CHÂN CÓ BIẾN CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG Nguyễn Trường Giang* TÓM TẮT Nghiên cứu 44 trường hợp biến chứng chèn ép khoang (CEK) do gãy xương cẳng chân (GXCC), kết quả cho thấy: CEK hay gặp do gãy kín, gãy đầu trên và 1/3 trên xương chày. Với triệu chứng lâm sàng: đau bất thường (86,3%), sưng nề căng cứng các khoang (100%), chi lạnh, trắng bệch (84,1%), giảm hoặc mất mạch ngoại vi (93,1%), rối loạn cảm giác (75,0%), rối loạn vận động (68,2%). Áp lực khoang trung bình của khoang trước là 37 mmHg (15 - 52 mmHg), khoang ngoài 36 mmHg (13 - 55 mmHg), khoang sau sâu 32 mmHg (12 - 64 mmHg) và khoang sau nông 27 mmHg (10 - 50 mmHg). * Từ khóa: Gãy xương cẳng chân; Áp lực khoang; Biến chứng chèn ép khoang. Clinical features and compartment pressure due to tibial fracture SUMMARY Studying forty-four patients who had acute compartment syndrome due to tibial fractures, the results showed that: closed, proximal and higher third shaft tibial fractures were common. The common symptoms were: severe pain (86.3%), swollen, tense, firm compartments (100%), pulselessness (93.1%), cold - pallor (84.1%), sensory disoder (75.0%) and motor disoder (68.2%). The mean compartment pressure was 37 mmHg (15 - 52 mmHg) in the anterior compartment, 36 mmHg (13 - 55 mmHg) in the lateral compartment, 32 mmHg (12 - 64 mmHg) in the deep posterior compartment and 27 mmHg (10 - 50 mmHg) in the superficial posterior compartment. * Key words: Tibial fracture; Compartment pressure; Compartment complication. ĐẶT VẤN ĐỀ hợp CEK là biến chứng do GXCC gặp trên lâm sàng với số lượng ngày càng tăng. Chèn ép khoang là một biến chứng nguy Trong đó, một số trường hợp để lại hậu quả hiểm và không hiếm gặp trong GXCC. Nếu không mong muốn do bỏ sót hoặc chẩn không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp đoán muộn, đặc biệt ở các tuyến cơ sở. thời, CEK có thể để lại hậu quả nặng nề, Vì vậy, đối với nh ng N gãy 2 xương ảnh hưởng đến chức năng chi thể, cụt chi, cẳng chân, ngay từ đầu phải thăm khám tỷ thậm chí nguy hiểm đến tính mạng. mỷ, theo d i sát để phát hiện sớm các triệu Ở nước ta hiện nay, GXCC cũng như chứng, nếu không, đợi đến khi các triệu các loại chấn thương khác có xu hướng chứng r ràng thì đã quá muộn. ên cạnh ngày càng gia tăng về số lượng và tính chất khám xét lâm sàng, đo áp lực khoang (ALK) phức tạp của tổn thương. Do đó, số trường * Bệnh viện 103 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS. TS. Trần Đình Chiến PGS. TS. Phạm Đăng Ninh 1
2. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 ở cẳng chân cũng có nghĩa trong chẩn đoán và chỉ định điều trị CEK. Mặc dù đo ALK là kỹ thuật khá đơn giản và giá trị, nhưng vẫn chưa được đánh giá và áp dụng rộng rãi trên lâm sàng. Chúng tôi nghiên cứu đề tài nhằm: Đánh giá đặc điểm lâm sàng và ALK ở BN biến chứng CEK do GXCC. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP Hình 1: Sơ đå đo ALK theo Whitesides NGHIÊN CỨU (1975). 