Đặc điểm kỹ thuật và kết quả nội soi niệu quản tán sỏi xung hơi điều trị sỏi niệu quản tại bệnh viện 4

Nội dung text: Đặc điểm kỹ thuật và kết quả nội soi niệu quản tán sỏi xung hơi điều trị sỏi niệu quản tại bệnh viện 4

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ NỘI SOI NIỆU QUẢN TÁN SỎI XUNG HƠI ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN TẠI BỆNH VIỆN 4 Trần Văn HiÕn* TÓM TẮT Mục tiêu: nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh sỏi niệu quản (SNQ) và đánh giá kết quả nội soi niệu quản tán sỏi bằng năng lượng xung hơi. Đối tượng và phương pháp: 63 bệnh nhân (BN) SNQ, điều trị bằng nội soi niệu quản tán sỏi xung hơi từ tháng 4 - 2012 đến 6 - 2014. Phương pháp: tiến cứu mô tả. Kết quả: đau vùng thắt lưng 100%; đái buốt 49,20%; đái đục 22,22%; 96,82% BN có 1 viên sỏi; sỏi cản quang 100%; kích thước sỏi trung bình 12,6 x 5,5 mm; sỏi 1/3 dưới niệu quản 80,96% và 1/3 giữa niệu quản 19,04%. Tán sỏi đơn thuần 68,26%; tán sỏi kết hợp gắp mảnh sỏi 26,98%; thời gian xử lý sỏi trung bình 42 phút, tỷ lệ đặt JJ-stent sau tán sỏi 33,33%; tán sỏi thành công 98,41% (tốt 93,65%; trung bình 4,76%), thất bại 1,59%; tai biến 9,52%, biến chứng sớm 12,69%. Kết luận: nội soi niệu quản tán sỏi bằng xung hơi là phương pháp điều trị ngoại khoa ít xâm hại, có hiệu quả điều trị cao, an toàn cho BN SNQ 1/3 dưới và 1/3 giữa. * Từ khóa: Sỏi niệu quản; Nội soi niệu quản tán sỏi xung hơi. Technical Characteristics of Ureteral Calculi and Results of Pneumatic Ureterolithotripsy at 4 Hospital Summary Objectives: Comment some clinical and subclinical technical characteristics of ureteral calculi and evaluate the result of pneumatic ureterolithotripsy. Patients and method: A prospective cross- sectional study was performed on 63 mid-lower ureteral stone patients treated by pneumatic ureterolithotripsy at 4 Hospital from April, 2012 to June, 2014. Results: Flank pain 100%; dysuria 49.2%; pyuria 22.22%; 96.82% of patient had one ureteral stone, opaque stone 100%; stone size was 12.6 x 5.5 mm; lower, mid-ureteral stone were 80.96% and 19.04%, respectively. Pure lithotripsy was in 68.2% of patients, lithotripsy and removal with forceps or basket 26.98%; mean duration of manipulate 42 mins, JJ-stent placement after procedure 33.33%; success rate 98.41% (good 93.65%, acceptable 4.76%), failure rate 1.59%; perioperative complication 9.52%, and early postoperative complication 12.69%. Conclusion: Pneumatic ureterolithotripsy is high effective, safe surgical procedure for lower and mid-ureteral calculi. * Key words: Ureteral calculi; Pneumatic ureterolithotripsy. ĐẶT VẤN ĐỀ SNQ bằng các phương pháp ít xâm Sỏi niệu quản được điều trị bằng các lấn như tán sỏi ngoài cơ thể, phẫu thuật phương pháp nội khoa hoặc ngoại khoa nội soi lấy sỏi, tán sỏi nội soi ngược dòng. kinh điển. Từ năm 1980, có thể điều trị * Bệnh viện 4 Người phản hồi (Corresponding): Trần Văn HiÕn (hientranv4@gmail.com) Ngày nhận bài: 07/11/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 23/12/2014 Ngày bài báo được đăng: 29/12/2014 118
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 Phương pháp tán SNQ qua nội soi niệu - Chỉ định và chống chỉ định tán sỏi quản ngược dòng được áp dụng tương qua nội soi niệu quản theo Hội Tiết niệu đối phổ biến, do kỹ thuật không quá phức Mỹ [11]. tạp, hậu phẫu nhẹ nhàng, BN hồi phục nhanh, tuy nhiên, phương pháp này cũng - Thực hiện kỹ thuật tán sỏi qua nội soi có những tai biến, biến chứng nhất định niệu quản bằng ống soi cứng [7]. [1]. - Đánh giá các tai biến, biến chứng Tại Bệnh viện 4, chúng tôi áp dụng kỹ của tán sỏi qua nội soi niệu quản. thuật tán SNQ qua nội soi ngược dòng từ - Đánh giá kết quả thực hiện kỹ thuật tháng 4 - 2012. Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận xét về các triệu chứng lâm tán sỏi. Thành công gồm 3 mức độ: sàng, cận lâm sàng chính và đánh giá kết + Tốt (sỏi được tán vụn thành những quả thực hiện kỹ thuật tán SNQ qua nội mảnh nhỏ 1 - 2 mm hoặc được lấy ra hết, soi niệu quản ngược dòng. không có tai biến, biến chứng). ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP + Trung bình (sỏi được tán vụn, nhưng NGHIÊN CỨU lấy chưa hết hoặc có tổn thương xước 1. Đối tƣợng nghiên cứu. niêm mạc niệu quản hoặc chảy máu nhẹ). 63 BN SNQ, được điều trị bằng phương + Kém (tán được sỏi, có tai biến pháp tán sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng tại Bệnh viện 4 từ tháng 4 - 2012 nhưng không phải chuyển phương pháp đến 6 - 2014. điều trị). * Tiêu chuẩn chọn BN: + Thất bại: không tiếp cận được ống - BN được chẩn đoán là SNQ 1 bên soi với sỏi hoặc xảy ra tai biến nặng, hoặc 2 bên. không thể tiếp tục thực hiện kỹ thuật. - Kích thước sỏi ≤ 2 cm. - Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS * Tiêu chuẩn loại trừ: 17.0. - BN có các bệnh lý rối loạn đông máu. * Tiến hành kỹ thuật: - Có thai, viêm đường niệu, nhiễm trùng. - Phương tiện: - Hẹp lòng niệu quản, hẹp niệu đạo, u bàng quang. + Hệ thống nguồn sáng. - Bệnh lý nội khoa có ảnh hưởng đến + Ống soi niệu quản cứng đường kính quá trình gây tê và phẫu thuật. 9 Fr, dây dẫn, hệ thống tưới rửa, sonde JJ... - BN có dị tật đường niệu không có + Máy tán sỏi xung khí nén hiệu Kal khả năng đặt được máy. Storz (Đức). 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. - Giảm đau: gây tê tủy sống. Tiến cứu có định hướng. - Tư thế BN: tư thế sản khoa, chân - Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng bên niệu quản soi để thấp cùng mặt và cận lâm sàng chính của BN SNQ. phẳng thân người làm cho niệu quản không gấp khúc, dễ quan sát màn hình khi thao tác. 119
