Chẩn đoán CT Cột sống - Bài 1: Chấn thương cột sống - tủy sống

Nội dung text: Chẩn đoán CT Cột sống - Bài 1: Chấn thương cột sống - tủy sống

1. Ch−¬ng III ChÈn ®o¸n CT Cét sèng 101
2. Bµi 1 : ChÊn th−¬ng cét sèng-tñy sèng Do lîi thÕ chôp nhanh vµ m¸y chôp CT phæ biÕn h¬n so víi m¸y chôp CHT nªn chôp CT cét sèng lµ mét ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n h×nh ¶nh ®−îc lùa chän nhiÒu trong chÈn ®o¸n chÊn th−¬ng cét sèng-tñy sèng. S¬ ®å sau ®©y liÖt kª c¸c h×nh ¶nh chÊn th−¬ng cét sèng theo c¬ chÕ chÊn th−¬ng. Xin l−u ý r»ng c¸c tæn th−¬ng cã thÓ gÆp ®¬n ®éc, nh−ng th−êng gÆp lµ cã sù phèi hîp nhiÒu tæn th−¬ng cïng lóc. ChÊn th−¬ng cét sèng do lùc nÐn ChÊn th−¬ng cét sèng do lùc kÐo 102
3. ChÊn th−¬ng cét sèng do lùc ®a chiÒu H×nh th¸i c¸c lo¹i tæn th−¬ng còng thay ®æi tïy theo ®o¹n cét sèng. VÝ dô nh− cét sèng cæ hay gÆp vì phøc t¹p th©n ®èt sèng, ®ông giËp tñy, trËt khíp khèi bªn, ®øt d©y ch»ng gian gai. Ng−îc l¹i, ë cét sèng th¾t l−ng th−êng gÆp vì th©n ®èt, xÑp th©n ®èt, tho¸t vÞ ®Üa ®Öm. Nguyªn nh©n lµ do cét sèng cæ cã tÇm ho¹t ®éng réng nh−ng l¹i Ýt ®−îc b¶o vÖ (c¸c d©y ch»ng nhá vµ m¶nh, c¸c khèi c¬ bao quanh nhá bÐ), c¸c ®èt sèng nhá nªn søc chÞu ®ùng lùc t¸c ®éng do chÊn th−¬ng kÐm h¬n. Do h¹n chÕ cña m¸y chôp CT chØ c¾t ®uîc theo mÆt ph¼ng ngang, nªn mét b−íc kh«ng thÓ thiÕu cña chôp CT cét sèng lµ t¸i t¹o ¶nh theo c¸c mÆt ph¼ng kh¸c nhau, trong ®ã quan träng nhÊt lµ mÆt ph¼ng ®øng däc gi÷a (sagittal). ChÕ ®é më cöa sæ (windows) theo hai cöa sæ m« mÒm vµ cöa sæ x−¬ng. Chóng ta cã thÓ thÊy ®−îc nh÷ng tæn th−¬ng sau trªn chôp CT cét sèng : 1. Nh÷ng tæn th−¬ng cña th©n ®èt sèng 1.1. Vì th©n ®èt sèng : ®−êng vì cã thÓ ®¬n gi¶n chØ cã mét ®−êng, hoÆc cã nhiÒu ®−êng vì phøc t¹p víi nhiÒu m¶nh rêi di lÖch, cã thÓ chÌn Ðp thÇn kinh hoÆc kh«ng, sè l−îng cã thÓ chØ ë mét ®èt sèng, cã thÓ nhiÒu ®èt. 1.2. XÑp th©n ®èt sèng : cã thÓ xÑp ®¬n thuÇn mét ®èt sèng hoÆc xÑp nhiÒu ®èt sèng. 1.3. NhÊn m¹nh : cho dï lµ vì hay xÑp th©n ®èt sèng, th× ®iÒu quan träng nhÊt lµ cã hay kh«ng cã tæn th−¬ng t−êng sau th©n ®èt, v× nÕu cã tæn th−¬ng t−êng sau th× nguy c¬ chÌn Ðp tñy vµ c¸c rÔ thÇn kinh lµ rÊt cao (h×nh 1). 1.4. Tr−ît ®èt sèng : th−êng ®i kÌm trËt khíp cña khèi khíp bªn. Møc ®é tr−ît ®èt sèng ®−îc chia thµnh c¸c møc ®é : ®é 1 = 1/3 th©n ®èt, ®é 2 = 2/3 th©n ®èt, ®é 3 = tr−ît toµn bé th©n ®èt (tÝnh theo chiÒu tr−íc-sau cña th©n ®èt sèng). 103
