Đặc điểm lâm sàng tổn thương tại chỗ ở bệnh nhân điều trị loét sau xạ trị

Nội dung text: Đặc điểm lâm sàng tổn thương tại chỗ ở bệnh nhân điều trị loét sau xạ trị

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG T ỔN TH ƯƠ NG T ẠI CH Ỗ Ở B ỆNH NHÂN ĐIỀU TR Ị LOÉT SAU X Ạ TR Ị Hoàng Thanh Tu ấn*; V ũ Quang Vinh*; Tr ịnh Tu ấn D ũng** TÓM T ẮT Mục tiêu: xác định đặc điểm lâm sàng t ổn th ươ ng da do x ạ tr ị trên 30 b ệnh nhân (BN) loét sau x ạ tr ị ung th ư. Đối t ượng và ph ươ ng pháp: nghiên c ứu mô t ả m ột s ố đặc điểm lâm sàng trên 30 BN có t ổn th ươ ng da do tia x ạ được điều tr ị t ại Vi ện B ỏng Lê H ữu Trác t ừ tháng 10 - 2013 đến 2 - 2017. Xác định c ăn nguyên x ạ tr ị, v ị trí x ạ, th ời gian x ạ, th ời gian loét, kích th ước ổ loét, tính ch ất ổ loét, kích th ước vùng thâm nhi ễm. Kết qu ả: 30 BN, tỷ l ệ nam/n ữ = 5/25, n ữ chi ếm 83,3%. Độ tu ổi trung bình c ủa nhóm nghiên c ứu 51 ± 17. Th ời gian t ồn t ại t ổn th ươ ng trung bình 9 n ăm 8 tháng, lâu nh ất sau x ạ 31 n ăm. T ổn th ươ ng ở vùng ng ực g ặp nhi ều nh ất (50%), ti ếp đó là vùng đầu m ặt, t ứ chi và các vùng khác. T ổn th ươ ng độ 3 g ặp 14 BN (46,7%), độ 2: 9 BN (30%), độ 1: 7 BN (23,3%). Kích th ước ổ loét trung bình 34,8 ± 36,1 cm 2, trong đó ổ loét có kích th ước l ớn nh ất 150 cm 2 và nh ỏ nh ất 1 cm 2. Kích th ước vùng thâm nhi ễm xung quanh ổ loét trung bình 99,2 ± 71,3 cm 2, trong đó l ớn nh ất 300 cm 2 và nh ỏ nh ất 10 cm 2. .Kết lu ận: tổn th ươ ng da do tia xạ là m ột d ạng t ổn th ươ ng đặc bi ệt, t ổn th ươ ng xu ất hi ện ngay sau x ạ tr ị, nh ưng lâm sàng ch ủ y ếu g ặp ở giai đoạn m ạn tính, th ời gian xu ất hi ện loét trung bình của nhóm nghiên c ứu 9 n ăm 8 tháng. Đặc tr ưng c ủa th ươ ng t ổn: ổ loét th ường lan r ộng với kích th ước trung bình 34,8 ± 36,1 cm 2, l ớn nh ất 150 cm 2, xung quanh thâm nhi ễm, x ơ c ứng, t ổn th ươ ng sâu t ới c ơ, x ươ ng và các c ơ quan bên trong. Có th ể g ặp các bi ến ch ứng t ại ch ỗ n ặng nề nh ư ch ảy máu, t ổn th ươ ng màng ngoài tim, màng ph ổi. * T ừ khoá: Tổn th ươ ng da do tia x ạ; Loét da do tia x ạ. Clinical Characteristics of Cutaneous Injuries in Cancer after Radiotherapy Summary Objectives: Identifying clinical characteristics of cutaneous injuries in 30 cancer patients after receiving radiotherapy. Subjects and methods: The cross-sectional study was conducted on 30 patients with skin lesions caused by radiation after their treatment at National Institute of Burns Le Huu Trac from 10 - 2013 to 2 - 2017. The selection criteria: reasons for radiation treatment, radiation position, time of radiation, time of ulcer appearance, size