Cytomegalovirus: Tác nhân gây viêm nội mô giác mạc lần đầu tiên được phát hiện tại Việt Nam

Nội dung text: Cytomegalovirus: Tác nhân gây viêm nội mô giác mạc lần đầu tiên được phát hiện tại Việt Nam

1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 CYTOMEGALOVIRUS: TÁC NHÂN GÂY VIÊM N ỘI MÔ GIÁC M ẠC LẦN ĐẦ U TIÊN ĐƯỢC PHÁT HI ỆN T ẠI VI ỆT NAM Ph m Ng c Đông*; Ph m Th H i Y n* TÓM T ẮT Mục tiêu: tìm hi ểu đặ c điểm lâm sàng và k ết qu ả điều tr ị m ắt b ị viêm n ội mô giác m ạc (GM) do cytomegalovirus (CMV) được phát hi ện đầ u tiên t ại Vi ệt Nam. Đối t ượng và ph ươ ng pháp: nghiên c ứu h ồi c ứu lo ạt ca b ệnh g ồm 6 m ắt (5 b ệnh nhân [BN]) viêm n ội mô GM do CMV. Ghi nh ận ti ền s ử, đặ c điểm t ổn th ươ ng t ại GM, ti ền phòng, nhãn áp và tham kh ảo y v ăn về b ệnh lý này. Kết qu ả: cả 5 BN đề u là nam gi ới, tu ổi trung bình 62,2 ± 20,1 (31 - 79 tu ổi). Th ời gian t ừ lúc b ị b ệnh đế n lúc được ch ẩn đoán 6,6 ± 3,8 tháng (1 - 11 tháng). Ti ền s ử b ệnh m ắt và toàn thân bao g ồm: 3 m ắt đã ghép GM, 1 BN b ị c ả 2 m ắt đã ch ạy th ận nhân t ạo 7 n ăm. Tri ệu ch ứng t ại m ắt: phù GM (6/6 m ắt) v ới 4 m ắt phù khu trú, 2 m ắt phù toàn b ộ; t ủa m ặt sau GM hình đồng xu (5/6 m ắt), t ăng nhãn áp (2/6 m ắt). BN được điều tr ị b ằng acyclovir nh ỏ m ắt và uống, ph ối h ợp v ới steroid nh ỏ m ắt nh ưng không có k ết qu ả. Kết lu ận: CMV là nguyên nhân gây viêm n ội mô GM v ới t ổn th ươ ng điển hình là t ủa m ặt sau GM hình đồng xu và phù GM khu trú. Ch ẩn đoán xác đị nh bằng PCR. Vi ệc điều tr ị còn nhi ều khó kh ăn. C ần chú ý h ơn đến vi ệc ch ẩn đoán và điều tr ị b ệnh lý này. * T ừ khóa: Viêm n ội mô giác m ạc; Cytomegalovirus. Cytomegalovirus: An Etiologic Factor of Corneal Endotheliitis Firstly Reported in Vietnam Summary Objectives: To investigate some clinical features in diagnosis and management of the first cases of cytomegalovirus (CMV) corneal endotheliitis. Subjects and methods: Retrospective review on 6 eyes (5 patients) which had the detection by PCR assay of CMV in the aqueous humour from the affected eyes. Results: All patients were men and the mean age was 62.2 ± 20.1 (ranged 31 - 79). The mean duration from onset to diagnosed time was 6.6 ± 3.8 months (ranged 1 - 11). The ocular and systemic medical history included 3 eyes with corneal transplantation, 1 patient who had both affected eyes with dialysis for kidney failure for 7 years. The clinical signs: corneal edema (6/6 eyes), 4 eyes had localized edema and 2 eyes had total edema, coin-shaped keratic precipitates (5/6 eyes), high IOP (2/6 eyes). All patients were administered topical and oral acyclovir in combination with topical steroid but it had no