Đặc điểm co cứng cơ ở bệnh nhân sau 3 tháng đột quỵ não

Nội dung text: Đặc điểm co cứng cơ ở bệnh nhân sau 3 tháng đột quỵ não

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 ĐẶC ĐIỂM CO CỨNG CƠ Ở BỆNH NHÂN SAU 3 THÁNG ĐỘT QUỴ NÃO Nguyễn Đức Thuận* TÓM TẮT Mục tiêu: xác định tỷ lệ và ảnh hưởng của co cứng cơ (CCC) lên một số chức năng cơ thể và chất lượng sống của bệnh nhân (BN) sau đột quỵ não (ĐQN). Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 50 BN ĐQN có đầy đủ tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng. Đánh giá CCC theo thang điểm REPAS, các chức năng khác và chất lượng sống BN được phân tích theo các thang điểm chuẩn thường dùng trong nghiên cứu. Kết quả: tại thời điểm 3 tháng sau ĐQN, tỷ lệ CCC là 30%, gặp ở tất cả các mức độ (cao nhất ở mức độ trung bình với 46,7%) và phân bố nhiều nhất ở chi trên (28%). Nhận biết và điều trị CCC chưa đầy đủ như các khuyến cáo. Ở nhóm BN CCC, rối loạn chức năng vận động chung, vận động chi trên và dưới, hoạt động sinh hoạt hàng ngày, mức độ tàn tật, đau sau đột quỵ, chức năng nhận thức, trầm cảm, mức độ đòi hỏi chăm sóc y tế và suy giảm chất lượng sống đều cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không CCC (p < 0,01). Kết luận: tỷ lệ CCC sau 3 tháng đột quỵ là 30%. CCC ảnh hưởng bất lợi lên tất cả các chức năng cơ thể và chất lượng sống của BN sau ĐQN 3 tháng. * Từ khóa: Đột quỵ não; Co cứng cơ. Characteristics of Spasticity in Patients at 3 Months After Stroke Summary Objectives: To evaluate the percentage of patients who develop spasticity after stroke and the impact of spasticity on some functions of the body as well as health-related quality of life. Subjects and methods: In a prospective cohort study with 50 consecutive patients with clinical signs of central paresis due to a stroke were examined in the acute stage and 3 months later. At both times, spasticity was assessed on the REPAS and defined as REPAS > 1 in any of the examined joints. Standardized instruments of the functions of the body and health-related quality of life were evaluated. Results: Three months after stroke, of fifty patients, 30% had developed spasticity. All degree of spasticity was observed (moderate spasticity with 46.7% was the most frequently seen) and spasticity of upper limbs was present with the highest prevalence (28%). Spasticity after stroke was not fully diagnosed and treated. Patients with spasticity showed a higher degree of motor function disorder; deficits of all activities of daily life; post- stroke disability and pain; a higher prevalence of cognitive function; depression; demand for nursing care as well as a lower quality of life compared with the group without spasticity (p < 0.01). Conclusions: Three months after stroke, spasticity was present in 30% of patients. Post-stroke spasticity showed a negative impact on all kinds of function of body as well as quality of life of stroke patients. * Key words: Stroke; Spasticity. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Đức Thuận (thuanneuro82@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/08/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/09/2016 Ngày bài báo được đăng: 06/10/2016 139
