Đặc điểm giải phẫu mạch máu thận ghép người cho sống tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2012 - 2015

Nội dung text: Đặc điểm giải phẫu mạch máu thận ghép người cho sống tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2012 - 2015

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU MẠCH MÁU THẬN GHÉP NGƢỜI CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2012 - 2015 Đoàn Quốc Hưng*; Cao Mạnh Thấu*; Nguyễn Minh Tuấn** TÓM TẮT Mục tiêu: mô tả đặc điểm giải phẫu mạch máu thận ghép người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2012 - 2015. Đối tượng và phương pháp: mô tả hồi cứu 120 trường hợp ghép thận người cho sống trong thời gian 3 năm. Kết quả: kích thước trung bình thận phải và thận trái lần lượt là 109,3 mm và 110 mm, xạ hình trung bình của thận phải 49,5%, xạ hình trung bình của thận trái 50,5%. Trước khi lấy thận, tỷ lệ phát hiện biến đổi mạch máu thận tính chung 51/120 trường hợp (42,5%). Sau khi lấy thận, tỷ lệ biến đổi giải phẫu mạch máu là 58/120 trường hợp (48,33%), trong đó biến đổi số lượng động mạch (ĐM) thận chính là 24,17%, ĐM cực nhỏ 8,33%, biến đổi số lượng tĩnh mạch (TM) thận 6,67%, ĐM thận chia sớm 5%, cuống TM thận ngắn 2,5% và cuống ĐM thận ngắn 1,67%. Kết luận: biến đổi giải phẫu mạch máu thận người cho không phải hiếm gặp, nhiều dạng khác nhau. Cần tiên lượng để ghép thận tốt. * Từ khóa: Ghép thận người cho sống; Giải phẫu mạch máu thận; Mạch máu thận ghép. Anatomical Characteristics of Renal Vessels in Living Donor Kidney Transplantation at Vietduc Hospital from 2012 to 2015 Summary Objectives: To describe the anatomy of renal vessels of living kidney donor at Vietduc Hospital from 2012 to 2015. Patients and methods: 120 living kidney transplant cases at Vietduc Hospital were retrospectively studied. Results: Right renal and left renal were 109.3 and 110 mm in size. Functional scintigraphy of the right and left kidney were 49.5% and 50.5%. Pre-transplant, the ratio of anatomical variations of the renal vessels was 42.5%. After harvesting, the ratio of anatomical variations of the renal vessels was 48.33%, the multiple renal arteries was seen in 24.17%, the accessory renal artery was seen in 8.33%, multiple renal veins was seen in 6.67%, early branching of renal artery was seen in 5%, short renal vein and artery was seen in 2.5% and 1.67%, respectively. Conclusions: Anatomical variations of renal vessels in living donor are not rare with some kinds of changes. This information are useful for kidney transplantation. * Key words: Living kidney donor transplantation; Renal anatomy; Renal vessels in transplantation. ĐẶT VẤN ĐỀ bệnh nhân (BN) suy thận mạn tính giai đoạn cuối. Ghép thận tại Bệnh viện Việt Ghép thận là một phương pháp thay Đức trong những năm gần đây đã phát thế thận cơ bản và hiện đại trong điều trị triển mạnh mẽ trên cả người cho sống và * Bệnh viện Việt Đức ** Bệnh viện 198, Bộ Công an Người phản hồi (Corresponding): Đoàn Quốc Hưng (hung.doanquoc@gmail.com) Ngày nhận bài: 16/02/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 15/03/2016 Ngày bài báo được đăng: 23/03/2016 97