4. H×nh 1 Vì th©n ®èt sèng låi t−êng sau th©n ®èt g©y hÑp èng sèng vµ chÌn Ðp thÇn kinh 2. Nh÷ng tæn th−¬ng cña cung sau ®èt sèng : Chñ yÕu lµ gÉy cung sau, trËt khíp khèi bªn gi÷a c¸c mám mÊu khíp cña c¸c ®èt sèng víi nhau. H×nh 2 GÉy cung sau ®èt sèng c¶ hai bªn 3. Nh÷ng tæn th−¬ng cña d©y ch»ng : §øt d©y ch»ng th−êng quan s¸t thÊy ë nh÷ng vÞ trÝ d©y ch»ng lín, dÇy nh− ë cét sèng th¾t l−ng. Do h−íng ®i cña c¸c d©y ch»ng kh«ng theo ph−¬ng n»m ngang vµ ®é ph©n gi¶i cña ¶nh t¸i t¹o kh«ng cao nªn viÖc x¸c ®Þnh ®øt d©y ch»ng kh¸ khã kh¨n. ChØ cã d©y ch»ng vµng cã h−íng ®i ngang nªn dÔ x¸c ®Þnh cã tæn th−¬ng hay kh«ng. 4. Nh÷ng tæn th−¬ng cña ®Üa ®Öm : Cã thÓ thÊy ®−îc vì ®Üa ®Öm (th−êng ®i kÌm vì th©n ®èt sèng cã ®−êng vì xuyªn qua ®Üa ®Öm) hoÆc tho¸t vÞ ®Üa ®Öm. H×nh ¶nh tho¸t vÞ ®Üa ®Öm do chÊn th−¬ng th−êng gÆp do nh÷ng chÊn th−¬ng nÆng, g©y r¸ch vµnh x¬ dÉn ®Õn tho¸t vÞ nh©n nhÇy cÇn ®−îc x¸c ®Þnh trªn c¶ ¶nh c¾t ngang vµ ¶nh t¸i t¹o theo mÆt ph¼ng ®øng däc gi÷a sagittal. 104
5. 5. Nh÷ng tæn th−¬ng cña tñy sèng : Khã x¸c ®Þnh h¬n so víi céng h−ëng tõ v× ®é ph©n gi¶i cña h×nh ¶nh trong èng sèng kÐm, ®Æc biÖt h×nh ¶nh gi¶m tû träng cña phï tñy do chÊn th−¬ng chØ cã thÓ thÊy ®−îc nÕu ph¹m vi phï tñy réng. Mét h×nh ¶nh kh¸c lµ rçng tñy sau chÊn th−¬ng th× dÔ thÊy h¬n so víi phï tñy, tuy nhiªn khã thÊy nÕu æ rçng nhá h¬n 3mm. Bªn c¹nh c¸c h×nh ¶nh tæn th−¬ng tñy, cã thÓ thÊy h×nh ¶nh c¸c tæn th−¬ng chÌn Ðp tñy nh− m¶nh x−¬ng, tho¸t vÞ ®Üa ®Öm, m¸u tô, tr−ît ®èt sèng...Nh×n chung, viÖc ®¸nh gi¸ tæn th−¬ng tñy sèng trªn CT khã h¬n nhiÒu so víi trªn CHT. 6. Nh÷ng tæn th−¬ng m¸u tô : Th−êng gÆp lµ m¸u tô ngoµi mµng cøng do vì ®èt sèng, ®«i khi gÆp m¸u tô d−íi mµng cøng trong chÊn th−¬ng cét sèng l−ng. ThÓ hiÖn trªn h×nh ¶nh lµ nh÷ng h×nh t¨ng tû träng ë c¸c vÞ trÝ chÞu t¸c ®éng trùc tiÕp cña lùc sang chÊn hoÆc gÇn c¸c æ vì x−¬ng. Riªng m¸u tô d−íi mµng cøng cã thÓ di chuyÓn tõ ®o¹n cét sèng nµy sang ®o¹n cét sèng kh¸c theo t− thÕ bÖnh nh©n, v× thÕ cÇn thËn träng khi x¸c ®Þnh nguån gèc cña m¸u tô d−íi mµng cøng cña èng sèng. 7. Nh÷ng tæn th−¬ng cña phÇn mÒm quanh cét sèng : Cã thÓ thÊy ®−îc r¸ch c¬, m¸u tô trong c¬, ®ông giËp c¬ ph¹m vi réng... 105
