Đặc điểm di căn hạch và kết quả nạo vét hạch bằng phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư đại tràng

Nội dung text: Đặc điểm di căn hạch và kết quả nạo vét hạch bằng phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư đại tràng

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 ĐẶC ĐIỂM DI C ĂN H ẠCH VÀ K ẾT QU Ả N ẠO VÉT H ẠCH BẰNG PH ẪU THU ẬT N ỘI SOI ĐIỀU TR Ị TRI ỆT CĂN UNG TH Ư ĐẠI TRÀNG Hu ỳnh Thanh Long*; V ũ Huy Nùng**; Nguy ễn Hoàng B ắc*** TÓM T ẮT Mục tiêu: đánh giá đặc điểm di c ăn h ạch và tính hi ệu qu ả c ủa vi ệc n ạo vét h ạch trong ph ẫu thu ật n ội soi (PTNS) điều tr ị tri ệt c ăn ung th ư đại tràng (UT ĐT). Đối t ượng và ph ươ ng pháp : nghiên c ứu ti ến c ứu bệnh nhân (BN) được ch ẩn đoán ung th ư bi ểu mô tuy ến nguyên phát c ủa đại tràng và PTNS c ắt đại tràng t ừ 11 - 2011 đến 12 - 2015 t ại B ệnh vi ện Nguy ễn Tri Ph ươ ng. Kết qu ả: s ố l ượng h ạch trung bình 17,34 ± 4,25. 49,5% BN có di c ăn h ạch. Di c ăn h ạch liên quan có ý ngh ĩa th ống kê v ới giai đoạn theo T, TNM, Dukes và độ bi ệt hóa. Kết lu ận: n ạo vét hạch trong PTNS c ắt đại tràng do ung th ư là an toàn, kh ả thi và hi ệu qu ả. * T ừ khóa: Ung th ư đại tràng; Ph ẫu thu ật n ội soi c ắt đại tràng; N ạo h ạch D3. Characteristics of Lymph Node Metastasis and Lymphadenectomy in Laparoscopic Colectomy for Colon Cancer Summary Objectives: To investigate characteristics of lymph node metastasis and the effectiveness of lymphadenectomy in laparoscopic colectomy for colon cancer. Subjects and method: A prospective study on colon cancer patients who underwent laparoscopic colectomy at Nguyen Tri Phuong Hospital from 11 - 2011 to12 - 2015. Results: The mean number of lymph node harvested was 17.34 ± 4.25. The lymph node metastasis was found in 49.5% of the patients. There was significant difference among lymph node metastasis, T stage, TNM stage, Dukes stage and differentiated level. Conclusion: Lymphadenectomy in laparoscopic colectomy for colon cancer is safe, feasible and effective. * Key words: Colon cancer; Laparoscopic colectomy, D3 lymphadenectomy. ĐẶT V ẤN ĐỀ chính xác giai đoạn b ệnh c ũng nh ư l ập k ế Tình tr ạng h ạch là y ếu t ố tiên l ượng ho ạch điều tr ị h ỗ tr ợ ti ếp theo cho BN. quan tr ọng trong UT ĐT. H ạch lympho là Đánh giá chính xác đặc điểm di c ăn h ạch đường di c ăn chính c ủa UT ĐT, n ạo vét giúp hi ểu sâu h ơn v ề tính ch ất, c ơ ch ế di hết h ạch vùng hay cò n gọ i là nạo vét căn h ạch trên BN UT ĐT ở Vi ệt Nam. hạch trong ph ẫu thu ật UT ĐT c ần được Trong ph ẫu thu ật c ắt đại tràng do ung ti ến hành tri ệt để [10]. Xác định đúng s ố th ư, toàn b ộ m ạc treo t ươ ng ứng ph ải lượng h ạch vùng và s ố l ượng h ạch vùng được c ắt b ỏ để b ảo đảm l ấy t ất c ả các bị di căn r ất quan tr ọng trong ch ẩn đoán hạch n ằm trong đó. * Bệnh vi ện Nguy ễn Tri Ph ươ ng ** H ọc vi ện Quân y *** B ệnh vi ện Đại h ọc Y D ược TP. Hồ Chí Minh Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): Hu ỳnh Thanh Long (bs.huynhlong@yahoo.com.vn) Ngày nh ận bài: 04/01/2017; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 18/02/2017 Ngày bài báo được đă ng: 24/02/2017 165
