Chỉ định và kỹ thuật ghép giác mạc tại bệnh viện mắt trung ương trong 10 năm (2002 - 2011)

Nội dung text: Chỉ định và kỹ thuật ghép giác mạc tại bệnh viện mắt trung ương trong 10 năm (2002 - 2011)

1. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT GHÉP GIÁC MẠC TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƢƠNG TRONG 10 NĂM (2002 - 2011) Phạm Ngọc Đông*; Trương Như Hân* TÓM TẮT Đánh giá chỉ định và kỹ thuật ghép giác mạc (GM) tại Bệnh viện Mắt TW trong 10 năm (2002 - 2011). Các chỉ số được thu nhận và phân tích gồm: tuổi, giới, chỉ định, mục đích và kỹ thuật ghép GM. Kết quả: 1.049 mắt của 1.016 bệnh nhân (BN) ghép GM (597 BN nam), tuổi trung bình 45. Chỉ định thường gặp nhất là loét GM nhiễm trùng (53,4%), tiếp theo là sẹo GM (18,3%), loạn dưỡng GM bẩm sinh di truyền (9,4%), thất bại ghép (6,5%), bệnh GM bọng (4,1%), sẹo GM do bỏng (3,3%), bệnh GM hình chóp (1,4%). Đa số BN được ghép GM xuyên (95,4%), số ít được ghép GM lớp trước sâu (3,8%), ghép lớp nông (0,7%) và ghép nội mô GM (0,1%). Kết luận: loét GM nhiễm trùng là chỉ định ghép GM thường gặp nhất, ghép xuyên là kỹ thuật ghép chủ yếu. Tuy vậy, ghép GM lớp và ghép GM nội mô cũng đã được áp dụng để điều trị các trường hợp không tổn thương toàn bộ GM. * Từ khóa: Giác mạc; Chỉ định ghép giác mạc. INDICATION AND TECHNIQUE OF KERATOPLASTY IN VIETNAM NATIONAL INSTITUTE OF OPHTHALMOLOGY OVER PERIOD OF 10 YEARS (2002 - 2011) SUMMARY Our aims of study were to report the indications and techniques of keratoplassty in Vietnam National Institute of Ophthalmology over a period of 10 years (2002 - 2011). Patients ages, gender, indication for technique of surgery were recorded and analyzed. Results: 1,049 eyes of 1,016 patients (597 male subjects) with mean age of 45.3 ± 21.3 years underwent corneal transplantation. The most common indication was infectious corneal ulcers (53,4%), followed by corneal scar (18.3%), corneal dystrophy (9.4%), previously failed grafts (6.5%), bullous keratopathy (4.1%), corneal scar due to eye burns (3.3%), keratoconus (1.4%). Techniques of corneal transplantation included penetrating keratoplasty (95.4%), deep anterior lamellar keratoplasty (3.8%), conventional lamellar keratoplasty (0.7%) and descemet stripping automatic endothelial keratoplasty (0.1%). Conclusion: infectious corneal ulcers was the most common indications for penetrating keratoplasty which were the most prevalent technique of keratoplasty. However, deep anterior lamellar keratoplasty and descemet stripping automatic endothelial keratoplasty is emerging as a growing alternative for corneal pathologies not involving the full corneal thickness. * Key words: Cornea; Indication of keratoplassty. * Bệnh viện Mắt TW Người phản hồi (Corresponding): Phạm Ngọc Đông (dong69nam@yahoo.com) Ngày nhận bài: 3/9/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 4/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 6/11/2013 221
2. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 ĐẶT VẤN ĐỀ GM tại Bệnh viện Mắt TW trong 10 năm (2002 - 2011). Ghép giác mạc là một trong những ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP phẫu thuật ghép mô được thực hiện sớm NGHIÊN CỨU nhất. Ngay từ những năm cuối thế kỷ 1. Đối tƣợng nghiên cứu. XIX, những ca ghép đầu tiên đã được Tất cả hồ sơ ghép GM từ 1 - 1 - 2002 thực hiện ở châu Âu. Từ đó đến nay, đến 31 - 12 - 2011. phẫu thuật ghép GM đã có những bước 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. tiến