of ulcerations, characteristics of radiation ulcers, size of hyperpigmentation area. Results: 30 patients, the ratio of male/female was 5/25 (83.3% females) are completed in this study. The mean age was 51 ± 17. The mean time of injury was 9 years and 8 months, the longest injury was 31 years after radiation therapy. The most cutaneous radiation injury (CRI) occured in chest with 50%, the next was head-face, * Vi ện B ỏng Lê H ữu Trác ** Bệnh vi ện TWQ Đ 108 Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): Hoàng Thanh Tu ấn (tuanht.vb@gmail.com) Ngày nh ận bài: 09/03/2017; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 10/05/2017 Ngày bài báo được đă ng: 22/05/2017 187
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017 four limbs and others. 14 patients had third degree of injury (46.7%), the next second degree with 9 patients (30%) and the last is first degree with 7 patients (23.3%). The average size of ulcerations was 34.8 ± 36.1 cm 2, the largest was 150 cm 2 and the smallest was 1 cm 2. The average size of hyperpigmentation around the ulcers were 99.2 ± 71.3 cm 2, the largest was 300 cm 2 and the smallest was 10 cm 2. Conclusion: Skin lesions are quite speciality and appears immediately after radiation therapy, but clinically found in chronic phases, the mean time of ulceration was 9 years and 8 months. The characteristics of ulcers are widespread, hyperpigmentation, sclerosis, the deepest injury is to muscle, bones and organs. Possible severe complication onsite are bleeding, exocardia or pleural injury. * Key words: Cutaneous radiation injury; Radiation ulcers. ĐẶT V ẤN ĐỀ đoạn, m ức độ t ổn th ươ ng. Vì v ậy, chúng tôi ti ến hành nghiên c ứu: Đặc điểm lâm Xạ tr ị là m ột trong nh ững bi ện pháp sàng t ổn th ươ ng t ại ch ỗ ở BN điều tr ị loét quan tr ọng trong điều tr ị ung th ư ngày sau x ạ tr ị. nay. Theo th ống kê t ại M ỹ, kho ảng > 60% BN ung th ư c ần x ạ tr ị, là m ột ph ần trong ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP kế ho ạch điều tr ị c ủa mình. T ỷ l ệ này NGHIÊN C ỨU ngày càng gia t ăng, đặc bi ệt ở nh ững Nghiên c ứu nghiên c ứu ti ến c ứu mô t ả nước phát tri ển. Tuy nhiên, ngoài tác cắt ngang trên 30 BN có t ổn th ươ ng da dụng tiêu di ệt kh ối u, tia phóng x ạ còn do x ạ tr ị, được điều tr ị t ại Vi ện B ỏng Lê gây t ổn th ươ ng mô lành xung quanh u, Hữu Trác t ừ tháng 10 - 2013 đến 2 - trong đó có da. Kho ảng > 95% BN có 2017. bi ểu hi ện c ấp tính t ại vùng da chi ếu x ạ và BN được th ăm khám đánh giá các 10 - 15% có bi ểu hi ện m ạn tính. tri ệu ch ứng lâm sàng: tu ổi, gi ới, v ị trí t ổn Tại Vi ệt Nam, ch ưa có