Đặc điểm hình ảnh và kết quả điều trị vỡ phình động mạch thông trước bằng can thiệp nội mạch ở bệnh viện 103

Nội dung text: Đặc điểm hình ảnh và kết quả điều trị vỡ phình động mạch thông trước bằng can thiệp nội mạch ở bệnh viện 103

1. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH THÔNG TRƢỚC BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH Ở BỆNH VIỆN 103 Đỗ Đức Thuần*; Phạm Đình Đài*; Nguyễn Minh Hiện* TÓM TẮT Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 26 bệnh nhân (BN) vỡ phình động mạch (ĐM) thông trước, điều trị bằng can thiệp nội mạch tại Khoa Đột quỵ, Bệnh viện 103. Kết quả: nam 65,4%, nữ 34,6%. Tuổi trung bình 51,65 ± 11,55. Hình ảnh máu ở khoang dưới nhện 76,9%; phình mạch hình túi 100%; thấy điểm vỡ trên thành túi 92%; phình mạch cổ rộng 27%. Những phình mạch kích thước trung bình 9 mm có tỷ lệ tái phát cao. Tỷ lệ can thiệp thành công cao với lấp kín túi phình 72%, còn một phần cổ túi 24%, không nút được 4%, biến chứng 20%. Những BN có Hunt-Hess độ 1, 2, 3 có kết quả hồi phục sau can thiệp tốt. * Từ khóa: Phình động mạch thông trước; Can thiệp nội mạch. Characteristic images, result of endovascular treatment for ruptured anterior comunicating artery aneurysm at 103 Hospital SUMMARY Prospective, descriptive cross-sectional study of 26 patients with ruptured anterior communicating artery aneurysm, who underwent endovascular treatment in Stroke Department, 103 Hospital. Result: Male 65.4%; female 34.6%; mean age was 51.65 ± 11.55. The saccular aneurysm was 100%; discover position of bleeding in aneurysm 92%, wide neck aneurysm 27%. High rate of rerupture in average size aneurysm was 9 mm. High rate of successful interventions with occlusive completed aneurysm was 72%, residual neck aneurysm 24%, failure 4%, complications 20%. The patients with Hunt-Hess grade 1, 2, 3 recovered well. * Key words: Anterior communicating artery aneurysm; Endovascular intervention. ĐÆT VÊN ĐÒ vỡ phình mạch hàng năm gần 10/100.000 người (gần 27.000 người/năm ở Mỹ), hay Phình ĐM não là bệnh khá phổ biến vỡ ở tuổi 50 - 59. Phình ĐM não vỡ gây (chiếm 1,5 - 8% dân số, trung bình 5%) ở chảy máu dưới nhện, chảy máu não hoặc Mỹ và các nước châu Âu, châu Mỹ. Tỷ lệ chảy máu não thất có tỷ lệ tử vong cao. * Học viện Quân y Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Nguyễn Văn Chương PGS. TS. Phan Việt Nga 80
2. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 Phình ĐM thông trước chiếm 30 - 35%. + Xác định chẩn đoán vỡ phình ĐM thông Đây là loại túi phình gần đường giữa, sâu trước bằng chụp mạch mã số hóa xóa nền. trong não thuộc vòng tuần hoàn não trước, + BN được điều trị nút mạch tại Khoa điều trị bằng phương pháp phẫu thuật gặp Đột qụy, Bệnh viện 103. nhiều khó khăn. Hiện nay, phương pháp * Tiêu chuẩn loại trừ: điều trị