đáng kể, cả về chất lượng và số Nghiên cứu hồi cứu. lượng. Phẫu thuật đã đem lại ánh sáng Các thông tin thu thập bao gồm: tuổi, cho rất nhiều người bị mù do bệnh GM. giới của người được ghép, bệnh lý GM Hàng năm, ở Mỹ có khoảng 40.000 ca khi chỉ định ghép, kỹ thuật ghép (ghép ghép GM [1]. Do sự thay đổi cơ cấu xuyên, ghép lớp). Chỉ định ghép là tình bệnh tật, tiến bộ trong phẫu thuật ghép trạng bệnh lý GM ở ngay thời điểm ghép GM, do phẫu thuật viên chẩn đoán và GM dẫn đến thay đổi trong chỉ định và chỉ định. Những BN được ghép do lần kỹ thuật ghép, thể hiện sự phát triển kinh ghép trước thất bại được gọi là ghép lại. tế xã hội, cũng như sự phát triển của Đạo đức nghiên cứu: nghiên cứu chuyên khoa ghép GM ở từng nước. được Hội đồng Đạo đức nghiên cứu Y học Bệnh viện Mắt TW cho phép thực Ở Việt Nam, phẫu thuật ghép GM đã hiện. được thực hiện từ năm 1950. Sau đó, do hoàn cảnh chiến tranh, phẫu thuật chỉ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ được thực hiện rải rác, với số lượng hạn BÀN LUẬN chế. Từ năm 2000, phẫu thuật ghép GM Trong 10 năm (2002 - 2011), tại Bệnh đã được thực hiện thường xuyên hơn và viện Mắt TW đã có 1.016 BN được ghép trở thành phẫu thuật thường quy trong GM (1.049 mắt), trong đó 597 BN nam điều trị bệnh lý GM. Số lượng phẫu (58,8%), 419 BN nữ (41,2%). Tuổi trung thuật GM ngày càng tăng, chỉ định ghép bình của BN được ghép là 45,3 (từ 1 - 89 GM càng được mở rộng hơn. Tuy nhiên, tuổi). BN tuổi từ 19 - 60 là 742 (73%). ghép GM vẫn chỉ được thực hiện ở một số trung tâm nhãn khoa lớn. Chúng tôi 1. Bệnh lý GM khi đƣợc chỉ định thực hiện nghiên cứu này nhằm: Đánh ghép. giá chỉ định ghép GM, kỹ thuật ghép Viêm loét GM luôn là chỉ định chiếm tỷ lệ nhiều nhất trong ghép GM qua các năm. Những năm gần đây, số mắt viêm 223
3. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 loét GM được ghép tăng hơn, nhưng sự tiếp đến là loạn dưỡng GM (21,2%); các khác biệt về số lượng ghép trong 5 năm chỉ định do sẹo GM và loét GM gặp ít cuối (2007 - 2011) so với 5 năm đầu hơn, với tỷ lệ tương ứng là 14,4% và (2002 - 2006) không có ý nghĩa thống kê 13%. Các tác giả nhận thấy chỉ định (p = 0,068). Đặc điểm này tương tự với ghép GM do bệnh GM hình chóp, loạn một số nghiên cứu của các nước trong dưỡng Fuchs tăng có ý nghĩa thống kê khu vực và các nước đang phát triển và chỉ định ghép GM do sẹo đục GM khác. Tại Trung Quốc, chỉ định ghép giảm có ý nghĩa thống kê [5]. thường gặp nhất là viêm loét GM (49%), Sẹo đục GM là chỉ định ghép nhiều tiếp theo là sẹo đục GM (16%), bệnh thứ hai với 192 mắt, chiếm 18,3%. GM hình chóp (13%), bệnh GM bọng Nguyên nhân gây sẹo đục GM chủ yếu (7%), ghép lại (5%) và loạn dưỡng GM do viêm loét GM (74%), sẹo đục GM do di truyền (4%). Ghép GM do viêm loét chấn thương (13,5%) và một số nguyên GM có xu hướng giảm dần và các chỉ nhân khác (12,5%). Tại Malaysia, sẹo định bệnh GM hình chóp và bệnh GM đục GM do viêm loét GM và chấn bọng tăng [2]. Tại Israrel, trong 40 năm thương là chỉ định ghép nhiều thứ hai (1961 - 2000) có 1.681 ca ghép GM. (20%) [6]. Sẹo đục GM cũng là chỉ định ghép nhiều nhất trong các nghiên cứu ở Trong giai đoạn 1961 - 1970, nhiễm một số nước như Trung Quốc (55,9%) trùng GM là chỉ định ghép chính, chiếm [7], Ấn Độ (28,1%) [8], Đài Loan 37,0%. Với thời gian, chỉ định này ngày (27,9%) [9]. càng giảm, được thay thế bằng các chỉ Trong nghiên cứu này, 76,9% BN có định khác như bệnh GM chóp, bệnh GM sẹo GM được ghép là sẹo