Đặc điểm chỉ số ABI và tổn thương động mạch chi dưới của bệnh động mạch chi dưới mạn tính khu vực dưới gối

Nội dung text: Đặc điểm chỉ số ABI và tổn thương động mạch chi dưới của bệnh động mạch chi dưới mạn tính khu vực dưới gối

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 ĐẶC ĐIỂM CHỈ SỐ ABI VÀ TỔN THƢƠNG ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI CỦA BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI MẠN TÍNH KHU VỰC DƢỚI GỐI Lương Tuấn Anh*; Lê Văn Trường* TÓM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chỉ số huyết áp cổ chân cánh tay (ABI: Ankle Brachial Index) và hình ảnh tổn thương động mạch (ĐM) của bệnh động mạch chi dưới mạn tính khu vực dưới gối (BĐMDG). Đối tượng: 66 bệnh nhân (BN) bị BĐMDG, điều trị tại Khoa Chẩn đoán và Can thiệp Tim mạch, Bệnh viện TWQĐ 108 từ 10 - 2013 đến 12 - 2014. Phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang, đo ABI bằng máy đo huyết áp tứ chi tự động VP1000plus (OMRON), chụp mạch DSA bằng máy Allura Integris FD20 (Philips). Kết quả: ABI trung bình 0,42; nhiều nhất ở nhóm ABI 0,4 - 0,75 (36,3%) và nhóm ABI < 0,4 (47,7%); ABI có tương quan thuận với giai đoạn lâm sàng BĐMDG. Tổn thương đa tầng chiếm ưu thế (82,8%); hay gặp tổn thương ở ĐM chày sau (84,1%) và ĐM chày trước (79,5%); tắc ĐM là chủ yếu (67,6%), hay gặp tổn thương dài > 10 cm; 95,5% tổn thương ĐM dưới gối là TASC D. Kết luận: ABI là một thông số có giá trị trong chẩn đoán và đánh giá giai đoạn BĐMDG. Tổn thương ĐM chi dưới phức tạp và phối hợp nhiều tầng giải phẫu. * Từ khóa: Bệnh động mạch chi dưới mạn tính khu vực dưới gối; Chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay. Characters of Ankle Brachial Index and Arterial Lesions on the Below the Knee Summary Objectives: To evaluate the characteristics of Ankle Brachial Index (ABI) and arterial lesions on the below the knee. Subject and methods: Designed as a descriptive and cross-sectional study, by ABI measurement with automatic 4 limbs arterial pressure machine VP1000plus (OMRON), DSA procedure with Allura Integris FD20 (Philips) on 66 patients suffering from lower extremities arteries with infrapopliteal lesions, who were treated in the Department of Cardiovascular Diagnosis and Intervention, 108 Hospital from October, 2013 to December, 2014. Results: The mean ABI was 0.42; the majority of individuals had ABI between 0.4 - 0.75 (36,3%) and ABI under 0.4 (47.7%); ABI correlated with clinical stages of below the knee. Multilevel arterials lesions were 82.8%; mainly P. tibial (84.1%), A. tibial (79.5%); occlussion accouted for 67.6%; long lesions (> 10 cm) were over 50%; 95.5% of infrapopliteal lesions belong to TASC D. Conclusion: ABI is useful in the diagnosis and stage evaluation of below the knee. Arterial lesions are complicated, often in multi-level anatomic regions. * Key words: Arterial lesions below the knee; Ankle Brachial Index. * Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi (Corresponding): Lương Tuấn Anh (luongtuananh1978@yahoo.com) Ngày nhận bài: 25/08/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/12/2015 Ngày bài báo được đăng: 06/01/2016 153