6. ChÈn ®o¸n CT Cét sèng Bµi 2 : BÖnh lý tho¸i hãa ThS. Ph¹m §øc HiÖp – Khoa C§HA bÖnh viÖn H÷u NghÞ Cét sèng ®−îc cÊu t¹o tõ nhiÒu thµnh phÇn gi¶i phÉu kh¸c nhau, do ®ã bÖnh tho¸i hãa cét sèng còng cã nhiÒu lo¹i tæn th−¬ng kh¸c nhau. Trªn thùc tÕ, nh÷ng tæn th−¬ng ®−îc miªu t¶ sau ®©y th−êng phèi hîp víi nhau, t¹o nªn bÖnh c¶nh chung cña tho¸i hãa cét sèng : 1. Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm lµ hiÖn t−îng di chuyÓn cña nh©n nhÇy vÒ phÝa èng sèng hoÆc lç ghÐp, qua mét chç r¸ch cña vµnh x¬. Tuæi th−êng gÆp tõ 25-50, kh«ng ph©n biÖt giíi mµ chñ yÕu liªn quan ®Õn qu¸ tr×nh lao ®éng sinh ho¹t cña bÖnh nh©n (lµm viÖc mang v¸c nÆng, tËp thÓ thao qu¸ møc, t− thÕ lao ®éng sinh ho¹t kh«ng ®óng kÐo dµi...). Nh÷ng ng−êi giµ l¹i Ýt gÆp tho¸t vÞ ®Üa ®Öm, hay nãi cho ®óng h¬n lµ kh«ng thÊy nh÷ng triÖu chøng chÌn Ðp thÇn kinh cña tho¸t vÞ ®Üa ®Öm, do nh©n nhÇy ®· tho¸i hãa xÑp l¹i nªn kh«ng cßn kh¶ n¨ng tho¸t vÞ n÷a. Ph©n lo¹i tho¸t vÞ ®Üa ®Öm : - Dùa theo vÞ trÝ cña æ tho¸t vÞ so víi ®−êng gi÷a trªn ¶nh c¾t ngang : bao gåm cã tho¸t vÞ trung t©m, tho¸t vÞ sau-bªn (h×nh 1) vµ tho¸t vÞ bªn (h×nh 2). - Dùa theo vÞ trÝ cña æ tho¸t vÞ so víi d©y ch»ng däc sau cét sèng : bao gåm cã tho¸t vÞ d−íi d©y ch»ng vµ tho¸t vÞ xuyªn d©y ch»ng. - Dùa theo vÞ trÝ cña æ tho¸t vÞ so víi ®Üa ®Öm gèc trªn ¶nh t¸i t¹o cét sèng theo mÆt ph¼ng ®øng däc gi÷a sagittal : bao gåm cã tho¸t vÞ di tró lªn trªn hoÆc xuèng d−íi, tho¸t vÞ di tró cã m¶nh t¸ch rêi. H×nh 1 Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm trung t©m bªn tr¸i (mòi tªn) 106
7. VÒ mÆt kü thuËt ®Ó x¸c ®Þnh ®−îc tho¸t vÞ ®Üa ®Öm, cÇn ®Æt c¸c líp c¾t theo h−íng song song víi c¸c ®Üa ®Öm, ®é dÇy c¸c líp c¾t nãi chung kh«ng v−ît qu¸ 3mm vµ liªn tiÕp nhau. NÕu cã hÑp khe liªn ®èt ph¶i gi¶m ®é dÇy líp c¾t xuèng 2mm vµ liªn tiÕp nhau. Tr−êng hîp nghi ngê cã tho¸t vÞ di tró ph¶i t¸i t¹o ¶nh theo mÆt ph¼ng ®øng däc gi÷a. H×nh 2 Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm thÓ bªn (mòi tªn) DÊu hiÖu trùc tiÕp cña tho¸t