Cố định bằng xo button ở đường hầm đùi trong phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước tại bệnh viện 103

Nội dung text: Cố định bằng xo button ở đường hầm đùi trong phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước tại bệnh viện 103

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 CỐ ĐỊNH BẰNG XO BUTTON Ở ĐƢỜNG HẦM ĐÙI TRONG PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƢỚC TẠI BỆNH VIỆN 103 Đặng Hoàng Anh*; Ngô Thị Thu Hoa* TÓM TẮT Nghiên cứu tiến cứu trên 62 bệnh nhân (BN) bị đứt dây chằng chéo trước (DCCT) khớp gối, được phẫu thuật tái tạo bằng gân chân ngỗng với cố định bằng XO button ở đường hầm đùi. Đánh giá kết quả theo thang điểm Lysholm và biên độ vận động của khớp gối. + Kết quả: kiểm tra đánh giá 56 BN với thời gian theo dõi trung bình 11,5 tháng, điểm Lysholm trung bình 94,1. 92,9% BN đạt kÕt qu¶ tốt và rất tốt, 2 BN hạn chế vận động khớp gối. Cố định bằng XO button ở đường hầm đùi trong phẫu thuật tái tạo DCCT có độ vững chắc cao, tạo điều kiện cho người bệnh tập phục hồi chức năng sớm sau mổ, nhanh chóng trở lại cuộc sống thường ngày. * Từ khóa: Dây chằng chéo; XO button; Đường hầm đùi. FIXATION WITH XO BUTTON IN THE FEMORAL TUNNEL IN THE ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONTRUCTIONS IN 103 HOSPITAL SUMMARY A prospective study was conducted on 62 patients with anterior cruciate ligament (ACL) reconstructions using hamstring tendons. Clinical review was based on Lysholm score and R.O.M. Results: mean follow-up: 11.5 months; average Lysholm score: 94.1 points Excellent and good outcomes were found in 92.9% of the patients. 2 cases limited the R.O.M. Conclusion: The fixation of the graft in the femoral tunnel with XO button in the anterior cruciate ligament reconstruction is stable, which helps patients with early rehabilitation of the knee and come back daily life soon. * Key words: Cruciate ligament; XO button; Femoral tunnel. ĐẶT VẤN ĐỀ Kết quả của phẫu thuật tái tạo DCCT Mục đích của phẫu thuật tái tạo DCCT là phụ thuộc vào nhiều yếu tố như chất liệu phục hồi lại dây chằng theo hình thể giải thay thế dây chằng, vị trí của đường hầm phẫu, làm vững lại khớp gối, phục hồi chức xương, phương tiện cố định mảnh ghép ở phận khớp gối và tránh tổn thương thứ phát đường hầm xương và chương trình phục các thành phần khác trong khớp như sụn hồi chức năng khớp sau mổ [5]. Về giải khớp và sụn chêm phẫu, các đường hầm xương phải được * Bệnh viên 103 Người phản hồi (Corresponding): Đặng Hoàng Anh (danghoanganh103@gmail.com) Ngày nhận bài: 2/11/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 01/12/2013 Ngày bài báo được đăng: 12/12/2013 108
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 khoan đúng vị trí; về cơ học, mảnh ghép - Lâm sàng: khai thác tiền sử chấn phải được cố định chắc chắn trong đường thương, triệu chứng chủ quan (lỏng khớp, hầm xương, đảm bảo người bệnh tập phục khớp gối không vững khi đi lại và hoạt động hồi chức năng khớp gối sớm. Hiện nay, thể thao), triệu chứng thức thể (dấu hiệu phần lớn kỹ thuật mới trong phẫu thuật tái ngăn kéo trước, dấu hiệu Lachmann, dấu tạo DCCT là sự phát triển của kỹ thuật cố hiệu bán trật