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ * Phương tiện nghiên cứu: máy đo ABI Bệnh động mạch chi dưới mạn tính là tự động VP1000 Plus (Hãng OMRON, bệnh ĐM do vữa xơ thường gặp, chiếm Nhật Bản) và máy chụp mạch DSA tới 20% ở người > 70 tuổi, kết quả cuối Integris Alluara FD20 (Hãng Philips, Hà Lan). cùng là hoại tử chi dưới do tổn thương * Phương pháp đo ABI: ĐM dưới gối gây nên. Bệnh ảnh hưởng BN được đo ABI trong tư thế nằm lớn tới chất lượng cuộc sống, tăng cao ngửa trên giường bệnh. Bộc lộ vùng cánh nguy cơ tử vong ở người cao tuổi, vì thế tay và cổ chân hai bên. Các bao áp lực cần được phát hiện sớm và điều trị kịp gắn bộ phận cảm biến của từng tay/chân thời [2, 5]. bên phải/trái được quấn vừa đủ chặt vào Trong thực tế lâm sàng, chỉ số huyết hai bên cánh tay ngay trên nếp khuỷu và áp tâm thu cổ chân/cánh tay (ABI) và hai bên cổ chân ngay trên mắt cá. Sau khi chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA) khởi động hệ thống, bơm các bao nén đánh giá tổn thương ĐM là việc làm huyết áp lên, sau đó xả áp đồng thời thường xuyên, rất quan trọng trong chẩn bằng máy bơm tự động. Bộ phận cảm đoán và tiên lượng điều trị [1, 4]. Vì vậy biến trên bao huyết áp sẽ cảm nhận sóng chúng tôi tiến hành nghiên cứu này mạch và áp lực dòng máu tại 4 vị trí cùng nhằm: Đưa ra đặc điểm lâm sàng, chỉ số một thời điểm, chuyển thành tín hiệu đồ ABI và hình ảnh tổn thương ĐM chi dưới thị và lượng hoá thành các giá trị huyết ở BĐMDG, rút ra nhận xét góp phần điều áp. Phần mềm tính toán tự động sẽ đưa trị bệnh lý này tốt hơn. ra kết quả chỉ số ABI chính xác đến 0,01 ở từng bên chân, tương đương giá trị ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP thương số giữa huyết áp tâm thu ở cổ NGHIÊN CỨU chân mỗi bên chia cho huyết áp tâm thu ở 1. Đối tƣợng nghiên cứu. bên ĐM cánh tay có giá trị cao hơn. 66 BN có triệu chứng thiếu máu chi * Phương pháp chụp mạch DSA: dưới mạn tính trên lâm sàng, có hẹp Chụp chẩn đoán bệnh ĐM chi dưới > 50% hoặc tắc ĐM dưới gối (xác định bằng máy chụp DSA, thực hiện qua trên phim chụp mạch), điều trị tại Khoa đường ĐM đùi hoặc ĐM quay. Sử dụng Chẩn đoán và Can thiệp Tim mạch, Bệnh ống thông đuôi lợn 5 Fr đi qua ĐM đùi viện TWQĐ 108 từ tháng 10 - 2013 đến phải hoặc qua ĐM quay phải, đặt đầu ống 12 - 2014. Loại trừ các trường hợp hẹp, thông trong lòng ĐM chủ ngang mức D12- tắc ĐM chi dưới cấp tính hay do chèn ép L1, bơm thuốc cản quang bằng bơm tiêm từ ngoài, có bệnh lý tĩnh mạch kết hợp máy đồng bộ với thể tích 30 ml/lần chụp, (suy tĩnh mạch, viêm tắc tĩnh mạch), bệnh tốc độ 15 ml/giây. Toàn bộ hệ ĐM chủ Takayasu, Bueger, hội chứng Raynaud. bụng từ ngang cơ hoành, hai ĐM chậu và 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. chi dưới hai bên (đến bàn chân) được ghi Nghiên cứu theo phương pháp tiến hình đầy đủ, đánh giá tình trạng lưu thông cứu, mô tả. mạch và tuần hoàn bàng hệ. 154
