Chẩn đoán và điều trị teo thực quản

Nội dung text: Chẩn đoán và điều trị teo thực quản

1. PHẦN NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TEO THỰC QUẢN (Báo cáo 22 bệnh nhân ) Trần Ngọc Bích Khoa Phẫu thuật Nhi, Bệnh viện Việt - Đức TÓM TẮT Mục tiêu: Teo thực quản là dị tật khó mổ và tử vong cao hơn các dị tật khác của đường tiêu hoá. Nghiên cứu này với 2 mục tiêu: - Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán teo thực quản - Đánh giá kết quả điều trị Phương pháp: Phương pháp: Hồi cứu, mô tả Đối tượng: Bệnh nhi bị teo thực quản. Kết quả: Từ 10-2001 tới 6-2011, tại Bệnh viện Việt - Đức, chúng tôi đã mổ 20 bệnh nhi bị teo thực quản có rò khí thực quản và 2 bệnh nhi teo thực quản đơn thuần, trong đó mổ một thì 19 BN, mổ nhiều thì 3 BN. Kết quả mổ sống ra viện 17 BN (77,3 %), chết 5 BN (22,7%). Tỉ lệ thành công là khá cao nhưng vẫn có thể giảm được tỉ lệ tử vong thấp hơn với kỹ thuật mổ, gây mê và điều trị sau mổ tốt hơn để tránh các biến chứng suy hô hấp, viêm phổi. Kết luận: Để giảm tỷ lệ tử vong khi mổ chữa teo thực quản, cần có chẩn đoán sớm, điều trị trước mổ tốt, có kỹ thuật mổ và gây mê tốt, điều trị sau mổ tốt. Từ khoá: Teo thực quản 1. ĐẶT VẤN ĐỀ điều trị trước-sau mổ và tình trạng bệnh nhân [1, 2, 10, 11, 12]. Ở Việt Nam: bệnh nhân đầu tiên được Teo thực quản được William Durston mô tả lần mổ cứu sống tại Bệnh viện Nhi Trung ương vào đầu tiên vào năm 1670. Năm 1913, Richier mổ năm 1987 [7]. Tiếp đó một số trung tâm ngoại khoa thắt đường rò khí - thực quản. Năm 1929, Vogt lớn trong nước cũng thông báo kết quả mổ thành đã mô tả các dị dạng của thực quản, trong đó có công bệnh nhân đầu tiên của mình như Bệnh viện thể bệnh rò khí - thực quản. Vào cuối những năm Nhi Đồng 1 vào năm 1997 [6], Bệnh viện Trung 30, nhiều tác giả đã mô tả các phương pháp nhiều ương Huế vào năm 1998 [5] . Tại Bệnh viện thì mổ chữa teo thực quản. Tới năm 1935, một Việt - Đức, bệnh nhân được mổ đầu tiên và sống bệnh nhân (BN) đầu tiên sống nhờ mở thông dạ vào năm 2001 [9]. Tới nay, chúng tôi đã mổ 22 dày. Năm 1941, Bệnh nhân đầu tiên được mổ cứu bệnh nhân với kết quả sống 17 và chết 4 và 1 BN sống bằng cắt-thắt đường rò và nối thực quản ngay đang điều trị thì gia đình xin về. Chúng tôi báo cáo bởi Cameron Haight. Từ những năm 50, phương lại những bệnh nhân đã mổ, đánh giá lại quá trình pháp mổ một thì đã ra đời và tỷ lệ sống sau mổ điều trị để rút kinh nghiệm nhằm giảm tỷ lệ tử vong ngày một cao nhờ tiến bộ của gây mê-hồi sức, trong chữa dị tật này. của kỹ thuật điều trị trước, trong và sau mổ. Cho Mục tiêu nghiên cứu: tới nay teo thực quản vẫn là một cấp cứu ngoại 1. Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để nhi thuộc loại khó điều trị và tỷ lệ tử vong cao. Tỷ chẩn đoán teo thực quản lệ sống phụ thuộc chẩn đoán sớm, kỹ thuật mổ và 2. Đánh giá kết quả điều trị 31