loại phình mạch này bằng can thiệp nội mạch có nhiều ưu thế, nên hay được áp + BN có tình trạng lâm sàng nặng hay dụng điều trị. các bệnh kết hợp không cho phép điều trị bằng can thiệp mạch. Ở Việt Nam những năm qua, việc nghiên cứu, điều trị phình mạch não bằng can thiệp + Gia đình không đồng ý điều trị bằng can nội mạch vẫn là vấn đề mới, chỉ tập trung thiệp mạch. tại một số trung tâm lớn. Những nghiên cứu 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. về phình mạch ĐM thông trước còn ít. Vì vậy, * Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: ngang. - Đánh giá đặc điểm hình ảnh vỡ phình * Nội dung nghiên cứu: ĐM thông trước trên cắt lớp vi tính và chụp mạch mã số hóa xóa nền. - Tình trạng lâm sàng: đánh giá theo phân độ Hunt-Hess. - Đánh giá kết quả điều trị vỡ phình ĐM - Hình ảnh cắt lớp vi tính (CT-scan): đánh thông trước bằng can thiệp nội mạch. giá theo phân độ Fisher. - Hình ảnh túi phình: xác định qua chụp ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP mạch mã số hóa xóa nền (DSA - digital NGHIÊN CỨU subtraction angiography), tiến hành can thiệp 1. Đối tƣợng nghiên cứu. mạch khi có chỉ định. 26 BN từ 27 - 79 tuổi, điều trị nội trú tại - Chụp DSA kiểm tra ngay sau can thiệp, Khoa Đột quỵ, Bệnh viện 103 từ tháng 1 - xác định mức độ, vị trí còn lắng đọng thuốc 2010 đến 7 - 2012. cản quang để đánh giá mức độ nút kín * Tiêu chuẩn lựa chọn: phình mạch. - Lâm sàng: bệnh khởi phát đột ngột bằng - Đánh giá hồi phục lâm sàng theo modified đau đầu dữ dội, nôn, buồn nôn. Khám có dấu Rankin Scale (mRS). hiệu màng não. * Phương tiện nghiên cứu: máy Phillip - Cận lâm sàng: Intergis 9, máy CT 8 slice. Các loại ống + Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não nghi thông, dây dẫn đường, cuộn lò xo kim loại ngờ vỡ phình ĐM não hoặc chọc ống sống (coil) của các hãng Microvention, EV3, Boston thắt lưng dịch não tủy có máu không đông (Mỹ). đỏ đều 3 ống nghiệm hay xét nghiệm có * Xử lý số liệu: bằng thuật toán thống kê, hồng cầu trong dịch não tủy. phần mềm SPSS 15.0. 81
3. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ ả nh máu trong khoang dưới nhện 23,1%. BÀN LUẬN Theo Phạm Đình Đài [3]: 83,3% BN có hình ảnh của máu trong khoang dưới nhện trên 1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu. CT-scan sọ não ở BN vỡ phình mạch não. 10 8 6 4 Số đối tượng nghiên cứu nghiên tượng đối Số 2 a 0 20 30 40 50 60 70 80 Tuổi tính theo năm Biểu đồ 1: Phân bố BN theo tuổi. Tuổi trung bình 51,65 ± 11,55, thấp nhất 27 tuổi, cao nhất 79 tuổi. Tuổi 40 - 60 chiếm 69,4%. Tỷ lệ nam/nữ 2/1. Theo Camilo R. Gomez. MD [6]: tỷ lệ nam/nữ là 2/3, trung bình 54,3 tuổi. Theo Phạm Đình Đài [3]: tuổi trung bình 53, tû lÖ nam/nữ: 3/2, tương b đương với nghiên cứu của Nguyễn Sơn [2] và Nguyễn Thế Hào [1]. Hình 1 : BN nam 58 tu ổ i v ỡ phình ĐM thông trước. CT-scan sọ não có hình ảnh của 2. Đặc điểm hình ảnh vỡ phình ĐM máu tập trung rãnh liên thùy trán (mũi tên thông trƣớc. trắng; a). Chụp DSA có phình mạch thông * Đặc điểm hình ảnh CT-scan sọ não: trước hình túi, không thấy hình thùy múi hay có núm (mũi tên trắng; b). Được can Vị trí chảy máu trên CT-scan sọ não: thiệp nút phình mạch thành công. chảy máu dưới nhện: 12 BN (46,3%); chảy máu não và khoang dưới nhện: 5 BN (19,2%); Tỷ lệ BN nghiên cứu có hình ảnh chảy máu chảy máu não và não thất: 3 BN (11,5%); vào khoang dưới nhện tương đương với chảy máu dưới nhện và não thất: 2 BN những nghiên cứu khác về vỡ phình ĐM (7,7%); không thấy máu: 2 BN (7,7%); chảy não. Nhưng chúng tôi thấy hình ảnh máu máu não, dưới nhện và não thất: 1 BN tập trung khoang dưới nhện vùng liên thùy (3,8%); chảy máu não: 1 BN (3,8%). trán hoặc có ổ máu tụ vùng thùy trán. Không Trên CT-scan sọ não, 76,9% BN có hình thấy hình ảnh chảy máu trên CT-scan sọ não ảnh chảy máu dưới nhện đơn thuần hoặc khi xác định bằng chọc dịch não tủy (7,7%), kết hợp với các vị trí khác, không thấy hình theo Phạm Đình Đài [3] là 3,7%. 82
4. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 Khi vỡ phình ĐM não, máu chảy vào cổ rộng chiếm 30,6%. Phình ĐM cổ rộng khoang dưới nhện chiếm tỷ lệ cao và ngược thường gây khó khăn cho cả điều trị bằng lại nÕu cã máu trong khoang dưới nhện thì ngoại khoa và can thiệp. Trong can thiệp nguyên nhân do vỡ phình ĐM não cũng chiếm phình mạch cổ rộng, khối coil khó ổn định, đa số. Theo Pearse Morris [7], Camilo R. hay biến chứng bật coil vào mạch nuôi và Gomez [6]: 80% nguyên nhân xuất huyết nguy cơ huyết khối bám cổ túi. dưới nhện không do chấn thương mà do vỡ Co thắt mạch mang 26,9%. Phạm Minh phình ĐM não. Thông và CS [5] gặp 47% (nghiên cứu trên * Đặc điểm hình ảnh túi phình trên phim nhiều vị trí). ĐM co thắt trong vỡ phình ĐM chụp DSA: não liên quan đến số lượng, thời gian máu Hình túi: 26 BN (100%); túi hình thùy múi, chảy vào khoang dưới nhện, vị trí ĐM. Trong có núm: 24 BN (92%); cổ túi phình rộng: th ờ i điểm co thắt mạch, kỹ thuật tiến hành 7 BN (26,9%); đa túi phình: 2 BN (7,7%); khó khăn, tiên lượng hiệu quả điều trị kém. co thắt mạch nuôi: 7 BN (26,9%); có nhánh * Liên quan giữa kích thước và vỡ tái phát mạch cổ túi: 0 BN. túi phình: Phình ĐM thông trước vỡ hình túi có tỷ Bảng 1: Mối liên quan giữa kích thước lệ cao nhất (100%), không gặp các hình thái và vỡ tái phát túi phình. khác như phình hình thoi hay phình bóc TÁI TRUNG TỐI THIỂU TỐI ĐA tách. Theo Camilo R. Gomez [6], 3% tỷ lệ n (26) PHÁT Vị (mm) (mm) (mm) U.Mann- phình mạch não hình thoi. Đây có thể do Whitney Không 14 (54%) 4,90 2,50 10,75 đặc thù phình ĐM thông trước, hình túi có p = 0,013 nguy cơ vỡ cao. Hình thùy múi, có núm Có 12 (46%) 9,00 4,50 12,13 