Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp gây mê hồi sức để lấy tạng ghép ở bệnh nhân chết não hiến tạng

Nội dung text: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp gây mê hồi sức để lấy tạng ghép ở bệnh nhân chết não hiến tạng

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ PHƢƠNG PHÁP GÂY MÊ HỒI SỨC ĐỂ LẤY TẠNG GHÉP Ở BỆNH NHÂN CHẾT NÃO HIẾN TẠNG Cao Thị Anh Đào*; Nguyễn Quốc Kính* TÓM TẮT Nghiªn cøu tiÕn hµnh trªn 06 bÖnh nh©n (BN) chÕt n·o hiÕn t¹ng t¹i Khoa G©y mª - Håi søc, BÖnh viÖn ViÖt §øc. KÕt qu¶ cho thÊy: kh«ng cã sù thay ®æi ®¸ng kÓ vÒ t×nh tr¹ng l©m sµng tr•íc vµ trong mæ nh•: c¸c chØ sè vÒ huyÕt ®éng, chØ sè khÝ m¸u vµ ®«ng m¸u, xÐt nghiÖm hãa sinh. G©y mª toµn th©n, gi·n c¬, opioid vµ håi søc t¹ng hiÕn theo ®Ých gióp c¶i thiÖn chøc n¨ng c¸c c¬ quan hiÕn t¹ng. * Tõ khãa: GhÐp t¹ng; G©y mª håi søc; ChÕt n·o hiÕn t¹ng; §Æc ®iÓm l©m sµng, cËn l©m sµng. Clinical, laboratory characteristics and anesthesia for harvesting organs from the brain-dead donors Summary The study was carried out on 6 brain dead patients donors at Intensive Care Unit, Vietduc Hospital. The result showed that: there were not changes of clinical, laboratory status before and after operation, such as: hemodynamics, hematotic index, coagulation and biochemical index. Total body anesthesia, using opioid and goal - directed anesthesia will improve the function of donated organs. * Key words: Organ transplant; Anesthesia; Brain- dad donors; Clinical, laboratory characteristics. ĐẶT VẤN ĐỀ điều hoà nhiệt, mất chức năng nội tiết, mất điều hoà hoạt động và loạn nhịp tim [5]. Thay thế tạng là hy vọng cuối cùng của Theo Smith và CS (2004) nhận thấy phần lớn BN suy tạng giai đoạn cuối. Trên những rối loạn xảy ra ở BN chết não như: thế giới, nguồn cung cấp tạng từ người cho giảm huyết áp (HA) 81%, đái nhạt 65%, chết não đã được áp dụng khá lâu, tuy đông máu rải rác trong lòng mạch 28%, rối nhiên, lĩnh vực này đối với y học nước ta loạn nhịp 25%, phù phổi cấp (OAP) 18% và còn khá mới. Chết não là ngừng tưới máu toan chuyển hoá 11% [5]. Mục đích chính não dẫn tới hoại tử và chết các tế bào. Hậu trong gây mê hồi sức cần phải đạt được là quả chết não là ngừng chỉ huy trung ương hồi sức tim - tuần hoàn, nhằm đảm bảo tưới như: hôn mê mất phản xạ, ngừng thở, mất máu cũng như cung cấp oxy tối ưu nhất * Bệnh viện Việt Đức Phản biện khoa học: TS. Tô Vũ Khương TS. Hoàng Văn Chương 1