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 Các thông số về ĐM chi dưới được các nước phát triển, chúng ta ít gặp béo thu thập bao gồm: vị trí, hình thái hẹp phì và tiểu đường hơn, tuy nhiên nghiên hoặc tắc, mức độ hẹp, chiều dài tổn cứu cho thấy việc đối mặt thường xuyên thương, đơn tầng hay đa tầng. với rối loạn lipid máu - yếu tố nguy cơ của * Xử lý số liệu: bằng phần mềm thống hàng loạt bệnh tim mạch đã được cảnh kê SPSS 20.0. báo cho cộng đồng người Việt [1, 6]. * Giai đoạn lâm sàng theo Rutherford: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Giai đoạn I: 1 BN (1,1%); giai đoạn II; 8 BN (9,2%); giai đoạn III: 20 BN (22,7%); 1. Đặc điểm lâm sàng. giai đoạn IV: 45 BN (51,1%); giai đoạn V: * Tuổi và giới: 6 BN (6,8%); giai đoạn VI: 8 BN (9,1%); Bảng 1: Đặc điểm tuổi, giới của bệnh CLI (Rutherfor 4, 5, 6): 59 BN (67%). ĐM dưới gối. Trong nghiên cứu này thấy chủ yếu là Rutherford 4 và Rutherford 3, giai đoạn Đặc điểm Số BN (%) Rutherford 5 và 6 ít gặp hơn các nghiên Tuổi cứu phương Tây, đây là một đặc điểm thuận lợi hơn trong điều trị BĐMDG ở Trung bình 71,8 ± 10,7 nước ta [6]. Thiếu máu chi dưới trầm < 60 6 (9,1%) trọng (67%) thấp hơn so với các nghiên 60 - 70 12 (18,2%) cứu nước ngoài (lên tới 80%) [2, 5]. 70 - 80 31 (47%) 2. Đặc điểm cận lâm sàng. > 80 17 (25,8%) * Chỉ số ABI: chỉ số ABI ≤ 0,9 có giá trị chẩn đoán BĐMDG với độ nhạy và độ Giới đặc hiệu > 90% khi so sánh với tổn Nam 43 (65,2%) thương ĐM chi dưới trên DSA. Trong Nữ 23 (34,8%) nghiên cứu này, chúng tôi rút ra mấy đặc điểm về ABI trong BĐMDG như sau: Bệnh hay gặp ở lứa tuổi 70 - 80, cao - Các nhóm giá trị ABI: nhất 94 tuổi, thấp nhất 51 tuổi, tương Bảng 2: Chỉ số ABI của bệnh ĐM dưới đồng với kết quả của các tác giả khác [5]. gối (n = 88). Tỷ lệ nam/nữ ~ 1,87, tỷ lệ này cao hơn các nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn hơn, Chỉ số ABI theo nhóm Số chi bệnh (%) dao động khoảng 1,2 - 1,5 [2]. < 0,4 42 (47,7% * Yếu tố nguy cơ: 0,4 - 0,75 32 (36,3%) Đái tháo đường: 23 BN (34,8%); tăng 0,75 - 0,9 12 (13,6%) huyết áp: 20 BN (30,3%); hút thuốc: 54 0,9 - 1,4 2 (2,3%) BN (51,5%); béo phì: 5 BN (7,6%); rối > 1,4 0 (0%) loạn lipid máu: 49 BN (74,2%); bệnh mạch máu khác: 16 BN (24,2%). So với ABI trung bình 0,42 ± 0,04 155
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 ABI trung bình 0,42; chiếm lớn nhất là Bảng 4: Các ĐM chi dưới bị tổn thương nhóm ABI < 0,4 và nhóm ABI 0,4 - 0,75, trong bệnh ĐM dưới gối. đồng nghĩa với thiếu máu chi dưới nặng Các ĐM chi Số chi có tổn Tỷ lệ % tắc và vừa thường gặp trong BĐMDG [1, thƣơng (%) 3, 10]. ĐM chậu 31 (35,2%) 28,6 - ABI với giai đoạn và các nhóm tổn ĐM đùi nông 72 (81,8%) 66,7 thương ĐM chi dưới: ĐM khoeo 18 (20,5%) 44,4 Bảng 3: Liên quan giữa chỉ số ABI với ĐM chày trước 70 (79,5%) 74,3 giai đoạn lâm sàng và các nhóm tổn ĐM chày sau 74 (84,1%) 78,4 thương ĐM. ĐM mác 35 (39,8%) 72 ĐM mu chân 31 (35,2%) 75 Đặc