Đặc điềm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do acinetobacter baumannii tại miền bắc - Trung - Nam Việt Nam

Nội dung text: Đặc điềm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do acinetobacter baumannii tại miền bắc - Trung - Nam Việt Nam

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 ĐẶC ĐIỀM LÂM SÀNG, C ẬN LÂM SÀNG Ở B ỆNH NHÂN NHI ỄM KHU ẨN HUY ẾT DO ACINETOBACTER BAUMANNII TẠI MI ỀN B ẮC - TRUNG - NAM VI ỆT NAM Nguy ễn Th ị Thanh Hà*; Nguy ễn Tr ọng Chính** TÓM T ẮT Mục tiêu: đánh giá đặc điểm, lâm sàng, c ận lâm sàng c ủa A. baumannii ở b ệnh nhân (BN) nhi ễm khu ẩn huy ết ( NKH): t ại 6 b ệnh vi ện Vi ệt Nam, qua đó góp ph ần đư a ra bi ện pháp phòng ng ừa thích h ợp. Đối t ượng và ph ươ ng pháp: nghiên c ứu cắt ngang trên BN được ch ẩn đoán NKH có k ết qu ả c ấy máu d ươ ng tính v ới A. baumannii t ại 6 b ệnh vi ện ở 3 mi ền B ắc, Trung và Nam Vi ệt Nam t ừ 1 - 1 - 2011 đến 31 - 6 - 2012. Kết qu ả: xác định được 287 tr ường h ợp NKH do A. baumannii. Tu ổi trung bình ở ng ười l ớn 55 ± 21, tr ẻ em: 2,6 ± 3,6 tu ổi. Ngày n ằm vi ện trung bình 27 ± 32 ngày. 55% t ừ các b ệnh vi ện khác chuy ển đến. Th ời gian c ấy máu d ươ ng tính trung bình 11 ngày, 57% BN được th ực hi ện th ủ thu ật xâm l ấn (TTXL) khi n ằm vi ện. Khi phân tích h ồi quy đa bi ến hi ệu ch ỉnh theo tu ổi và gi ới, y ếu t ố nguy c ơ gia t ăng t ử vong: n ằm khoa h ồi s ức tích c ực nguy c ơ g ấp 1,7 l ần; th ời gian c ấy máu d ươ ng tính sau 48 gi ờ 2,5 l ần; APACHE II ở ng ười l ớn ≥ 20 nguy c ơ 2,1 l ần; có s ốc nguy c ơ 38 l ần; t ổn th ươ ng đa c ơ quan 39,8 l ần; có TTXL 10 l ần, đặc bi ệt đặt catheter mạch máu trung tâm, th ở máy, l ọc máu và đặt thông ti ểu nguy c ơ t ăng g ấp 5 l ần và có ý ngh ĩa th ống kê v ới OR > 1, p < 0,05. V ề c ận lâm sàng, có s ự thay đổi rõ r ệt các giá tr ị trung bình c ủa xét nghi ệm huy ết h ọc, đông máu, sinh hóa và ch ức n ăng gan ở c ả BN còn s ống và t ử vong t ại th ời điểm c ấy máu d ươ ng tính. Trong đó, xét nghi ệm sinh hóa creatinin và INR có giá tr ị tiên l ượng t ử vong v ới AUC > 0,7 và p < 0,05. Nồng độ ức ch ế t ối thi ểu cho A. baumannii v ới IMP.MEM (0,5 - 16 µg/ml) và độ nh ạy: 25 - 30%. CAZ, CFP (1 - 32 µg/ml) và độ nh ạy: 18 - 38%, nh ạy v ới AMK (45%), CIP (40%), LVX (20%) và COL (100%). Kết lu ận: NKH do A. baumannii xảy ra quanh n ăm, cao điểm t ừ tháng 5 đến tháng 9, tình tr ạng lâm sàng th ường n ặng, ngày n ằm vi ện kéo dài và nguy c ơ t ử vong cao. Áp d ụng bi ện pháp ki ểm soát nhi ễm khu ẩn trong b ệnh vi ện là c ần thi ết. * T ừ khóa: Nhi ễm khu ẩn huy ết; Acinetobacter baumannii; Yếu t ố nguy c ơ; Ki ểm soát nhi ễm khu ẩn; N