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 - Thao tác kỹ thuật: soi kiểm tra bàng đái buốt: 31 BN (49,20%); đái máu đại quang, luồn dây dẫn vào niệu quản, đưa thể: 3 BN (4,76%). ống soi niệu quản đến sát với viên sỏi, đưa que tán đến viên sỏi và tán vỡ sỏi - Thận to (dấu hiệu chạm thận dương vụn đến < 3 mm, súc rửa niệu quản, đặt tính): 0 BN. 1 BN SNQ 2 bên, chúng tôi nội soi tán sỏi cùng một lúc. JJ niệu quản khi có chảy máu, nhiều sỏi vụn, còn sỏi trên thận. Theo Ngô Gia Hy và Trần Quán Anh, KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ đau vùng mạn sườn thắt lưng là triệu BÀN LUẬN chứng chính của SNQ, cơn đau quặn 1. Tuổi, giới. thận điển hình xuất hiện khi sỏi di chuyển Nam 46 BN (73,01 %); nữ 17 BN hoặc có viêm phù nề, tắc niệu quản cấp tính [2, 5]. Các triệu chứng khác như đái (26,99%). buốt (42,86%), đái đục (20,0%), sốt (5,71%), * Phân bố BN theo nhóm tuổi: đái máu đại thể (5,71%). ≤ 30 tuổi: 7 BN (11,11%): 31 - 40 tuổi: 12 BN (19,04%); 41 - 50 tuổi: 19 BN 3. Đặc điểm trên X quang và siêu âm. (30,15%); 51 - 60 tuổi: 15 BN (28,80%); 61 - 70 tuổi: 6 BN (9,52%); > 70 tuổi: * V ị trí sỏi: 1/3 giữa niệu quản: 12 BN (19,04%); 1/3 dưới niệu quản: 51 BN 4 BN (1,38%). Tuổi trung bình 49,4 ± (80,96%). Trần Quán Anh lựa chọn 70 - 14,88, lớn nhất 74 tuổi, nhỏ nhất 26 tuổi, 75% SNQ 1/3 dưới, 25 - 30% ở 1/3 giữa hay gặp ở lứa tuổi 30 - 60 (77,99 %). và 1/3 trên [2]. Khi mới ứng dụng kỹ thuật 2. Đặc điểm lâm sàng. nội soi niệu quản tán sỏi, người ta thường - Đau vùng mạn sườn thắt lưng: 63 BN chỉ định cho SNQ 1/3 dưới, sau đó dần mở rộng cho sỏi ở 1/3 giữa và 1/3 trên. (100,0%), trong đó 24 BN (38,09%) có Chúng tôi ứng dụng kỹ thuật này trong cơn đau quặn thận và 39 BN (61,91%) điều kiện kỹ thuật chưa hoàn thiện nên đau âm ỉ. Đái đục: 14 BN (22,22%); không chọn sỏi 1/3 trên niệu quản. Bảng 1: Kết quả tán sỏi theo vị trí. Tốt Trung bình Thất bại (%) 1/3 trên 0 0 0 0 1/3 giữa 12 12 (19,04%) 0 100 1/3 dưới 51 46 (73,01%) 4 (6,34%) 1 (1,58%) 80,93 Cộng 63 58 (92,05%) 4 (6,34%) 1 (1,58%) Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Quang và Dương Văn Trung [6], 2 BN sỏi 2 viên. Chúng tôi ít chọn sỏi nhiều viên vì trong quá trình tán viên sỏi ở thấp, các viên sỏi ở đoạn trên dễ trôi ngược lên thận và đây được coi là một tai biến. 120
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 - Độ cản quang của sỏi: 100% BN có * Phương pháp xử lý sỏi (n = 63): sỏi cản quang. Đặc điểm thổ nhưỡng khu Tán sỏi, gắp sỏi: 17 BN (26,98%); gắp vực miền Trung có thể ảnh hưởng đến sỏi đơn thuần: 2 BN (3,17%); tán sỏi chất lượng nguồn nước, từ đó liên quan đơn thuần: 43 BN (68,26%); không xử lý đến đậm độ cản quang của sỏi. được (do không tiếp cận được sỏi): 1 BN * Kích thước sỏi: (1,59%). Kích thước ngang: 5,5 ± 1,9 mm; kích Trong nội soi niệu quản tán sỏi, có 3 thước dọc: 12,6 ± 3,7 mm. phương pháp xử lý sỏi cơ bản: tán sỏi * Số lượng sỏi: thành những mảnh nhỏ (1 - 2 mm) để sỏi tự đào thải ra ngoài, gắp những viên sỏi 1 viên: 61 BN (96,82%); 2 viên: 2 BN có kích thước nhỏ ra ngoài, tán nhỏ viên (3,18%). sỏi và gắp những mảnh sỏi vụn ra ngoài. * Độ ngấm thuốc trên UIV: Chúng tôi áp dụng phương pháp tán sỏi Tốt: 38 BN (60,31%); trung