xoay ra. định mảnh ghép. Có nhiều kỹ thuật cố định - Chụp X quang khớp gối tư thế nghiêng mảnh ghép gân chân ngỗng trong đường trên giá có treo tạ để lượng hoá mức độ hầm đùi đã được áp dụng như sử dụng vít trượt ra trước của xương chày so với lồi chèn, vít Intrafix, treo gân trực tiếp cầu đùi khi làm dấu hiệu Lachmann. (transfix), treo gân gián tiếp (cross pin), nút treo gân (button), agraff [2, 3, 4, 8]. - Chụp cộng hưởng từ khớp gối. Trên thế giới, nhiều tác giả báo cáo kết - Đánh giá chức năng khớp gối trước mổ quả phẫu thuật tái tạo DCCT sử dụng mảnh theo thang điểm của Lysholm (1985) [9]. ghép gân chân ngỗng được cố định bằng * Dụng cụ cố định mảnh ghép: button ở đường hầm đùi cho kết quả tốt [9]. Ở Việt Nam, năm 2008, Nguyễn Văn Hỷ [2] - XO button gồm nút bằng titan và dây đã báo cáo về phẫu thuật này với 46 BN, treo gân. nhưng thời gian theo dõi sau mổ ngắn (6 - Vít chèn chất liệu tự tiêu đường kính 7, tháng). 8, 9 mm và dài 25, 30, 35 mm. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này * Kỹ thuật mổ: nhằm: Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo 0 DCCT bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon - Tư thế khớp gối gấp khoảng 90 , có tự thân, cố định bằng XO button ở đường chặn ở đùi và gót chân. hầm đùi. - Kỹ thuật tái tạo DCCT. Đường mổ nội soi: sử dụng 2 đường ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP trước trong và trước ngoài gân bánh chè. NGHIÊN CỨU Nội soi kiểm tra trong khớp để chẩn 1. Đối tƣợng nghiên cứu. đoán xác định đứt DCCT và các tổn thương 62 BN bị đứt DCCT khớp gối, điều trị phối hợp. phẫu thuật tái tạo bằng gân chân ngỗng sử Lấy gân chân ngỗng và khâu chuẩn bị dụng XO button ở đường hầm đùi tại Bệnh mảnh ghép: rạch da dài khoảng 3 cm, phía viện 103 từ 2 - 2012 đến 12 - 2012. trong lồi củ trước xương chày khoảng 2 cm. * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN được chẩn Bộc lộ và lấy gân cơ thon, gân bán gân. đoán xác định đứt DCCT ở người trưởng Làm sạch phần cơ còn bám vào gân. Luồn thành, ≥ 18 tuổi, mật độ xương chắc. gân qua dây treo gân, khâu chập đôi cả 2 gân. Đo đường kính và chiều dài mảnh 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. ghép bằng thước đo. Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc không Khoan đường hầm xương chày: điểm đối chứng. vào phía trong khớp của đinh dẫn đường * Phương pháp thăm khám xác định nằm ngang bờ sau của sừng trước sụn chẩn đoán: chêm ngoài và nằm cạnh ngoài của gai 110
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 chày trong. Hướng khoan chếch 450 so với Đánh giá về lâm sàng: biên độ vận động mặt phẳng mâm chày và nghiêng khoảng khớp gối, dấu hiệu ngăn kéo trước, dấu 200 so với mặt phẳng đứng dọc của xương hiệu Lachmann, dấu hiệu bán trật xoay ra chày. Khoan đinh dẫn đường theo định vị trước. và khoan đường hầm bằng mũi khoan có Đánh giá chức năng khớp trước và sau kích thước bằng hoặc lớn hơn đường kính phẫu thuật dựa theo thang điểm của mảnh ghép 0,5 - 1,0 mm. Lysholm (1985) [9]: rất tốt và tốt từ 84 - 100 Khoan đường hầm xương đùi: khoan điểm, trung bình từ 65 - 83 điểm. Xấu: ≤ 65 đường hầm bằng cách luồn định vị qua điểm. đường trước trong gân bánh