2. TẠP CHÍ NHI KHOA 2012, 5, 3 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN 20 BN (90,9%), teo thực quản không rò khí-thực CỨU quản: 2 BN (9,1%). + Dị tật phối hợp với teo thực quản: 8 bệnh 2.1. Đối tượng nghiên cứu: Những bệnh nhân ( 36,4%). nhân bị teo thực quản được mổ tại Bệnh viện Việt- * Một bệnh nhân có teo hậu môn - trực tràng, Đức từ 2001 - 2011. rò trực tràng tiền đình, hai bên là thận đôi với niệu 2.2. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả quản hình chữ Y. ở bên trái có nang thận, hẹp chỗ 3. KẾT QUẢ nối giữa 2 bể thận với niệu quản, có van ở giữa niệu quản chính còn niệu quản phụ bị tịt. Cả hai 3.1. Số bệnh nhân, giới tính và tuổi lúc vào niệu quản chính ở hai bên và niệu quản phụ bên viện và mổ trái đều đổ vào niệu đạo nên gây rỉ nước tiểu liên - Số bệnh nhân: 22. Giới tính: nam: 8; nữ: 14 tục và bàng quang bé. - Tuổi lúc vào viện tính bằng giờ sau đẻ: X = * Một bệnh nhân có teo hậu môn - trực tràng, rò 16,1 ± 11,2 giờ. trực tràng âm đạo, thông liên nhĩ, hở van 3 lá. - Tuổi lúc mổ tính bằng giờ sau đẻ: X = 27,9 * Một bệnh nhân có teo hậu môn - trực tràng, rò ± 16,7giờ. trực tràng âm đạo, thận trái mất chức năng, thận 3.2. Triệu chứng và chẩn đoán phải nhiều nang và bị giãn do hẹp chỗ nói bể thận 3.2.1. Triệu chứng niệu quản và suy thận sớm sau đẻ. - Cân nặng lúc sinh: X = 2620 g ± 530 g. *Một bệnh nhân còn ống động mạch Từ 2000 g - 2500 g có 10 BN, trên 2500g có: * Một bệnh nhân có nang phổi phải 12 BN. * Có 3 bệnh nhân có quai động mạch chủ quay - Các triệu chứng lâm sàng: bên phải. + Sau đẻ, có dấu hiệu đùn nước bọt qua mũi 3.3. Điều trị và kết quả - miệng: 22 BN (100%). 3.3.1. Điều trị trước mổ: 22 BN đều được + Đặt ống thông không vào được dạ dày, chỉ truyền dịch, kháng sinh, đặt ống thông vào đầu đặt sâu khoảng 11-12 cm: 20 bn (100%) trên thực quản để hút nước bọt và chất xuất tiết. + Tím môi từng đợt: 18 bn (80%) 3.3.2. Kỹ thuật mổ và kết quả + Tình trạng phổi: viêm phổi ở 7 BN (35%) - Mổ một thì: 19 BN. Cắt thực quản đầu dưới - Chẩn đoán hình ảnh: khỏi khí quản và khâu lại khí quản, nối 2 đầu thực + Chẩn đoán siêu âm trước đẻ: 6 BN quản tận tận, đặt ống thông số 08 qua thực quản + X quang: 22 BN. Bơm thuốc cản quang vào vào dạ dày ở 13 BN, mở thông dạ dày: 4 BN. túi cùng trên thực quản: 22 BN Kết quả mổ: sống 15 BN, chết tại bệnh viện 1 3.2.2. Chẩn đoán BN do viêm phổi nặng suy tim và gia đình xin về - Nơi sinh và chẩn đoán khi chuyển tới Bệnh 3 BN. viện Việt-Đức: + Hai bệnh nhân được gia đình xin về đều có +Nơi sinh: Tại Bệnh viện Phụ sản trung ương: viêm phổi nặng: 1 bệnh nhân có kèm dị tật tim bẩm 18 BN sinh, teo hậu môn trực tràng đã ra viện nhưng bị Tại các bệnh viện khác: 4 BN viêm phổi do trào ngược nên vào viện lần 2, điều + Chẩn đoán sau đẻ và lúc chuyển viện: Chẩn trị kháng sinh và thở máy 12 ngày không kết quả đoán teo thực quản: 21 BN và bị rò lại khí thực quản kèm viêm phổi nặng. - Chẩn đoán