Chẩn đoán và điều trị tổn thương tạng rỗng trong chấn thương bụng kín tại bệnh viện quân y 103 giai đoạn 2010 - 2015

Nội dung text: Chẩn đoán và điều trị tổn thương tạng rỗng trong chấn thương bụng kín tại bệnh viện quân y 103 giai đoạn 2010 - 2015

1. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG TẠNG RỖNG TRONG CHẤN THƢƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 GIAI ĐOẠN 2010 - 2015 Đặng Việt Dũng*; Lê Thanh Sơn* TÓM TẮT Mục tiêu: nhận xét đặc điểm tổn thương tạng rỗng (TTTR) do chấn thương và kết quả điều trị tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2010 - 2015. Đối tượng và phương pháp: hồi cứu, mô tả lâm sàng trên 85 bệnh nhân (BN) TTTR được phẫu thuật trong thời gian nghiên cứu. Kết quả: tuổi trung bình 33,45 ± 11,32, nam 85,02%. Nguyên nhân do tai nạn giao thông 77,37%; tổn thương tiểu tràng 65,88%; đại tràng 29,7%; tá tràng 8,2%; bàng quang 8,2%, dạ dày 3,5%; TTTR đơn thuần 63,5%; tổn thương kết hợp 36,5%. - Triệu chứng khi vào viện: 22,35% có sốc; 76,4% có hội chứng nhiễm trùng; 92,94% có phản ứng cơ thành bụng; 48,07 có co cứng cơ thành bụng ở 1 vùng hoặc toàn bộ ổ bụng; 63,52% có cảm ứng phúc mạc; 82,7% siêu âm thấy dịch ổ bụng; X quang thấy liềm hơi dưới vòm hoành 29,03%. - Xử trí: khâu phục hồi tổn thương 81,17%; cắt đoạn ruột 7,05%; làm hậu môn nhân tạo 11,7%. - Kết quả chung: tốt 77,64%; trung bình 16,47%; xấu 5,88%; tử vong 2,3%. Ngày nằm điều trị trung bình 12,54 ± 6,7 ngày. Biến chứng nhiễm khuẩn thường gặp, trong đó nhiễm khuẩn vết mổ 12,94%. Kết luận: TTTR trong chấn thương bụng kín (CTBK) thường do tai nạn giao thông, hình thái tổn thương và xử trí đa dạng. Biến chứng sau mổ thường liên quan tới nhiễm trùng. * Từ khóa: Tổn thương tạng rỗng; Chấn thương bụng kín. Diagnosis and Treatment of Traumatic Bowel at 103 Hospital from 2010 to 2015 Summary Objective: To review diagnosis and treatment of traumatic bowel at the 103 Hospital from 2010 to 2015. Subjects and methods: Clinical description and retrospective study on 85 traumatic bowel patients who undergone operation. Results: Average age 33.45 ± 11.32, male: 84.045%, traffic accident causes: 77.37%. Injury at small intestinal, colon, duodenum, bladder and stomach accounted for 65.88%; 29.7%; 8.2%; 8.2% and 3.5%, respectively. Bowel injury alone: 63.5%, combined injury: 36.5%. Clinical symptoms: Shock: 22.35%; infection syndrome: 76.4%; muscle abdominal wall reaction: 92.94%; rigidity: 48.07%; rebound tenderness: 63.52%. Free fluid abdominal ultrasound: 82.7%; pneumoperitoneal sight in plain X ray film: 29.03%. Surgical methods: sewing bowel: 81.17%, partial resection: 7.05%, colostomy: 11.7%. Treatment results: good 77.64%; moderate 16.47%, bad 5.88%, average postoperative hospital stay: 15.54 ± 9.98 days. Infectiuos complication was common with related wound accounted for 12.94%. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Lê Thanh Sơn (ltson103@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/07/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 04/12/2015 161
2. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 Conclusions: Bowel injury in traumatic abdomen was often caused by traffic accident. Grade of injury and surgical treatment were variable. Infection often related to postoperative complications. * Key words: Bowel injury; Traumatic abdomen. ĐẶT VẤN ĐỀ và tử vong cao, nhất là khi xử trí thì đầu thất bại [2, 6]. Để góp phần làm rõ thêm Chấn thương bụng kín là cấp cứu về tình hình TTTR được thu dung và kết ngoại khoa thường gặp, có chiều hướng quả điều trị tại Bệnh viện Quân y 103, báo gia tăng trong những năm gần đây [2]. cáo này nhằm mục tiêu: Nhận xét đặc Nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao và đánh giá kết quả điều trị TTTR trong động... CTBK tại Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn TTTR chiếm 22 - 48% các tạng bị tổn 2010 - 2015. thương trong chấn thương bụng kín [4]. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP Việc chẩn đoán chính xác tổn thương NGHIÊN CỨU trong CTBK gặp không ít khó khăn, nhất là khi nạn nhân trong tình trạng đa chấn 1. Đối tƣợng nghiên cứu. thương, với nhiều tổn thương phối hợp 85 BN bị CTBK có TTTR được thu dung khác như chấn thương sọ não, vỡ khung và điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Quân y chậu... làm lu mờ các triệu chứng tổn 103 từ tháng 1 - 2010 đến 4 - 2015. thương của ổ bụng nên có thể bị bỏ sót, Tiêu chuẩn lựa chọn: có CTBK, TTTR hoặc xử trí muộn [6, 9]. đơn thuần hoặc kết hợp các tạng khác Những năm gần đây, nhờ các phương trong hay ngoài ổ bụng; được phẫu thuật tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như xử trí TTTR trong thời gian nghiên cứu. siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, đặc biệt là 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. việc áp dụng siêu âm bụng chẩn đoán tại Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang. phòng cấp cứu ngày càng trở nên phổ * Nội dung nghiên cứu: biến tại nhiều trung tâm trên thế giới cũng như tại Việt Nam [1, 5, 8, 10]. Việc áp - Đặc điểm chung về BN: giới, tuổi. dụng nội soi trong chẩn đoán và xử trí tổn - Đặc điểm về chấn thương: nguyên thương tạng nói chung, tạng rỗng nói nhân, cơ chế, thời gian từ khi chấn riêng do CTBK bước đầu đạt kết quả tốt, thương đến khi vào viện và phẫu thuật, giúp giảm tỷ lệ mổ thăm dò, biến chứng tổn thương các tạng ngoài ổ bụng. và rút ngắn thời gian điều trị [3]. Điều trị - Triệu chứng lâm sàng: toàn thân: sốc, CTBK có TTTR đơn thuần được nêu nhiễm khuẩn. thành những nguyên tắc kinh điển, tuy Bụng: xây xát da thành bụng, bụng nhiên còn nhiều trường hợp rất khó khăn, trướng, co cứng thành bụng, phản ứng việc điều trị tổn thương nặng tá tràng còn thành bụng, gõ đục vùng thấp, gõ mất nhiều vấn đề phức tạp, tỷ lệ biến chứng vùng đục trước gan... 162
3. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 - Cận lâm sàng: công thức máu, siêu Thời gian từ khi nhập viện đến khi âm ổ bụng, X quang ổ bụng không chuẩn được mổ: < 6 giờ: 65,72%; 6 - < 12 giờ: bị, chọc dò ổ bụng xác định tính chất dịch 16,91%; 12 - 24 giờ: trong ổ bụng, nội soi chẩn đoán (nếu có). 1,53%. - Chỉ định phẫu thuật khi: 3. Tri u chứng l m sàng. + Lâm sàng: có hội chứng viêm phúc * Sốc: mạc. 22,35% (19 BN) trong đó 17 BN sốc đa + Cận lâm sàng: X quang: có liềm khí chấn thương (20%) với những tổn thương dưới cơ hoành; siêu âm và chọc dò ổ bụng thấy dịch viêm phúc mạc. phối hợp gồm: sọ não 5 BN; lồng ngực 5 BN; gãy chi 7 BN; gãy khung chậu: - Đánh giá tổn thương đại thể trong mổ: 4 BN; chảy máu trong: 10 BN. Kết quả + Tình trạng ổ bụng: dịch, giả mạc, bã trên phù hợp với đánh giá của Nguyễn thức ăn, máu, nước tiểu, phân, khí. Tấn Cường: chấn thương bụng có kết hợp + Hình thái tổn thương tạng: số tạng gãy chi thể 10,14%; chấn thương ngực tổn thương, mức độ tổn thương. kín 7,25% [2]. - Các phương pháp phẫu thuật: * Hội chứng nhiễm tr ng: - Đánh giá kết quả điều trị: thời gian Trên lâm sàng có biểu hiện sốt, môi điều trị; kết quả: tốt, trung bình, xấu; tai khô, lưỡi bẩn gặp 65 BN (76,4%). Biểu biến, biến chứng và tử vong. hiện bụng viêm phúc mạc tới 85,5%, phù * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS hợp với số BN có bạch cầu tăng > 10 G/L 15.0 và MS Excel 8. là 79,6%. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU BN có hội chứng nhiễm trùng rõ chủ VÀ BÀN LUẬN yếu là BN đến muộn sau 24 giờ. 1. Đặc điểm chung. * Triệu chứng về tình trạng bụng: Tuổi trung bình: 33,45 ± 11,32 (từ 15 - Đau bụng là triệu chứng thường gặp 72 tuổi); 20 - 30 tuổi: 45,3%; nam nhất sau CTBK (79 BN = 92,94%); phù 85,02%. hợp với khi thăm khám có phản ứng cơ 2. Đặc điểm về chấn thƣơng. thành bụng (79 BN = 92,94%); co cứng Tai nạn giao thông là nguyên nhân cơ thành bụng (25 BN = 48,07%); cảm hàng đầu, chiếm tỷ lệ 77,37%, phù hợp ứng phúc mạc (54 BN = 63,52%); với nghiên cứu của Lê Tư Hoàng, Phạm nôn: 22 BN (25,88%); bí trung, đại tiện: Văn Lai [3, 4]. 29 BN (34,11%); trướng bụng: 35 BN Cơ chế chấn thương: trực tiếp: (41,17%); xây xát da bụng: 33 BN 67,52%; gián tiếp: 10,15%; không rõ: (38,82%); mất vùng đục trước gan: 22,33%. 3 BN (3,5%); gõ đục vùng thấp: 17 BN Thời gian từ khi tai nạn đến khi nhập (20%); bí tiểu: 8 BN (9,41%); tiểu máu: viện: 24 giờ: 4,52%. 11 BN (12,94%). 163
4. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 4. Tri u chứng cận l m sàng. * Xét nghiệm máu: Bảng 1: Số lượng hồng cầu, hemoglobin (Hb) và hematocrit (Hct). Hồng cầu T/l) Hb (g/l) Hct ( % ) 3,5 120 35 n 3 10 72 4 27 54 6 25 54 % 3,50 11,76 84,7 4,7 31,7 63,5 7,05 29,4 63,5 13 BN hồng cầu < 3,5 T/L, đây là những BN có kết hợp gãy xương đùi, xương chậu, chảy máu trong ổ bụng. * Hình ảnh X quang: chỉ 10,7% không phát hiện tổn thương bất thường. Kết quả này phù hợp với nghiên Kết quả X quang bụng không chuẩn bị: cứu của Trịnh Thanh Mai nhận định về hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành là triệu vai trò của siêu âm chẩn đoán và hướng chứng đặc hiệu với TTTR khi CTBK. Tuy dẫn thủ thuật chẩn đoán bằng siêu âm đối nhiên, triệu chứng này không thường với CTBK [5]. xuyên gặp với tỷ lệ 29,03% (18 BN) được chụp X quang ổ bụng, có thể liên quan tới * Nội soi chẩn đoán: số BN được nhập viện sớm trước 6 giờ là 5 BN trên lâm sàng có hội chứng viêm 69,1%; không thấy bất thường: 44 BN phúc mạc rõ sau 9 giờ bị chấn thương, (70,9%). nhưng siêu âm, X quang, chọc dò không * Siêu âm bụng: phát hiện tổn thương, nội soi chẩn đoán thấy 2 BN thủng sau đại tràng, 3 BN thủng 75/85 BN (88,2%) được siêu âm chẩn hỗng tràng được bít lại. Lê Tư Hoàng đoán CTBK, đây là một lợi thế quan trọng (2006) cũng khẳng định giá trị chẩn đoán nhờ trang bị máy siêu âm tại Khoa Ngoại và xử trí TTTR do CTBK khi lâm sàng Bụng và Hồi sức Cấp cứu của Bệnh viện không điển hình [3]. Quân y 103. Hình ảnh thường gặp nhất là dịch ổ bụng (62 BN = 82,7%), tiếp theo là 5. Tổn thƣơng trong mổ. trướng hơi các quai ruột (16 BN = * Tình trạng ổ bụng: 21,33%); chỉ 10 BN (11,7%) không thấy Dịch, giả mạc: 79 BN (92,94%); máu: bất thường khi tiến hành siêu âm bụng. 15 BN (17,64%); dịch mật: 1 BN (1,1%); * Chọc dò ổ bụng: nước tiểu: 5 BN (5,8%); bã thức ăn, phân: Có máu không đông: 12 BN (18,4%); 10 BN (11,76%). dịch tiêu hóa: 45 BN (69,2%); nước tiểu: * Tổn thương kết hợp: 1 BN (1,5%); không thấy bất thường: TTTR đơn thuần: 54 BN (63,5%); TTTR + 7 BN (10,7%). cơ quan ngoài ổ bụng: 21 BN (24,7%); 65 BN (76,4%) được chọc dò ổ bụng TTTR + tạng đặc trong ổ bụng: 7 BN dưới hướng dẫn của siêu âm bụng. (8,3%); TTTR + tạng đặc trong ổ bụng + 69,2% trong số này có dịch tiêu hóa; cơ quan ngoài ổ bụng: 3 BN (3,5%). 164
5. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 Bảng 2: Tổn thương giải phẫu bệnh đại thể. T ng n % Giải phẫu b nh n % Rách thanh mạc cơ 2 2,3 Dạ dày 3 3,5 Thủng 1 1,1 Độ I 2 2,3 Tá tràng 7 8,2 Độ II 3 3,5 Độ III 2 2,3 Hỗng tràng 23 27,05 Tiểu tràng 56 65,88 Hồi tràng 22 25,88 Cả hồi tràng + hỗng tràng 11 12,94 Độ I 20 23,5 Đại tràng 25 29,7 Độ IV 3 3,5 Độ V 2 2,3 Độ III 3 3,5 Bàng quang 7 8,2 Độ IV 4 4,7 Túi mật 1 1,1 Rách túi mật 1 1,1 Tạng tổn thương nhiều nhất là tiểu tiếp theo là làm hậu môn nhân tạo (10 BN = tràng (65,88%) với 11 BN (12,94%) thủng 11,7%); khâu bàng quang + dẫn lưu trên ở cả hồi tràng và hỗng tràng, tiếp theo là xương mu (7 BN = 8,2%) và cắt đoạn đại tràng (29,7%). ruột, khâu nối (6 BN = 7,05%). Tổn thương tá tràng ít gặp với 7 BN - Đại tràng: 14 BN tổn thương đơn (8,2%), nhưng phần lớn là tổn thương giản - rách thanh mạc cơ, được khâu mức độ nặng, kèm theo tổn thương kết phục hồi đại tràng. 