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 cho các tạng. Vì vậy, chúng tôi tiến hành cho đến khi cặp động mạch chủ. Trao đổi nghiên cứu này với mục tiêu: Nghiên cứu những thông tin cần thiết về huyết động, những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thuốc đang điều trị, chăm sóc đặc biệt và phương pháp gây mê - hồi sức để lấy tạng phối hợp để lấy tạng. ghép ở BN chết não hiến tạng. - Chuẩn bị: hai tĩnh mạch (TM) ngoại vi kim 14 - 16G, huyết áp động mạch liên tục ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP tay trái, TM cảnh trong hoặc dưới đòn, sonde NGHIÊN CỨU bàng quang, nhiệt độ liên tục, làm ấm 1. Đối tƣợng nghiên cứu. - Phác đồ gây mê toàn thân: thuốc mê * Tiêu chuẩn chọn BN: bốc hơi, giãn cơ và opioid (sufentanil Từ 18 - 70 tuæi, bị chấn thương sọ não 0,2µg/kg hoặc fentanyl 3 µg/kg). Thông khí nặng. Đã được chẩn đoán xác định chết đảm bảo khí máu PaO2 > 100 mmHg, FiO2 não theo tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm < 60%, PEEP = 5 cmH2O, chọn tần số thấp sàng và thời gian của Việt Nam [1]. Gia và thể tích lưu thông bình thường. đình đồng ý hiến tạng. - Giữ tuần hoàn: dựa vào phác đồ điều * Tiêu chuẩn loại trừ: BN không được hồi trị theo thông số PiCCO2, bù dịch keo hoặc sức theo các phác đồ nghiên cứu. máu nếu cần, dùng dopamine và noadrenalin trong trường hợp suy tuần 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. hoàn, dobutamin hoặc adrenalin chỉ được * Thiết kế nghiªn cøu: tiến cứu, mô tả, sử dụng khi có suy tim nặng, theo dõi nước can thiệp, được tiến hành tại Khoa Gây mê tiểu để bù điện giải kịp thời. - Hồi sức, Bệnh viện Việt Đức từ tháng 5 - - Điều trị khác: kháng sinh dùng tiếp: 2010 đến 1 - 2012. cefazolin hoặc augmentin; heparin 300 UI/kg * Đích cần đạt khi gây mê - hồi sức BN khi cặp động mạch chủ. chết não hiến tạng [5]: * Tiêu chí đánh giá: - Huyết áp động mạch trung b×nh 65 - 100 mmHg. - Thời điểm: - Tiểu cầu > 50 G/l. + Trước mổ (BN chết não hiến tạng trước khi chuyển sang phòng mổ). - Nước tiểu 1 - 1,5 ml/kg/giờ. + Trong mổ (BN chết não hiến tạng - Fibrinogen > 1 g/l. trước khi ngừng tim trong gây mê). - Nhiệt độ 35,5 - 380C - Lâm sàng: tuần hoàn (huyết áp, mạch, - TP > 40%, APTT < 1,5 chứng. áp lực tĩnh mạch trung tâm), thân nhiệt, - PaO2 > 80 mmHg. nước tiểu. - pH và lactat máu bình thường. - Cận lâm sàng: khí máu (PaO2, PaO2/FiO2, - Hemoglobin > 7 g/dl. PaCO2), chuyển hóa (pH, lactat máu), huyết - Điện giải máu bình thường. học (số lượng tiểu cầu, PT, INR, aPTT, Hb), * Gây mê - hồi sức ở BN chết não hiến sinh hóa máu (điện giải, albumin, men gan tạng [6]: và bilirubin). - Điểm chính: điều trị thống nhất hồi sức - Điều trị trong mổ: truyền máu, dịch thay chết não, mục đích luôn ổn định huyết động thế và các thuốc khác. 2