tại Bệnh viện Việt - Đức: Bệnh nhân thứ 3 bị xin về, được các bác trong + Thời gian có chẩn đoán teo thực quản sau gia đình đưa đến điều trị và xin về khi đang điều khi vào viện: từ 2- 3 giờ: 22 BN trị. Bệnh nhân có cân nặng 2100g, kỹ thuật mổ + Chẩn đoán loại teo thực quản trước mổ: Teo nối 2 đầu thực quản thuận lợi, sau mổ đang thở thực quản có rò đầu dưới thực quản với khí quản: máy, tình trạng bệnh nhân ổn định nhưng các bác 32
3. PHẦN NGHIÊN CỨU bệnh nhân xin ngừng điều trị để về nhà. Đây là - Về hô hấp sau mổ: một trường hợp đáng tiếc vì vẫn có thể cứu sống + Rút ống nội khí quản sớm < 24 giờ sau mổ: bệnh nhân. 8 BN, kết quả sống 7 BN, xin về 1 BN. - Mổ nhiều thì: 3 BN, sống 2, chết 1. + Phải thở máy: từ 24 - 48 giờ là 11 BN. Kết + Một bệnh nhân được mổ thông dạ dày ở thì quả sống 8 BN, xin về 2 BN và chết 1 BN sau 3 mổ đầu vì teo thực quản không rò khí thực quản. lần mổ. Sau mổ 6 ngày bơm thuốc cản quang vào dạ dày, + Phải thở máy > 48 giờ là 3 BN, kết quả sống để bệnh nhân tư thế đầu thấp và chụp thực quản 2 nhưng có 1 BN phải điều trị viêm phổi kéo dài, xác định vị trí đầu dưới thực quản ở D 9. Do hai chết 1 vì suy hô hấp. đầu thực quản xa nhau (cách 6 đốt sống) nên đã 4. BÀN LUẬN chỉ định mổ lần 2 để mở thông đầu trên thực quản ra da cổ nhưng gia đình xin về và quay lại để mổ Chúng tôi xin bàn về triệu chứng - chẩn đoán, khi bệnh nhân 11 ngày tuổi. Mổ lần 3 lúc bệnh điều trị và kết quả. nhân 2 tuổi để tạo hình thực quản bằng đại tràng 4.1. Về triệu chứng và chẩn đoán ngang. - Có 2 triệu chứng lâm sàng chính giúp chẩn + Một bệnh nhân mổ thì 1 chỉ mở thông dạ dày đoán sớm: đùn nước bọt qua mũi-miệng có thể và thì 2 mổ lúc 8 tháng tuổi tạo hình thực quản kèm tím môi từng đợt và đặt ống thông vào dạ bằng dạ dày. dày chỉ vào được khoảng 11-12 cm. Các dấu hiệu + Một bệnh nhân chết: đầu trên thực quản ở D1 khác như và viêm phổi, suy hô hấp.. là những dấu nằm lệch sang trái khí quản, đầu dưới thực quản hiệu muộn cho chẩn đoán. ở D4 và có rò với khí quản. Quai động mạch chủ - Chụp đầu trên thực quản có bơm cản quang là đổi vị trí, nằm ở bên phải cột sống. Trong khi mổ: phương pháp chính để chẩn đoán teo thực quản. bệnh nhân bị tím nhiều lần nên chỉ khâu lại đường - Về chẩn đoán thể bệnh, đã có một số cách rò khí thực quản và mở thông dạ dày. Trong 4 tuần phân loại teo thực quản như của Ladd và Gross, sau mổ: bơm sữa qua mở thông dạ dày và đặt Betex M - Kuffer F và Scharli A, của Myers và ống thông chất dẻo vào đầu trên thực quản để hút Aberdeen, nhưng chúng tôi theo cách phân loại nước bọt và đẩy ống thông xuống với mục đích của chúng tôi chỉ thành 3 loại [10]: teo thực quản nong làm dài thực quản. Đầu trên thực quản ở có rò khí thực quản, teo thực quản không có rò và tuần thứ 4 sau mổ đã xuống tới vị trí D3 nên đã không teo thực quản nhưng có rò khí- thực quản, quyết định mổ lại để nối 2 đầu thực quản. Diễn vì