Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân đột quỳ não

Nội dung text: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân đột quỳ não

1. TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỲ NÃO Đặng Phúc Đức*; Nguyễn Minh Hiện*; Mai Xuân Khẩn* TÓM TẮT Bệnh nhân (BN) đột quỵ não (ĐQN) tiềm ẩn nhiều yếu tố nguy cơ viêm phổi (VP) bệnh viện. Nếu BN bị VP sẽ là yếu tố tăng nặng đáng kể tiên lượng hồi phục. Mục tiêu: mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BN ĐQN mắc VP bệnh viện; xác định yếu tố nguy cơ VP bệnh viện ở BN ĐQN. Phương pháp: nghiên cứu mô tả. Kết quả và kết luận: tỷ lệ mắc VP 13,5%. Một số yếu tố nguy cơ mắc VP ở BN ĐQN: đột quỵ thể chảy máu: OR 3,4 (p < 0,05); tiền sử đái tháo đường: OR 3,2 (p < 0,05); đặt nội khí quản hoặc mở khí quản: OR 18,3 (p < 0,05); Glasgow 3 - 8 điểm: OR 4,2 (p < 0,05); NIHSS ≥ 15: OR 7,9 (p < 0,05); GUSS 0 - 14: OR 9,3 (p < 0,05). * Từ khóa: Đột quỵ não; Viêm phổi bệnh viện; Yếu tố nguy cơ. Clinical, Subclinical Features and some Risk Factors of Nosocomial Pneumonia in Patients with Stroke Summary Stroke patients have many potential risk factors for nosocomial pneumonia. If patients suffer from pneumonia, their prognosis will be worsen. Objectives: To evaluaie some clinical, subclinical features in cerebral stroke patients with pneumonia and determine the risk factors for nosocomial pneumonia in stroke patients. Method: Descriptive study. Results and conclusion: The incidence of pneumonia was 13.5%. Several risk factors for pneumonia in patients with cerebral stroke: hemorrhagic stroke OR 3.4 (p < 0.05); history of diabetes mellitus OR 3.2 (p < 0.05); intubation or tracheostomy OR 18.3 (p < 0.05); Glasgow 3 - 8: OR 4.2 (p < 0.05); NIHSS ≥ 15: OR 7.9 (p < 0.05); GUSS 0 - 14: OR 9.3 (p < 0.05). * Keywords: Stroke; Nosocomial pneumonia; Risk factors. ĐẶT VẤN ĐỀ lâm sàng có thể tiên lượng và có thái độ xử trí phù hợp, hạn chế nguy cơ VP cho BN. Bệnh nhân ĐQN tiềm ẩn nhiều yếu tố nguy cơ VP như: vận động kém do liệt, Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này rối loạn nuốt, suy giảm sức đề kháng, nhằm: thông khí cơ học... Nếu BN đột quỵ bị VP - Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sẽ là yếu tố tăng nặng đáng kể tiên lượng sàng BN ĐQN mắc VP bệnh viện. hồi phục và kết cục. Cần xác định các yếu - Xác định một số yếu tố nguy cơ VP tố nguy cơ gây VP bệnh viện để các nhà bệnh viện ở BN đột quỵ chảy máu não. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Đặng Phúc Đức (dangphucduc103@gmail.com) Ngày nhận bài: 08/12/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 30/01/2018 Ngày bài báo được đăng: 28/02/2018 72