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội đồng Nghiên cứu Y học Anh quốc Co cứng cơ là một trong những biến (BMRC). chứng hay gặp ở BN ĐQN có liệt chi trên + BN ≥ 18 tuổi, đột quỵ trong vòng và/hoặc chi dưới. Cho tới nay, tỷ lệ CCC 7 ngày. vẫn chưa được thống nhất giữa các quốc + BN hoặc người đại diện hợp pháp gia trên thế giới, dao động từ 4 - 46%. đồng ý tham gia nghiên cứu. CCC nếu không được điều trị, điều trị - Tiêu chuẩn loại trừ: muộn hoặc điều trị không tối ưu có thể dẫn tới tình trạng co ngắn bó cơ, biến + BN mắc ĐQN cũ có CCC. dạng khớp, giảm mật độ xương, loét chi + BN mắc các bệnh thần kinh cơ gây thể, huyết khối tĩnh mạch, gây đau đớn biến đổi trương lực cơ. cho BN, dẫn tới giảm hoặc mất khả năng + BN không phối hợp thực hiện các phục hồi chức năng sau ĐQN. Ngoài ra, test khám. ở nhóm BN này, những hậu quả khác có + BN có nguy cơ tử vong trong vòng thể gặp là: giảm hoặc mất chức năng vận 3 tháng tiếp theo. động chi thể, biến đổi tình trạng tâm thần dẫn tới giảm chất lượng cuộc sống của + BN hoặc người đại diện hợp pháp người bệnh. Chi phí điều trị sau ĐQN có không đồng ý tham gia nghiên cứu. CCC so với BN không có CCC cũng tăng 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. lên nhiều lần. Việc phát hiện và điều trị Tiến cứu, mô tả cắt ngang. CCC kịp thời và đầy đủ có ý nghĩa quan trọng trong quá trình hồi phục của BN BN được tuyển chọn, thăm khám, thu ĐQN. Xuất phát từ lý do trên, chúng tôi thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên thực hiện đề tài này với mục tiêu: Xác cứu thống nhất trong vòng 7 ngày (thời định tỷ lệ CCC và đánh giá ảnh hưởng điểm T0) và 3 tháng (thời điểm T1) sau của CCC lên một số chức năng cơ thể, ĐQN. Toàn bộ quá trình thăm khám và cũng như chất lượng sống của BN ĐQN. thu thập số liệu do một nghiên cứu viên thực hiện. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP Xác định CCC dựa theo thang điểm NGHIÊN CỨU REPAS (Resistance to Passive Movement 1. Đối tƣợng nghiên cứu. Scale): CCC mức độ nhẹ khi REPAS = 1, 50 BN đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn REPAS = 2: trung bình, REPAS = 3 hoặc nghiên cứu, điều trị tại Bệnh viện 4: nặng. Đánh giá chức năng vận động Vivantes Auguste - Viktoria - Klinikum, của tay (Wolf Motor Function Test - WMFT), Berlin (Đức). Thời gian từ 02 - 2014 đến bàn tay (Hermargo Test), chức năng vận 9 - 2014 và 3 tháng sau ĐQN được chăm động chân (Functional Ambulation Category sóc ngoại trú ở Berlin. Test - FAC), hoạt động hàng ngày - Tiêu chuẩn chọn BN: (Barthel Index - BI), mức độ tàn tật chung + BN ĐQN có liệt chi trên và/hoặc chi (modified Rankin Scale - mRS và World dưới theo tiêu chuẩn đánh giá sức cơ của Health Organization Disability Assessment 140
