Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi ở bệnh nhân AIDS tại bệnh viện nhiệt đới trung ương

Nội dung text: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi ở bệnh nhân AIDS tại bệnh viện nhiệt đới trung ương

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG LAO PHỔI Ở BỆNH NHÂN AIDS TẠI BỆNH VIỆN NHIỆT ĐỚI TRUNG ƢƠNG Nguyễn Tiến Lâm* TÓM TẮT Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xét nghiệm dịch rửa phế quản phế nang (BAL) tìm Mycobacterium tuberculosis gây lao phổi cho 131 bÖnh nh©n (BN) AIDS điều trị nội trú tại Khoa Virut Ký sinh trùng, Bệnh viện Bệnh nhiệt đới TW từ 4 - 2011 đến 3 - 2012. Kết quả: 56/131 mẫu bệnh phẩm (42,7%) xác định M. tuberculosis bằng nuôi cấy hoặc PCR hoặc cả hai. 9/56 BN (16,1%) lao phổi kèm theo lao ngoài phổi; 15/56 BN (26,9%) lao phổi kèm theo viêm phổi do vi khuẩn và 20/56 BN (35,7%) lao phổi kèm theo nhiễm nấm phổi. Các triệu chứng lâm sàng gồm: 49/56 BN (87,5%) có sốt; trong đó, sốt kéo dài > 3 tuần 27/56 BN (48,2%), 33/56 BN (58,9%) có ho, trong đó, ho khan 12,5%, ho có đờm 46,4%, chủ yếu là ho đờm màu trắng, không gặp trƣờng hợp nào có máu trong đờm; khó thở 17,9%; đau ngực 17,9%, 1 BN (1,8%) có ran khi nghe phổi, 3 trƣờng hợp (5,4%) có hội chứng 3 giảm. 11/56 BN (19,6%) có đồng nhiễm HBV; 51,8% đồng nhiễm HCV và 14,3% đồng nhiễm cả HIV/HBV/HCV. 83,9% có số lƣợng CD4 + ≤ 200 tÕ bµo/mm3 (TB/mm3), trong đó, 34/56 BN (60,7%) < 50 TB/mm3; 10,7% từ 50 - 100 TB/mm3 và 12,5% từ 101 - 200 TB/mm3. Tổn thƣơng phổi trên phim X quang: chủ yếu là thâm nhiễm nốt, thâm nhiễm kẽ và 10,7% không thấy tổn thƣơng trên phim X quang phổi. * Từ khóa: AIDS; Lao phổi; Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. Clinical and paraclinical chacracteristics of tuberculosis in AIDS patients at National Hospital of tropical disease Summary 131 AIDS patients hospitalized between April 2011 to March 2012 at National Hospital of Tropical Diseases have been recorded clinical manifestations, laboratoty findings, chest X-ray and taken bronchoalveolar levage (BAL) for identifying M. tuberculosis caused lung infection. Results: 56/131 samples (42.7%) BAL had been detected M. tuberculosis by culture or PCR or both. 9/56 lung tuberculosis (TB) cases (16.1%) acompanying with extrapulmonary TB infection; 15/56 lung TB cases (26.9%) with bacterial infections and 20/56 lung TB (35.7%) with fungal infections. * Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TW Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS. TS. Đỗ Quyết PGS. TS. Trịnh Thị Xuân Hòa 111
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 Clinical symptoms: 49/56 patient (87.5%) had fever including had 27/56 (48.2%) had fever longer than 3 weeks, cough was 33/56 (58.9%), including 12.5% nonproductive cough, 46.4% productive cough, manily white sputum cough (19/26), no case with blood sputum; dyspnea was 17.9%; chest pain 17.9%, when examining lung: 1 case (1.8%) with rale, 3 cases (5.4%) had three reduced sign syndromes; 19.6% cases had co-infection with HBV; 51.8% of cases had co-infection with HCV and 14.3% of patients had co-infection with both HBV and HCV. 47/56 cases (83.9%) had CD4+ count ≤ 200 cells/mm3, among them 34/56 (60.7%) had < 50 cells/mm3, 6/56 (10.7%) from 50 to 100 TB/mm3 and 7/56 (12.5%) from 101 to 200 cells/mm3. Chest X-ray lessions were mainly nodular infiltration and intestitial infiltration 10.7% of cases having no lession in chest X-ray. * Key words: AIDS; Tuberculosis; Clinical and paraclinical characteritics. ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Ngƣời nhiễm HIV/AIDS, đặc biệt ở những 1. Đối tƣợng nghiên cứu. BN bị suy giảm miễn dịch nặng có nguy cơ mắc rất nhiều loại nhiễm trùng cơ hội khác 131 BN AIDS điều trị nội trú tại Khoa nhau, nhất là ở hệ thống hô hấp. Trong số Virut Ký sinh trùng, Bệnh viện Bệnh Nhiệt các căn nguyên gây nhiễm trùng cơ hội hệ đới TW từ tháng 4 - 2011 đến 3 - 2012. thống hô hấp thì lao là nguyên nhân thƣờng * Tiêu chuẩn chọn BN: gặp, biểu hiện lâm sàng có thể không điển - > 15 tuổi. hình, nhiều khi khó chẩn đoán đƣợc bằng tiêu chuẩn vàng, nhất là ở nh÷ng cơ sở còn - Có biểu hiện tổn thƣơng hô hấp trên hạn chế về khả năng chẩn đoán vi sinh. lâm sàng: sốt, ho, đau ngực; thấy/hoặc không thấy tổn thƣơng trên phim X quang ngực. Việc chẩn đoán chính xác căn nguyên lao phổi, điều trị đúng phác đồ và đủ liệu - Hoặc có tổn thƣơng phế quản phổi trên trình góp phần quan trọng làm thay đổi tiên phim X quang ngực, nhƣng không có biểu lƣợng, giảm tỷ lệ tử vong, tăng khả năng hiện lâm sàng. sống và nâng cao chất lƣợng cuộc sống - Không có chống chỉ định nội soi phế cho ngƣời nhiễm HIV/AIDS. quản ống mềm. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu - Ký giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật này nh»m môc tiêu: nội soi phế quản. - Nhận xét về đặc điểm lâm sàng, xét 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. nghiệm, tình trạng miễn dịch, đặc điểm tổn Mô tả cắt ngang. thương trên phim X quang phổi của người nhiễm HIV/AIDS mắc lao phổi bằng xét * Thiết kế mẫu thu thập số liệu: nghiệm bệnh phẩm dịch rửa phế quản phế Thu thập các thông tin về nhân khẩu nang (BAL). học, lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, huyết - Xác định tỷ lệ lao phổi và tỷ lệ lao phổi học, chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm vi phối hợp với các tác nhân nhiễm trùng cơ sinh, sinh học phân tử dịch rửa phế quản hội khác. phế nang. * Nội soi phế quản ống mềm lấy dịch rửa 112
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 phế quản phế nang tìm trực khuẩn lao Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng lao phổi ở bằng: soi trực tiếp; nuôi cấy; PCR. BN HIV/ AIDS. * Xác định căn nguyên vi khuẩn và nấm TRIỆU CHỨNG n % của dịch rủa phế quản phế nang: Sốt Không sốt 7 12,5 - Nuôi cấy định danh vi khuẩn bằng hệ < 1 tuần 15 26,8 thống máy BACTEC 9120. 