Chi trả theo phí dịch vụ và chi trả trọn gói theo trường hợp bệnh ở bệnh nhân cắt ruột thừa nội soi tại bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La năm 2012 - 2013

Nội dung text: Chi trả theo phí dịch vụ và chi trả trọn gói theo trường hợp bệnh ở bệnh nhân cắt ruột thừa nội soi tại bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La năm 2012 - 2013

1. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2016 CHI TR Ả THEO PHÍ D ỊCH V Ụ VÀ CHI TR Ả TR ỌN GÓI THEO TR ƯỜNG H ỢP B ỆNH Ở B ỆNH NHÂN C ẮT RU ỘT TH ỪA N ỘI SOI TẠI B ỆNH VI ỆN ĐA KHOA T ỈNH S ƠN LA N ĂM 2012 - 2013 Nguy ễn Đứ c Toàn*; Ph ạm Lê Tu ấn** TÓM T ẮT Mục tiêu: so sánh chi phí chi tr ả theo phí d ịch v ụ và chi tr ả tr ọn gói theo tr ường h ợp b ệnh ở bệnh nhân (BN) c ắt ru ột th ừa t ại B ệnh vi ện Đa khoa t ỉnh S ơn La n ăm 2012 - 2013. Ph ươ ng pháp: h ạch toán chi phí điều tr ị viêm ru ột th ừa c ấp ở 322 BN c ắt ru ột th ừa n ội soi (CRTNS) và mổ m ở t ại B ệnh vi ện Đa khoa t ỉnh S ơn La t ừ tháng 01 - 2012 đến 1 2 - 2013. H ạch toán chi phí ph ẫu thu ật theo quy trình chuyên môn. Kết qu ả và k ết lu ận: chi phí trung bình c ắt ru ột th ừa m ổ mở (CRTMM) và CRTNS theo tr ường h ợp b ệnh (4.475,7 nghìn đồng và 3.770,3 nghìn đồng) th ấp h ơn so v ới theo phí d ịch v ụ (4.738,0 nghìn đồng và 3.952,0 nghìn đồng), s ự khác bi ệt có ý ngh ĩa th ống kê v ới p < 0,001. Đề xu ất m ức chi tr ả tr ọn gói theo tr ường h ợp b ệnh cho CRTMM và CRTNS là 4.000,0 nghìn đồng. * Từ khóa: Viêm ru ột th ừa; Chi phí; Chi phí theo tr ường h ợp b ệnh. Cost of Payments per Service Fee and in Case Mix Appendectomy Patients at Sonla Province Hospital in 2012 - 2013 Summary Objectives: To compare the cost of payments per service fee and in case mix appendectomy patients at Sonla province Hospital in 2012 - 2013. Methods: The costing study on cost per case of acute appendicitis in 322 patients, who have done laparoscopic and open surgery at Sonla Hospital from 01 - 2012 to 12 - 2013. The costing has been done with the clinical care pathways developed for acute appendicitis. Results and conclusion: The cost of laparoscopic and open surgery according case payment (4,475.7 thousand VND and 3,770.3 thousand VND) was lower than fee for services (4,738.0 thousand VND and 3,952.0 thousand VND), the difference was statistically significant with p < 0.001. We proposed the payment per case of 4,000,000 VND for acute appendicitis. * Key words: Appendicitis; Cost; Case payment. ĐẶT V ẤN ĐỀ bằng các ph ươ ng th ức tích c ực h ơn: thanh toán theo định su ất, thanh toán Hi ện nay, h ệ th ống b ảo hi ểm (BHYT) theo tr ường h ợp b ệnh [3, 4, 7]. Thanh các n ước phát tri ển đã d ần thay th ế toán theo tr ường h ợp b ệnh là thanh toán ph ươ ng th ức thanh toán chi phí khám theo chi phí KCB được xác đị nh tr ước ch ữa bệnh (KCB) theo phí d ịch v ụ (PDV) cho t ừng tr ường h ợp theo ch ẩn đoán. * B ệnh vi ện Đa khoa t ỉnh S ơn La ** B ộ Y t ế Ng ười ph ản h ồi (Corresponding): Nguy ễn Đứ c Toàn (nguyenductn29@gmail.com) Ngày nh ận bài: 30/07/2016; Ngày ph ản bi ện đánh giá bài báo: 15/09/2016 Ngày bài báo được đă ng: 03/12/2016 76
2. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2016 Mức chi tr ả này được xây d ựng trên ĐỐI T ƯỢNG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP cơ s ở h ạch toán theo quy trình chuyên NGHIÊN C ỨU môn, g ồm t ất c ả các d ịch v ụ cung c ấp cho 1. Đối t ượng nghiên c ứu. một tr ường h ợp b ệnh c ụ th ể trong su ốt 322 BN CRTMM và CRTNS t ại B ệnh th ời gian t ừ khi b ệnh nhân (BN) nh ập vi ện vi ện Đa khoa t ỉnh S ơn La t ừ tháng 01 - tới khi xu ất vi ện. Bệnh vi ện được chi tr ả 2012 đến 12 - 2013. một l ượng phí xác đị nh tr ước cho m ỗi ca bệnh, n ếu chi phí điều tr ị cho BN ít h ơn 2. Ph ươ ng pháp nghiên c ứu. so v ới s ố kinh phí đị nh tr ước thì b ệnh - Chi phí h ạch toán này thu ộc góc độ vi ện s ẽ được h ưởng l ợi nhu ận và ng ược chi phí c ủa b ệnh vi ện, l ấy t ừ s ố li ệu k ế lại, b ệnh vi ện c ũng có th ể ph ải bù chi toán c ủa b ệnh vi ện v ới nh ững chi phí [5, 6]. chung và t ừ ch ứng t ừ thanh toán v ới c ơ Định h ướng chính sách c ủa Chính ph ủ quan b ảo hi ểm/BN v ới chi phí thu ốc, xét về tài chính y t ế và th ực t ế ho ạt độ ng c ủa nghi ệm, v ật t ư tiêu hao các b ệnh vi ện công đặ t ra yêu c ầu nghiên - Cách th ức h ạch toán: t ổng s ố 06 c ấu cứu, áp d ụng các ph ươ ng th ức chi tr ả ph ần chi phí được li ệt kê và h ạch toán, tiến b ộ h ơn nh ư chi tr ả theo đị nh su ất và cách th ức h ạch toán và cách th ức lo ại tr ừ tr ọn gói theo tr ường h ợp b ệnh để b ổ sung ph ần ngân sách Nhà n ước t ừ c ấu ph ần và và thay th ế cho ph ươ ng th ức thanh toán ph ần còn l ại trong k ết qu ả h ạch toán tr ọn tr ực ti ếp theo d ịch v ụ. Xu ất phát t ừ yêu gói theo TT04/2012/TTLT-BYT-BTC [1]. cầu trên, đề tài được ti ến hành nh ằm m ục - K ết c ấu chi phí c ủa nghiên c ứu bao g ồm: tiêu: chi phí thu ốc và v ật t ư (100%); chi phí xét - So sánh chi phí chi tr ả theo phí d ịch nghi ệm/th ủ thu ật (100%); chi phí v ận hành vụ và chi tr ả tr ọn gói theo tr ường h ợp (100%); chi phí kh ấu hao và b ảo d ưỡng trang bệnh ở BN c ắt ru ột th ừa t ại B ệnh vi ện Đa thi ết b ị (50%) và chi phí lao động (50%). khoa t ỉnh S ơn La n ăm 2012 - 2013. Số li ệu thu th ập t ừ s ố li ệu k ế toán c ủa - Đề xu ất đị nh m ức thanh toán tr ọn bệnh vi ện và t ừ ch ứng t ừ thanh toán, x ử gói theo tr ường h ợp b ệnh ở BN c ắt ru ột lý theo ph ươ ng pháp th ống kê, s ử d ụng th ừa. ph ần m ềm IBM SPSS 22.0. KẾT QU Ả NGHIÊN C ỨU Bảng 1: Một s ố đặ c điểm nhóm BN nghiên c ứu. Thông tin chung CRTMM (n = 149) CRTNS (n = 173) Tu ổi X ± SD 45,8 ± 21,7 38,2 ± 13,8 Gi ới tính Nam 78 (52,3%) 93 (53,8%) Nữ 71 (47,7%) 80 (46,2%) Th ời gian n ằm vi ện (X ± SD) 5,9 ± 3,3 (2 - 25) 4,0 ± 2,3 (2 - 18) Tu ổi trung bình c ủa BN CRTNS (38,2 ± 13,8 tu ổi) ít h ơn nhóm CRTMM (45,8 ± 21,7 tu ổi). Th ời gian n ằm vi ện c ủa nhóm CRTNS (4,0 ± 2,3 ngày) ít h ơn so v ới nhóm CRTMM (5,9 ± 3,3 ngày),. 77
3. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2016 Bảng 2: Chi phí CRTMM và CRTNS theo phí d ịch v ụ n ăm 2012 - 2013. (Đơ n v ị: nghìn đồng) Ch ỉ s ố CRTMM (n = 149) CRTNS (n = 173) Chi phí siêu âm, X ± SD 478,6 ± 230,1 470,7 ± 174,4 xét nghi ệm Median 463,0 470,5 Chi phí thu ốc, máu, X ± SD 2.424,4 ± 2.545,5 1.427,0 ± 974,7 dịch Median 1.577,4 1.200,3 Chi phí ph ẫu thu ật X ± SD 1.479,9 ± 577,5 1.806,9 ± 1.232,0 Median 1.500,0 2.664,0 Chi phí v ật t ư tiêu X ± SD 92,0 ± 54,2 65,1 ± 47,9 hao Median 85,0 56,8 Chi phí khác X ± SD 262,9 ± 260,3 182,1 ± 167,6 Median 240,0 192,0 X ± SD 4.738,0 ± 3.238,5 3.952,0 ± 1.796,6 Tổng chi phí theo PDV Median 3.920,3 4.449,2 Tổng chi phí theo phí dịch v ụ c ủa CRTMM và CRTNS n ăm 2012 - 2013 là 4.738,0 nghìn đồng và 3.952,0 nghìn đồng. Bảng 3: Hạch toán chi phí CRTMM và CRTNS theo quy trình chuyên môn. (Đơ n v ị: nghìn đồng) Ch ỉ s ố CRTMM CRTNS Số ngày điều tr ị (ngày) 7 5 Chi phí lao động 860,8 618,0 Chi phí v ận hành 232,5 166,0 Kh ấu hao 230,7 164,9 Xét nghi ệm 534,0 525,0 Thu ốc, v ật t ư tiêu hao 3,622,2 3,341,2 Tổng chi phí 5,480,3 4,815,3 Theo quy trình chuyên môn th ấy v ới s ố ngày điều tr ị chu ẩn c ủa CRTNS là 5 ngày, tổng chi phí điều tr ị là 4.815.323 đ. V ới s ố ngày điều tr ị chu ẩn c ủa CRTMM là 7 ngày, tổng chi phí điều tr ị là 5.480.361 đ. 78
4. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2016 Bảng 4: Chi phí CRTMM và CRTNS theo tr ường h ợp b ệnh n ăm 2012 - 2013. ( Đơ n v ị: nghìn đồng) Ch ỉ s ố CRTMM (n = 149) CRTNS (n = 173) Di ễn gi ải Chi phí thu ốc, X ± SD 2.424,4 ± 2.545,5 1.427,0 ± 974,7 máu, d ịch Median 1.577,4 1.200,3 Chi phí th ực t ế Chi phí v ật t ư X ± SD 92,0 ± 54,2 65,1 ± 47,9 tiêu hao Median 85,0 56,8 Chi phí th ực t ế Chi phí siêu X ± SD 478,6 ± 230,1 470,7 ± 174,4 âm, xét nghi ệm Median 463,0 470,5 Chi phí th ực t ế Chi phí ph ẫu X ± SD 1.479,9 ± 577,5 1.806,9 ± 1.232,0 thu ật Median 1.500,0 2.664,0 Chi phí th ực t ế X ± SD ± ± Tổng chi phí 3 657,4 367,8 455,1 256,9 kho ản 100% vận hành; 50% lao Median 555,9 446,0 động; 50% khấu hao Tổng chi phí X ± SD 4.475,7 ± 3.038,3 3.770,3 ± 1.664,6 theo tr ường hợp b ệnh Median 3.654,4 4.177,7 Tổng chi phí CRTMM và CRTNS theo tr ường h ợp b ệnh n ăm 2012 và 2013 là 4.475,7 nghìn đồng và 3.770,3 nghìn đồng. BÀN LU ẬN án hi ện hành. Sau khi xây d ựng được Mức chi tr ả tr ọn gói theo tr ường h ợp QTCM, chúng tôi đã h ạch toán chi phí và bệnh tính cho m ột gói d ịch v ụ xác đị nh kết qu ả h ạch toán chi phí "tr ọn gói" theo cho m ỗi nhóm tr ường h ợp b ệnh tươ ng