th ống kê c ụ th ể th ươ ng, th ời gian xu ất hi ện loét sau x ạ tr ị, về t ỷ l ệ d ạng t ổn th ươ ng này. Tuy nhiên, kích th ước, độ sâu t ổn th ươ ng, phân lo ại tại Vi ện B ỏng Lê H ữu Trác, t ỷ l ệ BN nh ập mức độ t ổn th ươ ng, bi ến ch ứng t ại ch ỗ vi ện v ới các t ổn th ươ ng da và t ổ ch ức (thành ph ần t ổn th ươ ng). dưới da t ại vùng chi ếu x ạ ngày càng t ăng, đặc bi ệt BN vào vi ện với v ết loét m ạn tính KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU do tia x ạ đã có nhi ều bi ến ch ứng nguy Tu ổi trung bình c ủa BN trong nghiên hi ểm: l ộ màng tim, l ộ m ạch máu, th ần cứu 51 ± 17, trong đó BN nh ỏ tu ổi nh ất 15 kinh... S ự hi ểu bi ết v ề đặc điểm c ủa d ạng và l ớn nh ất 80 tu ổi, 24 BN (80%) > 40 tổn th ươ ng này còn nhi ều h ạn ch ế, d ẫn tu ổi. T ỷ l ệ nam/n ữ = 5/25. đến vi ệc l ựa ch ọn bi ện pháp điều tr ị nhi ều khi còn ch ưa phù h ợp. Do v ậy, vi ệc xác * V ị trí t ổn th ươ ng: định đặc điểm c ủa d ạng t ổn th ươ ng đặc Ng ực: 13 BN (43,3%); đầu m ặt: 9 BN bi ệt này r ất c ần thi ết giúp cho vi ệc d ự (30%); t ứ chi: 3 BN (10%); v ị trí khác: phòng, ch ăm sóc c ũng nh ư l ựa ch ọn các 5 BN (16,7%). bi ện pháp điều tr ị phù h ợp v ới t ừng giai * B ệnh lý có ch ỉ định x ạ tr ị: 188
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017 Ung th ư vú: 14 BN (46,7%); u máu: > 5 n ăm. Th ời gian t ổn th ươ ng trung bình 4 BN (13,3%); ung th ư vòm: 1 BN (3,3%); 9 n ăm 8 tháng, lâu nh ất sau 31 n ăm. khác: 11 BN (36,7%). Nguyên nhân x ạ tr ị Bảng 1: Mức độ t ổn th ươ ng theo phân chi ếm t ỷ l ệ cao nh ất là do ung th ư vú, ti ếp lo ại c ủa Sauder 2005. đến do ung th ư và kh ối u máu vùng đầu mặt, các nguyên nhân khác nh ư u t ủy, Mức độ t ổn th ươ ng n Tỷ l ệ ung th ư c ổ t ử cung Độ 1 7 23,3 Độ 2 9 30 Độ 3 14 46,7 Tổng 30 100 Hình 1: Hình ảnh loét sau x ạ tr ị ung th ư vú (BN Thân Th ị L, SBA: 4026). Hình 3: Hình ảnh loét vùng ng ực sau x ạ tr ị ung th ư vú (BN Nguy ễn Th ị N, SBA: 236). Hình 2: Hình ảnh loét sau x ạ tr ị ung th ư tử cung (BN Lê Th ị V, SBA: 4458). * Th ời gian xu ất hi ện t ổn th ươ ng sau khi chi ếu x ạ: Th ời gian < 1 n ăm: 3 BN (10%); 1 - 5 năm: 10 BN (33,3%); > 5 n ăm: 17 BN (56,7%). Th ời gian t ừ khi x ạ đến khi xu ất Hình 4: Hình ảnh loét v ũng má sau x ạ tr ị hi ện t ổn th ươ ng nhi ều nh ất ở giai đoạn u máu (BN Hà Th ị A, SBA 610). 189