2 - 3 tuần 7 12,5 - Nuôi cấy nÊm trên môi trƣờng Sabouraud, > 3 tuần 27 48,2 nếu dƣơng tính: khuẩn lạc nấm Candida Ho Không ho 23 41,1 hình tròn, màu trắng, kích thƣớc khoảng Khan 7 12,5 5 - 10 mm, đứng riêng rẽ. Khuẩn lạc nấm Đờm 26 46,4 Penicillium marneffei có sinh sắc tố màu Khó thở Không 46 82,1 hồng. Khuẩn lạc nấm Cryptococcus neofoman Có 10 17,9 màu trắng ngà, hình tròn, đứng riêng lẻ hoặc Đau ngực Không 46 82,1 tạo thành đám. Khuẩn lạc nấm Aspergilus có màu xanh lá cây, có viền màu trắng bao Có 10 17,9 xung quanh Ran Không 45 80,4 * Xử lý kết quả: bằng phần mềm EpiData Có 11 19,6 và Stata10. Hội chứng đông đặc 0 0 Hội chứng 3 giảm 3 5,4 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 87,5% BN có sốt, chủ yếu sốt kéo dài > 3 tuần (48,2%). 41,1% BN không có biểu 131 BN đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên hiện ho. Dấu hiệu đau ngực, khó thở và cứu, 131 mẫu bệnh phẩm dịch rửa phế thấy ran khi nghe phổi gặp với tỷ lệ thấp quản phế nang. 56/131 (42,7%) mẫu bệnh (17,9%; 17,9% và 19,6%). 6/56 BN (10,8%) phẩm xác định đƣợc M. tuberculosis. Kết lao không có biểu hiện ho và sốt, chỉ có quả này thấp hơn so với nghiên cứu của biểu hiện tổn thƣơng trên phim X quang. Chakraborty N [3] và Sharma SK [7]: tỷ lệ Nhƣ vậy, chụp X quang và xét nghiệm tầm nhiễm lao phổi ở BN AIDS là 57% và 71%; soát lao hết sức cần thiết, tránh bỏ sót lao nhƣng cao hơn nhiều kết quả của Zang Y phổi ở BN HIV/AIDS. và CS [9] nghiên cứu trên 340 ngƣời nhiễm * Lao phổi và các căn nguyên khác: HIV không có triệu chứng: tỷ lệ nhiễm lao Lao phổi + lao ngoài phổi: 9 BN (16,1%); phổi 4%; Rose AM là 8,5% [6] và Taylor IK lao phổi + vi khuẩn khác: 15 BN (26,9%); [8] chỉ có 3% bệnh phÈm BAL xác định đƣợc lao phổi + nấm phổi: 20 BN (35,7%); lao M. tuberculosis. Kết quả của chúng tôi tƣơng phổi + vi khuẩn + nấm phổi: 4 BN (8,7%). tự với nghiên cứu của Aerts D và CS [2]: Lao phổi xảy ra đồng thời với các căn tỷ lệ nhiễm lao ở BN HIV/AIDS là 47%. nguyên nhƣ lao ngoài phổi, vi khuẩn khác 1. Triệu chứng lâm sàng. và nấm gây viêm phế quản phổi, sẽ gây rất nhiều khó khăn cho chẩn đoán nếu chỉ dựa vào xét nghiệm cơ bản, hình ảnh X quang 114
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 phổi và xét nghiệm đờm thông thƣờng. Đặc 55/56 BN (98,2%) có biểu hiện tổn thƣơng biệt, 4/56 BN (8,7%) nhiễm cùng lúc cả lao, phổi trên phim X quang với các dạng tổn vi khuẩn và nấm, điều này gây nhiều khó thƣơng. 1/56 BN (1,8%) không thấy tổn khăn cho chẩn đoán và điều trị. So với kết thƣơng. Dạng tổn thƣơng thƣờng gặp nhất quả của Nguyễn Tiến Lâm và CS [1]: trong là thâm nhiễm nốt trong nhu mô phổi, sau tổng số 315 BN HIV/AIDS có nhiễm trùng đó là thâm nhiễm kẽ; các dạng tổn thƣơng cơ hội, lao chiếm 31,7% và xảy ra đồng khác gặp với tỷ lệ thấp. Các tổn thƣơng này thời với nhiễm trùng cơ hội khác nhƣ nấm có thể đơn thuần hoặc phối hợp nhiều dạng Candida, PM, Toxoplasma, PCP, CMV, các vi tổn thƣơng trên cùng một BN, trong đó chủ khuẩn khác. yếu là tổn thƣơng thâm nhiễm nốt và thâm 2. Xét nghiệm miễn dịch học. nhiễm kẽ phối hợp với nhau và phối hợp * Số lượng tế bào CD4+: với các dạng tổn thƣơng khác. Chúng tôi Giá trị số lƣợng CD4+: < 50 TB/mm3: 54 BN (96,4%); 50 - 100 TB/mm3: 0 BN (0%); không gặp trƣờng hợp nào tổn thƣơng 101 - 200 TB/mm3: 0 BN (0%); 201 - 350 hang do lao. Kết quả của chúng tôi có sự TB/mm3: 0 BN (0%); > 350 TB/mm3: 2 BN khác biệt với Lin CY [5]: tỷ lệ lao hang ở BN (3,6%). AIDS là 5,4%. Hầu hết BN