Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực của bệnh nhân ung thư phổi týp biểu mô tế bào vảy

Nội dung text: Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính lồng ngực của bệnh nhân ung thư phổi týp biểu mô tế bào vảy

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC CỦA BỆNH NHÂN UNG THƢ PHỔI TÝP BIỂU MÔ TẾ BÀO VẢY Ngô Tuấn Minh*; Lê Vũ Duy* Lê Thị Hồng Vân*; Nguyễn Tiến Dũng* TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính (CLVT) của bệnh nhân (BN) ung thư phổi (UTP) týp biểu mô tế bào vảy. Đối tượng và phương pháp: hồi cứu hình ảnh CLVT lồng ngực của 39 BN được chẩn đoán mô bệnh học là ung thư biểu mô tế bào biểu mô vảy (UTBMTBV). Kết quả và kết luận: chủ yếu gặp u ở thùy trên hai phổi, đa số là u trung tâm (59,0%). Phần lớn u có kích thước > 3 cm. Phần lớn u có bờ tua gai (48,7%) và đa cung (33,3%). Chủ yếu gặp khối đặc hoàn toàn (69,2%). 20,5% u tạo hang. Chủ yếu UTBMTBV ngấm thuốc mạnh (64,1%). Tổn thương thứ phát tại phổi 23,1%, tổn thương thứ phát màng phổi 10,3%, tổn thương thứ phát xương lồng ngực 5,1%. Tỷ lệ có hạch trung thất 64,1% với các đặc điểm hình thái: hạch tăng kích thước đơn thuần gặp nhiều nhất (64,0%), hạch có hoại tử trung tâm 28,0%, hạch gây thâm nhiễm tổ chức xung quanh 8,0%. * Từ khóa: Ung thư phổi; Ung thư biểu mô tế bào vảy; Cắt lớp vi tính lồng ngực. Features of Thoracic Computed Tomography Images in Lung Cancer Patients with Squamous Cell Carcinoma Summary Objectives: To survey features of thoracic computed tomography images in lung cancer patients with type squamous cell carcinoma. Subjects and methods: Retrospective, descritive study on thoracic computed tomography morphology features of 39 patients having final diagnosis as lung cancer type squamous cell carcinoma. Results and conclusions: Tumors located mainly in the upper lobes of two left and right lung. Tumors mainly located in central location (59.0%). There were 89.7% of tumors with the size over 30 mm. The majority of tumors had spicules margin (48.7%) and lobulated margin (33.3%). 69.2% of tumors were solid mass. There were 20.5% of tumors with cavity necrosis. Major of tumors enhanced strongly (64.1%). Metastasis lesions in thoracic computed tomography included lung metastasis (23.1%), pleurae metastasis (10.3%), chest bones metastasis (5.1%). Enlarged lympho nodes accounted for 64.1% with characteristics such as only enlarged (64.0%), central necrosis (28.0%), infiltrating the surrounding tissues (8.0%) * Keywords: Lung cancer; Squamous cell carcinoma; Thoracic computed tomography. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Ngô Tuấn Minh (ngotuanminh103hospital@gmail.com) Ngày nhận bài: 26/12/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 07/02/2018 Ngày bài báo được đăng: 02/03/2018 85
2. TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Ung thư phổi nguyên phát là u ác tính xuất phát từ biểu mô phế quản, tiểu phế 1. Đối tƣợng nghiên cứu. quản tận, phế nang hoặc các tuyến phế 39 BN được chẩn đoán xác định ung quản. Về mặt mô bệnh học, theo phân loại thư phổi týp biểu mô tế bào vảy tại Bệnh của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO - 1999) viện Quân y 103 từ tháng 06 - 2014 đến và sau hai lần sửa đổi, cho đến năm 2014, 11 - 2017. đã công bố bảng phân loại giải phẫu 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. bệnh UTP mới nhất, UTP được chia thành Nghiên cứu hồi cứu, mô tả không đối 2 nhóm lớn là ung thư tế bào nhỏ (~20%) chứng. và ung thư không phải tế bào nhỏ (~80%). Trong đó, các dưới týp phổ biến của UTP * Tiêu chuẩn chọn BN: BN được chẩn đoán xác định UTP nguyên phát bằng không tế bào nhỏ gồm: ung thư biểu mô kết quả giải phẫu bệnh có phân týp tế bào tế bào tuyến (~40%), UTBMTBV (~30%) gồm xét nghiệm hóa mô miễn dịch, mô và ung thư biểu mô tế bào lớn (~10%). bệnh học và tế bào học qua sinh thiết Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của cell carcinoma): hay gặp ở trung tâm, CLVT, sinh thiết qua nội soi phế quản và phát triển từ niêm mạc của các đường sinh thiết khối u sau phẫu thuật, được thở lớn như phế quản phân thùy hoặc chụp CLVT lồng ngực ở hai thì trước tiêm phế quản gốc. Trên hình ảnh đại thể, ung và thì động mạch, khi chưa được điều trị thư biểu mô vảy thường có màu trắng đặc hiệu. xám, bờ không đều, có hoại tử trung tâm, * Loại trừ các trường hợp: BN đã được đôi khi có hốc hóa kèm theo. Khối u chẩn đoán và điều trị đặc hiệu UTP, BN thường gây co kéo tổ chức xung quanh UTP thứ phát. tạo thành hình tua gai trên hình ảnh. * Tiêu chuẩn đánh giá kết quả nghiên Chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao trong cứu: xác định đặc điểm của khối u, góp phần - U trung tâm, u ngoại vi: u ở trung tâm đánh giá tổn thương, định hướng cho chỉ khi nằm ở 1/3 trong về phía rốn phổi định chẩn đoán giải phẫu bệnh, đánh giá tương ứng với khu vực từ phế quản gốc giai đoạn bệnh. Ngày nay, CLVT đóng vai đến hết phế quản phân thùy (từ phế quản trò hết sức quan trọng trong phát hiện, thế hệ 1 đến hết thế hệ 2) [8]. đánh giá kích thước, mức độ xâm lấn - U nguyên phát: nếu có một u đơn của u và đánh giá hạch di căn, giúp các độc, khối u đó được coi là nguyên phát, nhà lâm sàng định hướng chẩn đoán sớm, trường hợp có nhiều u, khối có kích thước để từ đó có chiến lược điều trị thích hợp. lớn nhất được coi là nguyên phát [8]. Xuất phát từ lý do trên chúng tôi tiến hành - Kích thước u: đo đường kính lớn nhất nghiên cứu với mục tiêu: Khảo sát đặc trên cửa sổ phổi mặt cắt axial bao gồm cả điểm hình ảnh CLVT lồng ngực của BN phần kính mờ xung quanh nếu có, tính ung thư phổi týp tế bào vảy. bằng cm, theo Detterbeck [5]. 86