effectiveness. Conclusions: CMV is an etiology of corneal endotheliitis with typical lesions as coin- shaped keratic precipitates and localized corneal edema. Diagnosis is confirmed by PCR. Attention should be paid on its diagnosis and management. * Key words: Corneal endotheliitis; Cytomegalovirus. * B ệnh vi ện M ắt Trung ươ ng Ng ưi ph n h i (Corresponding): Ph m Ng c Đông (dong69nam@yahoo.com) Ngày nh n bài: 04/10/2016; Ngày ph n bi n đánh giá bài báo: 15/12/2016 Ngày bài báo đưc đă ng: 21/12/2016 168
2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 ĐẶT V ẤN ĐỀ GM do CMV t ừ nh ững tr ường h ợp đầ u tiên được phát hi ện t ại B ệnh vi ện M ắt Nội mô là l ớp trong cùng c ủa GM, ch ỉ Trung ươ ng. có m ột l ớp t ế bào. T ế bào n ội mô có ch ức năng b ơm n ước ra kh ỏi GM, đóng vai trò ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP đặc bi ệt quan tr ọng trong vi ệc điều hòa NGHIÊN C ỨU lượng n ước nh ằm đảm b ảo s ự trong su ốt Nghiên c ứu h ồi c ứu t ất c ả m ắt được củ a GM. ch ẩn đoán viêm n ội mô GM do CMV t ại Viêm n ội mô GM được Khodadoust và Khoa K ết Giác m ạc, B ệnh vi ện M ắt Trung Attarzadeh l ần đầ u tiên mô t ả vào n ăm ươ ng t ừ tháng 10 - 2013 đến 9 - 2016. 1982 v ới nh ững đặ c điểm: phù GM, t ủa mặt sau GM và ph ản ứng ti ền phòng ở Nh ững m ắt này đều được l ấy d ịch ti ền các m ức độ khác nhau [1]. Nhi ều nghiên phòng b ằng kim 30G, làm xét nghi ệm PCR cứu đã tìm ra m ột s ố lo ại virut có th ể để tìm CMV (xét nghi ệm gen Proof CMV gây viêm n ội mô GM nh ư Herpes simplex real-time PCR). Đối v ới m ỗi tr ường h ợp, (HSV), Varicella zoster (VZV) và quai b ị khai thác di ễn bi ến b ệnh, ti ền s ử b ệnh t ại [2, 3]. mắt và toàn thân, th ời gian b ị b ệnh (t ừ khi Gần đây, CMV đã được xác đị nh là mắt xu ất hi ện tri ệu ch ứng đầ u tiên đến khi nguyên nhân gây viêm n ội mô GM v ới ch ẩn đoán xác đị nh), tri ệu ch ứng c ơ n ăng, tr ường h ợp đầ u tiên được nhóm nghiên tổn th ươ ng t ại GM, ti ền phòng, nhãn áp, cứu c ủa Koizumi ở Nh ật B ản công b ố vào bán ph ần sau, nh ững thu ốc đã điều tr ị, năm 2006 [4]. Sau đó, m ột s ố tác gi ả kết qu ả điều tr ị và tham kh ảo y v ăn th ế khác đã công b ố nh ững ca lâm sàng viêm gi ới v ề c ăn b ệnh này. nội mô GM do CMV. Tr ường h ợp viêm nội mô GM do CMV đầ u tiên được báo KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU cáo ở Vi ệt Nam vào tháng 10 - 2013 t ại * Đặc điểm lâm sàng: Bệnh vi ện M ắt Trung ươ ng. Đây là m ột Từ tháng 10 - 2013 đến 9 - 2016, có 6 căn nguyên m ới v ới b ệnh c ảnh lâm sàng mắt (5 BN) được ch ẩn đoán viêm n ội mô rất d ễ nh ầm l ẫn v ới các b ệnh lý khác nh ư viêm GM, viêm màng b ồ đào tr ước, vi ệc GM do CMV. K ết qu ả xét nghi ệm d ịch th