ồng độ ức ch ế t ối thi ểu. Clinical and Laboratory Characteristics of Septicemia due to Acinetobacter Baumannii in 6 Hospitals in Vietnam Summary Objectives: To evaluate clinical and subclinical manifestations in patients with A. baumannii-induced septicemia in 6 hospitals in Vietnam from which contributes to propose the appropriate preventive measures. Subjects and methods: A cross-sectional study on patients diagnosed with bacteremia due to A. baumanii were conducted in six northern, central and southern hospitals in Vietnam from January 2011 to June 2012. A. baumannii was identified * Bệnh vi ện Nhi đồng 1, TP. H ồ Chí Minh ** Học vi ện Quân y Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): Nguy ễn Tr ọng Chính (chinhvmmu@gmail.com) Ngày nh ận bài: 10/02/2017; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 10/03/2017 Ngày bài báo được đă ng: 20/03/2017 120
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 using recent standard methods and antimicrobial susceptibility testing was performed in accordance with laboratory standards from departments of microbiology in 6 hospitals. Results: Identify 287 cases of A. baumannii-induced septicemia. Mean age of the adults was 55 ± 21 years, that of children: 2.6 ± 3.6 years. Average hospital stay was 27 ± 32 days. 55% of the patients were transferred from other teritary hospitals. Duration of positive blood culture was 11 days. 57% of them underwent invasive procedures during hospitalization. After multivariate regression analysis adjusted for age and sex, risk factors of increased mortality included ICU stay (1.7 times), duration of positive blood culture after 48 hours (2.5 times), APACHE II in adults ≥ 20 (2.1 times), shock (38 times), MODS (39.8 times), invasive procedures (10 times), especially central venous catheter, mechanical ventilation, blood filtration, urinary catheters (5 times, which was statistically significant with OR > 1, p < 0.05. In terms of subclinical tests, there was an obvious change in liver function, hematological, biochemical indexes in the survival and mortality at the time of positive blood culture. Of them, creatinine and INR had prognostic value for mortality (AUC > 0.7 and p < 0.05). Minimum inhibitor concentration (MIC) for A. baumannii with IMP, MEM (0.5 - 16 µg/mL) and sensitivity (25 - 30%). CAZ, CFP (1 - 32 µg/mL) and sensitivity: 18 - 38%, sensitivity to AMK (45%), CIP (40%), LVX (20%) and COL (100%). Conclusion: A. baumannii-induced septicemia happens all the year, the peak from May to September. It is often severe in clinical test with prolonged hospitalization stay, high risk of death. Applying