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 PTNS c ắt đại tràng được Jacob th ực * Tiêu chu ẩn lo ại tr ừ: hi ện đầu tiên trên th ế gi ới n ăm 1991, - T ắc ru ột; nh ững nghiên c ứu y h ọc ch ứng c ứ m ức - Chuy ển m ổ m ở; độ III đã công nh ận l ợi ích c ủa PTNS - Không đủ ch ỉ tiêu nghiên c ứu và trong điều tr ị tri ệt c ăn ung th ư đại tràng không có thông tin sau m ổ; nh ư: gi ảm ch ấn th ươ ng ph ẫu thu ật, gi ảm bi ến ch ứng h ậu ph ẫu, th ời gian h ồi ph ục - Có di c ăn xa tr ước ph ẫu thu ật; hồi nhanh, s ẹo m ổ nh ỏ, t ỷ l ệ s ống còn - BN b ị ung th ư t ừ c ơ quan khác di tươ ng t ự nh ư các ph ẫu thu ật m ổ m ở kinh căn t ới đại tràng; điển và đạt k ết qu ả t ốt v ề m ặt ung th ư - BN được m ổ t ừ b ệnh vi ện khác; học, b ảo đảm được các nguyên t ắc trong - BN th ỏa mãn các điều ki ện nghiên điều tr ị ung th ư nh ư ph ẫu thu ật cách ly cứu nh ưng có b ệnh lý n ội khoa n ặng, không ch ạm, thắt m ạch máu t ận g ốc, n ạo nguy c ơ ph ẫu thu ật cao, không ch ịu được vét h ạch t ươ ng đươ ng nh ư ph ẫu thu ật cu ộc ph ẫu thu ật. mổ m ở kinh điển... Theo Hi ệp h ội Nghiên c ứu Ung th ư Chúng tôi th ực hi ện nghiên c ứu này Đại - Trực trà ng Nh ật Bả n [6], cá c hạ ch nh ằm: Đánh giá đặc điểm di c ăn h ạch lympho ở đại trà ng đượ c phân thà nh cá c cũng nh ư hi ệu qu ả c ủa n ạo vét h ạch nhó m: bằng PTNS điều tr ị tri ệt c ăn UT ĐT. - Nhó m 1: gồm cá c hạ ch trên thà nh đại ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP trà ng ho ặc cạ nh đại trà ng ở khOả ng cá ch NGHIÊN C ỨU không quá 5 cm, chi ều r ộng so v ới đầu gần và đầu xa củ a kh ối u, tí nh luôn kí ch 1. Đối t ượng nghiên c ứu. th ướ c kh ối u. 103 BN được ch ẩn đoán ung th ư bi ểu mô tuy ến nguyên phát ở đại tràng Sigma - Nhóm 2: gồm cá c hạ ch trên thà nh đại và điều tr ị b ằng PTNS c ắt đại tràng t ừ trà ng ho ặc cạ nh đại trà ng khOả ng cá ch 11 - 2011 đến 12 - 2015 t ại Bệnh vi ện > 5 cm, nh ưng không quá 10 cm chi ều Nguy ễn Tri Ph ươ ng. rộng so v ới đầu g ần hay đầu xa củ a kh ối * Tiêu chu ẩn l ựa ch ọn BN: u, cá c hạ ch trung gian dọ c theo động mạ ch nuôi d ưỡ ng đOạ n ru ột có kh ối u. - Được ch ẩn đoán xác định là ung th ư bi ểu mô đại tràng b ằng xét nghi ệm mô - Nhó m 3: gồm cá c hạ ch xa h ơn (nh ư bệnh h ọc sau m ổ. hạ ch dọ c theo động mạ ch mạ c treo trà ng - Được PTNS tri ệt c ăn v ới m ức độ n ạo trên g ần nguyên ủy củ a động mạ ch đại vét h ạch D3. trà ng gi ữa ho ặc cá c hạ ch cạ nh động mạ ch - Đủ h ồ s ơ b ệnh án và thông tin sau chủ bụ ng). mổ. * Các m ức độ n ạo h ạch: 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. - Do: không nạ o hạ ch ho ặc nạ o không Ti ền c ứu, mô t ả c ắt ngang, theo dõi d ọc, ho àn tOà n hạ ch nhó m 1. không đối ch ứng. - D1: nạ o hạ ch nhó m 1. 166