sau loét GM. bọng, ghép lại. Đến những năm 1990 - Do vậy, tổng số các trường hợp được 2000, nhiễm trùng GM chỉ còn 6,5% ghép có liên quan đến viêm loét GM sẽ trong tổng số các chỉ định ghép GM [3]. rất cao, với 712 số mắt được ghép Ở các nước phát triển, chỉ định chính (67,9%). Chỉ định ghép GM do viêm của ghép GM là bệnh GM hình chóp, loét GM và sẹo đục GM là những chỉ bệnh GM bọng, ghép lại chứ không phải định hàng đầu ở nước ta cũng như một loét GM. Chỉ định ghép GM xuyên tại số nước đang phát triển, gián tiếp phản Canada từ 1986 - 1995 là bệnh GM bọng ánh mô hình bệnh tật về GM chủ yếu là (28,5%), ghép lại (22,4%), bệnh GM hình chóp (10%), loạn dưỡng Fuchs bệnh nhiễm trùng. Do vậy, việc dự (4%), viêm loét GM (3,7%) và sẹo đục phòng chấn thương và viêm loét GM GM (2,8%) [4]. Tại Đức, trong số 1.200 nhiễm trùng, phát hiện sớm và điều trị ca ghép GM từ 2001 - 2010, bệnh GM kịp thời viêm loét GM sẽ hạn chế được hình chóp là chỉ định hàng đầu (25,5%), số mắt phải ghép GM, mặc dù được 224
4. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 ghép tốt, tiên lượng phục hồi thị lực Ghép GM do bệnh GM bọng sau mổ cũng không khả quan. thể thủy tinh có 43 mắt, chiếm 4,1%. Ở Ghép GM để điều trị thất bại ghép có các nước khác, chỉ định này chiếm tỷ lệ 68 ca (6,5%), là chỉ định nhiều thứ tư cao hơn nhiều: Thái Lan 28,9%; của ghép GM. Tỷ lệ chỉ định ghép lại Malaysia 28,8% [6]. Với số lượng phẫu tương đương với một số nghiên cứu ở thuật mổ đục thể thủy tinh ở nước ta New Zealand (8,7%) [10] và Malaysia ngày càng tăng, số BN bị bệnh GM bọng (9,6%) [6]. Với thời gian, khi số ca phẫu sau mổ cũng sẽ tăng cao hơn. thuật ghép hàng năm tăng lên, sẽ xuất Trong 10 năm (2002 - 2011), chỉ định hiện thêm nhiều trường hợp thất bại ghép GM ở nước ta tương đương các ghép, số trường hợp ghép lại ở nước ta nước đang phát triển khác và giai đoạn sẽ càng tăng như ở các nước phát triển. đầu tiên (1970 - 1980) của các nước phát triển trên thế giới. 2. Chỉ định ghép GM các năm. Hàng năm, chỉ định ghép GM do loét GM và sẹo đục GM là nhiều nhất, số lượng ghép của hai chỉ định này tăng dần theo thời gian. Biểu đồ 1: Số lượng ca ghép theo năm của 5 nhóm chỉ định thường gặp. 3. Kỹ thuật ghép GM. Ghép GM xuyên là phẫu thuật chủ yếu được áp dụng tại Bệnh viện Mắt TW, bao gồm 961 mắt (91,6%). Các phẫu thuật ghép phức tạp hơn như ghép GM lớp sâu, ghép nội mô cũng đã được triển khai trong những năm gần đây. 225
5. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 Bảng 2: Kỹ thuật ghép GM. NĂM 2002 - 2004 - 2006 - 2008 - 2010 - TỔNG SỐ 2003 2005 2007 2009 2011 KỸ THUẬTGHÉP n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Xuyên 115 143 170 297 236 961 (89,1) (91,6) (97,1) (90,8) (90) (91,6) Nông xuyên 7 (5,5) 9 (5,8) 0 (0) 3 (0,9) 0 (0) 19 (1,8) Ghép Có vành củng 3 (2,3) 4 (2,6) 2 (1,2) 6 (1,9) 6 (2,3) 21 (2) xuyên mạc Trước nông 1 (0,8) 0 (0) 0 (0) 4 (1,2) 2 (0,8) 7 (0,7) Ghép Trước sâu 3 (2,3) 0 (0) 3 (1,7) 17 (5,2) 17 (6,5) 40 (3,8) lớp Ghép nội mô 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (0,4) 0,1 Tổng số 129 (100) 156 (100) 175 (100) 327 (100) 262 (100) 1.049 (100) Trong 10 năm (2002 - 2011), tại Bệnh thuật ghép GM nội mô được thực hiện viện Mắt TW, ghép GM xuyên là phẫu lần đầu tiên tại Việt Nam. thuật được áp dụng nhiều nhất, với 984 Ghép lớp có chọn lọc với nhiều ưu trường hợp được ghép (91,6%). Các điểm nên được áp dụng ngày càng nhiều. phẫu thuật ghép xuyên phức tạp như Tại Iran, trong 3 năm (2004 - 