ăm khám để tìm ra các d ấu hi ệu đặ c ti ền phòng có CMV, kh ẳng đị nh b ằng PCR tr ưng, giúp g ợi ý tìm nguyên nhân r ất tại khoa Sinh h ọc Phân t ử, B ệnh vi ện quan tr ọng và c ần thi ết. TWQ Đ 108. C ả 5 BN đề u là nam gi ới, Chúng tôi th ực hi ện nghiên c ứu này tu ổi trung bình 62,2 ± 20,1 (31 - 79 tu ổi). nh ằm: Tìm hi ểu đặ c điểm lâm sàng và k ết Th ời gian b ị b ệnh trung bình 6,6 ± 3,8 tháng qu ả điều tr ị ban đầ u b ệnh viêm n ội mô (t ừ 1 - 11 tháng). 169
3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 Bảng 1: Ti ền s ử b ệnh và d ấu hi ệu lâm sàng. Ti ền s ử Tăng STT BN Tu ổi Mắt b ệnh Phù GM Tủa GM (m ắt/toàn thân) nhãn áp 1 79 Ghép n ội mô MP Toàn b ộ Hình đồng xu Không 2 69 Ghép n ội mô MP Toàn b ộ Không rõ Không MP Khu trú Hình đồng xu Không 3 31 Suy th ận MT Khu trú Hình đồng xu Không 4 78 Không MT Khu trú Hình đồng xu Có 5 54 Ghép xuyên 3 l ần MP Khu trú Hình đồng xu Có (MP: m ắt ph ải, MT: m ắt trái) Tất c ả BN đề u được điều tr ị b ằng acyclovir d ạng thu ốc m ỡ tra 3 - 4 l ần/ngày và viên uống 800 mg x 4 viên/ngày ph ối h ợp v ới steroid tra m ắt, th ời gian t ừ 4 tu ần đến vài tháng, nh ưng các tri ệu ch ứng không gi ảm ho ặc gi ảm ít. B ắt đầ u điều tr ị theo phác đồ này sau khi có ch ẩn đoán d ươ ng tính v ới CMV. 2 BN được dùng thu ốc acyclovir tra mắt 4 l ần/ngày t ừ tr ước khi được ch ẩn đoán xác đị nh viêm n ội mô do CMV. BN 1 và 2: 2 BN đầu tiên được ch ẩn đoán viêm n ội mô do CMV sau khi ghép n ội mô GM th ất b ại. 2 BN này có ti ền s ử mắt ph ải b ị b ệnh GM b ọng (BN 1 b ị sau khi m ổ Phaco, BN 2 không rõ nguyên nhân). Sau khi ghép GM n ội mô, GM h ết phù, trong tr ở lại, th ị l ực c ải thi ện t ốt. Tuy nhiên, 3 tháng sau GM b ắt đầ u phù, xu ất hi ện b ọng bi ểu mô. Ban đầu ngh ĩ đế n ph ản ứng th ải ghép và điều tr ị steroid li ều cao nh ưng không hi ệu qu ả. Toàn b ộ GM phù n ặng, quan sát r ất k ỹ m ới th ấy t ủa hình đồng xu ở BN 1, còn ở BN 2 không quan sát được có t ủa m ặt sau GM. Hình ảnh lâm sàng g ợi ý đế n t ổn th ươ ng viêm n ội mô do CMV, xét nghi ệm d ịch ti ền phòng th ấy d ươ ng tính v ới CMV. Hình 1: GM phù khu trú ở n ửa trên. BN 3: nam 31 tu ổi, ch ạy th ận nhân t ạo 7 n ăm. 2 m ắt b ị c ộm đỏ , nhìn m ờ t ừ t ừ t ăng d ần tr ước khi được ch ẩn đoán xác đị nh 11 tháng. BN đã khám và điều tr ị t ại b ệnh vi ện tỉnh theo h ướng viêm GM sâu. T ại B ệnh vi ện M ắt Trung ươ ng, BN có th ị l ực mắt ph ải: 20/60; 170