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP - Tiêu chuẩn chọn BN VP bệnh viện: NGHIÊN CỨU theo têu chuẩn chẩn đoán VP bệnh viện 1. Đối tƣợng nghiên cứu. của Hội Lồng ngực Mỹ (2005). 215 BN được chẩn đoán xác định ĐQN, * Tiêu chuẩn loại trừ: điều trị nội trú tại Khoa Đột quỵ não, Bệnh - BN tử vong hoặc xin về trong vòng viện Quân y 103: nhóm VP 29 BN; nhóm 48 giờ sau nhập viện. không VP 186 BN. - VP trong vòng 48 giờ sau nhập viện. * Tiêu chuẩn chọn BN: - Lao phổi, u phổi. - Tiêu chuẩn chọn BN ĐQN: theo định 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. nghĩa ĐQN của Tổ chức Y tế Thế giới: bệnh xảy ra đột ngột; có tổn thương chức Nghiên cứu mô tả tiến cứu có phân năng não; triệu chứng tồn tại quá 24 giờ tích. hoặc tử vong; không do nguyên nhân nào Xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS khác ngoài nguyên nhân mạch máu. 15.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Nghiên cứu 215 BN ĐQN tại Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103, chia thành 2 nhóm: nhóm VP 29 BN; nhóm không VP 186 BN. 1. Đặc điểm chung BN. Bảng 1: Đặc điểm thể đột quỵ. Không VP (n = 186) VP (n = 29) Tổng (n = 215) Thể đột quỳ p n Tỷ lệ n Tỷ lệ n Tỷ lệ Nhồi máu 125 67,2% 11 37,9% 136 63,3% < 0,05 Chảy máu 61 32,8% 18 62,1% 79 36,7% 186 29 215 Tổng số 215 BN đột quỵ được đưa vào nghiên cứu, gồm 136 BN nhồi máu não (63,3%) và 79 BN chảy máu não (36,7%). 29 BN (13,5%) mắc VP. Tỷ lệ BN đột quỵ thể chảy máu ở nhóm VP (62,1%) cao hơn nhiều so với nhóm không VP (32,8%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Phan Nhựt Trí và CS nghiên cứu trên 200 BN, tỷ lệ BN ĐQN cấp mắc VP bệnh viện 19,1% [3]. 73
3. TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 Biểu đồ 1: Tiền sử BN. Yếu tố nguy cơ ĐQN hay gặp nhất là tăng huyết áp (55,8%), đái tháo đường 13,0%. Trong đó, tỷ lệ có tiền sử đái tháo đường ở nhóm VP (27,6%) cao hơn nhóm không VP (10,8%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Nghiên cứu của Zhang và CS (2016) [10] trên 1.149 BN đột quỵ nhồi máu não cho thấy tỷ lệ tiền sử đái tháo đường ở nhóm VP (24,4%) cao hơn nhóm không VP (18,4%). Nghiên cứu tại 37 đơn vị đột quỵ của Vương quốc Anh năm 2008 - 2014 [7] cho thấy tỷ lệ chung BN đột quỵ có tiền sử đái tháo đường là 16,5%. Bảng 2: Các triệu chứng đột quỵ khi vào viện. Không VP (n = 186) VP (n = 29) Tổng (n = 215) n Tỷ lệ n Tỷ lệ n Tỷ lệ p Đau đầu 52 28,0% 12 41,4% 64 29,8% > 0,05 Buồn nôn 41 22,0% 7 24,1% 48 22,3% > 0,05 Nôn 23 12,4% 7 24,1% 30 14,0% > 0,05 Rối loạn cơ vòng 21 11,3% 9 31,0% 30 14,0% < 0,05 Liệt nửa người 159 85,5% 21 72,4% 180 83,7% > 0,05 Rối loạn ngôn ngữ 108 58,1% 19 65,5% 127 59,1% > 0,05 Dây VII TW 118 63,4% 20 69,0% 138 64,2% > 0,05 Các triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất ở BN đột quỵ khi vào viện là liệt nửa người, liệt dây VII trung ương, rối loạn ngôn ngữ. Đây được coi là “tam chứng đột quỵ” gồm bộ ba triệu chứng mà Hội Đột quỵ Thế giới khuyến cáo nhằm phát hiện sớm bệnh đột quỵ trong cộng đồng. 74