11 BN tổn thương hợp ở dạ dày và tụy. Cơ chế tổn thương nặng: 1 BN cắt nửa đại tràng phải nối hồi - đại tràng kiểu Quénu, 10 BN làm hậu môn ở cả 7 BN là do chấn thương trực tiếp nhân tạo. vào vùng thượng vị, trong đó chỉ 3 BN trước mổ nghĩ tới có tổn thương tá tràng - Tá tràng: vì cơ chế chấn thương trực tiếp vùng + 2 BN độ I được khâu thanh mạc cơ thượng vị và bệnh cảnh viêm phúc mạc đơn thuần. xuất hiện muộn sau 12 giờ, 5 BN tổn + 3 BN tổn thương tá tràng độ III: 1 BN thương tại đoạn 3 tá tràng (ngay trước độ II dẫn lưu lỗ thủng ra ngoài + nối vị cột sống). tràng có miệng nối Braun, 2 BN được khâu lỗ thủng tá tràng + nối vị tràng và 6. Các phƣơng pháp ử lý tổn thƣơng. giảm áp tá tràng qua sonde dạ dày đặt - Phương pháp khâu phục hồi các vị trí sâu xuống đoạn III của tá tràng. Cả 3 đều tổn thương là chủ yếu (69 BN = 81,17%); được dẫn lưu túi mật giảm áp. 165
6. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 + 2 BN độ III: 1 BN tổn thương đứt cả * Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đầu tụy được cắt khối tá tụy cấp cứu, chẩn đoán TTTR do CTBK: 1 BN rách đoạn II tá tràng hơn nửa chu vi - Nguyên nhân chấn thương do tai nạn được khâu nối chỗ rách tá tràng với quai giao thông chiếm 77,37%. Tổn thương hỗng tràng bên-bên + nối vị tràng, thắt tiểu tràng 65,88%; đại tràng 29,7%; tá môn vị, dẫn lưu Kehr ống mật chủ để tràng 8,2%; bàng quang 8,2%; dạ dày giảm áp. Cả 2 BN đều được mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng. 3,5%. TTTR đơn thuần 63,5%; tạng rỗng kết hợp với tạng đặc trong ổ bụng 8,3%; 7. Kết quả điều trị. kết hợp với cơ quan khác ngoài ổ bụng - Tử vong: 2 BN (2,3%), đều trong 24,7%, kết hợp cả tạng đặc trong ổ bụng bệnh cảnh đa chấn thương: 1 BN vỡ và cơ quan ngoài ổ bụng 3,5%. hỗng tràng nhiều vị trí, kèm theo vỡ gan phải, kết hợp chấn thương ngực kín - dập - Triệu chứng khi vào viện: 22,35% có nhu mô phổi phải. Mổ khâu gan, khâu sốc; 76,4% có hội chứng nhiễm trùng; hỗng tràng và dẫn lưu khoang màng phổi 92,94% có phản ứng cơ thành bụng; phải. Sau mổ, BN suy thở, trụy mạch dẫn 48,07 có co cứng cơ thành bụng ở 1 vùng tới tử vong. 1 BN vỡ hồi tràng kết hợp vỡ hoặc toàn bộ ổ bụng; 63,52 có cảm ứng lách và dập não bán cầu trái mức độ phúc mạc; 82,7% siêu âm thấy dịch ổ nặng, mổ cắt lách, khâu hồi tràng và mở bụng; 69,2% chọc dò dưới hướng dẫn sọ giải áp, sau mổ đi vào hôn mê sâu do của siêu âm hút được dịch tiêu hóa; tổn thương sọ não dẫn tới tử vong. X quang thấy liềm hơi dưới vòm hoành: - Biến chứng sau mổ: 29,03%. Suy tuần hoàn, hô hấp: 3 BN (3,3%); * Phương pháp xử trí và đánh giá kết áp xe tồn dư trong ổ bụng: 5 BN (5,8%); quả điều trị: xì rò miệng nối: 2 BN (2,3%); nhiễm khuẩn vết mổ: 11 BN (12,94%); bán tắc - Xử trí: khâu phục hồi tổn thương ruột: 1 BN (1,1%). 