4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 Mắt trái: 20/50, GM phù khu trú ở n ửa trên mắt ph ải và phù kín đáo phía trên ngoài sát rìa mắt trái. 2 m ắt đề u có t ủa m ặt sau GM màu tr ắng, l ẫn ít s ắc t ố, s ắp x ếp hình đồng xu. Xét nghi ệm máu HIV (-); BN được làm xét nghi ệm PCR d ịch ti ền phòng. K ết qu ả: CMV (+), HSV (-). Hình 2: Tủa hình đồng ti ền m ặt sau GM. Hình 3: CMV (+) trên xét nghi ệm gen Proof CMV real-time PCR. BN 5: nam, 54 tu ổi, 2 m ắt đã m ổ c ắt bè t ừ 5 n ăm tr ước. Sau m ổ 2 n ăm, c ả 2 m ắt có đợt nh ức, đỏ , nhìn m ờ d ần. Tháng 6 - 2013, BN khám t ại B ệnh vi ện M ắt Trung ươ ng với ch ẩn đoán: s ẹo GM 2 m ắt. Mắt ph ải được m ổ ghép GM xuyên, l ấy th ể th ủy tinh, đặt th ể th ủy tinh nhân t ạo. Sau ghép, mắt ph ải h ết nh ức đỏ , th ị l ực c ải thi ện. Tháng 4 - 2015, mắt ph ải l ại b ị nh ức, đỏ , nhìn m ờ nhanh, nhi ều; được điều tr ị theo h ướng ch ống th ải ghép GM nh ưng th ất b ại. BN được ghép GM xuyên l ần 2 vào tháng 6 - 2015. Sau ghép, m ảnh ghép trong nh ưng sau đó 6 tháng, mắt ph ải có bi ểu hi ện t ươ ng t ự nh ư trên và được ghép GM l ần 3 vào tháng 6 - 2016. Sau ghép, BN h ết khó ch ịu, th ị l ực đạt 20/100. Tháng 8 - 2016, mắt ph ải l ại đau nh ức, th ị l ực gi ảm còn đếm ngón tay 1 m. Mắt ph ải có c ươ ng t ụ rìa, GM phù khu trú, r ất kín đáo ở b ờ m ảnh ghép v ị trí 7 gi ờ. Có nhi ều đám t ủa nh ỏ màu tr ắng hình đồng xu ở m ặt sau GM. Nghi ng ờ t ổn th ươ ng viêm n ội mô, xét nghi ệm d ịch ti ền phòng v ới k ết qu ả CMV (+). BÀN LU ẬN hầu h ết m ọi ng ười đề u ti ếp xúc v ới CMV, nh ưng CMV th ường ch ỉ gây b ệnh ở Cả 5 BN đề u là nam gi ới, tu ổi trung ng ười b ị suy gi ảm mi ễn d ịch. G ần đây, bình 62,2 ± 20,1. D ường nh ư nam gi ới và các tác gi ả báo cáo viêm n ội mô GM do tu ổi tác là y ếu t ố nguy c ơ b ị viêm n ội mô CMV x ảy ra ở BN có h ệ mi ễn d ịch bình do CMV [4]. th ường [5, 6]. C ơ ch ế b ệnh sinh có th ể BN trong nghiên c ứu không m ắc các liên quan đến sai l ệch v ề mi ễn d ịch [5, 6]. bệnh lý gây suy gi ảm mi ễn d ịch. 1 BN 31 Nhi ễm trùng có th ể xu ất hi ện khi các tu ổi b ị suy th ận, đã ch ạy th ận nhân t ạo kháng th ể có s ẵn trong ti ền phòng tr ước nhi ều n ăm, HIV (-). CMV là m ột lo ại virut đó không còn đủ để dung hòa l ượng virut thu ộc h ọ Herpes ph ổ bi ến. Trong cu ộc đờ i, được tái ho ạt. 171
5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 * Tri ệu ch ứng lâm sàng: CMV trong d ịch ti ền phòng. Nên làm xét - T ủa GM hình đồng xu là tri ệu ch ứng nghi ệm để lo ại tr ừ 2 tác nhân có th ể g ặp gặp ở 5/6 m ắt. 1 m ắt GM quá phù, do không là VZV và HSV [4, 7]. Trong nghiên c ứu lý gi ải được nguyên nhân ghép th ất b ại này, chúng tôi đã l ấy d ịch ti ền phòng c ủa nên chúng tôi cho xét nghi ệm và tìm th ấy tất c ả BN làm xét nghi ệm PCR tìm CMV CMV trong d ịch ti ền phòng. T ủa có th ể và đều cho k ết qu ả d ươ ng tính. Ch ỉ có xu ất hi ện tr ước đó, nh ưng ở th ời điểm 2 m ắt được làm PCR tìm HSV, k ết qu ả