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 * Phương tiện nghiên cứu: monitoring, 3. Đặc điểm cận lâm sàng và hồi sức xét nghiệm và hồi sức: BN chết não hiến tạng. - Máy thở Evita 2 và máy xét nghiệm Bảng 2: Thay đổi chỉ số khí máu và đông sinh hoá, chức năng gan, thận. máu ở BN chết não hiến tạng. - Monitor Phillip CMS: theo dõi điện tim, XÉT NGHIỆM MÁU TRƯỚC MỔ TRONG MỔ (2) p (1-2) SpO2, nhiệt độ hầu họng. ( X SD) (1) - Monitor PiCCO2 pulsion đo liên tục pH 7,36 ± 0,13 7,47 ± 0,08 p > 0,05 huyết động và chức năng tim-phổi: HA động mạch xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung PaO2 (mmHg) 391,5 ± 176,5 371,9 ± 89,3 p > 0,05 tâm, chỉ số tim (CI) và thể tích cuối tâm PaCO2 (mmHg) 45,23 ± 9,33 42,71 ± 2,53 p > 0,05 trương toàn bộ, sức cản mạch máu ngoại PaO2/FiO2 452,5 ± 95,3 471,7 ± 68,6 p > 0,05 vi, chỉ số nước ngoài phổi. (mmHg) * Xử lý số liệu: bằng chương trình thống Lactat (mmol/l) 1,0 ± 0,5 1,5 ± 0,6 p > 0,05 kê y sinh SPSS 12.0. Tính tỷ lệ %, trung bình, độ lệch chuẩn, test Wilconsin, sự khác Tiểu cầu (G/l) 133,3 ± 102,4 139,2 ± 68,1 p > 0,05 biệt với p 0,05 INR 1,28 ± 0,33 1,47 ± 0,58 p > 0,05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU APTT (giây) 29,30 ± 2,14 42,70 ± 8,62 p < 0,05 1. Đặc điểm BN chết não hiến tạng. Fibrinogen (g/l) 1,53 ± 0,56 1,84 ± 0,43 p > 0,05 06 BN, tuổi trung bình 34,3 ± 15,6, cân Hemoglobin (g/l) 117,33 ± 21,35 108,33 ± 15,35 p > 0,05 nặng trung bình 57,5 ± 5,2 kg. 2. Đặc điểm lâm sàng BN chết não Không có thay đổi đáng kể về kết quả hiến tạng. khí máu và đông máu. Bảng 1: Bảng 3: Thay đổi kết quả xét nghiệm hoá sinh ở BN chết não hiến tạng. ĐẶC ĐIỂM TRƯỚC MỔ (1) TRONG MỔ (2) p (1-2) XÉT NGHIỆM MÁU TRƯỚC MỔ (1) TRONG MỔ (2) p (1-2) Mạch (l/phút) 102,4 ± 21,3 105,1 ± 24,8 p > 0,05 ( SD) HA tâm thu 116,8 ± 15,1 115,0 ± 12,3 p > 0,05 Đường (mmol/l) 9,4 ± 3,5 9,6 ± 2,1 p > 0,05 (mmHg) Creatinin (mmol/l) 68,0 ± 12,3 78,6 ± 10,6 p > 0,05 HA tâm trương 76,2 ± 10,6 70,0 ± 9,8 p > 0,05 + (mmHg) Na (mmol/l) 147,4 ± 12,1 154,2 ± 8,3 p > 0,05 K+ (mmol/l) 3,64 ± 1,12 3,98 ± 1,52 p > 0,05 HATMTT (cm H2O) 6,8 ± 4,3 7,5 ± 1,3 p > 0,05 ++ Nhiệt độ (0C) 35,6 ± 1,6 36,4 ± 1,5 p > 0,05 Ca (mmol/l) 1,82 ± 0,18 1,71 ± 0,53 p > 0,05 Nước tiểu (ml/giờ) 391 ± 168 210 ± 98 p 0,05 SGPT (UI/l) 49,8 ± 21,3 31,66 ± 10,6 p > 0,05 Các thông số về huyết động có sự thay Bilirubin (µmol/l) 11,86 ± 0,82 27,1 ± 0,15 p < 0,05 đổi không đáng kể giữa hồi sức trước và trong mổ, số lượng nước tiểu trong mổ Albumin (g/l) 31,5 ± 12,3 33,5 ± 9,06 p > 0,05 giảm đi rõ rệt so với trước mổ. 3
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Không có sự khác biệt về kết quả xét đầu chúng tôi sửa chữa giảm khối lượng nghiệm hóa sinh giữa trước và trong mổ, tuần hoàn dựa vào monitor PiCCO2 có riêng bilirubin có xu hướng tăng trong mổ. chương trình phác đồ hướng dẫn xử lý cụ Bảng 4: Điều trị gây mê - hồi sức ở BN thể về việc bù dịch hay dùng thuốc trợ tim chết não hiến tạng. hoặc co mạch. Hồi sức tích cực nhằm đảm bảo duy trì cân bằng để HA trung bình > 65 ĐIỀU TRỊ TRƯỚC MỔ n (%) TRONG MỔ n (%) mmHg, Hb > 100 g/l, nước tiểu > 100 Truyền máu 2/6 2/6 ml/giờ và cung cấp