vÞ ®Üa ®Öm lµ tæ chøc nh©n nhÇy tho¸t vÞ qua chç r¸ch cña vµnh x¬, theo c¸c h−íng nh− ®· nãi ë phÇn ph©n lo¹i tho¸t vÞ ®Üa ®Öm. C¸c dÊu hiÖu gi¸n tiÕp cña tho¸t vÞ ®Üa ®Öm bao gåm : - Líp mì ngoµi mµng cøng thµnh tr−íc èng sèng bÞ xãa. - ChÌn Ðp tñy hoÆc rÔ thÇn kinh. - Cã h×nh khÝ trong ®Üa ®Öm (tû träng ©m) Khã kh¨n th−êng gÆp ph¶i khi chÈn ®o¸n tho¸t vÞ ®Üa ®Öm b»ng chôp CT lµ kh«ng x¸c ®Þnh ®−îc ranh giíi cña d©y ch»ng däc sau, v× th−êng lµ d©y ch»ng nµy hßa lÉn víi tæ chøc tho¸t vÞ. 2. Tho¸i hãa cña c¸c khíp khèi bªn H×nh 3 HÑp khe khíp khèi bªn bªn tr¸i (chÊm sao), kÌm ®Æc x−¬ng hai bê khíp Cã nhiÒu lo¹i tæn th−¬ng khèi khíp bªn, bao gåm : - HÑp khe khíp (h×nh 3) - §Æc x−¬ng ë hai bê khíp - C¸c æ khuyÕt x−¬ng d−íi sôn 107
8. - Má x−¬ng 3. HÑp èng sèng HÑp èng sèng trong tho¸i hãa cét sèng th−êng lµ hÑp kh«ng ®Òu trong cïng mét ®o¹n cét sèng vµ do nhiÒu nguyªn nh©n g©y ra. KÕt qu¶ chung lµ thu hÑp ®−êng kÝnh vµ/hoÆc biÕn d¹ng thiÕt diÖn cña èng sèng. Cã nhiÒu lo¹i ®−êng kÝnh cña èng sèng, nh−ng trong ®ã quan träng nhÊt lµ ®−êng kÝnh tr−íc- sau, ®−îc ®o trªn ®−êng gi÷a tõ bê sau th©n ®èt sèng ®Õn bê tr−íc cung sau. §−êng kÝnh tr−íc-sau cña èng sèng hay bÞ hÑp do tho¸t vÞ ®Üa ®Öm trung t©m, ph× ®¹i d©y ch»ng vµng. Trung b×nh, ®−êng kÝnh nµy vµo kho¶ng 10mm cho cét sèng cæ, 12-13mm cho cét sèng th¾t l−ng. 4. V«i hãa d©y ch»ng PhÝa tr−íc cét sèng (d©y ch»ng däc tr−íc) t¹o thµnh h×nh má x−¬ng, cÇu x−¬ng (h×nh 4). H×nh 4. V«i hãa d©y ch»ng däc tr−íc H×nh 5. V«i hãa d©y ch»ng vµng (c¸c mòi tªn) PhÝa sau, th−êng gÆp lµ dÇy vµ v«i hãa d©y ch»ng däc sau trªn mét ®o¹n dµi vµi ®èt sèng, lµm hÑp ®−êng kÝnh tr−íc-sau cña èng sèng, c¸ biÖt g©y chÌn Ðp tñy. Trªn h×nh ¶nh CT cét sèng, h×nh dÇy vµ v«i hãa d©y ch»ng däc th−êng kh«ng ®Òu, cã tû träng gièng nh− x−¬ng vµ ë vÞ trÝ cña d©y ch»ng. Ngoµi ra cßn cã thÓ thÊy v«i hãa d©y ch»ng vµng, th−êng dÉn ®Õn hÑp èng sèng vµ chÌn Ðp c¸c rÔ thÇn kinh (h×nh 5). 5. Tr−ît ®èt sèng tho¸i hãa Th−êng gÆp ë ng−êi giµ, do sù tho¸i hãa cña c¸c khíp khèi bªn dÉn ®Õn sù biÕn d¹ng c¸c mám mÊu khíp kÕt hîp ®ång thêi víi sù tho¸i hãa c¸c ®Üa ®Öm, lµm cho c¸c ®èt sèng dÔ tr−ît ®i h¬n. HËu qu¶ lµ ®−êng kÝnh tr−íc-sau cña èng sèng kh«ng bÞ hÑp thËm chÝ cßn réng h¬n b×nh th−êng nh−ng ng¸ch bªn (reccesus lateralis) th−êng bÞ hÑp g©y chÌn Ðp c¸c rÔ thÇn kinh, mÆc dï møc ®é tr−ît ®èt sèng kh«ng nhiÒu. 108