1. Đối tƣợng nghiên cứu. - Kỹ thuật đo: thực hiện tuần tự theo các 44 N GXCC có biến chứng CEK, được bước sau: mở cân cấp cứu tại Khoa Ngoại Dã chiến, + Lấy vào bơm tiêm 10 ml khí. Bệnh viện 103 từ 2008 đến 2012. + Lấy vào ống dẫn khoảng 2 ml dung dịch 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. nước muối sinh l và nối với kim tiêm số 18. * Đặc điểm triệu chứng lâm sàng: + Nối huyết áp kế, bơm tiêm và dây dẫn - Đau bất thường (BN có cảm giác như vào van 3 chạc. bị bóp chặt bắp chân, đau tăng khi co gấp + Mở các đường của van 3 chạc. các ngón chân, rất đau khi sờ nắn hoặc + Sát trùng, trải săng vùng chi thể định co cơ). đo ALK. - Cẳng chân sưng nề, căng cứng. + Chọc kim vuông góc qua da, cân để vào cơ trong khoang. Vị trí chọc kim ở 1/3 - àn chân và các ngón chân lạnh, trắng gi a cẳng chân của từng khoang. Đồng bệch, tím tái. thời, quan sát đoạn dịch trong ống dẫn và - Mạch mu chân và ống gót yếu hơn so cột thủy ngân trong huyết áp kế, bơm từ từ với bên lành hoặc không bắt được. bơm tiêm. Khi đó cột thủy ngân sẽ tăng - Mất lập lòe móng chân. dần, đến khi bằng với áp lực trong khoang - Rối loạn cảm giác. thì đoạn dịch trong ống nối sẽ dịch chuyển. Mức áp lực cột thủy ngân tại thời điểm - Rối loạn vận động. đoạn dịch trong ống nối di chuyển chính là * Đo áp lực khoang: theo Whitesides (1975): số đo ALK. - Dụng cụ: huyết áp kế thủy ngân, bơm + Lần lượt đo áp lực của cả 4 khoang tiêm 20 ml, van 3 chạc, kim tiêm số 18, c ủ a c ẳ ng chân để đánh giá. dây nối van với bơm tiêm và huyết áp kế - Đánh giá kết quả đo ALK: thủy ngân. 2
3. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 + ALK < 10 mmHg: bình thường. chân lạnh, trắng bệch là các triệu chứng + ALK ≥ 10 mmHg: tăng ALK. thường gặp. + ALK ≥ 30 mmHg: xét chỉ định phẫu thuật 3. Áp lực khoang. cấp cứu mở cân. Bảng 1: Mức tăng ALK cẳng chân. KHOANG THẤP CAO TRUNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU NHẤT NHẤT ÌNH (mmHg) (mmHg) (mmHg) 1. Đ c i nh N nghiên cứu. Trước 15 52 37 ± 8,0 - Tuổi BN: 12 - 56, trung bình: 35 ± 13,4. Ngoài 13 55 36 ± 8,5 - Giới: nam 37 BN (84,1%), n 7 BN Sau nông 10 50 27 ± 10 (15,9%). Sau sâu 12 64 32 ± 11 - Nguyên nhân: tai nạn giao thông 40 N (90,9%), tai nạn lao động 4 BN (9,1%). Bảng 2: Tần suất tăng áp lực của các - Tính chất gãy xương: gãy kín 32 BN khoang. (72,7%), gãy hở 12 BN (27,3%). 10 - 29 mmHg ≥ 30 mmHg - Vị trí gãy xương chày: đầu trên và 1/3 n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % trên 29 N (65,9%), 1/3 gi a 9 BN (20,5%), Trước 9 20,5 35 79,5 1/3 dưới và đầu dưới 6 BN (13,6%). Ngoài 10 22,7 34 77,3 - Thời gian đến viện: 1 - 21 giờ sau tai Sau nông 20 45,5 24 54,5 nạn, trung bình: 6,2 ± 4,6 giờ. Sau sâu 16 36,4 28 63,6 - Thời gian phẫu thuật: 6 - 12 giờ sau chấn thương, trung bình: 11,9 ± 7,2 giờ. Tất cả N đều có tăng áp lực ở tất cả các khoang cẳng chân, trong đó, tăng ALK - Kết quả điều trị: liền vết mổ kỳ đầu 40 BN trước, khoang ngoài gặp với tỷ lệ lớn hơn (90,9%), nhiễm khuẩn nông 4 N (9,1%), và ở mức cao hơn. không có cắt cụt chi thì hai. * Số khoang có ALK ≥ 30 mmHg: 2. Đ c i lâ sàng 1 khoang: 4 BN (9,1%); 2 khoang: 18 BN * Các triệu chứng lâm sàng: (40,9%); 3 khoang: 7 BN (15,9%); 4 khoang: Đau bất thường: 38 N (86,3%); sưng nề, 15 BN (34,1%). căng, cứng các khoang: 44 BN (100,0%); chi Mức tăng ALK không đồng đều nhau ở lạnh, da trắng bệch, tím tái: 37 N (84,1%); các khoang và ở các N. 50% tăng áp lực giảm hoặc mất mạch ngoại vi: 41 BN (93,1%); ở 3 hoặc 4 khoang, trong đó, gồm cả khoang trước và khoang sau sâu, nh ng trường hợp mất lập lòe móng chân: 29 N (65,9%); rối này thường tương ứng với triệu chứng lâm loạn cảm giác: 33 N (75,0%); rối loạn vận sàng nặng nề. động: 30 BN (68,2%). Sưng nề, căng, cứng các khoang là triệu BÀN LUẬN chứng sớm và gặp ở tất cả N. Đau bất Tương tự các nghiên cứu gần đây, thường, giảm hoặc mất mạch ngoại vi, bàn GXCC đa số ở tuổi trẻ và nguyên nhân chủ 3
4. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 yếu là do tai nạn giao thông. iến chứng định điều trị hội chứng khoang đã được CEK chủ yếu gặp ở gãy đầu trên (mâm các tác giả đưa ra từ nh ng năm 1970. chày) và 1/3 trên xương chày, trong đó, Whitesides và nhiều tác giả khác đều thống gãy kín chiếm tỷ lệ cao hơn so với gãy hở nhất, ALK > 10 mmHg bắt đầu có giảm tưới (72,7% và 27,3%). ước đầu có thể nhận máu mô và > 40 - 50 mmHg thì chức năng thấy, đây là nh ng yếu tố nguy cơ cần chú thần kinh ngoại vi giảm nặng nề. trên lâm sàng. Kết quả nghiên cứu cho thấy, ở tất cả Sưng nề, căng, cứng các khoang là triệu BN, ALK của cả 4 khoang đều tăng trên chứng sớm và gặp ở 100% trường hợp. mức 10 mmHg. Tuy nhiên, mức tăng ALK Ngoài ra, không có triệu chứng nào khác. không đồng đều ở các khoang, ở N và so Do đó, việc chẩn đoán nên dựa vào đồng với triệu chứng lâm sàng. 34,1% ALK tăng thời nhiều triệu chứng. Trong đó, triệu chứng > 30 mmHg ở cả 4 khoang, 15,9% ở 3 đau bất thường (đau như thắt bóp, rất đau khoang và 40,9% ở 2 khoang. Trong đó, 79,5% ALK của khoang trước tăng từ 30 - khi thăm khám), các khoang căng cứng, 52 mmHg và 63,6% N có ALK của khoang cùng với bàn chân lạnh gặp nhiều hơn cả. sau sâu tăng từ 30 - 64 mmHg. Như vậy, Các triệu chứng giảm hoặc mất mạch ngoại ALK không chỉ phụ thuộc vào thời điểm đo, vi, rối loạn cảm giác (tê bì, giảm, mất cảm mà còn thay đổi tùy theo từng khoang hoặc giác) cũng gặp với tỷ lệ cao, nhưng ở nhiều vị trí đo so với ổ gãy. Do đó, tuy ALK là triệu mức độ, xuất hiện muộn và có thể do chứng khách quan phản ánh tình trạng nh ng nguyên nhân khác như tổn thương thiếu máu chi, việc chẩn đoán mức độ và động mạch, thần kinh ngoại vi hoặc sốc. chỉ định mở cân cần phải kết hợp với đánh Chẩn đoán sớm là yếu tố quyết định đến giá lâm sàng. kết quả điều trị biến chứng CEK. Do đó, Heckman và CS [3] nghiên cứu sự thay khám tỷ mỷ, phát hiện triệu chứng trong giai đổi ALK sau GXCC cũng thấy, tăng ALK đoạn sớm và theo d i thường xuyên hết diễn ra không đồng đều, tăng cao nhất ở sức quan trọng. Nếu đợi đến khi triệu chứng khoang sau sâu và khoang trước (hai r ràng thì đã quá muộn. Thực tế lâm sàng khoang có động mạch chính). ên cạnh đó, cho thấy, triệu chứng đau bất thường, cẳng ALK tăng cao nhất tại vị trí tương ứng hoặc chân căng nề, bàn chân lạnh rất có giá trị quanh ổ gãy. báo động cần theo d i mức độ diễn tiến của Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò triệu chứng. Cần sờ nắn tỷ mỷ xem mức độ của đo ALK trong chẩn đoán sớm hội chứng căng, cứng của từng khoang, bàn chân có khoang. Tuy nhiên, vấn đề được nhiều lạnh hơn không hoặc mạch ngoại vi thay đổi. tác giả quan tâm là ngưỡng của ALK cần Triệu chứng đau bất thường rất có nghĩa phải mở cân. Nhiều tác giả cho rằng, mức trong chẩn đoán và xuất hiện sớm. Tuy nhiên, 30 mmHg là mốc để chỉ định mở cân đối với một số trường hợp có rối loạn tri giác do hội chứng khoang (Mubarak, 1978; Rorabeck, chấn thương sọ não hoặc sốc sẽ rất khó để 1984; Blick, 1986 [5]; Hargens, 1989; Myerson, xác định triệu chứng này. Điều này giải thích, 1991). Một số tác giả khác lại đưa ra mức chúng tôi không xác định được triệu chứng ngưỡng ALK cao hơn cho chỉ định mở cân đau bất thường ở cẳng chân cho 6 N. như 40 mmHg (Matsen, 1976; Koman và CS, Đo ALK là kỹ thuật tương đối đơn giản, 1981; Schwartz, 1989) hay là 45 mmHg nhưng rất hiệu quả trong chẩn đoán và chỉ (Winquist và Krugmire, 1980). Một số tác giả 4
5. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 cho rằng, việc theo d i ALK quan trọng hơn, xương chày. Triệu chứng lâm sàng thường vì nếu tăng ALK không quá cao, nhưng gặp là: đau bất thường (86,3%), sưng nề trong thời gian dài cũng sẽ gây thiếu máu căng cứng các khoang (100%), chi lạnh, và cần phải mở cân (Delee, 1981; McQueen, trắng bệch (84,1%), giảm hoặc mất mạch 1987; Court-Brown, 1990 [4]). ngoại vi (93,1%), rối loạn cảm giác (75,0%), ên cạnh căn cứ để chỉ định mở cân, rối loạn vận động (68,2%). việc đo ALK còn có giá trị trong xác định kỹ Áp lực khoang trung bình của khoang thuật mở cân. Nh ng trường hợp có tăng trước là 37 mmHg (15 - 52 mmHg), khoang ALK ở cả khoang trước và khoang sau, nên ngoài 36 mmHg (13 - 55 mmHg), khoang sử dụng kỹ thuật mở cân hai đường rạch. sau sâu 32 mmHg (12 - 64 mmHg) và khoang Ngược lại, nếu các khoang sau có ALK sau nông 27 mmHg (10 - 50 mmHg). Mức không tăng quá 30 mmHg, có thể áp dụng tăng ALK không đồng nhất gi a các N và kỹ thuật một đường rạch là đủ. Kết quả điều gi a các khoang. Cần kết hợp gi a đánh trị của chúng tôi cho thấy: không có trường giá lâm sàng và đo ALK để xét chỉ định hợp nào phải cắt cụt, chứng tỏ, đo ALK có phẫu thuật mở cân trong CEK. giá trị trong kết hợp chẩn đoán và điều trị CEK. Nh ng nghiên cứu gần đây cho thấy: việc đánh giá mức độ chênh gi a huyết áp TÀI LIỆU THAM KHẢO động mạch và ALK (Δp) có nghĩa hơn giá 1. I. Shrier, S. Magder. Pressure-flow relationships trị tuyệt đối của ALK trong chỉ định mở cân. in in vitro model of compartment syndrome. McQueen và CS [4] theo d i 116 N GXCC J Appl Physiol. 1995, Jul, 79 (1), pp.214-221. thấy, trong 12 giờ đầu, 45% ALK > 30 mmHg, 2. J.C. DeLee, J.B. Stiehl. Open tibia fracture nhưng chỉ có 1 N Δp < 30 mmHg phải with compartment syndrome. Clin Orthop Relat mở cân, tương tự sau 24 giờ, 24% ALK Res . 1981, Oct, 160, pp.175-184. > 30 mmHg và 2 N Δp < 30 mmHg phải 3. M.M. Heckman, T.E. Whitesides, S.R. mở cân. Heppenstall và CS sử dụng xạ Grewe, M.D. Rooks. Compartment pressure in hình với phospho 31 để đánh giá mối liên association with closed tibial fractures. J of Bone quan gi a ALK và chuyển hóa của tế bào and Joint Surg. 1994, Vol 76-A No 9, pp.1285-1292. cơ trong khoang thấy, giới hạn tối thiểu của 4. M.M. McQueen, C.M. Court-Brown. Δp để chuyển hóa bình thường là 30 mmHg Compartment monitoring in tibial fractures. J of với tế bào cơ bình thường và 40 mmHg với Bone and Joint Surg. 1996, Vol 78-B No 1, tế bào cơ đã bị tổn thương. Theo chúng tôi, pp.99-104. chỉ định mở cân dựa trên Δp sẽ chính xác 5. S.S. Blick, R.J. Brumback, A. Poka, et al. hơn so với giá trị tuyệt đối của ALK, đặc Compartment syndrome in open tibial fractures. biệt với nh ng trường hợp CEK ở N đa J Bone Joint Surg Am. 1986, Dec, 68 (9), pp.1348-1353. chấn thương có sốc. Đây là vấn đề chúng ta cần nghiên cứu sâu hơn trên lâm sàng. 6. T.E. Whitesides, M.M. Heckman. Acute compartment syndrome: update on diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 1996, Jul. KẾT LUẬN 4 (4), pp.209-218. Chèn ép khoang có thể gặp do GXCC ở nhiều vị trí và loại gãy khác nhau. Tuy nhiên, hay gặp do gãy kín, gãy đầu trên và 1/3 trên 5
6. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 Ngày nhận bài: 15/10/2012 Ngày giao phản biện: 5/1/2013 Ngày giao bản thảo in: 6/2/2013 6