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 Schedule II - WHODAS 2.0), đau sau đột 3. Đạo đức nghiên cứu. quỵ (Numeric Pain Rating Scale), rối loạn Đề tài được Hội đồng Y đức của nhận thức (Mini-Mental State Examination Trường Đại học Y Charite, Berlin kiểm tra - MMSE), rối loạn trầm cảm (Beck và chấp thuận (Đơn số EA4/130/13 ngày Depression Inventory - BDI), mức độ cần 16 - 01 - 2014). sự chăm sóc y tế (mức độ 1, 2 hoặc 3 * Xử lý số liệu: được cơ quan có thẩm quyền giám định) Các biến phân bố theo giá trị trung và chất lượng sống (Stroke Impact Scale bình hay tứ phân vị, sử dụng các thuật - SIS 16-3.0). toán t-test, Mann-Whitney U test và Chi- Khảo sát các phương pháp điều trị Quadrat X2 test để phân tích số liệu (phần CCC cũng như sự nhận biết về CCC của mềm SPSS 21.0). Mức ý nghĩa thống kê BN và bác sỹ gia đình. khi p < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63 BN ĐQN có liệt tay và/hoặc chân được tuyển chọn vào nghiên cứu ở thời điểm T0, tới thời điểm T1 còn 50 BN được khám và thu thập đầy đủ số liệu. 13 BN bị loại khỏi nghiên cứu vì nhiều lý do khác nhau không tham gia toàn bộ quá trình nghiên cứu. Thời gian trung bình khám lại BN sau ĐQN là 96,6 ± 4,9 ngày. 1. Đặc điểm chung. Bảng 1: Tuổi (X ± SD) 70,3 ± 13,8 (22 - 99) Nam, n (%) 28 (56) Giới Nữ, n (%) 22 (44) Công chức, n (%) 4 (8) Tư nhân, n (%) 2 (4) Nội trợ, n (%) 1 (2) Nghề nghiệp Nghỉ hưu, n (%) 38 (76) Thất nghiệp, n (%) 4 (8) Khác, n (%) 1 (2) Không kết hôn, n (%) 4 (8) Kết hôn, n (%) 26 (52) Sống ly thân, n (%) 1 (2) Tình trạng gia đình Ly dị, n (%) 6 (12) Góa bụa, n (%) 10 (20) Sống với bạn đời, n (%) 3 (6) Quá trình đào tạo (số năm) (X ± SD) 12,1 ± 4,6 Trong số 50 BN, 22 BN (44%) nữ và 28 BN (56%) nam. Tuổi trung bình nhóm BN nghiên cứu là 70,3 ± 13,8, thấp nhất 22 tuổi và cao nhất 99 tuổi. Đa số BN nghỉ hưu 141
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 (76%) và kết hôn (52%). Số năm đào tạo trung bình (tính cả học sau phổ thông) là 12,1 ± 4,6 năm. 2. Co cứng cơ sau đột quỵ não. * Tỷ lệ và phân bố vị trí CCC: Bảng 2: Tỷ lệ và vị trí CCC. T0, n (%) T1, n (%) Tổng số CCC 8 (16) 15 (30) CCC chỉ ở tay 1 (2) 3 (6) CCC chỉ ở chân 4 (8) 1 (2) CCC cả tay và chân 3 (6) 11 (22) Tổng CCC ở tay 4 (8) 14 (28) Tổng CCC ở chân 7 (14) 12 (24) Tại thời điểm 3 tháng sau ĐQN, 30% BN bị CCC, vị trí CCC hay gặp nhất ở chi trên (28%). * Mức độ CCC: Bảng 3: Mức độ CCC tại thời điểm T1. n Tỷ lệ % Không CCC (REPAS = 0) 35 70 Nhẹ (REPAS = 1) 2 13,3 Trung bình (REPAS = 2) 7 46,7 CCC REPAS = 3 6 40 n = 15 (30%) Nặng REPAS = 4 0 0 CCC gặp ở tất cả các mức độ, cao nhất ở mức độ trung bình (46,7%). * Điều trị và nhận biết CCC của BN và bác sỹ gia đình: Trong 15 BN CCC, chỉ 1 BN điều trị với thuốc uống chống CCC (baclofen), 4 BN điều trị phục hồi chức năng (2 BN phục hồi chức năng chung và 2 BN phục hồi chức năng bàn tay). Không BN nào điều trị bằng botulinum toxin A hoặc phương pháp điều trị khác. Tại thời điểm 3 tháng sau đột quỵ, 15 BN và 15 bác sỹ gia đình phụ trách BN sau khi xuất viện được hỏi về nhận biết tình trạng CCC, chỉ có 2 bác sỹ xác nhận chẩn đoán và 1 BN có thể nói chính xác tình trạng bệnh. 142