dựa cách phân loại này chúng tôi chọn lựa kỹ biến sau mổ 1 tuần thuận lợi, từ ngày thứ 8 sau thuật mổ. mổ thì bệnh nhân hay bị nôn-trào ngược dạ dày 4.2. Điều trị và kết quả: Đây là một cấp cứu. thực quản và gây viêm phổi. Chụp thực quản nghi 4.2.1. Chỉ định mổ: Khi có chẩn đoán, toàn có đường rò nhỏ vào khí quản. Chỗ mở thông dạ trạng tương đối ổn định. dày bị loét rò dịch dạ dày và thức ăn nên quyết 4.2.2. Chọn kỹ thuật mổ định mổ lại làm lại mở thông dạ dày. Khi gây mê - Lựa chọn phương pháp mổ một thì hay nhiều nội khí quản, khí qua đường rò vào dạ dày và suy thì: thở. Mở lại ngực tìm và khâu lại chỗ rò khí quản Sự lựa chọn phương pháp mổ tùy thuộc vào và thực quản rồi quay lại ổ bụng mở rộng tạo hình thể loại teo thực quản. môn vị. Sau mổ, bệnh nhân thở máy và tử vong + Phẫu thuật một thì: sau mổ 2 ngày. Chỉ định khi: Hai đầu thực quản gần nhau, có 3.3.3. Điều trị sau mổ thể nối ngay được, tình trạng toàn thân ổn định. - Vẫn theo nguyên tắc chung: cho ăn sữa qua Chúng tôi đã mổ một thì ở 19 BN. ống thông, truyền dịch trong 2- 4 ngày đầu, kháng + Phẫu thuật nhiều thì: sinh. Chỉ định khi: Nhiều dị tật nặng phối hợp, viêm 33
4. TẠP CHÍ NHI KHOA 2012, 5, 3 phổi nặng, hai đầu thực quản teo xa nhau, không cao nhưng có giảm đáng kể trong những năm thể nối ngay được, teo thực quản nhưng không có gần đây. Tại Bệnh viện Nhi trung ương: Bệnh nhi rò khí - thực quản đầu tiên sống sau mổ vào năm 1987, tỷ lệ chết Chúng tôi có 3 bệnh nhân mổ nhiều thì. Tử tới năm 1992 còn 61% và tới năm 1999 thì còn vong một bệnh nhân liên quan tới biến chứng 48,9% (22/45, tính tổng số bệnh nhân teo thực viêm phổi, trào ngược dạ dày thực quản và rò khí quản vào viện) nhưng nếu chỉ tính những bệnh thực quản. nhân được mổ thì chết sau mổ là 36% (13/36) [7]. - Làm dài đoạn thực quản trên có 4 kỹ thuật: Một tổng kết gần đây nhất cũng của Bệnh viện Livaditis, Howard-Myers, Kimura và Foker. Nhi trung ương trong 3 năm (từ 1-1-2002 tới 31- Chúng tôi đã thực hiện kỹ thuật Howard-Myers 12-2005) với 68 BN bị teo thực quản thì tỉ lệ tử (đặt ống thông vào túi cùng trên thực quản để hút vong là 33,82% (23/68 BN). Tỷ lệ mổ teo thực dịch và đẩy ống thông xuống để làm dài dần thực quản của Bệnh viện Nhi Đồng 1 tới năm 2004, tử quản) ở một bệnh nhân và đã nối được 2 đầu thực vong 41% với 87 bệnh nhân được mổ [6]. Tỷ lệ quản và chúng tôi thấy nên thực hiện kỹ thuật này. tử vong của teo thực quản bẩm sinh tại Bệnh viện - Mở thông dạ dày: Nhi Đồng 2 năm 2005 là 41,94% [ 11]. Bệnh viện Một vấn đề khác cần nêu: Có nên mở thông trung ương Huế với 16 bệnh nhân mổ trong thời dạ dày không? gian gần 20 năm (1985-2004) thì tỷ lệ tử vong là Một số tác giả chủ trương mở thông dạ dày 43,7% (7/16) [5]. một cách hệ thống để đưa ống thông xuống hỗng Yếu tố liên quan tới tử vong theo một số nghiên tràng cho ăn. cứu trong nước bao gồm cân nặng thấp, các dị Một số tác giả khác