chè ở tư thế * Xử lý số liệu: tất cả BN được đăng ký gối gấp tối đa. Khoan đinh dẫn đường, vào bệnh án, ghi chép kiểm tra đánh giá khoan mũi số 5 và đo chiều dài đường hầm. định kỳ vào bệnh án. Xử lý số liệu theo Khoan đường hầm (đường kính bằng chương trình Epi.info 6.04. đường kính của mảnh ghép) theo đinh dẫn đường. Chiều dài đường hầm lớn tuỳ thuộc vào chiều dài đường hầm nhỏ và chiều dài KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU của dây treo gân được lựa chọn. 1. Đặc điểm BN nghiên cứu. Luồn và cố định mảnh ghép: luồn mảnh * Tuổi và giới: 62 BN có độ tuổi trung ghé từ đường hầm chày lên đường hầm bình 27,6 (trẻ nhất 19 tuổi, cao tuổi nhất 49). đùi, kéo dây cho tới khi nút kim loại thoát hoàn toàn ra ngoài miệng ngoài của đường * Nguyên nhân đứt DCCT: hầm đùi. Kéo 2 dây để “bập bệnh” button. - Tai nạn thể thao: 40 BN (64,5%). Kéo căng mảnh ghép, bắt vít chèn tự tiêu cố định ở đường hầm chày, tư thế gối gấp - Tai nạn giao thông: 10 BN (16,1%). 0 20 - 30 . - Tai nạn khác: 12 BN (19,4%). Kiểm tra độ vững của khớp gối bằng * Thời gian chờ mổ: (từ khi bị tai nạn lần cách làm dấu hiệu ngăn kéo trước và dấu đầu đến khi được phẫu thuật) trung bình hiệu Lachmann. 12,8 tháng. Dẫn lưu khớp gối kín, một chiều, áp lực * Các dấu hiệu lâm sàng: âm tính. Cố định chân mổ bằng nẹp đùi cổ chân tư thế duỗi. - Dấu hiệu chủ quan: tất cả BN đều cảm thấy khớp gối không vững, lỏng khi đi lại và * Tập vận động sau mổ: áp dụng chương không thể làm trụ chân bệnh. 53 BN đau khi trình tập phục hồi chức năng theo Michael đi lại và 34 BN thỉnh thoảng có kẹt khớp. d´Amacho Bach (2007) [7]. - Dấu hiệu khách quan: dấu hiệu ngăn * Đánh giá kết quả: hẹn BN tái khám sau kéo trước (+) ở 55 BN (88,7%), dấu hiệu mổ 1, 2, 3, 6, 12, 18, 24 và 36 tháng. Lachmann (+) ở 62 BN (100%), dấu hiệu chuyển trục xoay ra trước (+) ở 37 BN - Kết quả gần: tình trạng vết mổ, X quang (59,7%). sau mổ, biến chứng - Mức độ trượt ra trước của xương chày - Kết quả xa: thời điểm đánh giá tối thiểu so với lồi cầu đùi trên phim nghiêng khớp 6 tháng sau mổ. gối có treo tạ trung bình 9,6 mm (lớn nhất 12 mm, nhỏ nhất 7 mm). 111
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 - Biên độ vận động khớp gối: 56 BN Bảng 2: Kết quả phục hồi tầm vận động (90,3%) vận động khớp gối bình thường; g ấ p (n = 56). 0 5 BN (8,1%) hạn chế gấp gối khoảng 10 và 1 BN (1,6%) hạn chế gấp gối khoảng 200. * Chức năng khớp gối trước mổ theo Lysholm: điểm Lysholm trung bình: 55 điểm Tổng số 55 1 56 (thấp nhất 45 điểm, cao nhất 70 điểm). 56 Tỷ lệ % 98,2 1,8 100 BN (90,3%) điểm Lysholm < 65 điểm, 6 BN (9,7%) điểm Lysholm < 65 điểm. * Chức năng khớp theo thang điểm Lysholm: * Tổn thương kết hợp: 53 BN (85,7%) có Bảng 3: Điểm Lysholm (n = 56). thương tổn kết hợp gồm rách sụn chêm trong (23 BN), rách sụn chêm ngoài (27 BN), rách cả 2 sụn chêm (3 BN). * Đường kính mảnh ghép: ®iÓm ®iÓm ®iÓm ®iÓm Bảng 1: Đường kính của mảnh ghép Tổng số 39 13 4 - 56 (n = 62). Tỷ lệ % 69,7 23,2 7,1 - 100 Điểm Lysholm trung bình 94,1 (thấp nhất mm 75 điểm, cao nhất: 100 điểm. 52 BN (92,9%) đạt kết quả tốt và rất tốt. Số BN 09 27 26 0 62 Tỷ lệ % 14,5 43,5 42,0 0 100 * Các nghiệm pháp thăm khám độ vững