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 3. Ảnh hƣởng của CCC tới một số chức năng cơ thể của BN. Bảng 4: Một số yếu tố liên quan với CCC tại thời điểm T1. Nhóm CCC Nhóm không CCC p (n = 15) (n = 35) Rối loạn cảm giác, n (%) 8 (53,3) 6 (16,7) 0,016* Sức cơ (X ± SD) Tay 2,2 ± 1,7 4,8 ± 0,3 0,0001 Chân 2,4 ± 1,7 4,8 ± 0,3 0,0001 Hoạt động hàng ngày Q2 (Q1 - Q3) 30 (5 - 55) 100 (90 - 100) 0,0001** (Barthel Index) BI < 60 10 (66,7) 1 (2,9) 0,0001* Mức độ mRS > 2, n (%) 13 (86,7) 6 (17,1) 0,0001* tàn tật WHODAS 2.0 (X ± SD) 73,4 ± 22,2 26,5 ± 24,0 0,0001 Q2 (Q1 - Q3) 4 (0 - 49) 75 (71 - 75) 0,0001** Chức năng tay WMFT < 75, n (%) 14 (93,3) 14 (40,0) 0,0001 Chức năng bàn tay (Hermargo < 5, n [%]) 15 (100) 7 (20) 0,0001 Chức năng vận động chân (FAC < 5, n [%]) 14 (93,3) 15 (42,9) 0,001 Q2 (Q1 - Q3) 20 (17 - 28) 29 (25 - 30) 0,003** Rối loạn nhận thức MMSE ≤ 23, n (%) 9 (60) 4 (11,4) 0,0001* Q2 (Q1 - Q3) 22 (10 - 30) 8 (3 - 13) 0,002** Rối loạn trầm cảm BDI ≥ 10, n (%) 12 (80) 10 (28,6) 0,002 Đau sau đột quỵ, n (%) 15 (100) 13 (37,1) 0,0001 Mức độ cần chăm sóc y tế, n (%) 13 (86,7) 9 (25,7) 0,0001* SIS-16 (X ± SD) 14,6 ± 21,1 67,8 ± 20,3 0,0001 Chất lượng sống SIS-16 < 75 14 (93,3) 19 (54,3) 0,009 (* Fischer-Exact Test, ** Mann-Withney U test, Q2 (Q1 - Q3): Median (1. Quartile - 3. Quartile) Ở nhóm BN CCC có các di chứng đi kèm như: rối loạn cảm giác, rối loạn chức năng chi dưới (FAC), điểm rối loạn nhận thức (điểm MMSE) và rối loạn trầm cảm so với nhóm BN không CCC cao hơn rõ rệt, khác biệt có ý nghĩa thống kê (0,001 < p < 0,05). BÀN LUẬN 26,7%. Tuy nhiên, tỷ lệ BN CCC ở nghiên 1. Tỷ lệ, mức độ, phân bố vị trí và cứu của chúng tôi cao hơn của Sommerfeld chăm sóc CCC. (2004) với 19%, Egen-Lappe (2013) với Tại thời điểm 3 tháng sau ĐQN, 30% 10,1 - 17,1% và Belagaje (2014) với 16,5% BN xuất hiện CCC ở các vị trí và mức độ [1, 3, 7]. Nghiên cứu của Dajpratham khác nhau. Kết quả này tương tự công bố (2009), Urban (2010) và Opheim (2014) của Watkin (2002): 27% [9], Lundstrom lại có tỷ lệ cao hơn lần lượt là 41,6%; (2010): 23 - 27% và Witssel (2010): 24,5 - 42,6% và 38 - 46% [2, 6, 8]. 143
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 Nghiên cứu của chúng tôi chỉ tuyển ĐQN nói chung và ĐQN có CCC nói riêng chọn những BN ĐQN có liệt tay và/hoặc trong thời gian tới. chân, ở đối tượng này CCC sẽ xuất hiện 2. Ảnh hƣởng của CCC tới một số với tỷ lệ cao hơn (Urban, 2010). Ngoài ra, chức năng cơ thể. việc chọn BN ĐQN nhồi máu hoặc chảy Thời điểm 3 tháng sau ĐQN, nhóm máu, hay cả nhồi máu và chảy máu não CCC có mức độ liệt cao hơn (điểm vào nghiên cứu, thời điểm nghiên cứu BMRC) so với nhóm không CCC, khác khác nhau (3, 6 hoặc 12 tháng sau đột