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017 Bảng 2: Kích th ước ổ loét và kích th ước 43 BN t ổn th ươ ng da do x ạ tr ị v ới tu ổi vùng thâm nhi ễm (cm 2). trung bình 59 ± 10 [11]. BN n ữ chi ếm đa s ố (25/30 BN), k ết Kích th ước Số Nh ỏ Lớn Trung (cm 2 ) lượng nh ất nh ất bình qu ả này liên quan nhi ều đến nguyên nhân của t ổn th ươ ng chúng tôi g ặp trong Ổ loét 25 1 150 34,8 ± nghiên c ứu ch ủ y ếu là loét thành ng ực 36,15 sau x ạ tr ị điều tr ị ung th ư vú. Vùng thâm 30 10 300 99,2 ± nhi ễm 71,3 2. Nguyên nhân x ạ tr ị và v ị trí t ổn th ươ ng. Kích th ước ổ loét trung bình 34,8 ± Các t ổn th ươ ng loét x ạ tr ị trong nghiên 2 36,15 cm , trong đó ổ loét có kích th ước cứu c ủa chúng tôi g ặp ở nhi ều vùng khác 2 2 lớn nh ất 150 cm và nh ỏ nh ất 1 cm . nhau trên c ơ th ể, trong đó vùng thành Kích th ước vùng thâm nhi ễm xung ng ực và đầu m ặt g ặp nhi ều nh ất. Điều 2 quanh ổ loét trung bình 99,2 ± 71,3 cm , này được gi ải thích là do BN loét x ạ tr ị 2 trong đó l ớn nh ất 300 cm và nh ỏ nh ất trong nghiên c ứu g ặp ch ủ y ếu sau điều tr ị 10 cm 2. ung th ư vú và ung th ư vùng đầu m ặt * Độ sâu c ủa t ổn th ươ ng: Đây c ũng là nh ững lo ại ung th ư th ường Da, c ơ: 12 BN (40%); da, c ơ, x ươ ng: gặp nh ất hi ện nay, trong đó x ạ tr ị là m ột 16 BN (53,3%); da, c ơ, x ươ ng, niêm m ạc: ph ần quan tr ọng không th ể thi ếu trong 2 BN (6,7%). Thành ph ần t ổn th ươ ng phác đồ điều tr ị nh ững ung th ư này. gồm da, c ơ, x ươ ng chi ếm t ỷ l ệ cao nh ất. Marie-Gabrielle Dondona và Florent de 2 BN bi ến ch ứng ổ loét t ổn th ươ ng thành Vathair (2004) ti ến hành nghiên c ứu h ồi ng ực gây l ộ màng tim, ph ổi. cứu trên 10.000 BN điều tr ị u máu b ằng BÀN LU ẬN xạ tr ị, theo dõi trong 15 n ăm và ch ỉ ra x ạ tr ị u máu ở tr ẻ em làm t ăng nguy c ơ gây 1. Tu ổi và gi ới. ung th ư sau này, đặc bi ệt v ới tr ẻ được x ạ Tu ổi trung bình c ủa BN trong nghiên tr ị b ằng máy x ạ có ngu ồn là radium 226 cứu 51 ± 17, trong đó ch ủ y ếu t ập trung ở [5]. nhóm tu ổi > 40 (80%), nh ư v ậy ph ần l ớn BN b ị ung th ư ph ải x ạ tr ị đều ở độ tu ổi Xạ tr ị là m ột bi ện pháp điều tr ị c ục b ộ trung niên. T ổn th ươ ng do x ạ tr ị th ường nên t ổn th ươ ng c ủa nó th ường ở t ại v ị trí ti ến tri ển m ột cách âm th ầm trong th ời chi ếu x ạ. Tuy nhiên, chúng tôi hay g ặp gian dài, có BN sau x ạ tr ị h ơn 31 n ăm tổn th ươ ng loét ở v ị trí thành ng ực, nách, mới xu ất hi ện loét, chính điều này ảnh bẹn cùng c ụt. Đây là nh ững vùng ho ặc là hưởng l ớn đến phân b ố tu ổi c ủa BN trong ẩm ho ặc b ị t ỳ đè, ma sát th ường xuyên nghiên c ứu. Phân b ố tu ổi trong nghiên ho ặc ti ếp xúc v ới ánh n ắng m ặt tr ời. K ết cứu c ủa chúng tôi th ấp h ơn c ủa Sylvie qu ả này t ươ ng t ự nh ư nghiên c ứu c ủa Delanian và CS (1999) nghiên c ứu trên Heather Cicero và CS (2005) [2]. 190