của khớp gối: * Kỹ thuật cố định mảnh ghép: Bảng 4: Các nghiệm pháp thăm khám (n = 56). Đường hầm xương đùi được cố định bằng XO button của hãng Linvatec. Cố định đường hầm xương chày bằng vít chèn tự tiêu. Lachman 48 6 2 56 * Kỹ thuật xử trí tổn thương kết hợp: 53 Bán trật xoay 54 2 0 56 BN bị rách sụn chêm kèm theo đã được cắt ra trước sửa, tạo hình sụn chêm. Ngăn kéo 48 8 0 56 2. Kết quả sau phẫu thuật. trước * Diễn biến tại vết mổ: vết mổ liền kỹ đầu * Biến chứng sau phẫu thuật: ở tất cả BN, cắt chỉ sau mổ 12 - 14 ngày. - Đau và kêu lục cục ở khớp gối: 03 BN * Đánh giá kết quả xa: có cảm giác đau ở vùng trước khớp gối khi Kiểm tra đánh giá kết quả xa cho 56 BN hoạt động gắng sức. (90,3%), thời gian theo dõi trung bình 11,5 - Tê dị cảm mặt trước trong 1/3 trên tháng. cẳng chân: 04 BN. * Biên độ vận động khớp gối: 112
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 - Hạn chế vận động khớp gối: 1 BN hạn chế đẩy lệch mảnh ghép sang cạnh của đường gấp khoảng 100 và 1 BN hạn chế gấp < 200. hầm, đồng thời bản thân vít chèn (tự tiêu hoặc titan) cũng được coi là dị vật trong BÀN LUẬN đường hầm sẽ cản trở phần nào sự xâm 1. Kỹ thuật phẫu thuật. nhập của tế bào xương vào mảnh ghép. Tuy nhiên, kỹ thuật này có nhược điểm, nếu Chúng tôi khoan đường hầm đùi bằng xác định sai đường kính của mảnh ghép cách luồn định vị qua đường hầm chày và/hoặc chọn mũi khoan đường hầm lớn trước trong ở tư thế khớp gối gấp tối đa, hơn đường kính của mảnh ghép sẽ có hiện cách này có ưu điểm là không phụ thuộc tượng lắc đi lắc lại mảnh ghép trong đường vào hướng của đường hầm chày. Cách hầm (hiện tượng “gạt mưa” hay “đánh khoan này có thể quan sát rõ ràng bờ sau võng”). Về lâu dài, hiện tượng này sẽ gây của lồi cầu ngoài và khe giữa mặt trong lồi sờn hoặc đứt mảnh ghép và miệng đường cầu ngoài và dây chằng chéo sau. Đường hầm sẽ bị rộng ra. Để khắc phục hiện hầm xương đùi trong kỹ thuật sử dụng XO tượng này, cần phải xác định chính xác button được chia thành 2 đoạn. Chiều dài đường kính mảnh ghép và lựa chọn mũi của mỗi đoạn phụ thuộc vào khoảng cách khoan đường hầm bằng với đường kính từ miệng trong của đường hầm tới vỏ mảnh ghép. xương lồi cầu đùi và phụ thuộc vào chiều dài của XO button được lựa chọn. Đoạn 2. Kết quả phẫu thuật. đường hầm đường kính lớn là đoạn mà * Chức năng khớp gối theo thang điểm phần mảnh ghép nằm trong. Để mảnh ghép của Lysholm: được cố định chắc và nhanh chóng bám chắc vào xương, phần gân nằm trong đường Điểm Lysholm trước phẫu thuật trung hầm phải đạt tối thiều từ 20 - 25 mm. Đoạn bình 55 điểm. Sau phẫu thuật, với thời gian này được khoan bằng đường kính của theo dõi 11,5 tháng, điểm Lysholm trung mảnh ghép. Đoạn đường hầm đường kính bình 94,1 điểm (thấp nhất 75 điểm và cao nhỏ là đoạn dây treo gân nằm, đoạn này dài nhất 100 điểm). Chức năng khớp gối cải tối thiểu 10 mm, vì đoạn này tương ứng với thiện có ý nghĩa so với thời điểm trước mổ độ dày của phần xương mà nút (button) kim (p < 0,001). loại tỳ lên. Đoạn này phải đủ chắc trong quá Kết quả này cao hơn nghiên cứu sử trình tập luyện sau mổ. dụng vít chèn ở đường hầm đùi của Trong nghiên cứu, chúng tôi sử dụng nút Trương Trí Hữu [1]: điểm Lysholm trung