HIV/AIDS mắc lao phổi có số lƣợng CD4+ rất thấp (< 50 TB/mm3) KẾT LUẬN (96,4%). So với kết quả của Ghate M [4], số Qua nghiên cứu 131 BN HIV/AIDS đƣợc lƣợng CD4 của BN trong nghiên cứu này thấp hơn rất nhiều (chủ yếu < 50 TB/mm3 xét nghiệm dịch rửa phế quản phế nang tìm so với số lƣợng CD4 trung bình của nam = căn nguyên lao phổi, chúng tôi đi tới các kết 197/mm3 và nữ = 413/mm3). luận sau: 3. Chẩn đoán hình ảnh. - Triệu chứng lâm sàng của lao phổi ở Bảng 2: Đặc điểm tổn thƣơng phổi trên BN AIDS gồm: sốt, trong đó 48,2% sốt kéo phim X quang. dài > 3 tuần, ho. khó thở, đau ngực, nghe DẠNG TỔN THƢƠNG n (%) phổi có ran, hội chứng 3 giảm. 10,8% BN Không thấy tổn thƣơng 1 (1,8) lao phổi hoàn toàn không có biểu hiện ho Có tổn thƣơng 55 (98,2) và sốt. Đơn thuần Ph ối hợp 96,4% BN có số lƣợng tế bào CD4+ rất n (%) n (%) thấp (< 50 TB/mm3). Trên phim X quang Viêm phế quản 2 (3,6) 4 (7,2) gặp hầu hết các dạng tổn thƣơng, hầu hết Viêm phế quản phổi 0 3 (5,4) dạng tổn thƣơng đơn thuần hoặc phối hợp Đám mờ 3 (5,4) 5 (8,9) các dạng tổn thƣơng với nhau, nhiều nhất Khối mờ tam giác 2 (3,6) 3 (5,4) là tổn thƣơng dạng lƣới và thâm nhiếm nốt. (1) (2) (3) - 35,7% lao kết hợp với nấm phổi, 26,9% Thâm nhiễm nốt 16 (28,6) 29 (51,8) lao phổi đồng thời với vi khuẩn khác và Thâm nhiễm kẽ 10 (17,9) 15 (26,8) 8,7% nhiễm đồng thời cả lao, vi khuẩn và Tràn dịch màng phổi 0 5 (8,9) nấm. Tổn thƣơng hang 0 0 115
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 TÀI LIỆU THAM KHẢO 5. Lin CY, et al. Aetiology of cavitary lung lesions in patients with HIV infection. HIV Med. 1. Nguyễn Tiến Lâm và CS. Căn nguyên 2009, 10 (3), pp.191-198. nhiễm trùng cơ hội trên BN HIV/AIDS điều trị nội trú tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TW. Y học thực 6. Rose AM, et al. An estimate of the hành. 2011, 781, tr.135-138. contribution of HIV infection to the recent rise in 2. Aerts D and J. R. The epidemiological tuberculosis in England and Wales. Thorax. profile of tuberculosis in southern Brazil in times 2002, 57 (5), pp.442-425. of AIDS. Int J Tuberc Lung Dis. 2004, 8 (6), 7. Sharma SK, et al. Spectrum of clinical pp.785-791. disease in a series of 135 hospitalised HIV- 3.Chakraborty N, et al. Current trends of infected patients from north India. BMC Infect opportunistic infections among HIV-seropositive Dis. 2004, 4, p.52. patients from Eastern India. Jpn J Infect Dis. 8. Taylor IK, et al. Pulmonary complications 2008, 61 (1), pp.49-53. of HIV disease: 10 year retrospective evaluation 4. Ghate M, et al. Incidence of common opportunistic of yields from bronchoalveolar lavage, 1983-1993. infections in HIV-infected individuals in Pune, Thorax. 1995, 50 (12), pp.1240-1245. India: analysis by stages of immunosuppression 9. Zhang Y, et al. Diagnosis of pulmonary represented by CD4 counts. Int J Infect Dis. tuberculosis among asymptomatic HIV+ patients 2009, 13 (1), pp.1-8. in Guangxi, China. Chin Med J (Engl). 2010, 123 (23), pp.3400-3405. Ngày nhận bài: 17/9/2012 Ngày giao phản biện: 25/11/2012 Ngày giao bản thảo in: 28/12/2012 116
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 117