lại chủ trương không mở tật kèm theo, rối loạn điện giải và rối loạn toan thông dạ dày mà chỉ đặt ống thông qua mũi, miệng chuyển hoá máu và phải sử dụng hô hấp hỗ trợ nối thực quản vào dạ dày để cho ăn. bằng máy sau mổ, tỉ lệ tử vong cao khi thở máy Chúng tôi thấy mở thông dạ dày cũng có những kéo dài [8, 11]. Ở những bệnh nhân của chúng tôi, biến chứng của nó và đặt ống thông qua mũi, nếu rút được nội khí quản sớm thì tiên lượng tốt miệng nối vào dạ dày để bơm sữa nuôi dưỡng hơn phải thở máy kéo dài. là biện pháp đơn giản ít biến chứng nên được áp Chúng tôi đã mổ 22 bệnh nhân, trong đó có dụng, nhưng trong trường hợp bệnh nhân cân đa dị tật 6 bệnh nhân, bất thường vị trí quai động nặng thấp, miệng nối căng, có viêm phổi thì nên mạch chủ 3 bệnh nhân, nang phổi 1 bệnh nhân, mở thông dạ dày để cho ăn sớm. phải mổ nhiều thì 3 bệnh nhân, kết quả sống ra 4.2.3. Kết quả điều trị và các yếu tố tiên lượng viện 17 (77,3%), chết 4 (18,2 %) và một bệnh nhân Phụ thuộc vào cân nặng, mức độ viêm phổi, các dị (4,5%) đang điều trị ổn định thì gia đình cố xin về tật khác phối hợp, mức độ nặng nhẹ của dị tật và và chết ở nhà. Hy vọng với những kinh nghiệm mổ cách điều trị. Theo một thống kê ở Mỹ: với chỉ định và kỹ thuật điều trị đúng, chúng tôi sẽ - Nếu cân nặng > 2500g, không viêm phổi, không giảm được tỷ lệ tử vong trong những bệnh nhân dị tật phối hợp, ở thể bệnh có thể nối thực quản tiếp theo. ngay được thì tỷ lệ sống sau mổ đạt tới 90%. 5. KẾT LUẬN - Nếu cân nặng từ 2000 - 2500g, viêm phổi nhẹ, có dị tật nhẹ phối hợp thì tỷ lệ sống sau mổ Qua 22 bệnh nhân bị teo thực quản đã mổ với vào khoảng 70%. kết quả mổ sống ra viện 17 BN (77,3%), chết 4 - Nếu cân nặng < 2000g , có dị tật nặng kèm viêm BN (18,2%) và gia đình xin về khi đang điều trị 1 phổi nặng thì tỷ lệ sống sau mổ chỉ khoảng 20%. BN (4,5%). Chúng tôi thấy để giảm tỷ lệ tử vong, Theo báo cáo của Bệnh viện Kobe Nhật Bản cần có chẩn đoán sớm, điều trị trước mổ tốt, có kỹ thì tới năm 2002, tỉ lệ sống là 87 % [12]. thuật mổ và gây mê tốt, điều trị sau mổ tốt để tránh Tử vong do teo thực quản ở Việt Nam còn các biến chứng suy hô hấp, viêm phổi. 34
5. PHẦN NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thanh Liêm (2000): Kết quả điều trị teo thực quản tại Viện Nhi Hà Nội 1997- 1999. 1. Bargy. F. (1990): Atrésie de l’oesophage. Nhi khoa ( Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa Chirungie digestive de l’enfant. . p 117 - 134. học), tr 532 – 537 Doin éditeurs, 8. Nguyễn Thành Công, Phạm Thị Hoài 2. Bettex M, Kuffer F. Sharli. (1978): Atrésie Giang, Nguyễn Thanh Liêm (2008): Một số yếu de l’oesophage tố nguy cơ trong điều trị bệnh teo thực quản bẩm Précis de chirurgie infantile. p87– 91. Masson sinh. 3. Carroll M. Harmon, Arnold G Coran.(1998): Hội nghị Ngoại Nhi toàn quốc lần thứ III. Hà Nội Congenital Anomalies of the Esophagus,. 