measures of hospital-acquired infection control is of great necessity. * Key words: Bacteremia; Septicema; Acinetobacter baumannii; Risk factors; Infection control measures; Minimum inhibitor concentration. ĐẶT V ẤN ĐỀ Một trong nh ững tác nhân gây NKH do Nhi ễm khu ẩn huy ết là m ột b ệnh nhi ễm vi khu ẩn Gram (-) là A. baumannii, đây là khu ẩn toàn thân n ặng, nguy cơ t ử vong vi khu ẩn có kh ả n ăng gây b ệnh n ặng ở cao do s ốc và suy nhi ều c ơ quan. B ệnh nhi ều c ơ quan, t ỷ l ệ s ốc nhi ễm khu ẩn cảnh lâm sàng đa d ạng, ti ến tri ển n ặng, cao, chi phí điều tr ị, th ời gian n ằm vi ện, bệnh không t ự kh ỏi và có chi ều h ướng kháng thu ốc và t ử vong cao h ơn so v ới nặng n ếu không được điều tr ị k ịp th ời. nh ững lo ại vi khu ẩn khác. H ầu h ết NKH Trên th ế gi ới, có kho ảng 1.500.000 tr ường do A. baumannii là nhi ễm khu ẩn b ệnh hợp NKH m ỗi n ăm. Con s ố này ngày m ột vi ện, điều tr ị t ại khoa hồi s ức tích c ực, gia t ăng. N ăm 1970 t ại M ỹ, ch ỉ có 164.000 trên nh ững BN n ặng có nhi ều TTXL nh ư ca NKH/n ăm, 15 n ăm g ần đây t ăng lên th ở máy, đặt catheter mạch máu, đặt 750.000 ca/n ăm, t ử vong t ăng t ừ 18.500 thông ti ểu, ph ẫu thu ật, b ỏng [1, 12]. ca/n ăm lên 31.000 ca/n ăm và t ăng d ần Mặc dù, A. baumannii hi ện là vi khu ẩn theo tu ổi (10% ở tr ẻ em và 38,4% ng ười > 85 tu ổi). Chi phí điều tr ị trung bình được toàn th ế gi ới quan tâm, song ở Vi ệt 50.000 USD/BN và 17 t ỷ USD m ỗi n ăm Nam còn quá ít nghiên c ứu v ề d ịch t ễ, cho t ất c ả các ca NKH, th ời gian n ằm vi ện lâm sàng và c ận lâm sàng, giúp ch ủ động trung bình 19,6 ngày. Tác nhân gây NKH ti ếp c ận ch ẩn đoán, điều tr ị và phòng có th ể là vi khu ẩn Gram (+) và Gram (-). ng ừa. Vì v ậy, chúng tôi ti ến hành nghiên Th ường g ặp nh ất là vi khu ẩn Gram (-) [4]. cứu này nh ằm: 121
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 - Nghiên c ứu đặc điểm lâm sàng, c ận đoán NKH và có c ấy máu d ươ ng tính v ới lâm sàng và các y ếu t ố nguy c ơ làm gia A. baumannii đã được H ội ngh ị Qu ốc t ế tăng t ử vong c ủa BN NKH do A. baumannii th ảo lu ận th ống nh ất v ề định ngh ĩa và tiêu có liên quan. chu ẩn ch ẩn đoán NKH trong th ời gian - Xác định n ồng độ ức ch ế t ối thi ểu cho nghiên c ứu, n ằm vi ện trên 24 gi ờ và có A. baumannii và kháng thu ốc. đủ h ồ s ơ theo dõi. * Tiêu chu ẩn lo ại kh ỏi nghiên c ứu: ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP BN NKH có k ết qu ả c ấy máu d ươ ng NGHIÊN C ỨU tính v ới nhi ều lo ại vi khu ẩn và không có 1. Đối t ượng nghiên c ứu. đủ h ồ s ơ nghiên c ứu (do m ất, th ất l ạc do nằm nhi ều khoa không l ấy đủ được d ữ li ệu). Tất c ả BN ng ười l ớn và