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 - Kích thước hạch: đo theo trục ngắn + Khối bao quanh các cuống mạch lớn mặt cắt axial cửa sổ trung thất sau tiêm, trung thất, khí quản, thực quản tính bằng mm. Theo Glazer G.M đánh giá + Xâm lấn một trong các thành phần khả năng di căn hạch trên CLVT bằng trung thất rõ ràng. cách đo kích thước trục ngắn của hạch, - Các dấu hiệu khác cần cân nhắc có hạch có kích thước trục ngắn > 10 mm xâm lấn trung thất bao gồm: được coi có nguy cơ ác tính [9]. + Khối tiếp giáp bờ trung thất chiều dài - Mức độ ngấm thuốc: để đánh giá > 3 cm. mức độ ngấm thuốc cản quang của u mốc + Khối tiếp giáp nhiều hơn 1/4 thân, 15 HU là tham chiếu đánh giá: ≥ 15 HU: vòng quai động mạch chủ hoặc các thành ngấm thuốc mạnh; < 15 HU là ngấm thuốc phần khác của trung thất. kém [10]. + Chèn ép các thành phần trung thất. * Các dấu hiệu xâm lấn thành ngực + Dày màng phổi trung thất hoặc dày và trung thất: theo W. Richard Webb và màng ngoài tim. Glazer H.S, các dấu hiệu u xâm lấn thành * Xử lý số liệu: bằng phần mềm thống ngực và trung thất được đánh giá theo kê dùng trong y học SPSS 20.0. những đặc điểm sau [4]: - Dấu hiệu được xem: chắc chắn có KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ xâm lấn thành ngực là: BÀN LUẬN + Tạo khối ngấm thuốc thành ngực. Nghiên cứu trên 39 BN UTBMTBV, độ tuổi trung bình 57,9 ± 9,77, tỷ lệ + Xâm lấn gây tiêu xương sườn, xương nam/nữ 9:1. cột sống. 1. Đặc điểm hình thái khối u. - Các dấu hiệu khác cần cân nhắc có Bảng 1: Vị trí khối u (n = 39). xâm lấn thành ngực: + Màng phổi thành: nốt, mảng ngấm Vị trí (thùy) n Tỷ lệ % thuốc, dày màng phổi thành. Thùy trên 12 30,8 + Không quan sát thấy lớp mỡ đệm Phổi phải Thùy giữa 6 15,4 ngoài màng phổi diện u tiếp xúc. Thùy dưới 7 17,9 + Diện tiếp xúc u với thành ngực độ Thùy trên 8 20,5 dài > 3 cm. Phổi trái Thùy dưới 6 15,4 + Góc tạo bởi giữa u và thành ngực là Vị trí ( trung tâm - ngoại vi) n Tỷ lệ % góc tù. U trung tâm 23 59,0 - Dấu hiệu chắc chắn có xâm lấn trung thất: U ngoại vi 16 41,0 + Thay thế rộng tổ chức mỡ đệm trung Kết quả nghiên cứu này tương tự với thất bằng tổ chức u. Đỗ Quyết (2012): UTBMTBV gặp đa số ở 87
4. TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 thùy trên hai phổi [3]. Nghiên cứu của Về đặc điểm bờ: phần lớn u bờ đa Cung Văn Công (2015) cho thấy, đối với cung (33,3%) hoặc có tua gai (48,7%), tuy UTBMTBV, tỷ lệ xuất hiện ở trung tâm nhiên cũng có tới 18% khối u có bờ đều. 57,7%, tỷ lệ ở phía ngoại vi 42,3% [1]. Kết quả của chúng tôi tương tự các tác Các nghiên cứu khác trên thế giới cũng giả trong nước như Đoàn Thị Phương Lan chỉ ra UTBMTBV có tỷ lệ u trung tâm lớn (2015): 76,8% BN UTP có bờ tua gai, hơn so với u ở ngoại vi, do khối u loại này có múi. Nghiên cứu của Đồng Đức Hưng thường bắt nguồn từ biểu mô của đường (2014): bờ đa cung và bờ tua gai chiếm thở lớn. 87,7%. Furuya và CS (1999) khi nghiên Bảng 2: Đặc điểm kích thước, đường cứu 193 nốt phổi có đường kính < 30 mm, bờ (n = 39). trong 113 nốt ác tính, 97% có bờ tua gai [2]. Đặc điểm n Tỷ lệ% * Mật độ khối u và hang bên trong khối Kích thước ≤ 3 cm 4 10,3 (n = 39): > 3 cm đến ≤ 7 cm 22 56,4 Đặc hoàn toàn: 27 BN (69,2%); đặc một phần: 3 BN (7,8%); kính mờ: 1 BN > 7 cm 13 33,3 (2,6%); hang: 8 BN (20,5%). Henschke và Đường bờ Bờ đều 7 18 CS (2002) nhận thấy trong số các nốt đơn Bờ đa cung 13 