này do ch ưa có kinh nghi ệm nên chúng âm tính. Chúng tôi ch ưa làm được xét tôi đã b ỏ sót. nghi ệm lo ại tr ừ VZV và HSV trên nh ững - Phù GM g ặp ở c ả 6 m ắt, v ới 4 m ắt phù mắt khác. khu trú và 2 m ắt phù toàn b ộ. 2 m ắt b ị - T ăng nhãn áp g ặp ở 2 m ắt, trong đó viêm n ội mô sau ghép GM n ội mô b ị phù 1 m ắt được ch ẩn đoán và điều tr ị theo GM toàn b ộ, nhi ều b ọng bi ểu mô. Có th ể hướng viêm màng b ồ đào t ăng nhãn áp ướ ấ ị ề ở giai đoạn đầ u khi m ới bi ểu hi ện b ệnh, tr c khi tìm th y CMV trong d ch ti n phòng. 1 m ắt b ị b ệnh sau khi ghép GM 2 m ắt này c ũng ch ỉ b ị phù khu trú. Do không xuyên l ần 3 (BN 5). Hai l ần th ất b ại ghép xét nghi ệm tr ước ghép nên chúng tôi không tr ước, m ắt đề u có tri ệu ch ứng t ươ ng t ự kh ẳng định được CMV nhi ễm tr ước hay sau nh ư l ần ghép th ứ 3 mà không rõ bi ểu khi ghép GM. hi ện th ải ghép. Có th ể ban đầ u, BN b ị - Koizumi nghiên c ứu trên 109 m ắt tăng nhãn áp và đó là m ột tri ệu ch ứng th ấy: 70,6% m ắt có t ủa GM hình đồng xu trong b ệnh c ảnh viêm n ội mô do CMV. và 8,3% m ắt có t ủa GM d ạng đường th ẳng; Sau đó, khi t ế bào n ội mô b ị phá h ủy 73,4% m ắt có bi ểu hi ện phù GM. T ủa GM nhi ều, GM b ị phù và t ạo s ẹo ở giai đoạn hình đồng xu và phù GM khu trú là 2 tri ệu mu ộn. CMV có th ể là nguyên nhân gây ch ứng lâm sàng quan tr ọng để ch ẩn đoán th ất b ại ghép trong c ả 3 l ần ghép. viêm n ội mô do CMV [4]. - T ăng nhãn áp là tri ệu ch ứng th ường - Phù GM có th ể che l ấp các d ấu hi ệu gặp trong viêm n ội mô do CMV, có th ể khác c ủa viêm n ội mô do CMV, nên b ệnh liên quan t ới ph ản ứng viêm c ủa vùng bè không được ch ẩn đoán. N ếu ch ẩn đoán củng GM [5]. Viêm n ội mô do CMV có th ể đúng nguyên nhân, nh ững m ắt này có th ể bi ểu hi ện nh ư viêm màng b ồ đào tr ước điều tr ị b ằng thu ốc kháng virut mà không mạn tính kèm viêm m ống m ắt tái phát cần đế n ghép GM [7]. V ới m ắt b ị m ất bù từng đợ t và t ăng nhãn áp (t ươ ng t ự h ội nội mô không rõ nguyên nhân, c ần tìm ch ứng Posner-Schlossman) [5]. nguyên nhân CMV để điều tr ị [7]. - C ần ngh ĩ đế n viêm n ội mô do CMV - M ặc dù lâm sàng có th ể g ợi ý đế n khi có t ủa GM hình đồng xu ho ặc d ạng viêm n ội mô do CMV, nh ưng để ch ẩn đường th ẳng, viêm n ội mô ph ối h ợp v ới đoán xác định, các tác gi ả đề u khuy ến viêm màng b ồ đào tr ước, t ăng nhãn áp, cáo c ần ph ải làm xét nghi ệm PCR để tìm mất t ế bào n ội mô [4]. 172