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 - D2: nạ o hạ ch nhó m 1 và 2. 3. Đặc điểm h ạch. - D3: nạ o hạ ch nhó m 1, 2 và 3. Tình tr ạng h ạch là y ếu t ố tiên l ượng Hi ện nay không cò n khá i ni ệm nạ o quan tr ọng trong UT ĐT. Để đảm b ảo tính hạ ch D4, vì khi ung th ư đã lan đế n cá c tri ệt c ăn c ủa ph ẫu thu ật, ngoài vi ệc b ảo nhó m hạ ch nà y được coi là di c ăn xa, do đảm hai b ờ di ện c ắt không còn t ế bào đó kết quả ph ẫu thu ật ít cả i thi ện. ung th ư v ề m ặt vi th ể thì vi ệc n ạo vét * PTNS c ắt đại trà ng, nạ o hạ ch trong hạch c ần được th ực hi ện m ột cách có h ệ nghiên c ứu này: th ống nh ằm l ấy được s ố l ượng h ạch t ối Chúng tôi áp d ụng k ỹ thu ật ph ẫu tích ưu. Tuy nhiên, đây là m ột công vi ệc đòi từ trong ra và n ạo h ạch m ức D3. hỏi kiên nh ẫn và t ỷ m ỷ, không ph ải lúc Theo dõi BN d ựa vào b ệnh án nghiên nào c ũng th ực hi ện t ốt. cứu. Nh ững tr ường h ợp ph ẫu tích không Trong lô nghiên c ứu c ủa chúng tôi, đúng tiêu chu ẩn không tính vào nghiên tổng s ố 1.800 h ạch, s ố l ượng h ạch trung cứu. bình 17,34 ± 4,25/BN, BN có nhi ều h ạch Thu th ập s ố li ệu t ừ h ồ s ơ b ệnh án t ừ được ph ẫu tích nh ất 29 h ạch, ít nh ất 12 lúc m ổ đến sau ph ẫu thu ật 1 tháng, g ọi hạch. điện tho ại cho BN. S ố li ệu được l ưu tr ữ Trong m ột nghiên c ứu ở Brazil [9], và th ống kê b ằng ph ần m ềm IBM SPSS 90% BN n ạo vét được ít nh ất 12 h ạch. 20.0. Số l ượng h ạch n ạo vét được trong nghiên KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU VÀ c ứ u c ủa chúng tôi th ấp h ơn m ột s ố tác BÀN LU ẬN gi ả n ước ngoài nh ư Codignola [3] là 21,04 ± 1,06 h ạch, Goldstein [5]: 24,7 h ạch, Chúng tôi theo dõi 103 BN thỏa mãn điều này có th ể gi ải thích là do chúng tôi tiêu chu ẩn ch ọn b ệnh, trong đó 54,4% là nam; trung bình 59,61 ± 14,373 tu ổi ch ỉ s ử d ụng k ỹ thu ật ph ẫu tích h ạch quy (18 - 85 tu ổi). ước, m ặc dù đã r ất c ố g ắng ph ẫu tích m ột cách t ỷ m ỷ. Theo Cserni [4], với k ỹ thu ật 1. V ị trí u. ph ẫu tích quy ước, s ố l ượng h ạch n ạo vét U ở đại tràng ph ải: 30 BN (29,1%), đại trung bình 12,6 h ạch. S ố l ượng h ạch n ạo tràng ngang: 6 BN (5,8%), đại tràng trái: vét trên m ỗi BN r ất khác nhau, có th ể t ừ 19 BN (18,4%), đại tràng Sigma: 48 BN một cho đến hàng tr ăm h ạch, khác bi ệt (46,6%). này do y ếu t ố khách quan nh ư tu ổi, gi ới 2. Giai đoạn u. tính, giai đoạn b ệnh, độ bi ệt hóa kh ối u, 16 BN u ở giai đoạn T 4 (15,5%); 32 BN phản ứng mi ễn d ịch c ủa