dịch < 1.000 ml/giờ, Noadrenalin 1/6 1/6 đồng thời bù thêm với lượng nước tiểu và Adre + noadrenalin 3/6 3/6 lượng máu mất [2]. Giảm khối lượng tuần Lasix 3/6 1/6 hoàn gây tụt HA có thể là do liệu pháp điều Manitol 3/6 0/6 trị bảo vệ não hoặc mất trương lực giao cảm, giãn mạch nặng và ức chế cơ tim. Solu-medrol 2/6 0/6 Sửa chữa thiếu hụt này bằng bù dịch vừa Cephalosporin + flagyl 4/6 4/6 phải, nếu bù > 3.000 ml, nên thay thế bằng Augmentin 2/6 2/6 dung dịch keo HAES (vì nguy cơ phù kẽ Heparin 0/6 6/6 hoặc OAP) [2]. Việc bù máu để đảm bảo tưới máu và cung cấp oxy thực sự cần Kháng sinh, thuốc vận mạch được duy thiết. 2/6 BN được chỉ định truyền máu trì trong mổ, thuốc lợi tiểu và solu-medrol trước mổ và 2 BN khác truyền máu trong hầu hết dùng trước mổ, heparin chỉ dùng mổ. Nguyên nhân mất máu có thể từ trước, trong mổ. do chấn thương hoặc cô đặc máu hay do BÀN LUẬN trong quá trình mổ phẫu tích dễ mất máu. Trong 06 BN chết não hiến tạng, đa số là Sau chết não, nồng độ cathecolamin nam thanh niên, tuổi trung b×nh 34,3 ± 15,6 giảm cùng với thiếu khối lượng tuần hoàn, (17 - 69), chÈn đoán CTSN nặng và đều rối loạn thần kinh thực vật và suy chức không có chỉ định phẫu thuật. Thời gian từ năng cơ tim, nên dùng thuốc vận mạch với thời điểm chẩn đoán xác định chết não đến liều thấp, tránh nguy cơ ảnh hưởng tới duy khi phẫu thuật < 24 giờ là tốt nhất, mục trì tưới máu các cơ quan hiến tạng [3]. đích để có thể hồi sức, cải thiện chức năng Chúng tôi đã sử dụng adrenalin và các tạng theo đích cần đạt. Đa số BN trong noadrenalin cho 3/6 trường hợp có tụt HA nghiên cứu này hiến tạng sau khi chết não và 1 BN dùng đơn thuần noadrenalin, duy (< 12 giờ), 1 BN 17 tuổi chết não hiến tạng trì tiếp trong mổ (bảng 4). Chính nhờ điều trị sau 48 giờ, đã hiến gan, 2 thận vẫn cho kết theo phác đồ nên huyết động ổn định ở 5/6 quả tốt, có lẽ do độ tuổi trẻ và xét nghiệm BN. 1 trường hợp trước mổ tụt HA kéo dài chức năng các tạng vẫn đủ tiêu chuẩn. > 30 phút, mặc dù đã dùng noadrenalin từ Thời gian phẫu thuật 185 ± 48 phút. 06 BN trước và sau đó đã phối hợp với adrenalin này đã hiến được 12 thận, 4 gan, 2 tim, 2 để đảm bảo HA. Đây là BN 69 tuổi, phù não, van tim và giác mạc. đái nhạt và tăng đường máu, BN này đã hiến Sau khi chết não sẽ xuất hiện những 2 thận (do các tạng khác không đủ tiêu chuẩn). thay đổi sinh lý bệnh gây ảnh hưởng nhiều 84% BN chết não có đái tháo nhạt do đến các tạng có khả năng ghép [2]. Bước thần kinh. Sửa chữa đái nhạt luôn được đặt 4