6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2017 * K ết qu ả điều tr ị: KẾT LU ẬN Hi ện nay, ở n ước ta, thu ốc kháng virut Cytomegalovirus là m ột nguyên nhân gây viêm n ội mô GM. B ệnh có xu h ướng nh ỏ m ắt ch ỉ có m ỡ acyclovir. BN được nh ỏ gặp nhi ều h ơn ở nam gi ới, tu ổi cao v ới ầ ố acyclovir 3 - 4 l n/ngày và u ng 800 mg x bi ểu hi ện lâm sàng là t ủa m ặt sau GM 4 viên/ngày, nh ỏ m ắt steroid t ừ 4 tu ần hình đồng xu, phù GM khu trú và có th ể đến vài tháng. Tuy nhiên, t ất c ả m ắt đề u có t ăng nhãn áp. Ch ẩn đoán xác đị nh đáp ứng r ất kém, tri ệu ch ứng phù GM và dựa vào xét nghi ệm PCR. Kết qu ả điều tr ị tủa GM h ầu nh ư không đổi, th ậm chí còn viêm n ội mô do CMV còn h ạn ch ế. C ần chú ý h ơn đến vi ệc phát hi ện và điều tr ị tăng lên. Các thu ốc điều tr ị CMV đặ c hi ệu viêm n ội mô do CMV ở n ước ta. nh ư ganciclovir và valganciclovir r ất đắ t, kinh nghi ệm còn ít nên vi ệc điều tr ị viêm TÀI LI ỆU THAM KH ẢO nội mô do CMV khó kh ăn. Acyclovir là 1. Khodadoust Aa Fau, Attarzadeh A, A thu ốc ch ống virut duy nh ất được th ử điều Attarzadeh. Presumed autoimmune corneal tr ị viêm n ội mô do CMV. Thu ốc d ường nh ư endotheliopathy. Am J Ophthalmol. 1982, 93, pp.718-722. không có tác d ụng trong điều tr ị và c ũng 2. Suzuki T, Y Ohashi. Corneal endotheliitis. không ghi nh ận bi ến ch ứng nào có liên Semin Ophthalmol. 2008, 23 (4), pp.235-240. quan đến vi ệc s ử d ụng thu ốc. 3. Singh K, P.K Sodhi. Mumps-induced corneal - Dùng ganciclovir t ại m ắt ph ối h ợp điều endotheliitis. Cornea. 2004, 23 (4), pp.400-412. 4. Koizumi N et al. Clinical features and tr ị toàn thân (ganciclovir ho ặc valganciclovir) management of cytomegalovirus corneal giúp GM trong tr ở l ại, t ủa GM gi ảm [4, 5]. endotheliitis: analysis of 106 cases from the Nh ỏ m ắt acyclovir và điều tr ị toàn thân Japan corneal endotheliitis study. Br J Ophthalmol. nh ư trên d ường nh ư không có k ết qu ả [6]. 2015, 99 (1), pp.54-58. Năm 2013, Koizumi báo cáo 109 m ắt, 5. Alfawaz A. Cytomegalovirus-related corneal endotheliitis: A review article. Saudi J Ophtahlmol. trong đó 104 m ắt được điều tr ị t ại ch ỗ 2013, 27 (1), pp.47-49. bằng nh ỏ ganciclovir ho ặc toàn thân 6. Koizumi N et al. Cytomegalovirus as an (ganciclovir ho ặc valganciclovir) ho ặc ph ối etiologic factor in corneal endotheliitis. hợp c ả hai. Tỷ l ệ GM trong tr ở l ại mà Ophthalmology. 2008, 115 (2), pp.292-297. 7. Anshu A et al. Cytomegalovirus endotheliitis không c ần ghép GM là 60,6% [4]. in Descemet's stripping endothelial keratoplasty. - V ới nh ững m ắt b ị viêm n ội mô do Ophthalmology. 2009, 116 (4), pp.624-630. CMV, cho dù được điều tr ị n ội khoa t ốt 8. Ang M et al. Outcomes of corneal tr ước ghép thì kh ả n ăng tái phát bệnh sau transplantation for irreversible corneal decompensation secondary to corneal ghép c ũng r ất cao và th ời gian s ống c ủa endotheliitis in Asian eyes. Am J Ophthalmol. mảnh ghép b ị rút ng ắn [8]. 2013, 156 (2), pp.260-266. 173