2007), với phẫu thuật ghép GM có vành củng mạc, 776 mắt ghép GM, tỷ lệ ghép xuyên là phẫu thuật ghép GM nông xuyên cũng 78,2%, ghép lớp trước sâu 13,9%, ghép đã được thực hiện. lớp thông thường 5,7%, ghép lớp tạo vạt Ứng dụng những tiến bộ kỹ thuật bằng microkeratome 1,0%, ghép nội mô trong ghép GM, các bác sỹ đã thực hiện 0,8%. Qua nghiên cứu, các tác giả nhận thành công phẫu thuật ghép chọn lọc thấy kỹ thuật ghép xuyên và ghép lớp trên BN Việt Nam. Từ 2008 đến nay, đã thông thường giảm có ý nghĩa thống kê, có 40 mắt được ghép GM lớp trước sâu đồng thời kỹ thuật ghép lớp sâu và ghép (3,8%), 7 mắt (0,7%) được phẫu thuật lớp nội mô tăng có ý nghĩa thống kê. ghép lớp trước nông. Năm 2011, phẫu Theo báo cáo của Hiệp hội Ngân hàng Mắt Mỹ, năm 2009 có 42.606 ca ghép 226
6. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 GM được thực hiện, trong đó phẫu thuật 3. Yahalom C, Mechoulam H, Solomon ghép GM xuyên là 23.269 ca (54,6%), A, Raiskup FD, Peer J, Frucht-Pery J. Forty ghép nội mô 18.221 ca (42,8%), ghép years of changing indications in penetrating lớp trước 774 ca (1,8%). Ghép GM keratoplasty in Israel. Cornea. 2005, 24, xuyên vẫn là phẫu thuật ghép GM nhiều pp.256-258. nhất. Tuy nhiên, tỷ lệ ghép GM xuyên 4. Liu E, Slomovic AR. Indications for cũng giảm dần từ 94,9% năm 2005 penetrating keratoplasty in Canada, 1986 - 1995. xuống còn 54,6% vào năm 2009. Cùng Cornea. 1997, 16 (4), pp.414-419. với đó là sự gia tăng của ghép GM lớp, 5. Wang J, Shirra F, Seitz B, Szentmary N. đặc biệt là ghép GM nội mô tăng từ 3,1% Changing indication for penetrating keratoplasty năm 2005 lên 42,8% vào năm 2009 [1]. in Homburg/Saar from 2001 to 2010 - histopathology of 1,200 corneal buttons. Việc bắt đầu ghép lớp trước sâu và Graefes Arch Clin Exp Opthalmol. 2012, ghép nội mô đã thể hiện sự cố gắng của 251 (3), pp.797-802. các phẫu thuật viên Bệnh viện Mắt TW 6. Reddy SC, Tajunisah I. Indications for trong việc ứng dụng tiến bộ kỹ thuật vào penetrating keratoplasty in west Malaysia. điều trị. Hy vọng trong tương lai, cùng International Journal of Opthamology. 2007, với xu hướng chung trên thế giới, phẫu 7 (6), pp.24-28. thuật ghép GM chọn lọc (ghép GM lớp trước và ghép GM nội mô) sẽ được áp 7. Zhang C, Xu J. Indications for penetrating dụng phổ biến hơn ở nước ta. keratoplasty in East China 1994 - 2003. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2005, KẾT LUẬN 243 (10), pp.1005-1009. Trong 10 năm (2002 - 2011), tại Bệnh viện Mắt TW, loét GM nhiễm trùng là 8. Dandona L, Ragu K, Janarthanan M, chỉ định ghép GM thường gặp nhất, Naduvilath TJ, Shenoy R, Rao GN. Indications ghép xuyên là kỹ thuật ghép chủ yếu. for penetrating keratoplasty in India. BR J Các kỹ thuật ghép tiên tiến như ghép Opthalmol. 1997, 81 (9), pp.726-731. GM lớp trước sâu và ghép GM nội mô 9. Chen WL, Hu FR, Wang J. Changing cũng đã được áp dụng để điều trị các trường hợp không tổn thương toàn bộ GM. indications for penetrating keratoplasty in Taiwan from 1987 to 1999. Cornea. 2001, 20 (2), pp.141-144. TÀI LIỆU TH M KHẢO 1. Eye bank asociation of America. 2009 10. Edwards M, Clover GM, Brookes N. eye banking statistical report. 2010. Indications for corneal transplantation in New 2. Xie L, Song Z, Zhao J, Shi W, Wang F. Zeland: 1991 - 1999. Corneal. 2002, 21 (2) Indications for penetrating keratoplasty in pp.152-155. north China. Cornea. 2007, 26, pp.1070-1073. 227
7. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2013 228