quỵ), biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Kết nghiên cứu tiến cứu hay hồi cứu cũng quả này tương tự một số nghiên cứu dẫn đến tỷ lệ CCC sau ĐQN khác nhau. trước (Sommerfeld, 2004; Wissel, 2010; Về vị trí phân bố CCC, chúng tôi nhận Urban, 2010) [7, 8]. Đồng thời chức năng thấy ở chi trên hay gặp hơn chi dưới với vận động chi trên thể hiện qua điểm tỷ lệ lần lượt là 28% và 24%. Kết quả này WMFT và chi dưới qua thang điểm FAC ở tương tự nghiên cứu của Sommerfeld nhóm BN này cũng giảm rõ so với nhóm (2004), Dajpratham (2009) và Urban không CCC. Vì vậy, các tác giả thống (2010): CCC thường gặp ở nhóm cơ nhất khuyến cáo cần chú ý nhiều tới chống lại tác dụng của trọng lực [2, 7, 8]. nhóm BN có độ liệt cao, vì đây là yếu tố Đây cũng là cơ chế bù trừ của cơ thể đối dự đoán xuất hiện CCC ở giai đoạn chăm với chi thể bị liệt để giúp cơ thể có thể sóc ngoại trú sau ĐQN. Kết quả của thực hiện một số động tác nhất định, duy chúng tôi một lần nữa khẳng định về ảnh trì chức năng hoạt động hàng ngày hưởng bất lợi của CCC tới hoạt động (Welmer, 2010). CCC gặp ở tất cả các hàng ngày (thể hiện qua điểm Barthel mức độ nhẹ, trung bình và nặng (trừ Index), mức độ tàn tật (thể hiện qua điểm REPAS = 4). Điều này phản ánh trong Rankin cải tiến và WHODAS 2.0) cũng 3 tháng đầu sau đột quỵ, nếu không được như tới mức độ đòi hỏi cần có sự chăm phát hiện và điều trị đầy đủ, CCC có thể sóc y tế sau ĐQN như trong nghiên cứu phát triển tới mức tối đa và sẽ gây ảnh của Watkins (2002), Sommerfeld (2004), hưởng xấu tới quá trình hồi phục của BN. Urban (2010) và Belagaje (2014). Các tác Việc phát hiện CCC trong giai đoạn này giả nhận thấy CCC làm cho quá trình hồi có vai trò rất quan trọng. phục sau ĐQN của BN chậm hơn và đòi Chúng tôi thấy 3 tháng sau đột quỵ, hỏi chi phí cao hơn [1, 7, 8, 9]. CCC chưa được phát hiện và điều trị như Mối liên quan giữa CCC với biến theo khuyến cáo. Qua phân tích 15 BN chứng chức năng tâm thần kinh (rối loạn CCC thấy chỉ có 1 BN và 2 bác sỹ gia nhận thức và trầm cảm) lần đầu được đình phụ trách BN phát hiện và chẩn chúng tôi phân tích. Kết quả cho thấy, ở đoán CCC. Đây có thể là lý do tại sao BN nhóm BN CCC, tỷ lệ suy giảm nhận thức chưa tiếp cận được các phương pháp (MMSE < 23) và trầm cảm (BDI ≥ 10) cao điều trị khi xuất hiện CCC. Việc nâng cao hơn rõ rệt. Điều này có thể do tuổi trung kiến thức cho BN cũng như đội ngũ bác bình ở nhóm CCC cao hơn so với nhóm sỹ gia đình về CCC là nhu cầu thực tiễn không CCC (72,2 ± 12,8 và 69,5 ± 14,3) để nâng cao chất lượng chăm sóc BN và như trên đã đề cập, kết quả hồi phục 144