92%, đây là vị trí được xem là điểm vỡ của phình mạch. Theo Phạm Minh Thông và CS Chúng tôi nhận thấy mối liên quan giữa [5]: đặc điểm vị trí vỡ túi phình trên hình kích thước túi phình và khả năng vỡ tái ảnh DSA là 100%. Phạm Đình Đài [3] gặp phát có ý nghĩa thống kê (Mann-Whitney U, 87,2%. Tỷ lệ khác nhau là do chúng tôi thực p = 0,013), trung vị kích thước hay vỡ tái hiện trên máy một bình diện, góc độ quan phát 9 mm. Theo nghiên cứu ISAT hay sát có thể bỏ sót. Vấn đề này rất quan trọng Pearse Morris MD [7]: kích thước phình khi BN đa túi phình, lựa chọn túi phình nào mạch hay gây vỡ tái phát < 10 mm. Những đã vỡ để điều trị trước. Chúng tôi gặp 8% BN phình mạch vỡ tái phát có tình trạng lâm không thấy điểm vỡ trên túi phình, nhưng vẫn sàng nặng nề, tỷ lệ tử vong cao. mô tả lâm sàng trong nhóm nghiên cứu, 3. Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch vì có bằng chứng máu trong khoang dưới vỡ phình ĐM thông trƣớc. nhện trên CT-scan hay từ kết quả chọc ống * Kết quả nút phình ĐM: sống thắt lưng dịch não tủy có máu. Phình ĐM có cổ rộng 27%. Chúng tôi chỉ gặp phình Lấp kín túi phình: 18 BN (72%); một phần mạch cổ rộng theo tiêu chuẩn tỷ lệ kích cổ túi chưa lấp kín: 6 BN (24%); thất bại thước chiều rộng túi phình trên kích thước không nút: 1 BN (4%); một phần túi chưa cổ túi < 2 mm, không gặp dạng phình mạch lấp kín: 0 BN. có kích thước cổ túi > 4 mm. Theo Nguyễn Trong quá trình chuẩn bị can thiệp, 1 BN Thế Hào và CS [4]: phình ĐM thông trước vỡ tái phát và tử vong nên không tính. Theo 83
5. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 Phạm Đình Đài [3]: lấp kín hoàn toàn 67,3%, Về mối liên quan giữa mức độ lâm sàng còn một phần cổ 24%, theo Phạm Minh theo thang điểm Hunt-Hess và khả năng hồi Thông và CS [5]: lấp kín hoàn toàn 79%, phục sau can thiệp theo mRS cho thấy còn một phần cổ 18%, một phần túi chưa nhóm lâm sàng nặng (Hunt-Hess 4) có mức lấp kín 2,6%. Khi chúng tôi tiến hành kỹ độ hồi phục sau can thiệp kém hơn lâm thuật, 1 BN tắc ĐM cảnh trong phải dừng kỹ sàng nhẹ (Hunt-Hess 1, 2, 3). Sự khác biệt thuật không nút túi phình, nguyên nhân do có ý nghĩa thống kê (X² = 9,94, p = 0,041). mạch máu xoắn vặn và kỹ thuật đưa ống * Liên quan giữa mức độ hình ảnh chảy thông vào khó khăn. Trường hợp mạch máu máu trên CT-scan và mức độ hồi phục lâm quá xoắn vặn có thể làm thất bại kỹ thuật sàng khi ra viện: được nhiều tác giả nhắc đến, nhưng chúng tôi chưa thấy số liệu thống kê cụ thể trong Bảng 3: Mối liên quan mức độ chảy máu báo cáo của các tác giả về vấn đề này. và hồi phục lâm sàng. * Biến chứng can thiệp: Mrs Fisher 1, Fisher 4 Tắc mạch: 2 BN (8%); vỡ túi phình: 1 BN 2, 3 (n = 25) X²=2,6, (4%); thò vòng coil ra mạch mang: 1 BN mRS 0, 1, 15 7 22 p = 2, 3 (68,1%) (31,9%) (100%) (4%); chảy máu vết chọc ĐM: 1 BN (4%). 