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017 3. Th ời gian xu ất hi ện loét x ạ tr ị. Trong ph ẫu thu ật, c ắt b ỏ toàn b ộ và tri ệt Đặc điểm t ổn th ươ ng c ủa di ch ứng x ạ để ổ loét và vùng thâm nhi ễm là y ếu t ố tr ị th ường di ễn bi ến ph ức t ạp. Đa s ố di ễn quy ết định đến k ết qu ả điều tr ị c ủa BN. bi ến âm ỉ, dai d ẳng, tác động lên nhi ều Vi ệc đánh giá th ế nào là c ắt h ết vùng thành ph ần t ổ ch ức c ơ th ể khác nhau, thâm nhi ễm c ủa t ổn th ươ ng là m ột thách kéo dài nhi ều n ăm tr ước khi có bi ểu hi ện th ức l ớn v ới ph ẫu thu ật viên t ạo hình tổn th ươ ng trên lâm sàng. Tuy nhiên, có trong điều tr ị loét x ạ tr ị. th ể bi ểu hi ện c ấp tính đột ng ột ngay sau 5. Thành ph ần t ổn th ươ ng và bi ến th ời gian x ạ tr ị. Ngoài ra, còn ph ụ thu ộc ch ứng. vào nhi ều y ếu t ố khác nhau nh ư v ị trí, đặc Trong nghiên c ứu không có tr ường điểm c ấu t ạo vùng t ổn th ươ ng, độ tu ổi, hợp nào ch ỉ t ổn th ươ ng đơ n thu ần khu trú li ều và th ời gian, ph ươ ng pháp chi ếu x ạ. ở da, t ất c ả đều có nhi ều thành ph ần t ổn Th ời gian sau chi ếu x ạ trung bình th ươ ng khác nhau nh ư da, cân, c ơ, 9 n ăm 8 tháng, khác v ới k ết qu ả c ủa xươ ng. Đặc bi ệt, có tr ường h ợp ổ loét ăn Sylvie Delanian và CS (1999) là 8 n ăm 6 sâu, l ộ màng ngoài tim, màng ph ổi, động tháng [9]. mạch nách. Đây là đặc tr ưng c ủa d ạng tổn th ươ ng này. Tuy nhiên, m ột v ấn đề Th ời gian loét còn ph ụ thu ộc vào nhi ều cần được quan tâm đó là bi ện pháp điều yếu t ố nh ư: tu ổi, gi ới, v ị trí t ổn th ươ ng, tr ị c ủa BN c ũng nh ư nhân viên y t ế cho li ều chi ếu, máy chi ếu, các b ệnh k ết h ợp... đến khi vào vi ện. Đa s ố BN đến v ới chúng [2]. tôi đều thất b ại v ới bi ện pháp điều tr ị 4. Mức độ và kích th ước t ổn th ươ ng. tr ước đó nh ư bi ện pháp thay b ăng, c ắt l ọc Tổn th ươ ng độ 3 chi ếm đa s ố các ch ờ lên t ổ ch ức h ạt... Chính vì v ậy, khi tr ường h ợp, đây là t ổn th ươ ng loét r ộng, đến vi ện ổ loét đã ăn r ất sâu, nhi ều ăn sâu, lan t ỏa, g ồm nhi ều thành ph ần t ổ tr ường h ợp đe do ạ tr ực ti ếp đến s ự s ống ch ức khác nhau, kích th ước ổ loét trung của BN. bình trong nghiên c ứu c ủa chúng tôi 34,8 Tổn th ươ ng các mô lành d ưới l ớp da ± 36,1 cm 2, trong đó ổ loét có kích th ước là m ột trong nh ững đặc tr ưng c ủa t ổn lớn nh ất 150 cm 2. Kích th ước trung bình th ươ ng do tia x ạ. Có nhi ều tr ường h ợp của vùng thâm nhi ễm 99,2 ± 71,3 cm 2, mới có bi ểu hi ện ổ loét da r ất nh ỏ nh ưng lớn nh ất 300 cm 2, điều này cho chúng ta bên trong đã có ho ại t ử x ươ ng. Nghiên th ấy s ự ph ức t ạp ở t ổn th ươ ng loét x ạ tr ị. cứu g ặp 4 BN bên ngoài t ổn th ươ ng da Ổ loét không l ớn, nh ưng vùng thâm ch ỉ là độ 1, nh ưng trong quá trình ph ẫu nhi ễm xung quanh có th ể lan r ộng v ới thu ật đã phát hi ện có bi ểu hi ện thoái hoá kích th ước g ấp nhi ều l ần ổ loét chính. xươ ng d ạng tinh b ột. K ết qu ả này t ươ ng Yếu t ố này t ạo điều ki ện cho ổ loét ngày tự nh ư thông báo c ủa nhi ều tác gi ả khác càng lan r ộng và ăn sâu xu ống d ưới. [1, 2]. 191