treo XO button, đoạn đường hầm đường kính bình 91,7 điểm, nghiên cứu của Williams nhỏ được khoan bằng mũi khoan đường [9]: điểm Lysholm trung bình 91 điểm. kính 5 mm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số BN Trong kỹ thuật cố định bằng nút treo gân, đạt kết quả tốt và rất tốt 52 BN (92,9%) và mảnh ghép nằm ở trung tâm của đường 4 BN (7,1%) đạt kết quả trung bình. hầm. Vì vậy, nếu khoan vị trí đường hầm đúng * Các nghiệm pháp đánh giá độ vững mảnh ghép sẽ nằm đúng như vị trí giải của khớp gối: phẫu bình thường và mảnh ghép nằm thuần nhất trong đường hầm xương, tránh Dấu hiệu Lachman âm tính ở 48 BN cản trở tạo cốt bào xâm nhập và bám vào (85,7%), 6 BN khớp gối lỏng nhẹ so với mảnh ghép. Trong khi kỹ thuật bắt vít chèn khớp gối bên chân lành (1+) và 2 BN lỏng chột trong đường hầm đùi sẽ gây hiện tượng hơn bên lành mức độ trung bình (2+). Tỷ lệ 113
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 âm tính dấu hiệu Lachmann trong nghiên 3. Lê Ngân và CS. Kết quả bước đầu tái tạo cứu này thấp hơn của Trương Trí Hữu DCCT hai bó một đường hầm qua nội soi. Tạp (87,9%) [1] và Williams (89%) [9]. chí Y - Dược học Quân sự. 2012, Vol 37, số 4. tr.105 -109. KẾT LUẬN 4. Collombet P.H. et coll. L'histoire de la - Cố định mảnh ghép gân chân ngỗng chirurgie du ligament croisé antérieur. Maîtrise bằng XO button ở đường hầm đùi là cách Orthopédique. 1999, 87. cố định vững chắc, tạo điều kiện cho BN 5. Dejour H. Itineraire d’une carriere chirurgicale tập phục hồi chức năng sớm sau mổ, kết et d’un interet tres particulier pour le ligament quả sau mổ thu được rất khả quan. croisé antérieur. 8ieme journées Lyonnaises de chirurgie du genou. 1995. pp.9-13. - Điểm Lysholm trung bình đạt 94,1 điểm. 6. Hayes D.A, Watts M.C. Femoral transcondylar - Tỷ lệ tốt và rất tốt đạt 92,9% (52/56 BN). fixation for hamstring ACL reconstruction, clinical - Cố định bằng XO button ở đường hầm results. Journal of Bone and Joint Surgery - British. đùi trong phẫu thuật tái tạo DCCT được chỉ 86-B (IssuppSupp IV). 2003, pp.479. định cho những BN trẻ tuổi, vỡ xương lồi 7. Michael D’Amato Bach B.R. Anterior cruciate cầu ngoài dày chắc trên phim chụp khớp ligament injuries. In Brotzman S.B, Wille K.E. gối, chưa có biểu hiện thưa loãng xương Handbook of orthopaedic rehabilitation. Mosby hay thoái hoá khớp. Elsevier. Second edition, 2007, pp.395-443. 8. Plawesky S. Technique de reconstruction TÀI LIỆU THAM KHẢO du ligament croisé antérieur par les tendons de la patte d'oie. Maîtrise Orthopédique. 2000, 95. 1. Trương Trí Hữu và CS. Kết quả tái tạo DCCT bằng mảnh ghép 4 dải gân cơ thon và 9. Williams R.J, Hyman J, Petrigliano F, bán gân qua nội soi. Tạp chí Y học Thực hành Rozental T, Wickiewicz T. L. Anterior cruciate Thành phố Hồ Chí Minh. Số đặc biệt chuyên đề ligament reconstruction with a four-strand hamstring ngoại chuyên ngành, phụ bản của tập 12 (4), tendon autograft. J. Bone Joint Surg. 2005, 87A, 2008, tr.14-20. pp.51-66. 2. Nguyễn Văn Hỷ. Kết quả tái tạo DCCT bằng mảnh ghép gân cơ bán gân gấp bốn và Endobutton qua nội soi. Y học thực hành. 2008, (620-621), tr.210-218. 114
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 115