81,17%; cắt đoạn ruột và khâu nối: 7,05%; làm hậu môn nhân tạo 11,7%; - Thời gian trung tiện: trung bình 3,11 ± 1,34 ngày. khâu và dẫn lưu bàng quang trên xương mu 8,2%. - Thời gian nằm viện: trung bình 12,54 ± 6,7 ngày; từ 10 - 15 ngày: 43,48%; ngắn - Kết quả chung: tốt 77,64%; trung nhất 7 ngày, dài nhất 31 ngày. bình 16,47%; xấu 5,88%; tử vong 2,3%. - Kết quả điều trị chung: tốt 77,64%; Ngày nằm điều trị trung bình 12,54 ± 6,7 trung bình 16,47%; xấu 5,88% ngày. Biến chứng nhiễm khuẩn thường gặp, trong đó nhiễm khuẩn vết mổ 12,94%. KẾT LUẬN Nghiên cứu 85 BN, tuổi trung bình TÀI LIỆU THAM KHẢO 33,45 ± 11,32, nam 85,02% bị TTTR do 1. Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y khoa CTBK được phẫu thuật tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. Chấn thương và vết Quân y 103 từ 1 - 2010 đến 4 - 2015, thương bụng. 2005. chúng tôi rút ra kết luận: ngoaikhoalamsang baigiang 3/home22223. 166
7. TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015 2. Nguyễn T n Cường, B i Văn Ninh, 6. Văn Tần và CS. Biến chứng và tử vong Nguyễn Bá Nhuận, Võ T n Long, Nguyễn trong chấn thương tá tụy. Tạp chí học TP. Minh Hải, Nguyễn Đình Song Huy, Phạm Hữu Hồ Chí Minh. 2004, 8 (3), tr.69-71. Thiện Chí, Trần Chánh Tín, Lê Châu Hoàng 7. Uỷ ban n toàn giao thông Quốc gia. Quốc Hưng. Tổng kết kinh nghiệm xử trí 195 2009. 2009 hon chấn thương và vết thương tá tràng trong 27 11000 nguoi bi chet do tai nan giao thong năm tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Tạp chí học 1-2-1537666.html. TP. HCM. 2007, 11 (1), tr.80-96. 8. Ara J Feinstein, Mark G McKenney, 3. Lê Tư Hoàng, Lê Nhật Huy, Đỗ nh Stephen M Cohn. Evaluating an ultrasound Tiến, B i Huy Mạnh, Nguyễn Thanh algorithm for patients with blunt abdominal Xuân, Phạm Thị Thanh Huyền, Trần Bình trauma. Ryder Trauma Center. Department of Giang, Đỗ Đức Vân. Vai trò của phẫu thuật Surgery University of Miami School of nội soi trong chẩn đoán và thái độ xử trí th Medicine, Miami, FL1800 NW 10 Ave. Suite CTBK tại Bệnh viện Việt Đức từ 8/2005 - 215, Miami, FL 33136. 2004. 7/2006. Tạp chí Ngoại khoa. 2006, 56 (4), tr.2-8. 9. Gustavo Pereira Fraga, Fernando Henrique 4. Phạm Văn Lai, Hoàng Hữu Tạo. Nghiên Bergo de Souza e Silva, Nicolle Antunes de cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng AlmeidaJorge Carlos, Machado Curi Mario chấn thương bụng ở Khoa Ngoại, Bệnh viện Mantovani. Blunt abdominal trauma with small Đa khoa tỉnh Thái Bình từ 2002 - 2003. Tạp bowel injury: are isolated lesions riskier than chí học Việt Nam. 2004, 34 (11), tr.258-267. associated lesions?. Acta Cirurgica Brasileira. 2008, 23 (2), pp.192-196. 5. Trịnh Thanh Mai. Đánh giá hiệu quả siêu âm bụng trong cấp cứu CTBK. 2005. 10. WHO. Injury Prevention Programs in http:/www.medinet.hochiminhcity.gov.vn/data/ Vietnam. World Health Organization news/2007/4/4580/sieuambung.html. Representative Office in Vietnam. 2009. 167