c ơ th ể, độ dài u ở giai đoạn T 3 (31,1%), T 2: 47 BN (45,6%); đoạn ru ột b ị c ắt đến các nguyên nhân T1: 8 BN (7,8%). ch ủ quan nh ư ph ạm vi, k ỹ thu ật n ạo vét Trong nghiên c ứu c ủa chúng tôi, không hạch c ủa ph ẫu thu ật viên, k ỹ thu ật x ử lý có tr ường h ợp nào di ện c ắt xa còn t ế bào bệnh ph ẩm c ũng nh ư điều tr ị hóa tr ị h ỗ ung th ư v ề đại th ể c ũng nh ư vi th ể, đảm tr ợ tr ước m ổ Nancy (2005) [8] cho th ấy bảo được tính tri ệt c ăn điều tr ị ung th ư. vi ệc n ạo vét h ạch đạt tiêu chu ẩn liên quan 167
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 có ý ngh ĩa th ống kê v ới giai đoạn b ệnh và Kết qu ả trên cho th ấy càng g ần u, s ố ở nh ững BN l ớn tu ổi (> 71 tu ổi); t ỷ l ệ n ạo lượng h ạch n ạo vét được càng nhi ều và vét h ạch đạt tiêu chu ẩn th ấp h ơn nhóm tỷ l ệ di c ăn h ạch càng cao. Khi xem xét BN còn l ại. trên ph ươ ng di ện gi ải ph ẫu h ọc, điều này hoàn toàn h ợp lý. Thông th ường, h ạch di Số l ượng h ạch trung bình trên m ột BN căn s ẽ xu ất hi ện tr ước tiên ở các h ạch cắt đại tràng ph ải là 17,54 so v ới 17,4 hạch cạnh đại tràng, sau đó là h ạch trung gian, ở BN c ắt đại tràng trái, khác bi ệt không có hạch ở g ốc động m ạch nuôi u và cu ối ý ngh ĩa th ống kê. Điều này không phù cùng là h ạch quanh động m ạch ch ủ. M ột hợp v ới lý lu ận, d ẫn l ưu b ạch huy ết ở đại nghiên c ứu ở Brazil [9] (2013): t ỷ l ệ di c ăn tràng ph ải phong phú h ơn so v ới đại tràng hạch 29,7%. Nghiên c ứu c ủa Cserni [3] trái, nên ch ắc ch ắn s ố l ượng h ạch ở đại cũng th ấy: càng g ần u, s ố l ượng h ạch tràng ph ải nhi ều h ơn so v ới đại tràng trái, nạo vét được c ũng nh ư s ố h ạch di c ăn có th ể do ph ần l ớn BN m ổ c ắt đại tràng càng cao; 82,3% s ố h ạch di c ăn n ằm ph ải m ổ vào giai đoạn đầu c ủa nghiên trong kho ảng 1 cm so v ới 2 đầu kh ối u. cứu nên kinh nghi ệm ph ẫu tích h ạch còn Cũng theo Hi ệp h ội Nghiên c ứu UT ĐT hạn ch ế, chúng tôi l ại không s ử d ụng Nh ật B ản [6]: t ỷ l ệ di c ăn h ạch ở các m ức n0, n1, n2, n3 l ần l ượt là 58%, 25%, 12% nh ững lo ại thu ốc làm tan m ỡ nên s ố và 5%. K ết qu ả c ủa chúng tôi c ũng t ươ ng lượng h ạch ít h ơn s ố l ượng th ực t ế. đươ ng v ới m ột nghiên c ứu trong n ước Trong nghiên c ứu c ủa chúng tôi, h ạch nh ư Nguy ễn Thanh Tâm [8]: t ỷ l ệ di c ăn nhóm 1 có 986 h ạch (54,8%), nhóm 2: hạch ở m ức n1, n2, n3 l ần l ượt là 24,7%, 493 h ạch (27,4%), nhóm 3: 321 h ạch (18%). 