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 ra khi lượng nước tiểu > 2 ml/kg/giờ, vì thứ tự: tim, phổi, gan, tụy, thận, các tạng và nguy cơ thiếu khối lượng tuần hoàn và rối mô khác. loạn chuyển hóa nặng [4], 3/6 BN đái nhạt > 200 ml/giờ, trong ®ã 2 BN được điều trị KẾT LUẬN desmopressine (1 BN trước mổ nước tiểu > Trong 06 BN chết não hiến tạng hồi sức 600 ml/giờ). Hồi sức chống tụt nhiệt độ cho theo đích có 3 BN đái nhạt > 200 ml/giê và BN bằng làm ấm dịch và chăn ủ ấm là cần 4/6 BN điều trị thuốc vận mạch khi tụt HA. thiết. Trước mổ, 2/6 BN có ion Na tăng cao, Không có sự thay đổi đáng kể về tình trạng được điều trị bằng nhỏ giọt nước lọc dạ dày lâm sàng và cận lâm sàng trước và trong 100 ml/giờ, đồng thời sửa chữa kịp thời mổ. Gây mê toàn thân, giãn cơ, opioid và bilan giáp trạng (T3, T4), điều trị corticoid hồi sức phù hợp đã cải thiện chất lượng, (2/6 BN) và rối loạn điện giải gây giảm các chức năng của các cơ quan hiến tạng và ion (K+, Ca++, P++, Mg++). XÐt nghiÖm sinh cứu sống người nhận hiệu quả. hóa tương đối ổn định, nhưng riêng bilirubin lại có xu hướng tăng trong mổ, phải chăng chức năng gan có dấu hiệu tổn thương. Hồi TÀI LIỆU THAM KHẢO sức hô hấp duy trì PaO > 100 mmHg. Thực 2 1. Bộ Y tÕ. Tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm tế, không có trường hợp nào xuất hiện thiếu sàng và các trường hợp không áp dụng tiêu oxy máu. Trong những trường hợp sau chết chuẩn lâm sàng để xác định chết não. Bộ não, rối loạn đông máu xuất hiện sớm, trưởng Bộ Y tế. 2007. đồng thời một số yếu tố góp phần gây rối 2. Cohen.S, Dubavand.A. De l’etat de mort loạn như cytokin, hạ thân nhiệt, truyền encéphalique à la greffe, Anesthésie Hôpital Foch. nhiều máu hoặc pha loãng máu... Trong Conférences d’actualisation. 2003, pp.546-566. nhóm này, không có BN nào rối loạn đông 3. Cheisson.G. Mort encéphalique: Quoi de máu, cần lưu ý trong mổ thời gian APTT có neuf. Question pour un champion en réanimation, dấu hiệu kéo dài (bảng 2). Điều trị kháng d’anesthésie-edition MAFAR. 2005, pp.603-616. sinh hệ thống trước mổ và duy trì trong thời 4. Paillard.F. Prise en charge d’un patient en gian lấy tạng, chúng tôi dùng cephalosporin coma profond risquand d’evoluer vers un e’tat và flagyl cho 4/6 BN và 2/6 BN dùng de mort encéphalique en SMUR et SAU. Kremlin - augmentin (bảng 4). Bicetre. 2001. Gây mê BN chết não hiến tạng, mặc dù 5. Rimmelé.T. Patient en mort encéphalique: não đã ngừng hoạt động, nhưng vẫn duy trì Diagnostic - réanimation, D’anesthésie - réanimation, thuốc mê, giãn cơ và thuốc opioid (giảm Hôpital Edouard-Herriot-Lyon. 2007. stress), đó là việc làm cần thiết để giới hạn 6. Schlumberger.S. Rôles de l’equipe d’anesthésie nguy cơ tăng HA và tăng phản xạ tủy [5]. au cours des prélevements multi-organes chez les Tất cả BN đều dùng heparin khi cặp động patients en état de mort encéphalique. Coordination mạch chủ. Cần duy trì đích điều trị và tôn de prélevements. 2006. trọng điều kiện vô trùng cho đến khi tim đã ngừng và các cơ quan hiến được lấy theo 5
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 6