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 người cho chết não, trở thành phẫu thuật ĐM, TM (mm). Sau khi xạ hình, đánh giá thường quy với trung bình 2 - 3 cặp ghép chức năng thận để lựa chọn thận lấy, thận/tuần. Việc chuẩn bị BN đầy đủ trước tất cả các đặc điểm đều so sánh đối chiếu ghép, trong đó nắm rõ các biến đổi giải khi rửa thận. Sau khi lấy thận, đánh giá phẫu mạch máu, số lượng ĐM, TM và xạ biến đổi và đo đạc tỉ mỉ khi rửa thận: hình chức năng thận trước ghép là vấn số lượng ĐM - TM thận chính, chiều dài đề hết sức quan trọng giúp xác định bên đường kính cuống ĐM thận, TM thận, lấy thận, tiên lượng được miệng nối ĐM, ĐM cực, ĐM thận chia sớm ). TM thận ghép cũng như phương hướng - ĐM thận ngắn khi chiều dài tính từ điều trị sau ghép [1, 2]. Nghiên cứu này nguyên ủy ĐM thận đến chỗ chia các nhằm: Mô tả đặc điểm giải phẫu mạch nhánh ĐM tại rốn thận < 1,5 cm. ĐM thận máu thận ghép người cho sống tại Bệnh ngắn có thể nguyên phát hoặc thứ phát viện Việt Đức giai đoạn 2012 - 2015. (do kỹ thuật lấy thận). - ĐM thận chia các nhánh vào cực của ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP thận tại và trong rốn thận. ĐM thận được NGHIÊN CỨU gọi là chia sớm khi các nhánh ĐM cực 1. Đối tƣợng nghiên cứu. của thận chia nhánh sát nguyên ủy ĐM Tất cả các trường hợp ghép thận người thận hoặc ngoài rốn thận. ĐM có kích cho sống được thực hiện tại Bệnh viện Việt thước nhỏ hơn ĐM thận chính (< 2 mm), Đức từ năm 2012 đến tháng 5 - 2015. đi từ ĐM chủ bụng trực tiếp tới các cực 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. của thận trực tiếp cấp máu cho một phần nhỏ (cực trên hoặc cực dưới) mà không Mô tả hồi cứu. đi qua rốn thận được gọi là ĐM cực. * Kỹ thuật: Số liệu xử lý bằng phần mềm SPSS - Việc tuyển chọn BN trước ghép, đánh 19.0. giá người cho, người nhận trước ghép, tất cả quy trình kỹ thuật đánh giá chăm sóc KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN theo dõi trước, trong và sau ghép đều Trong thời gian nghiên cứu, có tổng số tuân thủ theo đúng quy định trước. Thận 120 cặp ghép thận người cho sống được lấy trên nguyên tắc đảo bảo an toàn cho thực hiện tại Bệnh viện Việt Đức. Trong người cho thận: thận lấy có xạ hình chức nhóm người cho, tỷ lệ nam/nữ = 3/1. năng thấp hơn hoặc bằng thận để lại. Tất Trong nhóm người nhận có 82 nam, 38 nữ, cả đều được chụp cắt lớp 64 dãy có dựng tỷ lệ nam/nữ = 2,2/1. hình mạch máu và siêu âm Doppler mạch Thận phải người cho có kích thước máu thận, đánh giá số lượng mạch máu, trung bình 109,3 mm, Thận trái người cho đánh giá biến đổi giải phẫu ĐM, TM thận. có kích thước trung bình 110,0 mm. Kích - Trước ghép, tất cả BN đều được đánh thước thận đánh giá trước ghép của giá biến đổi giải phẫu mạch máu thận bằng chúng tôi dựa vào phim chụp cắt lớp vi chụp cắt lớp vi tính cả 2 thận: số lượng tính đa dãy, kết quả này cũng tương tự ĐM, số lượng TM, chiều dài - đường kính nghiên cứu của Kawamoto S và CS khi 98
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 đánh giá thận người cho sống trước mổ hình thận. Một nghiên cứu gần đây trên bằng chụp cắt lớp vi tính đa dãy có dựng 130 BN ghép thận người cho sống từ hình mạch máu [6]. năm 2008 - 2013 tại Bệnh viện Việt Đức, Xạ hình trung bình của thận phải 49,5 ± Đỗ Ngọc Sơn và CS [3] đề cập đến quan 3,4%, của thận trái 50,4 ± 3,44%. Xạ hình điểm ưu tiên giữ lại thận có chức năng chức năng thận là một trong những tiêu (xạ hình thận) tốt hơn, lấy thận có chức chí đánh giá quan trọng nhất trước ghép năng kém hơn để ghép. [2]. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu về Tỷ lệ lấy thận bên phải 54,17%; thận ghép thận trong nước ít đề cập đến xạ trái 45,83%. Bảng 1: Đặc điểm giải phẫu mạch máu thận người cho sống (n = 120). Thận phải Thận trái Đặc điểm n % n % 1 ĐM 85 70,83 98 81,67 ĐM 2 ĐM 34 28,34 22 18,33 3 ĐM 1 0,83 0 0 Tổng số 120 100 120 100 1 TM 116 96,66 114 95 TM 2 TM 2 1,67 6 5 3 TM 2 1,67 0 0 Tổng số 120 100 120 100 Tỷ lệ biến đổi ĐM thận trái ít hơn (22 biến đổi giải phẫu 3 TM thận. 6 BN (5%) BN = 18,33%), không gặp dạng nào có 3 ĐM. có biến đổi số lượng TM thận trái (tất cả Tính trên tổng số thận của 120 BN (240 đều là dạng 2 TM thận). thận), tỷ lệ gặp biến đổi dạng 2 ĐM thận - Trong một nghiên cứu lựa chọn BN 3 ĐM thận là 57/240 BN (23,75%). Kết ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy của quả của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu Thái Minh Sâm (2001) [5] cho thấy, của Trịnh Xuân Đàn và CS trên 54 cặp trong 16 cặp ghép, thận mỗi bên 1 ĐM thận (108 cuống thận), tỷ lệ gặp dạng có gặp ở 13/16 BN (81,25%), thận phải có trên 2 ĐM thận là 37/108 BN (34,26%) [4]. 2 ĐM, thận trái 1 ĐM gặp 2/16 BN, 1 BN Về giải phẫu TM thận: biến đổi giải thận mỗi bên 2 ĐM. Tất cả 16 BN đều phẫu TM thận ít hơn ĐM thận. Tỷ lệ gặp không có biến đổi số lượng TM thận, tác biến đổi giải phẫu số lượng TM thận phải giả đều lựa chọn thận ghép bên trái do trong nghiên cứu là 4 BN (3,33%), trong TM thận trái dài hơn, thuận lợi cho đó 2 BN có biến đổi 2 TM thận và 2 BN có miệng nối TM. 99
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 Bảng 2: Đặc điểm kích thước mạch máu thận người cho sống (n = 120). Thận phải Thận trái Đặc điểm TB ± SD Min - max TB ± SD Min - max Chiều dài ĐM (mm) 35,53 ± 12,72 11,8 - 85 28,98 ± 8,44 9,4 - 53 Đường kính ĐM (mm) 5,56 ± 1,15 1,4 - 8,3 5,83 ± 1,12 2,5 - 9,2 Chiều dài TM (mm) 26,43 ± 8,64 13,6 - 49,2 61,17 ± 15,95 4,7 - 94 Đường kính TM (mm) 12,05 ± 2,54 5 - 17,5 12,12 ± 2,04 7 - 18,6 Bảng 3: Đặc điểm số lượng mạch máu thận trước ghép (n = 120). Đặc điểm mạch máu Số lƣợng Tỷ lệ (%) 1 ĐM - 1 TM 87 72,5 1 ĐM - 2 TM 3 2,5 1 ĐM - 3 TM 1 0,83 2 ĐM - 1 TM 25 20,84 2 ĐM - 2 TM 3 2,5 2 ĐM - 3 TM 1 0,83 Tổng số 120 100 Nếu tính về mặt biến đổi số lượng mạch đổi 2 ĐM - 3 TM (1 BN = 0,83%). Hầu hết máu thận (ĐM và TM thận trước ghép), các nghiên cứu trong nước về ghép thận trong tổng số 120 BN lấy thận, 87 BN đã công bố hầu như không đề cập đến được đánh giá trước ghép có 1 ĐM thận - dạng biến đổi 3 TM thận, đặc biệt là dạng 1 TM thận (72,5%). Dạng biến đổi về số biến đổi đồng thời 2 ĐM thận và 3 TM lượng mạch máu gặp nhiều nhất là dạng thận. Kết quả của chúng tôi tương tự 2 ĐM thận - 1 TM thận (25 BN = 20,84%). nghiên cứu của Satyapal và CS [7] thực Hiếm gặp hơn là dạng biến đổi 1 ĐM thận hiện năm 1999, tỷ lệ gặp biến đổi số - 3 TM thận (1 BN = 0,83%) và dạng biến lượng TM thay đổi từ 0,8 - 6%. Bảng 4: So sánh biến đổi giải phẫu mạch máu thận trước và sau khi lấy thận (n = 51). Trƣớc lấy thận Sau lấy thận Đặc điểm biến đổi giải phẫu n % n % Cuống ĐM thận ngắn 2 1,67 2 1,67 ĐM thận chia sớm 4 3,33 6 5 Cuống TM thận ngắn 3 2,5 3 2,5 ĐM cực nhỏ 5 4,17 10 8,33 Số lượng ĐM thận chính 29 24,17 29 24,17 Số lượng TM thận chính 8 6,67 8 6,67 Tổng số 51 42,5 58 48,33 51 BN (42,5%) có biến đối mạch máu thận. Sau khi lấy thận, tỷ lệ biến đổi giải phẫu mạch máu là 58 BN (48,33%). 5 BN có nhánh ĐM cực được phát hiện thêm do kích 100