tr ẻ em nh ập vi ện vào các khoa lâm sàng điều tr ị có 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. cấy máu d ươ ng tính v ới A. baumannii t ừ * Thi ết k ế nghiên c ứu: cắt ngang, mô tả 1 - 1 - 2011 đến 30 - 6 - 2012. có phân tích và nghiên c ứu sinh h ọc phân BN h ội đủ tiêu chu ẩn ch ẩn đoán NKH tử. Nghiên c ứu th ực hi ện ở 6 b ệnh vi ện dựa theo định ngh ĩa và tiêu chu ẩn ch ẩn tại 3 mi ền B ắc, Trung và Nam Vi ệt Nam. KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU 1. Đặc điểm lâm sàng và c ận lâm sàng NKH do A. baumannil . Trong th ời gian t ừ 1 - 1 - 2011 đến 30 - 6 - 2012, 287 BN NKH có k ết qu ả c ấy máu dươ ng tính v ới A. baumannii và có đầy đủ tiêu chí ch ọn b ệnh t ừ 6 b ệnh vi ện ở 3 mi ền Bắc, Trung, Nam c ủa Vi ệt Nam được đư a vào nghiên c ứu v ới nh ững đặc điểm sau: Bảng 1 : Đặc điếm chung NKH do A. baumannii (n = 287). Tỷ l ệ chung Ng ười l ớn Tr ẻ em n (%) n (%) n (%) Nam 170 (50) 78 (65) 92 (55) Nữ 117 (140) 42 (35) 75 (45) Nhóm tu ổi 120 (42) 167 (58) Tu ổi trung bình (n ăm) 25 ± 30 55 ± 21 2,6 ± 3,6 Từ b ệnh vi ện khác chuy ển đến 157 (55) 72 (60) 58 (35) Bệnh m ạn tính lúc vào 134 (46,7) 77 (64,2) 57 (34) Có tình tr ạng đáp ứng viêm quá m ức 174 (60,6) 63 (52,5) 111 (66,5) Có tình tr ạng s ốc nhi ễm khu ẩn 100 (34,8) 48 (40) 52 (31,1) APACHE II lúc nh ập viên 20,1 ± 7,5 Tỷ l ệ s ử d ụng TTXL* 166 (58) 99 (83) 67 (40) Số TTXL trung bình/BN 1.4 ± 1,5 2,2 ± 1,5 0,8 ± 1,2 122
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 Cấy d ươ ng tính 48 qi ờ nh ập vi ện 114 (40) 19 (15,83) 95 (56,89) Th ời gian c ấy d ươ ng tính 48 qi ờ nh ập vi ện 11 ± 16 13,8 ± 15,9 8,4 ± 16,3 Th ời gian n ằm vi ện trung bình (ngày) 27,4 ± 32,4 27,2 ± 35,6 27,6 ± 27,5 Tử vong 95 (33) 61 (50) 34 (20) (*p < 0,05) Bi ểu đồ 1: Phân b ố theo cách nh ập vi ện. Bi ểu đồ 2: Phân b ố theo khoa điều tr ị. Bi ểu đồ 3: Phân b ố theo đường vào c ủa NKH do A. baumannii. 123
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 2. Đặc điểm c ận lâm sàng c ủa NKH do A. baumannii. Bảng 2: Giá tr ị trung bình v ề h ồng c ầu NKH do A. baumannii. Nh ập vi ện 4,48 ± 1,99 4,14 ± 1,24 0,04 4,38 ± 1,9 4,25 ± 1,28 0,47 Cấy AB (+) 4,25 ± 1,9 3,57 ± 0,84 0,000 4,16 ± 1,88 3 59 ± 0,95 0,000 Sốc 3,88 ± 0,99 3,45 ± 0,7 0,04 3,95 ± 0,88 3,6 ± 0,89 0,1 Bạch c ầu (.10 3 BC/ml) Nh ập vi ện 15,1 ± 10,3 13,6 ± 10,3 0,02 14,7 ± 10,5 14,6 ± 10,0 0,8 Cấy AB (+) 15,0 ± 10,9 11,2 ± 6,5 0,009 14,29 ± 9,8 11,71 ± 8,9 0,02 Sốc 15,1 ± 12,4 10,8 ± 8,3 0,08 15,4 ± 13,3 12,4 ± 9,98 0,31 Ti ểu c ấu (.10 3 TC/ml) Nh ập vi ện 269 ± 162 222 ± 147 0,008 253 ± 158 241 ± 157 0,41 Cấy AB (+) 250 ± 180 185 ± 155 0,002 251 ± 179 167 ± 148 0,000 Sốc 163 ± 166 134 ± 129 0,97 191 ± 181 136 ± 138 0,21 Hemoglobin (g/l) Nh ập vi ện 11,92 ± 3,2 12,6 ± 5,7 0,48 12,1 ± 4,2 12,4 ± 4,97 0,8 Cấy AB (+) 11,23 ± 2,8 10,31 ± 2,3 0,008 11,12 ± 2,6 10,3 ± 2,8 0,01 Sốc 11,03 ± 3,2 13,8 ± 17,9 0,333 11,5 ± 3,07 12,6 ± 14,3 0,1 Hematocrit (%) Nh ập vi ện 35,7 ± 9,0 35,8 ± 10,3 0.09 35,4 ± 8,6 36,6 ± 11,3 0,6 Cấy AB (+) 33,33 ± 8,2 31,02 ± 7,4 0,02 32,8 ± 7,5 31,5 ± 8,8 0,05 Sốc 32,0 ± 6,0 30,8 ± 6,4 0,02 32,2 ± 6,8 31,1 ± 6,3 0,58 (V ới Mann-Whitey test và p < 0,05 có ý ngh ĩa th ống kê). Bảng 3: Giá tr ị trung bình v ề đông máu, điện gi ải đồ. Th ời điểm Nhóm tu ối Kêt qu ả điều tr ị xét nghi ệm Tr ẻ em Ng ười l ớn p* Sông Tử vong p* Đông máu toàn ph ần (s) Nh ập vi ện 17,8 ± 7,2 15,1 ± 3,6 0,003 16,6 + 6,3 16,5 ± 6,3 0.4 Cấy AB (+) 19,7 ± 11,0 17,00 ± 4,5 0,3 16,3 ± 5,92 21,6 ± 11,7 0,000 Sốc 30 ± 25,2 30,8 ± 6,47 0,02 32,2 ± 35,4 23,7 ± 13,0 0,3 Taux prothrombin (%) Nh ập vi ện 67,3 ± 28 73,2 ± 19,7 0,2 72,5 ± 26,2 61,32 ± 25,1 0,04 Cấy AB (+) 61,7 ± 29,5 56,1 ± 19,8 0,46 69,3 ± 27,2 43,5 ± 20,1 0,000 Sốc 36,2 ± 19,7 46,4 ± 16,1 0,2 43,1 ± 19,2 39,36 ± 19,1 0,5 124
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 Aptt (giây) Nh ập vi ện 42,0 ± 20,5 34,1 ± 10,6 0,01 37,0 ± 13,1 42,0 ± 23,29 0,45 Cấy AB (+) 51,3 ± 30,1 36,0 ± 16,4 0,01 44,1 ± 26,7 48,9 ± 27,95 0,18 Sốc 78,3 ± 34,6 39,2 ± 18,3 0,000 72,6 ± 38,B 58,94 ± 33,1 0,31 INR Nh ập vi ện 2,8 ± 11,1 1,8 ± 3,2 0,4 1,43 ± 0,81 3,77 ± 13,3 0,02 Cấy AB (+) 1,78 ± 1,5 1,6 ± 0,75 0,3 1,41 ± 0,81 2,09 ± 1,54 0,000 Sốc 2,73 ± 2,1 2,0 ± 1,15 0,1 1,77 ±0,48 2,05 ± 1,81 0,3 (V ới Mann-Whitney test và p < 0,05 có ý ngh ĩa th ống kê) Bảng 4: Đặc điểm các xét nghi ệm ch ức n ăng gan. Còn s ống Tử vong p Xét nghi ệm Trunq bình ± độ l ệch chu ẩn Trung bình ± độ l ệch chu ẩn Bilirubin toàn ph ần (umol/l) 102,8 ± 542 55,7 ± 69,7 0,8 Bilirubin tr ực ti ếp 119,6 ± 249,54 162,2 ± 379,4 0,3 Bilirubin gián ti ếp 25,22 ± 50,34 34,8 ± 48,83 0,5 AST (U/l) 314 ± 1004 293 ± 825 0,2 ANT (U/l) 119 ± 249 162 ± 379 0,3 (Mann-Whitney test, p < 0,05 có ý ngh ĩa th ống kê) 3. Y ếu t ố nguy c ơ gia t ăng t ử vong c ủa NKH do A. baumannii. Bảng 5: Y ếu t ố nguy c ơ v ề lâm sàng lúc nh ập vi ện. Kết qu ả điều tr ị Đơ n bi ến Hồi quy đa bi ến hi ệu ch ỉnh theo tu ổi, gi ới Sống Tử vong OR (95%CI) p* OR (95%CI) p* Ng ười l ớn 60 (50) 60 (50) Tr ẻ em 132 (79,0) 35 (20,9) 3,7 (2,1 - 6,5) 0,000 Khoa h ồi s ức tích c ực 38 (38,4) 61 (61,6) Khoa khác 154 (81,9) 34 (18,1) 0,1 (0,07 - 0,25) 0,000 0,2 (0,09 - 0,3) 0,000 < 7 ngày 32 (49,23) 33 (50,77) > 8 nqày 160 (72,1) 62 (27,93) 0,4 (0,21 - 0,66) 0,000 0,3 (0,17 - 0,58) 0,000 Th ời gian c ấy (+) ≥ 3 ngày 101 (58,3) 72 (41,7) ≤ 2 ngày 91 (79,82) 23 (20,2) 2,8 (1,58 - 5,12) 0,000 2,5 (0,34 - 4,7) 0,02 125
7. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 Tổn th ươ ng đa c ơ quan** Có 27 (24,77) 82 (75,2) Không 165 (92,7) 13 (7,3) 38,5 (18,0 - 84,6) 0,000 39,8 (18 - 84,3) 0,000 Số c ơ quan t ổn th ươ ng ≥ 3 76 (77,55) 22 (22,4) ≤ 2 171 (90,5) 18 (9,5) 35 (16,7 - 73,4) 0,000 43 (19,7 - 94,3) 0,000 Sốc nhi ễm khu ẩn Có 24 (24,0) 76 (76,0) Không 168 (89,8) 19 (10,16) 31 (13,8 - 57,3) 0,000 38 (17,5 - 82,8) 0,000 APACHE II * ≥ 20 25 (40,3) 37(59,7) ≤ 19 35 (60,3) 23 (39,7) 2,3 (1,1 - 5,0) 0,02 - 2,1 (1,0 - 4,7) 0,04 (* p < 0,05 có ý ngh ĩa th ống kê, ** b ệnh m ạn tính, *** t ổn th ươ ng đa c ơ quan, ng ười l ớn) Bảng 6: Y ếu t ố v ề TTXL trên BN. Hồi quy đa bi ến hi ệu Kết quà điều tr ị Đơ n biên ch ỉnh theo tu ổi, gi ới Sống Tử vong OR (95%CI) p OR (95%CI) p TTXL* Có 100 (52,9) 89 (47,1) Không 92 (93,88 6 (6,12) 14 (5,6 - 39,7) 0,000 10,2 (4,0 - 26,1) 0,000 Số lần TTXL ≥ 3 TTXL 31 (40,79) 45 (59,2) ≤ 2 TTXL 160 (76,2) 50 (23,8) 4,6 (2,6 - 8,42) 0,000 3,3 (1,8 - 5,9) 0,000 TMTT** Có 48 (42,5) 65 (57,5) Không 144 (82,7) 30 (17,3) 6,6 (3,6 - 11,6) 0,000 5 (2,7 - 8,8) 0,000 Mở khí qu ản Có 34 (37,78) 56 (62,2) Không 158 (80,2) 39 (19,8) 6,6 (3,7 - 12,0) 0,000 5 (2,63 - 8,8) 0,000 Th ở máy Có 42 (40,38) 62 (59,6) Không 150 (81,9) 33 (18,1) 6,7 (3,7 - 12,1) 0,000 5 (2,89 - 9,3) 0,000 126
8. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 Lọc máu Có 8 (44,4) 10 (55,6) Không 184 (68,4) 85 (31,6) 2,7 (0,9 - 8,16) 0,03 2,2 (0,8 - 6,2) 0,01 Ph ẫu thu ật Có 46 (67,7) 22 (32,3) Không 146 (66,7) 73 (33,3) 1 (0,5 - 1,767) 0,88 0,9 (0,4 - 1,61) 0,65 (*Th ủ thu ật xâm l ấn, ** Catheter trung tâm (TMTT), *** Mở khí qu ản (MNKQ)) Bi ểu đồ 4: Đường cong ROC các y ếu t ố c ận lâm sàng trong tiên l ượng t ử vong BN NKH do A. baumannii. Bảng 7: Đường cong ROC c ủa ch ỉ s ố sinh hóa máu trong tiên l ượng t ử vong BN NKH do A. baumannii. Xét nqhiêm AUC OR (95%CI) p Điểm c ắt Độ nh ạy Độ đặc hi ệu Creatinin (mq/dl) 0,711 1,4 (1,12 - 1,66) 0,003 > 3,5 10,6% 96,0% CRP (mg/dl) 0,554 1 (0,99 - 1,01) 0,1 > 37,7 0 100% Procalcitonin (nq/dl) 0,731 1,03 (0,99 - 1,08) 0,1 > 24,8 33,3% 86,7% Lactat 0,462 1 (0,9 - 1,03) 0,2 > 14,8 77,8% 25% INR 0,734 2,4 (1,3 - 4,05) 0,007 > 1,9 40% 89,9% 127
9. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 Bảng 8: N ồng độ ức ch ế t ối thi ểu cho A. baumannii v ới các kháng sinh được th ử nghi ệm. Nồng độ ức ch ế Kháng sinh Mã R (%) I (%) S (%) tối thi ểu (ng/ml) Imipenem IMP 0,5 - > 16 72,6 1,6 25,8 Meronem MRM 0,25 - > 16 61,46 6,25 32,29 Ceftazidin CAZ 2-32 7,29 73,96 18,75 Cefepim CFP 32 31,25 30,21 38,54 Amikacin AMK 4 - > 64 45,83 8,33 45,83 Ticarcilin TAC 3,5 - > 64 53,49 13,95 32,56 Ampicillin/sulbactam AM/SUL 4/2 - 16/8 57,78 2,22 40,00 Piperacin/tazocin TAZ 4/4 - 64/4 61,64 13,70 24,66 Ciprofloxacin CIP 0,25 - > 2,5 52,08 5,21 42,71 Levofloxacin LVX 0,5 - > 8 36,99 26,03 36,99 Colistin COL 100 BÀN LU ẬN bình 20 điểm. 57% BN có th ực hi ện TTXL 1. Đặc điểm chung BN NKH do A. khi n ằm vi ện, s ố l ượng TTXL trên 1 BN baumannii . trung bình 1,4 ± 1,5, trong đó ở ng ười l ớn nhi ều h ơn tr ẻ em (2,2 ± 1,6 so với 0,8 ± 1,2). Nghiên c ứu c ủa chúng tôi cho th ấy tu ổi trung bình ở ng ười l ớn: 55 ± 21, ở tr ẻ em: Tu ổi trung bình ở ng ười l ớn trong 2,6 ± 3,6 tu ổi. Ngày n ằm vi ện trung bình nghiên c ứu c ủa José-Luis Garcia- 27 ± 32 ngày, th ời gian n ằm vi ện ở tr ẻ em Gamendia (Tây Ban Nha) là 56,4 ± 15,4; dài h ơn ng ười l ớn. 55% BN t ừ các b ệnh Sang Oh Lee (Hàn Qu ốc): 56,6; Yu-Chen vi ện khác chuy ển đến và th ời gian c ấy Tseng ở B ệnh vi ện Đại h ọc Taipei ( Đài máu d ươ ng tính trong vòng 48 gi ờ nh ập Loan): 65,5 ± 16; Stilianos Katsagakis (Hy vi ện chi ếm 40%. Ở tr ẻ em, t ỷ l ệ này cao Lạp): 68,4 ± 6,2 [8, 9]. Tuy nhiên, có r ất ít hơn ng ười l ớn (57% so v ới 16%). Th ời nghiên c ứu th ực hi ện trên tr ẻ em. T ất c ả gian c ấy máu trung bình 11 ngày ở ng ười nghiên c ứu cho th ấy: t ỷ l ệ nam nhi ều h ơn lớn dài h ơn tr ẻ em (14 ngày so v ới 8 nữ. Th ời gian n ằm vi ện trung bình c ủa ngày). Tình tr ạng n ặng lúc vào vi ện nh ư Lee (Hàn Qu ốc) là 25,33 ± 10,56; Yu- có s ốc: (35%), ở ng ười l ớn cao h ơn tr ẻ Chen Tseng ( Đài Loan): 92,8 ± 7,6 ngày; em (40% so v ới 31%). Đáp ứng viêm quá Wisplinghoff ( Đức): 50 ± 27 ngày. Yi Ye mức: 60%, ở tr ẻ em cao h ơn ng ười l ớn Jung (Hàn Qu ốc): 32 ngày [9]. Trong khi (67% so v ới 53%). Thang điểm đánh giá đó, th ời gian nằm vi ện trung bình c ủa tình tr ạng n ặng ở ng ười l ớn lúc vào trung nh ững tr ường h ợp NKH do các tác nhân 128
10. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 4-2017 khác th ấp h ơn, nghiên c ứu c ủa Ph ạm khuynh h ướng theo mùa s ẽ giúp các nhà Ng ọc Th ảo t ại B ệnh vi ện Ch ợ R ẫy là 15,9 lâm sàng và ki ểm soát nhi ễm khu ẩn ch ủ ± 15,4 ngày [2]. V ề TTXL, t ươ ng t ự động đư a ra các bi ện pháp phòng ng ừa nghiên c ứu c ủa Ye Jung cho th ấy th ực nhi ễm khu ẩn do A. baumannii nói chung hi ện TTXL ở ng ười l ớn khá cao (97,2%); cũng nh ư phòng ng ừa NKH do vi khu ẩn Garcia-Gạmendia th ực hi ện TTXL trung này nói riêng. bình 2,5 - 3 l ần/BN. Điều đó cho th ấy Nghiên c ứu c ủa chúng tôi cho th ấy NKH do A. baumannii ở ng ười l ớn gây 54,7% tr ường h ợp NKH