bình: 21 BN kết hợp gắp sỏi cho 17 BN (26,98%), (33,33%); 4 BN (6,36%) chức năng thận do phương pháp này có thời gian tán sỏi kém nhưng vẫn đạt kết quả tốt. ngắn. Vì trong thực tế, để tán viên sỏi * Tiền sử can thiệp đường tiết niệu bên thành những mảnh 1 - 2 mm, đòi hỏi niệu quản soi: nhiều thời gian; hơn nữa cũng không thể Tán sỏi thận ngoài cơ thể: 5 BN gắp viên sỏi có kích thước lớn hơn (7,94%); mổ sỏi thận: 3 BN (4,76%); mổ đường kính của niệu quản ra ngoài một SNQ bên tán sỏi: 2 BN (3,17%); không có tiền sử can thiệp: 53 BN (84,13%). Như cách đơn thuần, nếu cố sẽ gây ra tai biến, vậy, chỉ định đối với SNQ hình thành sau biến chứng nặng, có thể gây hẹp niệu tán sỏi ngoài cơ thể là hiệu quả. quản sau này. Chúng tôi gắp sỏi đơn 4. Kỹ thuật nội soi niệu quản xử lý thuần cho 2 BN (3,17%) có sỏi nhỏ đoạn sỏi. niệu quản thành bàng quang. * Đặt ống soi tiếp cận sỏi: - Sau tán SNQ qua nội soi niệu quản Thành công: 62 BN (98,41%). Đặt ống ngược dòng, 21 BN (33,33%) được đặt soi tiếp cận sỏi thành công là bước quyết JJ-stent, 41 BN (65,07%) không đặt nòng định thành công của kỹ thuật. Nhiều niệu quản. Theo Hội Tiết niệu Mỹ, chỉ trường hợp không tìm được lỗ niệu quản định đặt nòng niệu quản sau nội soi tán từ bàng quang hoặc không thể đưa ống sỏi ngược dòng bao gồm: tổn thương soi vào niệu quản, do lỗ niệu quản hẹp, phải chuyển phương pháp điều trị khác. niệu quản, hẹp niệu quản, thận đơn độc, Trong nghiên cứu này, 1 BN (1,59%) suy thận và sót mảnh sỏi lớn [7]. Nhiều không đặt được ống soi vì không tìm thấy tác giả đưa ra lý do đặt nòng niệu quản lỗ niệu quản, do đang viêm bàng quang sau tán sỏi là tổn thương thành niệu quản cấp tính mức độ nặng (một trong những (do sỏi bám dính hoặc do tác động cơ chống chỉ định của kỹ thuật, chúng tôi coi đây là một thất bại trong việc chỉ định). học của que tán, thời gian tán sỏi dài), 121
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 còn sỏi vụn nhiều. Tuy nhiên, có một số triển khai nên kỹ thuật chưa thành thục, quan điểm cho rằng việc đặt nòng niệu hơn nữa, chúng tôi vẫn sử dụng năng quản hoặc JJ-stent cần chỉ định chặt chẽ, lượng tán sỏi cơ học có khả năng phá vì ngoài vấn đề chi phí còn gây ra một số sỏi hạn chế. 62 BN máy soi tiếp cận được bất lợi. Cũng có quan điểm ủng hộ việc sỏi, 1 BN không tìm thấy lỗ niệu quản do đặt nòng niệu quản thường quy sẽ giúp niêm mạc bàng quang viêm nặng, phù nề. giảm tỷ lệ hẹp niệu quản, giảm ứ nước * Tai biến khi làm kỹ thuật: thận và giảm đau. Theo chúng tôi, những Tai biến (tổn thương niêm mạc): 6 BN BN sỏi nhỏ, sỏi chưa gây tổn thương niệu (9,52%), trong đó tai biến sỏi 1/3 giữa quản, tán sỏi hoặc gắp sỏi thuận lợi, thời niệu quản 4 BN (33,33%); tai biến sỏi 1/3 gian thực hiện kỹ thuật ngắn, niêm mạc dưới niệu quản 2 BN (3,92%). niệu quản bình thường sau tán sỏi thì 5. Kết quả. không cần phải đặt nòng niệu quản. * Kết quả thực hiện kỹ thuật (n = 63): * Thời gian nội soi xử lý sỏi: Soi niệu