điểm lâm sàng ABI ĐM ống gót 39 (44,3%) 65 Giai đoạn lâm sàng Tổng số chi 88 Tỷ lệ tắc (theo Rutherford) chung 67,6% I 0,88 ĐM dưới gối bị tổn thương nhiều nhất II 0,75 ± 0,15 là ĐM chày sau và ĐM chày trước, ĐM tầng trên tổn thương nhiều nhất là ĐM đùi II 0,59 ± 0,04 (81,8%). Tỷ lệ tổn thương tắc gấp đôi IV 0,3 ± 0,05 hẹp. Tổn thương ĐM ở khu vực bàn chân V 0,23 ± 0,09 gặp không ít với ĐM mu chân (35,2%) và ĐM ống gót (36,2%), đây là những tổn VI 0,15 ± 0,07 thương đe dọa trực tiếp tới sự sống còn Các nhóm tổn thương của bàn chân. Tổn thương ĐM đùi nông ĐM chi dưới với tỷ lệ cao (81,8%) cho thấy tính đa Chậu - đùi - cẳng chân 0,34 ± 0,05 tầng của BĐMDG ở nước ta [2, 8]. - Mức độ tổn thương ĐM dưới gối Đùi - cẳng chân 0,45 ± 0,05 (theo TASC II, 2007): Cẳng chân 0,78 ± 0,12 TASC A-B-C: 4,5%; TASC D: 95,5%; tắc: 89,6%; hẹp: 10,4%. Chủ yếu tổn Chúng tôi nhận thấy chỉ số ABI tương thương ĐM dưới gối là TASC D, tỷ lệ tắc quan thuận với giai đoạn lâm sàng gấp 8 lần hẹp. Tổn thương tắc chiếm đa BĐMDG, giảm dần từ 0,88 về 0,15; sự số (67,6%) (gấp đôi tổn thương hẹp), khác biệt giữa giai đoạn lâm sàng riêng tầng dưới gối, tỷ lệ này là 89,4%. Rutherford 2 và 3, Rutherford 3 và 4, Tổn thương ĐM dưới gối thường gặp là Rutherford 4 và 6 có ý nghĩa thống kê TA SC D với 95,5%, nói lên mức độ nặng (p < 0,05) [3, 4]. là phổ biến, tương đồng với nghiên cứu * Tổn thương ĐM chi dưới: nước ngoài [5, 7]. - Các ĐM bị tổn thương - Chiều dài tổn thương: 156
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 Bảng 5: Chiều dài tổn thương ĐM chi dưới của bệnh ĐM dưới gối. ĐM chi dƣới Tỷ lệ % tổn Tỷ lệ % tổn Tỷ lệ % tổn Chiều dài tổn thƣơng thƣơng 10 cm trung bình (cm) ĐM chậu 35,7 21,4 42,9 9,7 ± 8,4 ĐM đùi nông 18,9 13,5 67,6 20,6 ± 11,6 ĐM khoeo 33,3 66,6 0 5,0 ± 2,8 ĐM chày trước 5,7 8,6 85,7 25,9 ± 11,7 ĐM chày sau 5,4 10,8 83,8 26,9 ± 13,8 ĐM mác 5,5 50 44,4 15,8 ± 9,2 ĐM mu chân 12,5 31,3 56,3 9,6 ± 4,9 ĐM ống gót 10 35 55 10,9 ± 6,7 Tổn thương ĐM dưới gối dài > 10 cm gặp nhiều (> 50%) (trừ vị trí ĐM mác). Tổn thương ở ĐM chày trước và ĐM chày sau thường dài nhất với chỉ số trung bình 25,9 và 26,9 cm. Các nghiên cứu nước ngoài gặp tổn thương dài (> 10 cm) khoảng 50 - 70%, vị trí ở ĐM cẳng chân 60 - 80%. Tuy nhiên, các tác giả ít gặp tổn thương dài ở ĐM đùi nông hơn (chỉ khoảng 30 - 40%) [7, 9]. Trong thực tế lâm sàng, ĐM hẹp tắc dài thường cho kết quả điều trị kém hơn cả về ngắn hạn và dài hạn. Vì thế, vị trí tổn thương dài thực sự là mối quan tâm trong thực hành lâm sàng. - Các nhóm ĐM tổn thương: Bảng 6: Các nhóm ĐM chi tổn thương của bệnh ĐM dưới gối. Nhóm tổn thƣơng Tỷ lệ % gặp Tỷ lệ % tắc Tỷ lệ % CLI Chậu - đùi - cẳng chân 31 (35,2%) 66,1 24 (77,4%) Đùi - cẳng chân 41 (46,6%) 70,3 24 (58,5%) Cẳng chân 16 (18,2%) 80 11 (68,6%) Chủ yếu là tổn thương đa tầng (82,8%), tầng cẳng chân đơn thuần chỉ gặp 18,2%. Các nghiên cứu ngoài nước thường gặp tổn thương ĐM cẳng chân đơn thuần (61%), sự khác biệt này có thể do tiểu đường là yếu tố nguy