tr ường h ợp b ệnh n ăm 2012 - 2013 có áp đồng v ề: ch ẩn đoán b ệnh, d ịch v ụ c ần dụng điều ch ỉnh m ột s ố d ịch v ụ theo TT cung c ấp và chi phí c ần thi ết. M ức chi tr ả 04/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 29/02/2012 này được xây d ựng trên c ơ s ở h ạch toán [1] th ấy chi phí trung bình CRTMM h ạch bao g ồm t ất c ả các d ịch v ụ được cung toán theo tr ường h ợp b ệnh n ăm 2012 và cấp cho m ột tr ường h ợp b ệnh c ụ th ể 2013 (4.475,7 nghìn đồng) th ấp h ơn so trong su ốt th ời gian t ừ khi BN nh ập vi ện với theo PDV (4.738,0 nghìn đồng), tới khi xu ất vi ện [4, 5, 7]. (p < 0,001). Theo tr ường h ợp b ệnh, 50% Trong nghiên c ứu, QTCM chính là c ơ BN có t ổng chi phí CRTMM là 3.654,4 sở cho vi ệc h ạch toán và điều ch ỉnh m ức nghìn đồng (25% BN chi tr ả ở m ức th ấp: chi tr ả theo tr ường h ợp b ệnh. QTCM 2.897,4 nghìn đồng và 25% BN chi tr ả ở được thi ết k ế trên c ơ sở m ẫu h ồ s ơ b ệnh mức cao: 4.971,3 nghìn đồng). 79
5. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2016 Bảng 5: So sánh chi phí c ắt ru ột th ừa theo PDV, tr ường h ợp b ệnh và đề xu ất. (Đơ n v ị: nghìn đồng). Nhóm b ệnh (X ± SD) Median Đề (Min - max) (QL25% - QL75%) xu ất Ngày điều tr ị 5,9 ± 3,3 5,0 5,0 (2 - 25) (4,0 - 7,0) (4,0 - 7,0) PDV 4.738,0 ± 3.238,5 3.920,3 4.000,0 CRTMM (A) (1.451,6 - 24.375,7) (2.924,0 - 5.289,5) (+ 2,0%) (n = 149) Tr ường h ợp 4.475,7 ± 3.038,3 3.654,4 4.000,0 bệnh (B) (1.422,0- 23.469,4) (2.897,4- 4.971,3) (+ 9,4%) pA-B < 0,001 Ngày điều tr ị 4,0 ± 2,3 4,00 4 (2 - 18) (3,0 - 4,0) CRTNS PDV 3.952,0 ± 1.796,6 4.449,0 4.000,0 (n = 173) (C) (614,6 - 10.278,1) (2.288,9 - 5.017,4) (-10,4%) Trường h ợp 3.770,3 ± 1.664,6 4.177,7 4.000,0 bệnh (D) (594,8 - 10.136,1) (2.261,0 - 4.772,4) (-4,2%) pC- D < 0,001 Chi phí CRTNS h ạch toán theo tr ường hạch toán theo tr ường h ợp b ệnh n ăm hợp b ệnh n ăm 2012 - 2013 (3.770,3 2012 và 2013. nghìn đồng) th ấp h ơn so v ới theo PDV Nh ư v ậy, n ếu ti ến hành chi tr ả tr ọn gói (3.952,0 nghìn đồng) (p < 0,001). Theo theo tr ường h ợp b ệnh s ẽ gi ảm được chi tr ường h ợp b ệnh, 50% BN có t ổng chi phí phí so v ới chi tr ả theo PDV. K ết qu ả này CRTNS là 4.177,7 nghìn đồng (25% BN phù h ợp v ới nh ận xét c ủa D ươ ng Huy chi tr ả ở m ức th ấp: 2.261,0 nghìn đồng và Li ệu và CS [2] khi áp d ụng các QTCM cho 25% BN chi tr ả ở m ức cao: 4.772,4 nghìn nhóm b ệnh viêm ru ột th ừa c ấp ở B ệnh đồng). Vì v ậy, chúng tôi đề xu ất m ức chi vi ện Thanh Nhàn và Ba Vì, Hà N ội th ấy tr ả tr ọn gói theo tr ường h ợp b ệnh cho ưu điểm v ượt tr ội c ủa ph ươ ng th ức chi CRTMM và CRTNS n ăm 2014 là 4.000,0 tr ả tr ọn gói theo tr ường h ợp b ệnh là nghìn đồng/tr ường h ợp b ệnh. V ới m ức giá khuy ến khích các b ệnh vi ện không ng ừng này, chi phí CRTMM tr ọn gói theo tr ường ki ện toàn công tác qu ản lý, ti ết gi ảm hợp b ệnh t ăng 2,0% và 9,4% so v ới theo nh ững chi phí không h ợp lý và minh b ạch PDV và h ạch toán theo tr ường h ợp b ệnh hơn v ới ki ểm đị nh n ội b ộ và ki ểm đị nh năm 2012 và 2013; chi phí CRTNS tr ọn độc l ập, cải thi ện hi ệu qu ả ho ạt độ ng, gói theo tr ường h ợp b ệnh gi ảm 10,4% và gi ảm th ời gian n ằm vi ện trung bình và s ử 4,2% so v ới chi phí CRTNS theo PDV và dụng thu ốc, xét nghi ệm h ợp lý h ơn. 80