quản thành công: 62 BN < 30 phút: 36 BN (57,14%); 31 - 60 (98,41%), trong đó tốt: 59 BN (93,65%), phút: 24 BN (38,09%); > 60 phút: 3 BN trung bình: 3 BN (4,76%). Thất bại, (4,77%). Thời gian tán sỏi trung bình chuyển mổ mở: 1 BN (1,59%) do bàng 42,00 ± 19,27 phút, dài nhất 75 phút, quang viêm phù nề che lấp kín lỗ niệu ngắn nhất 12 phút. Thời gian này dài hơn quản không tiếp cận được sỏi Tỷ lệ thành so với các tác giả khác có cùng cơ chế công này tương đương với một số tác giả tán sỏi. Điều này có thể do chúng tôi mới khác có cùng cơ chế tán sỏi [7]. Bảng 2: Kết quả tán sỏi theo mức độ ứ nước. Đ n % Tốt Trung bình Thất bại Không 0 0 0 0 Độ 1 27 42,85 25 (92,59%) 2 (7,41%) Độ 2 31 49,20 30 (96,77%) 1 (3,23%) Độ 3 5 7,95 3 (75%) 1 (25%) Cộng 63 100 33 (94,29%) 2 (5,71%) * Biến chứng sớm: Biến chứng sớm (đau quặn thận, nhiễm khuẩn niệu, đái máu): 8 BN (12,69%), gồm: biến chứng sỏi 1/3 giữa niệu quản: 2 BN (16,66%); sỏi 1/3 dưới niệu quản: 4 BN (7,84%). Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN sỏi ở 1/3 giữa có tỷ lệ tai biến và biến chứng cao hơn sỏi 1/3 dưới niệu quản, nhưng không có ý nghĩa thống kê do số lượng thực hiện kỹ thuật còn ít. 122
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2015 KẾT LUẬN Nghiên cứu 63 BN SNQ, điều trị sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng tại Bệnh viện 4, chúng tôi rút ra kết luận: - Đặt ống soi vào niệu quản tiếp cận sỏi thành công 98,41%; xử lý sỏi bằng phương pháp gắp sỏi đơn thuần 3,17%, tán sỏi kết hợp gắp mảnh sỏi 26,98%, tán sỏi đơn thuần 68,26%. Sau tán sỏi, 33,33% BN được đặt JJ-stent, thời gian xử lý sỏi trung bình 42 ± 19,27 phút. - Tỷ lệ tai biến trong thực hiện kỹ thuật 8,57% (do tổn thương niêm mạc niệu quản và hội chứng nội soi), biến chứng sớm (đau vùng hố thận 7,7%, nhiễm khuẩn niệu 7,7% và đái máu 3,8%), gặp cả ở BN sỏi 1/3 giữa và dưới niệu quản. - Thực hiện kỹ thuật nội soi niệu quản tán sỏi thành công 98,41% (tốt 93,65%, trung bình 4,76%) và thất bại 1,59%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đặng Ngọc Anh và CS. Nhận xét kết quả tán sỏi bằng phương pháp nội soi tại Khoa Ngoại, Bệnh viện 198. Tạp chí Y học thực hành. 2004, số 491, tr.555-558. 2. Trần Quán Anh. Sỏi niệu quản. Bệnh học ngoại khoa, tập 2. Nhà xuất bản Y học. Hà Nội. 2002, tr.140-145. 3. Trần Các và CS. Kết quả nội soi tán SNQ bằng xung hơi ở 235 BN SNQ. Tạp chí Y dược lâm sàng 108. 2009, 4 (3), tr.75-77. 4. Trần Văn Hinh. Các phương pháp chẩn đoán và điều trị sỏi tiết niệu. 2013, tr.327-329. 5. Ngô Gia Hy. Sinh lý và sinh lý bệnh niệu quản. Niệu học, tập 3. Nhà xuất bản Y học. Hà Nội. 1985, tr.20-82. 6. Nguyễn Quang và CS. Một số nhận xét về tình hình điều trị SNQ ngược dòng và tán sỏi bằng lithoclast tại Khoa Tiết niệu, Bệnh viện Việt Đức. Tạp chí Y học thực hành. 2004, số 491, tr.501-504. 7. American Urological Sssociation. Guideline for the Management of Ureteral Calculi. Baltimore, USA. 2007. 123