0,102 Trong 2 trường hợp tắc mạch, 1 BN tắc mRS 4, 5, 6 0 3 3 (0,0%) (100%) (100%) ĐM cảnh trong. Trường hợp còn lại, can thiệp thành công, chụp CT-scan sau 12 giờ, Mức độ hồi phục lâm sàng theo mRS giữa nhồi máu diện rộng bán cầu trái. Tỷ lệ tai nhóm Fisher 1, 2, 3 và nhóm Fisher 4 ở BN biến 20%, tương đương biến chứng nút coil vỡ phình ĐM thông trước khác biệt không điều trị vỡ phình mạch của Pearse Morris có ý nghĩa thống kê (X² = 2,6, p = 0,102). MD [7] (21%). * Liên quan giữa mức độ lâm sàng với KẾT LUẬN hồi phục lâm sàng: Nghiên cứu 26 BN vỡ phình mạch thông Bảng 2: Mối liên quan mức độ lâm sàng trước, chúng tôi có một số nhận xét: và khả năng hồi phục. - Trên CT-scan gặp máu chảy khoang Hunt-Hess 1, Hunt-Hess mRS dưới nhện là chủ yếu (76,9%), đặc điểm khác 2, 3 (n = 22) 4 (n = 3) (n = 25) biệt máu tập trung nhiều ở rãnh liên thùy 1 12 (54,5%) 1 (33,3%) 13 (52,0%) trán, túi phình hình túi 100%, thấy điểm vỡ 92%, túi phình cổ rộng 27%, nhóm túi phình 2 5 (22,7%) 0 (0,0%) 5 (20,0%) vỡ tái phát có trung vị kích thước 9 mm. 3 2 (9,2%) 1 (33,3%) 3 (12,0%) - Tỷ lệ can thiệp thành công cao, kết quả 5 0 (0,0%) 1 (33,3%) 1 (4,0%) đặt coil lấp kín được túi phình 72%, 24% 6 3 (13,6%) 0 (0,0%) 3 (12,0%) BN có một phần cổ túi chưa lấp kín. Tỷ lệ tai biến 20%. Nhóm BN có điểm Hunt-Hess 22 (100%) 3 (100%) Tổng 25 (100%) 1, 2, 3 hồi phục tốt hơn nhóm BN có điểm X² = 9,94, p = 0,041 Hunt-Hess 4. 84
6. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 TÀI LIỆU THAM KHẢO 4. Phạm Quỳnh Trang, Đặng Việt Sơn, Nguyễn Thế Hào. Điều trị vi phẫu thuật túi phình ĐM thông trước. Tạp chí Y học thực hành. 2012, 1. Nguyễn Thế Hào. Nghiên cứu chẩn đoán số 844-2012, tr.272. và điều trị phẫu thuật chảy máu dưới màng nhện do vỡ túi phình hệ ĐM cảnh trong. Luận án Tiến 5. Trần Anh Tuấn, Vũ Đăng Lưu, Lê Thúy Lan, sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 2006. Phạm Minh Thông. Nghiên cứu điều trị phình động mạch não cổ rộng bằng phương pháp can 2. Nguyễn Sơn. Nghiên cứu lâm sàng, chẩn thiệp nội mạch. Tạp chí Y học thực hành. 2012, đoán hình ảnh và điều trị vi phẫu thuật kẹp cổ túi số 844-2012, tr.299. phình ĐM não trên lều đã vỡ. Luận án Tiến sỹ 6. Camilo R. Gomez. MD. Stroke a practical Y học. Học viện Quân y. 2010. approach. Lipprincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 3. Phạm Đình Đài. Nghiên cứu đặc điểm lâm USA. 2010. sàng, hình ảnh, kết quả điều trị nội mạch ở BN 7. Pearse Morris MD. Practical neuroangiography. đột quỵ chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch Lipprincott Williams & Wilkins. Philadelphia, USA. não. LuËn ¸n TiÕn sü Y häc Học viện Quân y. 2011. 2007. Ngày nhận bài: 28/12/2012 Ngày giao phản biện: 7/1/2013 Ngày giao bản thảo in: 6/2/2013 85
7. TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013 86