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 * Triệu chứng lâm sàng VP: sốt > 380C: 29 BN (100%); ho: 16 BN (55,2%%); đờm: 27 BN (3,1%); ran nổ: 23 BN (79,3%); ran ẩm: 13 BN (44,8%); ran rít: 5 BN (17,2%). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Huỳnh Thị Ngọc Chi và CS (2012) [2] về VP bệnh viện ở BN đột quỵ và tiền sử đột quỵ. Tần suất triệu chứng VP bệnh viện: sốt 100%; tăng tiết đờm 100%. * Đặc điểm đờm BN VP (màu sắc đờm): trong: 2 BN (6,9%); đục: 1 BN (3,4%); mủ: 24 BN (82,8%); màu chocola: 2 BN (6,9%). Trong nghiên cứu của Huỳnh Thị Ngọc Chi (2012), tỷ lệ đờm mủ vàng chiếm 60%, còn lại là các màu khác [2] Bảng 3: Hình thái chảy máu não. Không VP (n = 62) VP (n = 17) Tổng (n = 79) Hình thái chảy máu não p n Tỷ lệ n Tỷ lệ n Tỷ lệ Thể tích < 30 ml 54 88,5% 10 55,6% 64 81,0% < 0,05 ≥ 30 ml 7 11,5% 8 44,4% 15 19,0% Đè đẩy đường giữa 0,05 5 - 10 mm 13 21,3% 6 33,3% 19 24,1% > 10 mm 3 4,9% 2 11,1% 5 6,3% Tràn máu não thất 21 34,4% 11 61,1% 32 40,5% < 0,05 Tràn máu dưới nhện 1 1,6% 3 16,7% 4 5,1% < 0,05 Trong số 79 BN đột quỵ chảy máu não, tỷ lệ BN có kích thước ổ máu tụ trung bình hoặc lớn (≥ 30 ml) ở nhóm VP (44,4%) cao hơn nhóm không VP (11,5%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tỷ lệ tràn máu não thất, tràn máu khoang dưới nhện ở nhóm VP (61,1%; 34,4%) đều cao hơn nhóm không VP (34,4%; 1,6%). Khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Bảng 4: Đặc điểm X quang BN VP bệnh viện. Đặc điểm X quang Số lƣợng (n = 29) Tỷ lệ Phổi phải 7 24,1% Vị trí Phổi trái 1 3,4% 2 phổi 18 62,1% Không chụp 3 10,3% Tổng 29 Lan tỏa 20 69,0% Thâm nhiễm Khu trú 6 20,7% Không chụp 3 10,3% Đa số BN xuất hiện thâm nhiễm ở cả 2 phổi (62,1%). Tỷ lệ thâm nhiễm riêng phổi phải (24,1%) cao hơn phổi trái (3,4%). 3 BN không tiến hành chụp X quang xác định VP do tình trạng BN nặng, không cho phép di chuyển đi chụp. 75
5. TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 2. Một số yếu tố nguy cơ VP bệnh viện ở BN ĐQN. Bảng 5: Một số yếu tố nguy cơ VP bệnh viện ở BN ĐQN (n = 215). Chỉ tiêu Không VP VP OR 95%CI p Nhồi máu não 125 11 3,4 1,5 - 7,5 < 0,05 Thể đột quỵ (n = 215) Chảy máu não 61 18 Tiền sử đái tháo đường Không 166 21 3,2 1,2 - 8,1 < 0,05 (n = 215) Có 20 8 Đặt nội khí quản hoặc Không 180 18 18,3 6,1 < 0,05 mở khí quản (n = 215) Có 6 11 Uống sặc (n = 215) Không 143 16 3 1,2 - 6,1 < 0,05 Có 43 13 Glasgow 3 - 8 điểm Không 181 26 4,2 0,9 - 18,5 < 0,05 (n = 215) Có 5 3 NIHSS 15 - 42 điểm Không 161 13 7,9 3,4 - 18,4 < 0,05 (n = 215) Có 25 16 MRC 0 - 3 (n = 215) Không 74 7 