15,7%; 9%. Số l ượng h ạch n ạo vét được ở đại 4. M ột s ố y ếu t ố liên quan đến di tràng ph ải là 579 h ạch, ở đại tràng trái là căn h ạch. 1.221 h ạch. Kích th ước h ạch trung bình Chúng tôi g ặp 4 BN ở độ tu ổi t ừ 15 - 29, 1,0408 ± 0,71 cm (0,5 - 3,5 cm). S ử d ụng tuy nhiên, 3 BN có di c ăn h ạch, điều này phép ki ểm khi bình ph ươ ng di c ăn h ạch cho th ấy đặc điểm ác tính cao c ủa kh ối u liên quan có ý ngh ĩa th ống kê v ới kích ung th ư trên BN tr ẻ tu ổi nh ư đã được đề th ước h ạch (p < 0,001). cập trong các sách giáo khoa v ề ung th ư đại tr ực tràng. Tuy nhiên, trong nghiên 51 BN (49,5%) có di c ăn h ạch, trong cứu c ủa chúng tôi, phép ki ểm khi bình đó 23 BN (22,3%) di c ăn h ạch nhóm 1, ph ươ ng cho th ấy không có liên quan 10 BN (19%) di c ăn h ạch nhóm 2, 8 BN gi ữa độ tu ổi và tình tr ạng di c ăn h ạch (7,8%) di c ăn h ạch nhóm 3, t ỷ l ệ h ạch đại (p = 0,403). tràng ph ải di c ăn: 14,6%, đại tràng trái - Trong nghiên c ứu này, 28/51 BN nam di c ăn: 35%. và 21/52 BN n ữ di c ăn h ạch. T ỷ l ệ di c ăn 52 BN (50,5%) m ật độ h ạch ch ắc và hạch ở nam và n ữ g ần nh ư gi ống nhau, 51 BN di c ăn h ạch m ật độ ch ắc, liên quan liên quan không có ý ngh ĩa th ống kê có ý ngh ĩa th ống kê (p < 0,001). (p = 0,914). 168
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 Bảng 1: Nhóm tu ổi và di c ăn h ạch. Nhóm tu ổi Tổng Di c ăn h ạch < 50 50 - 59 60 - 69 ≥ 70 Có 9 19 14 9 51 Khôg 10 16 10 16 52 Tổng 19 35 24 25 103 Tu ổi và di c ăn h ạch: phép ki ểm khi bình ph ươ ng cho th ấy không có liên quan gi ữa độ tu ổi và tình tr ạng di c ăn h ạch (p = 0,403). Bảng 2: Giai đoạn theo T và di c ăn h ạch. Giai đoạn Giai đoạn theo T Tổng 1 2 3 4 Có 2 19 17 13 51 Không 6 28 15 3 52 Tổng 8 47 32 16 103 Giai đoạn theo T và di c ăn h ạch liên quan có ý ngh ĩa th ống kê (p = 0,018). Bảng 3: Giai đoạn và di c ăn h ạch. Giai đoạn Di c ăn h ạch Tổng 1 2 3 4 Có 2 1 46 2 51 Không 6 45 1 0 52 Tổng 8 46 47 2 103 Di c ăn h ạch liên quan có ý ngh ĩa th ống kê v ới giai đoạn 1, 2, 3, 4 (p < 0,001). Bảng 4: Giai đoạn theo Dukes và di c ăn h ạch. Phân lo ại Dukes Di c ăn h ạch Tổng A B C D Có 1 1 47 2 51 Không 6 46 0 0 52 Tổng 7 47 47 2 103 Giai đoạn theo Dukes và di c ăn h ạch liên quan có ý ngh ĩa th ống kê (p < 0,001). Tính toán v ới phép ki ểm khi bình ph ươ ng, di c ăn h ạch liên quan có ý ngh ĩa th ống kê v ới giai đoạn theo T (p = 0,018), liên quan có ý ngh ĩa th ống kê v ới giai đoạn theo TNM (p < 0,001), liên quan có ý ngh ĩa th ống kê v ới giai đoạn theo Dukes (p < 0,001), tươ ng đươ ng v ới k ết qu ả c ủa m ột s ố tác gi ả trên th ế gi ới [2], liên quan có ý ngh ĩa th ống kê v ới độ bi ệt hóa (p < 0,001), liên quan có ý ngh ĩa th ống kê v ới kích th ước h ạch trong m ổ (p < 0,001), liên quan có ý ngh ĩa th ống kê v ới m ật độ h ạch (p < 0,001). 169