33,3 độc tại phổi được phát hiện, tần suất xuất hiện của các tổn thương đặc không hoàn Bờ tua gai 19 48,7 toàn 19%, khi chia thành hai nhóm có Về kích thước: chỉ 10,3% u có kích thước phần đặc và kính mờ, các tác giả thấy tỷ ≤ 3 cm, phần lớn u có kích thước > 3 cm. lệ ác tính của tổn thương bán đặc là 63% so với 18% tổn thương dạng kính mờ [7]. Kết quả này tương tự nghiên cứu của Đỗ Quyết (2012), tỷ lệ UTBMTBV < 3 cm Tỷ lệ UTBMTBV có hang 20,5%, đây chiếm 13% [3]. Theo Đồng Đức Hưng (2014), là đặc điểm thường gặp của loại ung thư này, nguyên nhân có hoại tử trong u là do u có đường kính ≤ 3 cm chiếm 28%, tác giả u phát triển quá nhanh nên dễ bị thiếu còn chỉ ra đặc điểm tương quan giữa kích nuôi dưỡng, nhất là phần trung tâm khối thước khối u và mức độ lành hay ác tính, u. Độ dày thành hang có thể giúp định khối u có kích thước càng lớn thì càng có hướng chẩn đoán tính chất lành ác của khả năng ác tính [2]. Theo Wisnivesky tổn thương, các tổn thương dạng hang có (2005), khối u có đường kính 15 mm, 95% ác tính, tổn tỷ lệ bệnh giai đoạn I là 54%; đường kính thương thành hang dày 5 - 15 mm, tỷ lệ từ 16 đến 25 mm là 46%, đường kính ác tính và lành tính tương đương nhau từ 26 đến 35 mm là 25%, chỉ 15% khi (49% và 51%), trong khi các tổn thương đường kính > 45 mm [11]. có thành dày < 4 mm, 92% là lành tính. 88
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 Biểu đồ 1: Đặc điểm ngấm thuốc của UTBMTBV (n = 39). Kết quả cho thấy UTBMTBV ngấm thuốc nhiều nhất (9 BN = 23,1%), 4 BN (10,3%) mạnh chiếm ưu thế (25 BN = 64,1%) có tổn thương thứ phát màng phổi gây so với tỷ lệ các khối u ngấm thuốc kém tràn dịch màng phổi ác tính, tỷ lệ tổn thương (14 BN = 35,9%). Mức độ ngấm thuốc của thứ phát tại xương là 5,1% (2 BN); hạch khối u phản ánh tình trạng tăng sinh mạch lớn trung thất 25 BN (64,1%). Như vậy, trong tổn thương ác tính. Theo Swensens các khối u phát hiện trong nghiên cứu có và CS (2000), thông thường các nốt ác tỷ lệ ở giai đoạn muộn cao, đã di căn, tính ngấm thuốc > 20 HU, trong khi các xâm lấn các cơ quan lân cận. Tổn thương nốt lành tính chỉ ngấm < 15 HU. Khi dùng tại phổi đối bên cũng được coi là di căn mốc 15 HU để phân biệt tình trạng ngấm xa và tính vào giai đoạn M1. thuốc cản quang của khối u lành tính và * Đặc điểm hình thái lớn trung thất: ác tính, độ nhạy đạt 98%, độ đặc hiệu 58%, Hạch tăng kích thước đơn thuần gặp độ chính xác 77%. Tác giả kết luận không nhiều nhất 16 BN (64%), hạch có hoại tử ngấm thuốc hay ngấm < 15 HU có giá trị trung tâm 28% (7 BN), 8% (2 BN) hạch có tiên lượng mạnh cho lành tính nốt phổi thâm nhiễm vào tổ chức xung quanh, và lấy mức độ ngấm thuốc 15 HU là không có hạch vôi hóa. Đường kính trung ngưỡng để phân biệt nốt phổi lành hay bình hạch lớn nhất đo được là 15,9 ± ác tính [10]. 7,65 mm, thấp nhất 10 mm, lớn nhất 37 mm. 2. Đặc điểm tổn thƣơng thứ phát của Đánh giá di căn hạch trên phim CLVT khối u. thường dựa vào kích thước và vị trí hạch. * Đặc điểm tổn thương thứ phát trên Thông thường, các hạch trung thất lành phim CLVT lồng ngực: tính có kích thước < 10 mm theo chiều Trong các trường hợp phát hiện tổn lớn nhất. Tuy nhiên, một số hạch lành tính, thương thứ phát trên CLVT lồng ngực, đặc biệt trong khu vực dưới chạc ba tỷ lệ tổn thương thứ phát tại phổi gặp khí phế quản có thể đạt đến 12 mm. 89
6. TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2018 Các hạch có kích thước lớn hơn kích 2. Đồng Đức Hưng. Nghiên cứu phương thước này phải nghi ngờ khả năng ác pháp sinh thiết xuyên thành ngực trong tính. Một số vùng trung thất như vùng mỡ chẩn đoán tổn thương phổi. Luận án Tiến sỹ màng ngoài tim bình thường không nhìn Y học. Đại học Y Dược TP. HCM. Thành phố thấy hạch, vì vậy, khi thấy hạch trong khu Hồ Chí Minh. 2014. vực này phải được coi là bất thường. 3. Đỗ Quyết, Đặng Đức Cảnh. Đặc điểm Hạch có kích thước càng lớn, nguy cơ ác hình ảnh chụp CLVT xoắn ốc lồng ngực ung tính càng cao [6]. thư phế quản theo týp mô bệnh - tế bào học. Tạp chí Y học Việt Nam. 2012. KẾT LUẬN 4. Glazer H.S, Duncan-Meyer J, Aronberg Qua nghiên cứu hình ảnh CLVT ở 39 BN D.J et al. Pleural and chest wall invasion in UTBMTBV, chúng tôi rút ra kết luận: bronchogenic carcinoma: CT evaluation. Radiology. 1985, 157 (1), pp.191-194. - Về vị trí: chủ yếu gặp u ở thùy trên hai phổi phải, đa số là u trung tâm (59,0%). 5. Detterbeck F.C et al. Details and difficulties regarding the new lung cancer staging - Về kích thước: phần lớn u có kích system. Chest. 2010, 137 (5), pp.1172-1180. thước > 3 cm. 6. Gdeedo A, Van Schil P, Corthouts B et al. - Về đường bờ: phần lớn u có bờ tua Prospective evaluation of computed tomography gai (48,7%) và đa cung (33,3%). Chủ yếu and mediastinoscopy in mediastinal lymph gặp khối đặc hoàn toàn (69,2%). 20,5% u node staging. Eur Respir J. 1997, 10 (7), tạo hang. Chủ yếu UTBMTBV ngấm thuốc pp.1547-1551. mạnh (64,1%). 7. Henschke C.I, Yankelevitz D.F, - Tổn thương thứ phát tại phổi 23,1%, Mirtcheva R et al. CT screening for lung tổn thương thứ phát màng phổi 10,3%, cancer: frequency and significance of part- tổn thương thứ phát xương lồng ngực solid and nonsolid nodules. AJR Am J 5,1%. Tỷ lệ có hạch trung thất 64,1% với Roentgenol. 2002, 178 (5), pp.1053-1057. các đặc điểm hình thái: hạch tăng kích 8. Higgins W. Richard Webb, Charles B. thước đơn thuần gặp nhiều nhất (64,0%), Thoracic imaging - Caridovascular Radiology. hạch có hoại tử trung tâm (28,0%), hạch 2011, 2ndedit. gây thâm nhiễm tổ chức xung quanh (8,0%). 9. Prenzel K.L et al. Lymph node size and TÀI LIỆU THAM KHẢO metastatic infiltration in non-small cell lung cancer. Chest. 2003, 123 (2), pp.463-467. 1. Cung Văn Công. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh CLVT đa dãy đầu thu ngực trong 10. Swensen S.J, Viggiano R.W, Midthun chẩn đoán UTP nguyên phát ở người lớn. D.E et al. Lung nodule enhancement at CT: Luận án Tiến sỹ Y học. Viện Nghiên cứu Khoa multicenter study. Radiology. 2000, 214 (1), học Y Dược lâm sàng 108. Hà Nội. 2015. pp.73-80. 90