2,1 0,8 - 5,1 < 0,05 Có 112 22 GUSS 0 - 14 (n = 215) Không 41 5 9,3 3,8 - 22,5 < 0,05 Có 20 13 Tăng glucose máu Không 101 7 3,7 1,5 - 9,2 < 0,05 (n = 215) Có 85 22 BN đột quỵ thể chảy máu có nguy cơ VP kết quả cho thấy tăng đường máu là cao hơn thể nhồi máu, OR 3,4 với p < 0,05. yếu tố tiên lượng độc lập nguy cơ nhiễm Nhìn chung, các nghiên cứu đều cho thấy khuẩn và VP bệnh viện. Sari (2017) [8] tỷ lệ VP bệnh viện ở BN đột quỵ thể chảy nghiên cứu VP liên quan đột quỵ tại máu mắc nhiều hơn đột quỵ thể chảy Indonesia và Nhật Bản, kết quả cho thấy máu [6]; Hinduja và CS (2015) [4] nghiên tiền sử đái tháo đường liên quan tới nguy cứu trên 202 BN chảy máu não nguyên cơ VP với OR 2,09 (95%CI: 0,83 - 5,29; phát thấy tỷ lệ VP ở BN đột quỵ chảy máu p = 0,12). là 18%. BN có đặt nội khí quản hoặc mở khí BN đột quỵ tiền sử đái tháo đường là quản là yếu tố nguy cơ gây VP với yếu tố nguy cơ mắc VP bệnh viện: OR 3,2; OR 18,3 (p < 0,05). Ngô Thanh Bình (2013) p < 0,05. Hinduja và CS (2015) [4] nghiên nghiên cứu các yếu tố nguy cơ VP bệnh cứu trên 202 BN chảy máu não nguyên phát viện tại khoa hồi sức [1]: mở khí quản là 76
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 yếu tố nguy cơ độc lập VP bệnh viện rối loạn nuốt là yếu tố nguy cơ gây VP (OR = 1,66; 95%CI: 1,11 - 2,48; p = 0,014). (OR = 8,54; p < 0,0001). Sari (2017) [8] Hinduja và CS (2015) [4] nghiên cứu trên nghiên cứu về VP liên quan đột quỵ tại 202 BN chảy máu não nguyên phát cho Indonesia và Nhật Bản, kết quả: rối loạn thấy: thông khí cơ học là yếu tố tiên nuốt là yếu tố nguy cơ gây VP (OR 12,62; lượng độc lập nguy cơ nhiễm khuẩn và p = 0,001). VP bệnh viện. KẾT LUẬN BN đột quỵ vào viện có rối loạn ý thức Nghiên cứu 215 BN ĐQN tại Khoa Đột nặng (Glasgow 3 - 8 điểm) có nguy cơ quỵ, Bệnh viện Quân y 103, chúng tôi rút VP cao hơn nhóm Glasgow 9 - 15 điểm: ra kết luận: OR 4,2, p < 0,05. Hinduja và CS (2015) [4] nghiên cứu trên 202 BN chảy máu não - Tỷ lệ BN đột quỵ thể chảy máu ở nguyên phát, kết quả: điểm Glasgow vào nhóm VP (62,1%) cao hơn nhiều so với viện < 8 là yếu tố tiên lượng độc lập nguy nhóm không VP (32,8%), khác biệt có ý cơ nhiễm khuẩn và VP bệnh viện. nghĩa thống kê (p < 0,05). BN đột quỵ khi vào viện có điểm NIHSS - Tỷ lệ có tiền sử đái tháo đường ở ≥ 15 có nguy cơ VP cao hơn nhóm có nhóm VP (27,6%) cao hơn nhóm không điểm NIHSS < 15: OR 7,9 với p < 0,05. VP (10,8%), khác biệt có ý nghĩa thống kê Sari (2017) [8] nghiên cứu VP liên quan (p < 0,05). đột quỵ tại Indonesia và Nhật Bản cho - Tỷ lệ mắc VP bệnh viện 13,5%. thấy BN vào viện có bảng lâm sàng nặng - Một số yếu tố nguy cơ mắc VP ở BN NIHSS ≥ 21 là yếu tố nguy cơ VP: OR = ĐQN: đột quỵ thể chảy máu (OR 3,4; 3,36 (p = 0,012). p < 0,05); tiền sử đái tháo đường (OR 3,2; BN