do A. baumannii tổn th ươ ng nhi ều và để l ại h ậu qu ả n ặng từ b ệnh vi ện khác chuy ển đến. NKH do A. nề h ơn ở tr ẻ em [8]. Th ời gian xu ất hi ện baumannii có th ể g ặp ở t ẩt c ả các khoa NKH do A. baumanii ở ng ười l ớn th ường lâm sàng, trên nhi ều đối t ượng, nh ưng mu ộn (ch ỉ 15% xu ất hi ện ngay t ại th ời khoa có t ỷ l ệ nhi ễm cao là khoa h ồi s ức điểm nh ập vi ện, trong khi ở tr ẻ em là tích c ực (34,5%). Nghiên c ứu c ủa chúng 58%) và th ời gian k ể t ừ khi nh ập vi ện đến tôi t ươ ng t ự các tác gi ả khác: t ỷ l ệ NKH ở khi c ấy máu d ươ ng tính ở ng ười l ớn g ấp khoa hồi s ức tích c ực chi ếm 40 - 70% [6, đôi th ời gian so v ới tr ẻ em (14 ngày so với 8 ngày). Nhi ều y ếu t ố nguy c ơ d ẫn 13]. K ết qu ả này phù h ợp, vì đây là khoa đến NKH xu ất hi ện mu ộn hay s ớm ph ần có nhi ều BN n ặng, suy gi ảm mi ễn d ịch, lớn là do nhi ễm khu ẩn b ệnh vi ện. Trong ph ải s ử d ụng nhi ều TTXL và lo ại kháng khi đó, NKH do các vi khu ẩn khác th ường sinh. Bên c ạnh đó, c ường độ làm vi ệc t ại xu ất hi ện s ớm h ơn. Do v ậy, v ấn đề tuân các khoa này r ất cao, nguy c ơ lây nhi ễm th ủ nghiêm ng ặt quá trình ch ăm sóc và A. baumannii t ừ môi tr ường và BN ho ặc điều tr ị vô khu ẩn trong su ốt quá trình n ằm nhân viên y t ế mang ngu ồn b ệnh r ất cao. vi ện là vi ệc làm h ết s ức c ần thi ết. Vi ệc thi ết l ập bi ện pháp ki ểm soát nhi ễm khu ẩn toàn di ện t ại khoa này r ất quan 2. Phân b ố NKH do A. baumannii. tr ọng, c ần thi ết và ph ải duy trì th ường NKH do A. baumannii x ảy ra quanh xuyên, đặc bi ệt chú ý đến nh ững đối năm t ại c ả 3 mi ền B ắc, Trung, Nam c ủa tượng t ừ các b ệnh vi ện khác chuy ển đến, Vi ệt Nam. Tuy nhiên, cao điểm g ặp t ừ (> 50% là ngu ồn lây nhi ễm ti ềm tàng), tháng 5 đến tháng 9. Ở mi ền B ắc, cao cần áp d ụng các bi ện pháp cách ly phòng điểm là các tháng 5, 6, 9; mi ền Trung và ng ừa thích h ợp, ngay t ừ khi ti ếp nh ận mi ền Nam xảy ra quanh n ăm, cao điểm t ừ tháng 5 đến tháng 10 và tháng 1 trong [6, 8], năm. Nghiên c ứu c ủa Pierre Fournier 3. Y ếu t ố nguy c ơ gia t ăng tử vong trong 3 n ăm ở Pháp c ũng cho th ấy tháng của NKH do A. baumannii. cao điểm t ừ tháng 7 đến tháng 9 trong Phân tích đơ n bi ến cho th ấy ng ười l ớn năm. Đây là nh ững tháng hè, nóng ẩm và bị NKH do A. baumannii có nguy c ơ t ử mưa nhi ều, thích h ợp cho A. baumannii vong cao gấp 4 l ần so v ới tr ẻ em. Nam tồn t ại trong môi tr ường bên ngoài, t ừ đó gi ới nguy c ơ t ử vong cao g ấp 1,1 l ần so tạo c ơ h ội lây nhi ễm ngoài c ộng đồng với n ữ. K ết qu ả c ủa chúng tôi t ươ ng đồng cũng nh ư trong b ệnh vi ện. Vi ệc xác định với các tác gi ả khác: t ỷ l ệ NKH ở nam do 129