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 Bảng 5: Độ bi ệt hóa và di c ăn h ạch. Độ bi ệt hóa Di c ăn Không di c ăn Tổng Bi ệt hóa cao 0 10 10 Bi ệt hóa v ừa 34 41 75 Bi ệt hóa kém 17 1 18 Tổng c ộng 51 52 103 Liên quan có ý ngh ĩa th ống kê gi ữa độ bi ệt hóa và di c ăn h ạch. Phép ki ểm khi bình ph ươ ng (p < 0,001). 5. Kỹ thu ật n ạo vét h ạch b ằng PTNS. BN, clíp bó m ạch đại tràng ph ải t ận g ốc, sau đó ti ếp t ục ph ẫu tích vào gi ữa hai l ớp Trong quá trình n ạo vét h ạch, PTNS của m ạc Told, b ảo t ồn lá t ạng c ủa m ạc có ưu điểm là t ạo ph ẫu tr ường r ộng do treo đại tràng. Quá trình ph ẫu tích t ừ hình ảnh phóng đại qua kính soi, ánh trong ra hoàn t ất khi đi qua cân Gerota, sáng t ối ưu giúp ph ẫu thu ật viên quan sát trong lúc ph ẫu tích c ần ph ải nh ận ra và rõ c ấu trúc m ạch máu, kích th ước h ạch, hình d ạng h ạch, qua đó có th ể ph ẫu tích tránh làm t ổn th ươ ng tá tràng, ni ệu qu ản một cách t ỷ m ỷ t ận g ốc m ạch máu, l ấy ph ải và bó m ạch sinh d ục ph ải. B ước k ế được tr ọn v ẹn m ạc treo đại tràng v ới s ố ti ếp, c ắt m ạc n ối l ớn, ph ẫu tích t ừ ngoài lượng h ạch n ạo vét nhi ều nh ất (s ố l ượng vào di động đại tràng góc gan và di động hạch t ối thi ểu c ần n ạo vét 12 h ạch). hoàn toàn đại tràng lên và m ạc treo đoạn Nh ược điểm c ủa PTNS là m ất c ảm giác cu ối h ồi tràng ra kh ỏi thành b ụng sau. cầm n ắm, tuy nhiên điểm y ếu này có th ể Trong tr ường h ợp u ở đại tràng góc gan, kh ắc ph ục b ằng cách s ử d ụng nh ững cần c ắt đại tràng m ở r ộng, s ẻ clíp luôn điểm m ốc (Landmark: t ĩnh m ạch m ạc treo nhánh ph ải c ủa động m ạch đại tràng tràng trên, ụ nhô ) để ph ẫu tích m ột gi ữa, c ắt m ạc n ối l ớn sát bó m ạch v ị m ạc cách chính xác vào m ặt ph ẳng ph ẫu tích nối ph ải d ọc theo b ờ cong l ớn d ạ dày (th ường là gi ữa 2 l ớp c ủa m ạc Told, tránh trong vòng 15 cm t ừ v ị trí kh ối u. làm rách lá t ạng c ủa m ạc treo đại tràng, Đối v ới UT ĐT trái: đầu tiên xác định ụ qua đó tránh làm rách m ạch máu, mạch nhô và nh ấc bó m ạch m ạc treo tràng d ưới bạch huy ết, gi ảm nguy c ơ r ơi vãi t ế bào lên trên và h ướng v ề phía bên trái BN, ung th ư). mở phúc m ạc d ọc theo ụ nhô cho đến Đối v ới UT ĐT ph ải: đầu tiên xác định gốc động m ạch m ạc treo tràng d ưới. và nh ấc bó m ạch h ồi đại tràng lên trên, Ph ẫu tích d ọc theo động m ạch m ạc treo xu ống d ưới và h ướng v ề phía bên ph ải tràng d ưới, b ộc l ộ và k ẹp clíp t ận g ốc BN, m ở phúc m ạc d ọc theo t ĩnh m ạch động m ạch đại tràng trái. Ph ẫu tích và mạc treo tràng trên. Ph ẫu tích và k ẹp clíp kẹp clíp t ĩnh m ạch m ạc treo tràng d ưới, tận g ốc c ủa động t ĩnh m ạch h ồi đại tràng, cũng t ại v ị trí này, k ẹp clíp l ại động m ạch trong lúc ph ẫu tích ph ải tách tá tràng r ời đại tràng trái l ần th ứ hai. Ti ếp t ục ph ẫu ra. Ti ếp t ục ph ẫu tích d ọc theo t ĩnh m ạch tích d ọc theo động m ạch m ạc treo tràng mạc treo tràng trên h ướng v ề phía đầu dưới h ướng v ề phía chân BN, k ẹp clíp 170
7. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 một hay nhi ều nhánh động m ạch đại là: (1) Ph ẫu tích chính xác gi ữa 2 l ớp c ủa tràng Sigma tùy theo v ị trí kh ối u. Sau đó, mạc Told, tránh làm rách lá t ạng c ủa m ạc ti ếp t ục ph ẫu tích vào gi ữa hai l ớp c ủa treo đại tràng; (2) K ẹp m ạch máu t ận g ốc; mạc Told, b ảo t ồn lá t ạng c ủa m ạc treo (3) L ấy được s ố l ượng h ạch nhi ều nh ất. đại tràng, quá trình ph ẫu tích t ừ trong ra Tất c ả các điều này đã mang l ại hai ưu hoàn t ất khi đi qua cân Gerota, trong lúc điểm quan tr ọng v ề m ặt ung th ư h ọc cho ph ẫu tích c ần nh ận ra và tránh làm t ổn kỹ thu ật c ắt toàn b ộ m ạc treo đại tràng: th ươ ng ni ệu qu ản trái và bó m ạch sinh (1) Cắt tr ọn nguyên kh ối kh ối u (en-bloc), dục trái. B ước k ế ti ếp, ph ẫu tích t ừ ngoài tránh làm rách m ạch máu và m ạch b ạch vào di động đại tràng góc lách và di động huy ết, làm gi ảm nguy c ơ r ơi vãi t ế bào hoàn toàn đại tràng xu ống ra kh ỏi thành ung th ư; (2) L ấy được l ượng h ạch nhi ều bụng sau. Trong tr ường h ợp u ở đại tràng nh ất, điều này có l ợi v ề m ặt ung th ư h ọc góc lách, c ần c ắt đại tràng m ở r ộng, s ẻ trong tr ường h ợp ung th ư giai đoạn III. kẹp clíp luôn nhánh trái c ủa động m ạch KẾT LU ẬN đại tràng gi ữa. Đối v ới UT ĐT Sigma: ph ẫu tích d ọc Qua nghiên c ứu 103 BN UT ĐT được theo động m ạch m ạc treo tràng d ưới, b ộc PTNS c ắt đại tràng tri ệt c ăn, chúng tôi rút lộ và k ẹp clíp t ận gốc động m ạch đại ra m ột s ố k ết lu ận: tràng Sigma. Bước k ế ti ếp, ph ẫu tích t ừ * Đặc điểm di c ăn h ạch: ngoài vào di động đại tràng lên đại tràng + 51 tr ường h ợp (49,5%) có di c ăn góc gan, đại tràng góc lách, đại tràng hạch. xu ống, đại tràng Sigma, ph ần trên tr ực + Kích th ước h ạch trung bình 1,0408 ± tràng ra kh ỏi thành b ụng sau. 0,71 cm. Đối v ới UT ĐT ngang: ph ẫu tích t ừ + T ỷ l ệ di c ăn h ạch ở nam và n ữ g ần trong ra. Đầu tiên, l ật đại tràng ngang lên, nh ư nhau. xác định bó m ạch đại tràng gi ữa, ph ẫu + Không có liên quan gi ữa độ tu ổi và tích, k ẹp clíp bó m ạch đại tràng gi ữa. tình tr ạng di c ăn h ạch. Ph ẫu tích t ừ ngoài vào, đi vào h ậu cung mạc n ối, di động m ạc treo đại tràng + Di c ăn h ạch liên quan có ý ngh ĩa ngang ra kh ỏi t ụy, tá tràng, di động đại th ống kê v ới giai đoạn theo T, theo TNM, tràng góc gan và đại tràng góc lách. theo Dukes, m ật độ h ạch và kích th ước Cách đây h ơn 20 n ăm, Heald đư a ra hạch. kỹ thu ật c ắt toàn b ộ m ạc treo tr ực tràng * K ỹ thu ật n ạo vét h ạch: và được công nh ận là m ột ph ẫu thu ật t ối - S ử d ụng 3 ho ặc 4 trocar, g ồm 2 ưu trong điều tr ị ung th ư tr ực tràng 1/3 trocar 5 mm, 2 trocar 10 mm có th ể th ực gi ữa và d ưới. Áp d ụng nguyên lý c ủa c ắt hi ện thao tác d ễ dàng. toàn b ộ m ạc treo tr ực tràng và d ựa trên - Quá trình k ỹ thu ật bao g ồm các b ước ki ến th ức v ề giải ph ẫu h ọc và phôi thai quan tr ọng sau: học, n ăm 2009, Hohenberger [5] l ần đầu tiên đư a ra khái ni ệm c ắt toàn b ộ m ạc + B ộc l ộ và x ử lý m ạch máu. treo đại tràng trong ph ẫu thu ật điều tr ị + N ạo vét h ạch vùng t ươ ng ứng v ới k ỹ UT ĐT. Điểm m ấu ch ốt c ủa k ỹ thu ật này thu ật c ắt toàn b ộ m ạc treo đại tràng. 171
8. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017 + Cắt đoạn nguyên kh ối đại tràng mang free survival and intra - abdoninal metastases u v ới m ạc treo, h ạch và l ấy qua đường and their implications for TNM classification. mở nh ỏ trên r ốn. Cancer Grading Manual. New York Springer. 2000 (88), pp.2228-2238. Chúng tôi nh ận th ấy PTNS điều tr ị tri ệt 6. Hohenberger W, Weber K, Matzel K, căn UT ĐT hi ệu qu ả, an toàn mà v ẫn đảm Papadopoulos T, Merkel S . Standardized bảo đúng nguyên t ắc điều tr ị ung th ư, đặc surgery for colonic cancer: complete bi ệt kh ả n ăng n ạo vét h ạch. mesocolic excision and central ligation- technical notes and outcome. Colorectal TÀI LI ỆU THAM KH ẢO Disease. 2009, 11 (4), pp.354-364. 1. Nguy ễn Thanh Tâm . Nghiên c ứu t ổn 7. Japanese Society for Cancer of the th ươ ng h ạch trong ung th ư bi ểu mô tuy ến đại Colon and Rectum (JSCCR). Guidelines 2014 tr ực tràng được ph ẫu thu ật tri ệt c ăn. Lu ận án for treatment of colorectal cancer. Int J Clin Ti ến s ỹ Y h ọc. H ọc vi ện Quân y. 2010. Oncol. 2014, 20 (2), pp.207-239. 2. Choi P.W, Yu C.S et al . Risk factors for 8. Nancy N. Baxter, Dan J. Virnig, David A. lymph node metastasis in submucosal Rothenberger, Arden M. Morris, Jose invasive colorectal cancer. World J Surg. Jessurun, Beth A. Virnig . Lymph node 2008, 32 (9), pp.2089-2094. evaluation in colorectal cancer patients: 3. Codignola C, Zorzi F, Zaniboni A, Mutti A population-based study. Journal of the S, Rizzi A, Padolecchia E et al . Is there any National Cancer Institute. 2005, February 2, role for sentinel node mapping in colorectal 97 (3), pp.219-225. cancer staging?. Personal experience and 9. Tiago L. Dedavid, E Silva, Daniel C. Lymph review of the literature. Jpn J Clin Oncol. node ratio predicts tumor recurrence in stage 2005, 35 (11), pp.645-650. III colon lymph node ratio predicts tumor 4. Cserni G, Vajda K, Tarjan M, Bori R, recurrence in stage III colon cancer cancer Svebis M, Baltas B . Nodal staging of cancer cancer cancer. Rev Col Bras Cir. colorectal carcinomas from quantitative and 2013, 40 (6), pp.463-469. qualitative aspects. Can lymphatic mapping 10. West N.P, Hohenberger W, Weber K. help staging?. Pathol Oncol Res. 1999, 5, Complete mesocolic excision with central pp.291-296. vascular ligation produces an oncologically 5. Goldstein N.S, Turner J.R. Pericolonic superior specimen compared with standard tumor deposits in patients with T3N+M0 colon surgery for carcinom of the colon. J Clin Oncol. adenocarcinoms markers of reduced disease 2010, 28, pp.272-278. 172