6. t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2016 Kim KH và CS (2016) [5] phân tích d ữ TÀI LI ỆU THAM KH ẢO li ệu c ủa BN c ắt ru ột th ừa tr ước và sau khi 1. B ộ Y t ế - B ộ Tài chính. Thông t ư liên tịch th ực hi ện chi tr ả tr ọn gói theo tr ường h ợp số 04/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 29/02/2012 bệnh th ấy gi ảm th ời gian h ậu ph ẫu ban hành m ức t ối đa khung giá m ột s ố d ịch v ụ (2,8 ± 1,0 ngày so v ới 3,4 ± 1,9 ngày, khám b ệnh, ch ữa b ệnh trong các c ơ s ở khám p < 0,001), nh ưng không làm gi ảm t ổng bệnh, ch ữa b ệnh c ủa Nhà n ước. 2012. chi phí c ủa b ệnh vi ện. Các y ếu t ố độ c l ập 2. D ươ ng Huy Li ệu, V ũ V ăn Chính, Ph ạm liên quan đến chi phí b ệnh vi ện g ồm tu ổi Lê Tu ấn, Nguy ễn Th ị Kim Ti ến. M ột s ố thay BN > 70 (OR = 3,214; 95%CI: 1,769 - đổi trong th ực hành lâm sàng và chi phí khám 5,840; p < 0,001) và th ời gian ph ẫu thu ật ch ữa b ệnh ở hai b ệnh vi ện thí điểm chi tr ả dài h ơn 100 phút (OR = 3,690; 95%CI: tr ọn gói theo tr ường h ợp b ệnh. T ạp chí Y h ọc 2,007 - 6,599, p < 0,001). Ngoài ra, BN th ự c hành. 2012, 5 (820), tr.2-5. ≥ 70 tu ổi có nguy c ơ m ắc b ệnh kèm theo 3. Tr ần V ăn Ti ến. Thanh toán theo phí d ịch gần 10 l ần (95%CI: 5,141 - 20,214; v ụ , nh ững nguy c ơ ti ểm ẩn. T ạp chí Thông tin p < 0,001) và nguy c ơ chi phí b ệnh vi ện Y d ược. 2001, 10 (10). cao h ơn 3,255 l ần (95%CI: 1,731 - 6,119, 4. Hagenbichler Edgar . The Austrian DRG p < 0,001). system, Federal Ministry of Health, 1 st edition. 2010, July. KẾT LU ẬN 5. Kim KH, Lee SC, Lee SK et al. Does - Chi phí trung bình CRTMM và Korea's current diagnosis-related group-based reimbursement system appropriately classify CRTNS h ạch toán theo tr ường h ợp b ệnh appendectomy patients?. Ann Surg Treat Res. năm 2012 và 2013 (4.475,7 nghìn đồng 2016, 91 (2), pp.66-73. và 3.770,3 nghìn đồng) th ấp h ơn so v ới 6. Kwon S. Payment system reform for theo PDV (4.738,0 nghìn đồng và 3.952,0 health care providers in Korea. Health Policy nghìn đồng), s ự khác bi ệt có ý ngh ĩa and Planning. 2003, 18 (1), pp.84-92. th ống kê v ới p < 0,001. 7. Song JK, Kim CY. Participation - Đề xu ất m ức chi tr ả tr ọn gói theo determinants in the DRG payment system of tr ường h ợp b ệnh cho CRTMM và CRTNS obstetrics and gynecology clinics in South năm 2014 là 4.000,0 nghìn đồng/tr ường Korea. J Prev Med Public Health. 2010, 43 hợp b ệnh. (2), pp.117-124. 81