28-29 /3 / 2008, tr 110116. Pediatric surgery - 5 th ed/edited by James A-o’ 9. Trần Ngọc Bích (2004): Teo thực quản và Neill , Jr... đa dị tật . p 941 – 967. Mosby- Years book, In C, Y học Việt Nam, 304: 243 - 249 4. Jaubert de Beaujeu.M (1978).: Atrésie de 10. Trần Ngọc Bích (2005): Teo thực quản - l’oesophage Rò khí thực quản. Techniques de chirurgie pédiatrique. p 176- Cấp cứu Ngoại khoa. Trường Đại học Y Hà 186. Masson, Nội, Bộ môn Ngoại, tr 7-24. Nhà xuất bản Y học. 5. Lê Lộc, Hồ Hữu Thiện (2004): Kết quả 11. Trần lê Uyên Phương (2005): Etude de phẫu thuật teo thực quản bẩm sinh type C. l’atresie de l’oesophage chez les nouveau-nés au Hội nghị Ngoai nhi lần thứ nhất. Bệnh viện Nhi service de chirurgie de l’hôpital de Pédiatrie II de Đồng 1 ngày 4-5/11/2004 tr 42-46. TP Hồ Chí Ho Chi Minh Ville. Minh. Khoá luận tốt nghiệp bác sĩ đa khoa khoá 1999- 6. Nguyễn Kinh Bang, Huỳnh Công Tiến, 2005, Khoa Y Trường Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Đào Trung Hiếu (2004): Những tiến bộ trong điều Minh. trị teo thực quản tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. 12. Tsugawa C. (2002): Điều trị teo thực quản Hội nghị Ngoại nhi lần thứ nhất. Bệnh viện Nhi hiện nay: kinh nghiệm từ Bệnh viện Kobe Nhật Đồng 1 ngày 4-5/11/2004, tr 33-41. TP Hồ Chí Bản. Minh. Y học thực hành - Chuyên đề Ngoại Nhi., tháng 7. Nguyễn Thành Công, Trần Ngọc Bích, 2, tr 24- 28 ABSTRACT ESOPHAGEAL ATRESIA: DIAGNOSIS AND TREATMENT (REPORT 22 CASES) Trần Ngọc Bích Paediatric Surgical Department, Viet - Đuc Hospital – Ha Noi Objectives: Esophageal atresia is one malformation which is difi cult to treat and positive outcome rates are less than those for other malformation of the digestive tract. Objectives: - To describe the symptoms for diagnosis of esophageal atresia. - To evaluate the results of the treatment. Methods Methods: Descriptve, retrospective study 35
6. TẠP CHÍ NHI KHOA 2012, 5, 3 Subjects: Patient diagnosed with oesophageal atresia Results: Between 0ctober 2001 and June 2011, in Viet -Đuc hospital, 20 patients were diagnosed with oesophageal atresia with tracheo-esophageal fi stula and 2 patient was diagnosed with oesophageal atresia without tracheo-esophageal fi stula. One stage repair was perfomed on 19 patients and multistage correction on 3 patients. Results: Survival occurred in 17 patients (77.3%) and mortality in 5 patients (22.7 %). Diagnosis of oesophageal atresia based on a clinical examination and radiology. It is an optimal success rate but the mortality rate can be reduced if operating technique, anesthesia and postoperated treatment are improved in order to prevent complications such as pneumonia and respiratory insuffi ciency. Conclusion: In order to have a high success rate in treatment of oesophageal atresia it is very neccesary to have a early diagnosis and optimal surgical treatment. Key words: Esophageal atresia. 36