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 thước ĐM cực nhỏ 1 mm, được thắt bỏ trong quá trình lấy thận. Phát hiện thêm 2 ĐM thận chia sớm, 1 BN do lấy thận phải không sát nguyên ủy. Bảng 5: Đặc điểm chung mạch máu thận rửa (n = 120). Thận phải Thận trái Tổng số Đặc điểm biến đổi giải phẫu (n = 65) (n = 55) (n = 120) n % n % n % Cuống ĐM thận ngắn 0 0 2 3,64 2 1,67 ĐM thận chia sớm 2 3,08 4 7,37 6 5 Cuống TM thận ngắn 3 4,62 0 0 3 2,5 ĐM cực nhỏ 4 6,15 6 10,91 10 8,33 Số lượng ĐM thận chính 20 30,77 9 16,36 29 24,17 Số lượng TM thận chính 2 3,08 6 10,91 8 6,67 Tổng số 31 47,69 27 49,09 58 48,33 Nhiều trường hợp sau khi lấy thận, thận rửa có đặc điểm giải phẫu về mạch máu khác với dự kiến trước mổ, có thể do một số nguyên nhân sau: (1) liên quan đến chẩn đoán trước mổ: những trường hợp ĐM thận chia sớm, hay ĐM cực nhỏ không phát hiện được trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy hoặc sai sót trong quá trình đọc phim; (2) do kỹ thuật lấy thận, đặc biệt khi lấy thận phải để ghép, bộc lộ sát nguyên ủy ĐM thận đôi khi gặp khó khăn do vị trí giải phẫu và kinh nghiệm của phẫu thuật viên nên cắt ĐM thận chưa sát nguyên ủy, làm ngắn chiều dài thực tế của ĐM thận [5, 7]. Bảng 6: Kích thước mạch máu thận rửa. Đặc điểm Trung bình ± SD Min - max Chiều dài ĐM thận chính 1 (mm) 33,41 ± 8,57 18 - 50 Đường kính ĐM thận chính 1 (mm) 5,38 ± 1,35 2 - 9 Chiều dài ĐM thận chính 2 (mm) 31,33 ± 9,71 18 - 60 Đường kính ĐM thận chính 2 (mm) 3,67 ± 1,43 2 - 7 Chiều dài ĐM cực (mm) 30,38 ± 6,78 16 - 49 Đường kính ĐM cực (mm) 2,05 ± 1,01 0,9 - 4,5 Chiều dài TM thận chính (mm) 22,50 ± 7,98 15 - 60 Đường kính TM thận chính (mm) 10,86 ± 2,65 4 - 22 29 BN có 2 ĐM thận chính, với kích thước trung bình lớn nhất 33,41 ± 8,57 mm, đường kính lớn nhất 5,38 ± 1,35 mm. Trong 10 BN có ĐM cực, chiều dài trung bình của ĐM cực 30,38 ± 6,78 mm, đường kính trung bình 2,05 ± 1,01 mm. Chiều dài và đường kính trung bình của TM thận lần lượt là 22,50 ± 7,98 mm và 10,86 ± 2,65 mm. 101
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2016 KẾT LUẬN 2. Lê Trung Hải và CS. Một số kinh nghiệm bước đầu qua ghép thận từ người cho sống. Qua nghiên cứu 120 trường hợp ghép Tạp chí ngoại khoa. 2004, 54 (4), tr.11-14. thận người cho sống thực hiện tại Bệnh viện Việt Đức, 51/120 BN (42,5%) thận 3. Đỗ Ngọc Sơn, Nguyễn Tiến Quyết, Vũ dự kiến lấy có biến đổi giải phẫu mạch Nguyễn Khải Ca và CS. Kết quả phẫu thuật ghép thận từ người cho sống tại Bệnh viện máu thận. Sau khi lấy thận, tỷ lệ biến đổi Việt Đức. Tạp chí Y - Dược học quân sự. giải phẫu mạch máu là 58/120 BN (48,33%). 2014, Vol 39, tr.158-162. Trong đó biến đổi giải phẫu ĐM 47 BN (39,17%) và 11 BN (9,17%) có biến đổi 4. Trịnh Xuân Đàn. Nghiên cứu giải phẫu giải phẫu TM thận. Như vậy, các dạng hệ thống đài bể thận và mạch máu - thần kinh biến đổi giải phẫu khác nhau của mạch thận của người Việt Nam trưởng thành. Luận máu thận không hiếm gặp về số lượng, án Tiến sỹ Y học. Hà Nội. 1999. kích thước, phân chia. Việc nắm vững 5. Thái Minh Sâm, Từ Thành Trí Dũng, giải phẫu mạch máu thận trước ghép và Dương Quang Vũ và CS. Nhân 16 trường sau khi lấy thận đóng vai trò hết sức quan hợp rửa và bảo quản thận trong ghép thận tại trọng vào thành công của ghép thận. Bệnh viện Chợ Rẫy. Y học Việt Nam. 2001, 4, 5, 6, tr.67-69. TÀI LIỆU THAM KHẢO 6. Kawamoto S, Fishman EK. MDCT angiography of living laparoscopic renal donors. 1. Đỗ Tất Cường, Bùi Văn Mạnh, Lê Việt Thắng, Phạm Quốc Toản, Hoàng Trâm Anh. Abdom imaging. 2006, 31, pp.361-373. Nhận xét về kết quả các trường hợp ghép 7. Satyapal KS, Kalideen JM, Haffejee AA, thận tại Bệnh viện Quân y 103. Y học Việt Nam. Singh B, Robbs JV. Left renal vein variations. 2010, 2, tr.306-310. Surg Radiol Anat. 1999. 102