9. Nh÷ng tr−êng hîp tr−ît ®èt sèng do tæn th−¬ng eo sèng cña c¸c ®èt sèng th−êng gÆp ë ng−êi trÎ h¬n, møc ®é tr−ît còng nÆng h¬n ë ng−êi giµ (h×nh 6). H×nh 6. Tr−ît ®èt sèng do tæn th−¬ng c¸c eo sèng hai bªn (1), lµm ®Üa ®Öm tiÕn s¸t ra phÝa sau (2) vµ h×nh t¸i t¹o theo mÆt ph¼ng ®øng däc sagittal (3) 6. BiÕn ®æi t− thÕ cét sèng Th−êng gÆp nhÊt lµ gi¶m ®é cong, tiÕp ®Õn lµ gï vÑo cét sèng. Nguyªn nh©n lµ do sù láng lÎo cña c¸c hÖ thèng d©y ch»ng, tr−ît ®èt sèng, biÕn d¹ng xÑp kh«ng ®Òu c¸c th©n ®èt sèng... dÉn ®Õn mÊt mét phÇn hoÆc toµn bé ®−êng cong sinh lý cña cét sèng. Trªn h×nh ¶nh CT cét sèng chØ cã thÓ x¸c ®Þnh ®−îc biÕn ®æi t− thÕ cét sèng dùa vµo c¸c ¶nh t¸i t¹o theo mÆt ph¼ng ®øng däc gi÷a sagittal hoÆc theo mÆt ph¼ng ®øng ngang coronal (®Ó xem vÑo cét sèng). 109
10. ChÈn ®o¸n CT Cét sèng Bµi 3 : Khèi u cét sèng vµ tñy sèng ThS. Ph¹m §øc HiÖp – Khoa C§HA bÖnh viÖn H÷u NghÞ C¨n cø vµo mèc lµ mµng cøng, b¶ng ph©n lo¹i sau ®©y sÏ gióp chóng ta h×nh dung ®−îc tæng thÓ c¸c lo¹i khèi u : A. Khèi u d−íi mµng cøng - U tñy sèng : u mµng néi tñy ependymome), u thÇn kinh ®Öm (astrocytome), u nguyªn bµo m¸u (hemangioblastome) - C¸c u thÇn kinh vµ u x¬ thÇn kinh (neurinome vµ neurofibrome) - U mµng n·o (meningiome) - C¸c u nguån gèc bµo thai : u mì (lipome), kÐn b× (kyste dermoide vµ epidermoide), u qu¸i (teratome) - Di c¨n mµng tñy - S¸n cysticercose (rÊt hiÕm) B. Khèi u ngoµi mµng cøng - Di c¨n - U b¹ch huyÕt (lymphome) - C¸c æ viªm mµng cøng vµ ngoµi mµng cøng do nhiÔm khuÈn - M¸u tô ngoµi mµng cøng tù ph¸t - U mì (lipome) C. Khèi u cét sèng - Di c¨n - C¸c khèi u lµnh tÝnh nguyªn ph¸t : u m¹ch (angiome), u x−¬ng d¹ng x−¬ng (osteome osteoide), u nguyªn bµo x−¬ng (osteoblastome), u x−¬ng sôn (osteochondrome), kÐn ph×nh m¹ch (kyste anevrysmal), u h¹t −a axit (granulome eosinophile) - C¸c khèi u ¸c tÝnh nguyªn ph¸t : u tÕ bµo khæng lå, u t−¬ng bµo (plasmocytome), u nguyªn sèng (chordome), u b¹ch huyÕt (lymphome), s¸c-c«m sôn (chondrosarcome), s¸c-c«m x−¬ng (osteosarcome), s¸c-c«m x¬ (fibrosarcome) 110