cơ BĐMDG gặp nhiều hơn ở Việt Nam. Chỉ số này phản ánh tính đa tầng trong tổn thương ĐM của BĐMDG [2, 5, 9]. Ở mỗi tầng, tổn thương tắc và tỷ lệ thiếu máu chi dưới trầm trọng chiếm đa số (> 50%). KẾT LUẬN + Giới: nam nhiều hơn nữ (tỷ lệ 1,87/1). * Đặc điểm lâm sàng và chỉ số ABI của + Yếu tố nguy cơ: rối loạn lipid máu bệnh ĐM dưới gối: (74,2%); hút thuốc (51,5%); tiểu đường (34,8%); tăng huyết áp (30,3%). - Đặc điểm lâm sàng: + Giai đoạn bệnh: Rutherford IV (51,1%) + Tuổi trung bình 71,8 ± 10,7; hay gặp và Rutherford III (22,7%). Tỷ lệ thiếu máu lứa tuổi 70 - 80 (47%). chi dưới trầm trọng (CLI) chiếm 67%. 157
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 - Đặc điểm chỉ số ABI: 4. Kim ES, Wattanakit K, Gornik HL. Using + ABI trung bình 0,42. the ankle-brachial index to diagnose peripheral artery disease and assess cardiovascular risk. + Nhiều nhất ở nhóm ABI < 0,4 Cleve Clin J Med. 2012, Sep, 79 (9), pp. (47,7%) và nhóm ABI 0,4 - 0,75 (36,3%). 651-661. + ABI tương quan thuận với giai đoạn 5. Norgren L, Hiatt WR et al. Trans-Atlantic tiến triển lâm sàng của BĐMDG. Inter-Society Consensus for the management * Đặc điểm tổn thương ĐM chi dưới of peripheral arterial disease (TASC II). Eur J của bệnh ĐM dưới gối: Vasc Endovasc Surg. 2007, 33, pp.5-70. - Chủ yếu là tổn thương đa tầng 6. Paul W. Wennberg. Approach to the patient with peripheral arterial disease. (82,8%). Circulation. 2013, 128, pp. 2241-2250. - Vị trí gặp nhiều nhất là ĐM chày sau 7. Rooke TW, Hirsch AT, Misra S. (84,1%), ĐM chày trước (79,5%). ACCF/AHA Focused update of the guideline - Tỷ lệ tổn thương tắc 67,6%; thường for the management of patients with gặp (50%) tổn thương dài > 10 cm ở hầu peripheral arterial disease (updating the 2005 hết các vị trí, trừ ĐM mác. 95,5% tổn guideline). J Vasc Surg. 2011, 54, e32-e58. thương ĐM dưới gối là TASC D. 8. Spence M. Taylor, John W. York David Cull. Clinical success using patient-oriented TÀI LIỆU THAM KHẢO outcome measures after lower extremity 1. Phan Phương Lan, Huỳnh Văn Minh. bypass endovascular intervention for ischemic Vai trò chỉ số tâm thu cổ chân/cánh tay (ABI) tissue loss. J Vasc Surg. 2009, 50, pp.534- trong chẩn đoán bệnh lý viêm tắc ĐM chi 541. dưới. Tim Mạch học Việt Nam. 2001, số 26, 9. Soderstrom M, Arvela E, Korhonen M. chuyên đề, tr.29-33. Infrapopliteal percutaneous transluminal 2. ACC/AHA Guidelines for the Management angioplasty versus bypass surgery as first-line of Patient With Peripheral Arterial Disease. strategies for critical limb ischemia. Ann Surg. JACC. 2006, 20 (10), pp.4-46. 2010, 252, pp.765-773. 3. Dachun Xu, Jue Li, Liling Zou. 10. Victor Aboyans et al. Measurement Sensitivity and specificity of the ankle-brachial and Interpretation of the Ankle-Brachial Index: index to diagnose peripheral artery disease: a A Scientific Statement, From the American structured review. Vasc Med. 2010, Oct, 15 Heart Association. Circulation. 2012, 126, (5), pp.361-369. pp.2890-2909. 158