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ ĐỘT QUỴ-2016 sau 3 tháng ĐQN ở nhóm này rõ ràng population-based model. Stroke Res Treat. kém hơn. Để kết luận chắc chắn hơn, cần 2014:696089. doi: 10.1155/2014/696089. có những nghiên cứu với quy mô lớn hơn. 2. Dajpratham P, Kuptniratsaikul V, Chất lượng sống của nhóm BN ĐQN Kovindha A, Kuptniratsaikul PS, Dejnuntarat có CCC kém hơn (thể hiện qua điểm SIS- K. Prevalence and management of poststroke spasticity in Thai stroke patients: a multicenter 16 thấp hơn) so với nhóm không CCC, study. J Med Assoc Thai. 2009, 92 (10), tương tự kết quả nghiên cứu của Wissel pp.1354-1360. (2010), Urban (2010). Đây là nhóm BN 3. Egen-Lappe V, Köster I, Schubert I. thường hồi phục chậm hơn, chức năng Incidence estimate and guideline-oriented vận động chi thể cũng như duy trì hoạt treatment for poststroke spasticity: an analysis động hàng ngày kém hơn, thường xuất based on German statutory health insurance hiện đau hơn, chức năng nhận thức suy data. International Journal of General Medicine. giảm hơn. Những yếu tố này quyết định 2013, 6, pp.135-144. tới chất lượng sống của BN. 4. Heuschmann PU, Busse O, Wagner M, Endres M, Villringer A, Röther J, Kolominsky- KẾT LUẬN Rabas PL, Berger K. Schlaganfallhäufigkeit Qua nghiên cứu 50 BN ĐQN điều trị tại und versorgung von schlaganfallpatienten in Bệnh viện Vivantes Auguste - Viktoria - Deutschland. Akt Neurol. 2010, 37, pp.333-340. Klinikum, Berlin từ tháng 2 - 2014 đến 5. Lundström E, Smits A, Borg J, Terént A. 9 - 2014 và 3 tháng sau ĐQN được chăm Four-fold increase in direct costs of stroke sóc ngoại trú ở Berlin, chúng tôi nhận thấy: survivors with spasticity compared with stroke - Tỷ lệ xuất hiện CCC ở nhóm BN này survivors without spasticity: the first year after the event. Stroke. 2010, 41 (2), pp.319-324. là 30%, gặp ở tất cả các mức độ (mức độ trung bình cao nhất với 46,7%) và thường 6. Opheim A, Danielsson A, Murphy AM. gặp ở chi trên (28%). Việc nhận biết và Upper-limb spasticity during the first year after stroke. Stroke arm longitudinal study at the điều trị CCC ở cả BN và bác sỹ gia đình University of Gothenburg. Am J Phys Med phụ trách chưa đầy đủ như khuyến cáo. Rehabil. 2014, 93 (10), pp.884-896. - Co cứng cơ ảnh hưởng bất lợi lên tất 7. Sommerfeld DK, Eek EU, Svensson AK, cả các chức năng (chức năng vận động Holmqvist LW, von Arbin MH. Spasticity after chung, vận động chi trên và dưới, hoạt stroke: its occurrence and association with động hàng ngày, chức năng tâm thần, motor impairments and activity limitations. đau sau ĐQN) cũng như lên hoạt động Stroke. 2004, 35 (1), pp.134-139. sinh hoạt hàng ngày; mức độ tàn tật và 8. Urban PP, Wolf T, Uebele M, Marx JJ, chất lượng sống của BN sau 3 tháng ĐQN. Vogt T, Stoeter P, Bauermann T, Weibrich C, Vucurevic GD, Schneider A, Wissel J. Occurence TÀI LIỆU THAM KHẢO and clinical predictors of spasticity after ischemic 1. Belagaje SR, Lindsell C, Moomaw CJ, stroke. Stroke. 2010, 41 (9), pp.2016-2020. Alwell K, Flaherty ML, Woo D, Dunning K, 9. Watkins CL, Leathley MJ, Gregson JM, Khatri P, Adeoye O, Kleindorfer D, Broderick Moore AP, Smith TL, Sharma AK. Prevalence J, Kissela B. The adverse effect of spasticity of spasticity post stroke. Clin Rehabil. 2002, on 3-month poststroke outcome using a 16 (5), pp.515-522. 145