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 5-2017 KẾT LU ẬN 5. Marie-Gabrielle Dondona, Florent de Vathair. Cancer mortality after radiotherapy for a Tổn th ươ ng da do tia x ạ là m ột d ạng skin hemangioma during childhood. Radiotherapy tổn th ươ ng đặc bi ệt, t ổn th ươ ng xu ất hi ện and Oncology 72. 2004, pp.87-93. ngay sau x ạ tr ị nh ưng lâm sàng ch ủ y ếu gặp ở giai đoạn m ạn tính, th ời gian xu ất 6. Richard Peter Hill, Asif Zaidi, Javed hi ện loét trung bình c ủa nhóm nghiên c ứu Mahmood, Salomeh Jelveh. Investigations into 9 n ăm 8 tháng. Đặc tr ưng c ủa th ươ ng the role of inflammation in normal tissue tổn: ổ loét th ường lan r ộng kích th ước ổ response to irradiation. Radiotherapy and loét trung bình 34,8 ± 36,1 cm 2, l ớn nh ất Oncology. 2011, 12 (4), pp.25-32. 150 cm 2, xung quanh thâm nhi ễm, x ơ 7. Siemionow, Maria, Mee, Jared. Effects cứng, t ổn th ươ ng sâu t ới c ơ, x ươ ng và of 8 Gy radiation on the microcirculation các c ơ quan bên trong. Có th ể gặp bi ến of muscle flaps in the rat. Plastic & ch ứng t ại ch ỗ n ặng nh ư ch ảy máu, t ổn Reconstructive Surgery. 1999, 104 (5), th ươ ng màng ngoài tim, màng ph ổi. pp.1372-1378. 8. Solange Maria de Almedial. Effect of TÀI LI ỆU THAM KH ẢO low-dose electron radiation on rat. Skin Wound 1. Erica B. Collen, Monique N. Mayer. Acute Healing. Braz Dent J. 2007, 18 (3), pp.208-214. effects of radiation treatment: Skin reactions. 9. Gillette E.L, LaRue S.M, Gillette S.M. The Canadian Veterinary Journal. 2001, 47 (9), Normal tissue tolerance and management of pp.931-935. radiation injury. Semin Vet Med Surg (Small 2. Heather Cicero. Wound healing perspectives. Anim). 1995, 10 (3), pp.209-213. National Healing Corporation. 2005, pp.5-8. 10. Krizek T.J. Difficult wounds: radiation 3. Mendelsohn. Wound care after radiation wounds. Clin Plast Surg. 1979, 6 (4), pp.541-543. therapy. Adv Skin Wound Care. 2002, 15, 216, pp.218-224. 11. Sylvie Delanian, Saida Balla-Mekias, 4. M.F Splittle OBE. High dose radiation Jean-Louis Lefaix. Striking regression of chronic effect and tissue injury. Health Protection radiotherapy damage in a clinical trial of Agency 2009 (except Appendix A of Chapter 5). combined pentoxifylline and tocopherol. Journal 2009. of Clinical Oncology. 1999. 17 (10), pp.3283-3290 . 192