rối loạn nuốt có điểm GUSS 0 - 14 p < 0,05); đặt nội khí quản hoặc mở khí có nguy cơ VP cao hơn BN GUSS 15 - 20: quản (OR 18,3 ;p < 0,05); Glasgow 3 - 8 OR 9,3 với p < 0,05. Phan Nhựt Trí và CS điểm (OR 4,2; p < 0,05); NIHSS ≥ 15 nghiên cứu trên 200 BN thấy rối loạn nuốt (OR 7,9; p < 0,05); GUSS 0 - 14 (OR 9,3; là nguy cơ gây VP bệnh viện (OR = 19,1; p < 0,05). p < 0,05) [3]. Nghiên cứu của Zhang và TÀI LIỆU THAM KHẢO CS (2016) [10] trên 1.149 BN đột quỵ nhồi máu não thấy rối loạn nuốt là yếu tố nguy 1. Ngô Thanh Bình, Nguyễn Văn Khôi. cơ gây VP (OR = 16,68 (95%CI: 10,28 - Phân tích các yếu tố nguy cơ gây VP bệnh 27,07; p < 0,05). Wagner (Mỹ, 2015) [9] viện tại Khoa Hồi sức Tích cực, Bệnh viện Khánh Hòa. Y học Thành phố Hồ Chí Minh. nghiên cứu trên 1.656 BN đột quỵ thấy: 2013, 17 (phụ bản số 1), tr.78-87. rối loạn nuốt là yếu tố nguy cơ gây VP 2. Huỳnh Thị Ngọc Chi, Bùi Thị Hằng. Tỷ lệ bệnh viện ở BN đột quỵ với OR 7,9 VP bệnh viện trên BN ĐQN và BN có di (95%CI: 4,9 - 12,5; p < 0,001). Nghiên chứng ĐQN. Y học Thành phố Hồ Chí Minh. cứu tại Đức và Tây Ban Nha (2016) [5]: 2012, 16 (phụ bản số 1), tr.276-279. 77
7. TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 3. Phan Nhựt Trí, Nguyễn Thị Thu Hương. 7. Kalra L, Hodsoll J, Irshad S et al. Nghiên cứu rối loạn nuốt theo GUSS ở BN ĐQN Comparison of the diagnostic utility of cấp tại Bệnh viện Cà Mau năm 2010 - 2011. physician-diagnosed with algorithm-defined Nghiên cứu Y học. 2011, 3 (tháng 6) (74), stroke-associated pneumonia. J Neurol tr.167-170. Neurosurg Psychiatry. 2016, 87 (11), 4. Hinduja A, Dibu J, Achi E et al. pp.1163-1168. Nosocomial infections in patients with 8. Sari I.M, Soertidewi L, Yokota C et al. spontaneous intracerebral hemorrhage. Comparison of characteristics of stroke- American Journal of Critical Care. 2015, associated pneumonia in Stroke Care Units 24 (3), pp.227-231. in Indonesia and Japan. Journal of Stroke 5. Hoffmann S, Harms H, Ulm L et al. and Cerebrovascular Diseases. 2017, 26 (2), Stroke-induced immunodepression and pp.280-285. dysphagia independently predict stroke- 9. Wagner C, Marchina S, Deveau J.A associated pneumonia. The PREDICT study. et al. Risk of stroke-associated pneumonia Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism. and oral hygiene. Cerebrovascular Diseases. 2016, p. 0271678X16671964. 2016, 41 (1 - 2), pp.35-39. 6. Ji R, Wang D, Shen H et al. 10. Zhang X, Yu S, Wei L et al. The A2DS2 Interrelationship among common medical score as a predictor of pneumonia and in- complications after acute stroke pneumonia hospital death after acute ischemic stroke in plays an important role. Stroke. 2013, 44 (12), Chinese populations. PloS One. 2016, 11 (3), pp.3436-3444. p.e0150298. 78